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11
感染分级的意义
• 用于临床实验和流行病学调查 • 评估预后
– 脓毒症：20% – 重症脓毒症：40% – 脓毒症休克：60%
• 250-300/100,000USA，其中重症脓毒症占 20-30%
12
社区获得性腹腔感染
• 感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠 憩室穿孔
• 多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药 • 多为轻中度腹腔感染 • 如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归
24
高危病人抗菌药物的选择
• 高危病人的识别
– APACHEII – 营养不良 – 心肺功能障碍 – 急慢性脏器功能障碍 – 免疫抑制（脏器移植、癌症、炎性肠病）
• 需要使用超广谱的抗菌药物
– 第三代头孢菌素／内酰胺酶抑制剂＋甲硝唑、四代头 孢菌素+甲硝唑
– 碳青霉烯类 – 第四代喹若酮类抗感染药物
硝唑
23
社区获得腹腔感染抗菌药物的选择
• 重度腹腔感染
– 单一用药：
• 氨基糖苷类：丁胺卡那霉素 • -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦 • 碳青霉烯类：伊米配能/西斯他丁钠盐、美罗培南
– 联合用药：
• 头孢菌素类：第三代或第四代头孢菌素，如或头孢三 嗪或头孢他啶或头孢吡肟＋甲哨唑
• 喹诺酮药物：莫西沙星＋甲硝唑 • 单环类：氨曲南+甲硝唑
为重度腹腔感染
13
医院获得性腹腔感染
• 多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染 • 可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹
腔感染 • 可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病
菌，多为耐药菌。如产ESBL的大肠杆菌， 阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌
14
腹腔感染抗菌药物应用指南
• 腹腔感染的分类 • 腹腔感染的治疗原则 • 腹腔感染抗菌药物的应用 • 营养与免疫调控等支持治疗
18
腹腔感染抗菌药物应用指南
• 腹腔感染的分类 • 腹腔感染的治疗原则 • 腹腔感染抗菌药物的应用 • 营养与免疫调控等支持治疗
19
腹腔感染应用抗菌药物的目的
• 清除感染灶内细菌 • 减少复发的可能 • 尽快促进感染症状的消退 • 避免SSI
20
时机
• 临床怀疑腹腔感染
– 在明确感染发现前 – 在获得细菌学资料前
15
抗菌药物不能代替引流
• 脓肿要引流 • 胃肠道穿孔要修补或切除 • 腔静脉导管要拔除
16
腹腔感染的治疗原则
• 复苏 • 处理感染源
– 清除感染源 – 清创坏死组织 – 引流
• 应用抗菌药物 • 营养与免疫调控
17
腹腔感染的外科处理
• 切除或转流感染源 • 适当消除坏死组织 • 腹腔冲洗 • 腹腔双套管冲洗引流 • CT或B超导引的脓肿穿刺引流 • 腹腔开放疗法
25
疗程
• 腹腔感染症状完全消除
– 体温正常 – WBC正常 – 胃肠道功能恢复
• 在使用抗菌药物5~7天后,感染症状仍存在 或复发，应进一步调查，以调整抗菌药物
– CT或B超寻找残余或第二感染灶 – 了解体液细菌培养与药敏结果
26
社区感染治疗失败的病人
• 抗菌药物失败或反复发作感染
– 住院时间较长或反复住院 – 术前长时间使用抗菌药物 – 出现耐药菌
• 可使用超广谱抗菌药物，如同医院区得性 感染
27
注意！
• 虽然有些临床试验证实超广谱抗菌药物对 社区获得性腹腔感染有效，但并无特别的 优势
• 轻中度的腹腔感染病人不能随意使用治疗 医院获得性感染的药物
• 可能会诱导耐药 • 相对广谱的抗菌药物反而有效、安全
28
纽约M.C.Queens医院：1995-96
• 明确的腹腔感染
– B超或CT – 腹腔穿刺 – 手术 – 明确有全身或局部感染症状
• 紧随复苏之后,以避免有些药物的毒性作用,如氨 基糖苷类抗生素
• 在腹腔百度文库染手术操作前
21
腹腔感染常见致病菌
• 胃、十二指肠、近端小肠与胆道：革兰阴 性或阳性需氧菌或兼性需氧菌
• 远端小肠：不同密度的革兰阴性需氧菌或 兼性需氧菌、厌氧菌如脆弱拟杆菌
所有的头孢菌素 亚胺培南 院内感染 耐头孢他啶的肺炎克雷伯菌 每100 p.d. 耐亚胺培南的 绿脓杆菌 耐亚胺培南的 肺炎克雷伯菌
1995 5558 197 150
0.75
67
0
1996 1106 474 84
0.48
113
8
%的变化 -80 140 -44
-36
68.7
全身感染的分级
• 全身炎症反应(SIRS) • 脓毒症(sepsis) • 重症脓毒症(Severe sepsis) • 脓毒性(症)休克(Septic shock)
• 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference
7
复杂腹腔感染(cIAI)
• 单纯腹腔感染：病灶可完全切除，仅需预 防性使用抗菌药物
• 复杂腹腔感染：感染源经外科处理后，仍 残留细菌，需使用抗感染药物
• 大量复杂腹腔感染，仍不能区分腹腔感染 的严重度
8
严重腹腔感染
• 伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症休 克的腹腔感染
9
脓毒症（Sepsis）
10
腹腔感染抗菌药物
腹腔感染抗菌药物应用指南
• 腹腔感染的分类 • 腹腔感染的治疗原则 • 腹腔感染抗菌药物的应用 • 营养与免疫调控等支持治疗
2
腹腔感染腹膜炎
腹膜炎
腹腔感染
3
急性化脓性腹膜炎（腹腔感染）
• 急性弥漫性腹膜炎 • 腹腔脓肿
– 膈下脓肿 – 盆腔脓肿 – 肠袢间脓肿
4
细菌性腹膜炎分类
• 结肠：兼性需氧（大肠杆菌）或纯厌氧菌， 链球菌、肠球菌亦常见
22
社区获得腹腔感染抗菌药物的选择
• 轻、中度腹腔感染
– 单一用药：
• 氨基糖苷类：丁胺卡那霉素 • -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂，如氨比西林/舒巴坦，
头孢哌酮／舒巴坦 • 碳青霉烯类：厄它培南
– 联合用药：
• 头孢菌素类：头孢唑啉或头孢噻肟＋甲哨唑 • 喹诺酮药物：环丙沙星/左旋氧氟沙星/莫西沙星＋甲
• 原发性腹膜炎 • 继发性腹膜炎 • 第三型腹膜炎
5
腹腔感染(IAI)中的新概念
• 第三型腹膜炎 • 复杂腹腔感染 • 严重腹腔感染 • 以感染获得地点划分
– 社区获得性腹腔感染 – 医院获得性腹腔感染
6
第三型腹膜炎
• 继发性腹膜炎经治疗后症状仍持续或 48小时后症状复苏
• 特点:
– 医院获得性感染 – 多为耐药菌 – 可能为肠道菌群易位
感染分级的意义
• 用于临床实验和流行病学调查 • 评估预后
– 脓毒症：20% – 重症脓毒症：40% – 脓毒症休克：60%
• 250-300/100,000USA，其中重症脓毒症占 20-30%
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社区获得性腹腔感染
• 感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠 憩室穿孔
• 多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药 • 多为轻中度腹腔感染 • 如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归
24
高危病人抗菌药物的选择
• 高危病人的识别
– APACHEII – 营养不良 – 心肺功能障碍 – 急慢性脏器功能障碍 – 免疫抑制（脏器移植、癌症、炎性肠病）
• 需要使用超广谱的抗菌药物
– 第三代头孢菌素／内酰胺酶抑制剂＋甲硝唑、四代头 孢菌素+甲硝唑
– 碳青霉烯类 – 第四代喹若酮类抗感染药物
硝唑
23
社区获得腹腔感染抗菌药物的选择
• 重度腹腔感染
– 单一用药：
• 氨基糖苷类：丁胺卡那霉素 • -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦 • 碳青霉烯类：伊米配能/西斯他丁钠盐、美罗培南
– 联合用药：
• 头孢菌素类：第三代或第四代头孢菌素，如或头孢三 嗪或头孢他啶或头孢吡肟＋甲哨唑
• 喹诺酮药物：莫西沙星＋甲硝唑 • 单环类：氨曲南+甲硝唑
为重度腹腔感染
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医院获得性腹腔感染
• 多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染 • 可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹
腔感染 • 可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病
菌，多为耐药菌。如产ESBL的大肠杆菌， 阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌
14
腹腔感染抗菌药物应用指南
• 腹腔感染的分类 • 腹腔感染的治疗原则 • 腹腔感染抗菌药物的应用 • 营养与免疫调控等支持治疗
18
腹腔感染抗菌药物应用指南
• 腹腔感染的分类 • 腹腔感染的治疗原则 • 腹腔感染抗菌药物的应用 • 营养与免疫调控等支持治疗
19
腹腔感染应用抗菌药物的目的
• 清除感染灶内细菌 • 减少复发的可能 • 尽快促进感染症状的消退 • 避免SSI
20
时机
• 临床怀疑腹腔感染
– 在明确感染发现前 – 在获得细菌学资料前
15
抗菌药物不能代替引流
• 脓肿要引流 • 胃肠道穿孔要修补或切除 • 腔静脉导管要拔除
16
腹腔感染的治疗原则
• 复苏 • 处理感染源
– 清除感染源 – 清创坏死组织 – 引流
• 应用抗菌药物 • 营养与免疫调控
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腹腔感染的外科处理
• 切除或转流感染源 • 适当消除坏死组织 • 腹腔冲洗 • 腹腔双套管冲洗引流 • CT或B超导引的脓肿穿刺引流 • 腹腔开放疗法
25
疗程
• 腹腔感染症状完全消除
– 体温正常 – WBC正常 – 胃肠道功能恢复
• 在使用抗菌药物5~7天后,感染症状仍存在 或复发，应进一步调查，以调整抗菌药物
– CT或B超寻找残余或第二感染灶 – 了解体液细菌培养与药敏结果
26
社区感染治疗失败的病人
• 抗菌药物失败或反复发作感染
– 住院时间较长或反复住院 – 术前长时间使用抗菌药物 – 出现耐药菌
• 可使用超广谱抗菌药物，如同医院区得性 感染
27
注意！
• 虽然有些临床试验证实超广谱抗菌药物对 社区获得性腹腔感染有效，但并无特别的 优势
• 轻中度的腹腔感染病人不能随意使用治疗 医院获得性感染的药物
• 可能会诱导耐药 • 相对广谱的抗菌药物反而有效、安全
28
纽约M.C.Queens医院：1995-96
• 明确的腹腔感染
– B超或CT – 腹腔穿刺 – 手术 – 明确有全身或局部感染症状
• 紧随复苏之后,以避免有些药物的毒性作用,如氨 基糖苷类抗生素
• 在腹腔百度文库染手术操作前
21
腹腔感染常见致病菌
• 胃、十二指肠、近端小肠与胆道：革兰阴 性或阳性需氧菌或兼性需氧菌
• 远端小肠：不同密度的革兰阴性需氧菌或 兼性需氧菌、厌氧菌如脆弱拟杆菌
所有的头孢菌素 亚胺培南 院内感染 耐头孢他啶的肺炎克雷伯菌 每100 p.d. 耐亚胺培南的 绿脓杆菌 耐亚胺培南的 肺炎克雷伯菌
1995 5558 197 150
0.75
67
0
1996 1106 474 84
0.48
113
8
%的变化 -80 140 -44
-36
68.7
全身感染的分级
• 全身炎症反应(SIRS) • 脓毒症(sepsis) • 重症脓毒症(Severe sepsis) • 脓毒性(症)休克(Septic shock)
• 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference
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复杂腹腔感染(cIAI)
• 单纯腹腔感染：病灶可完全切除，仅需预 防性使用抗菌药物
• 复杂腹腔感染：感染源经外科处理后，仍 残留细菌，需使用抗感染药物
• 大量复杂腹腔感染，仍不能区分腹腔感染 的严重度
8
严重腹腔感染
• 伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症休 克的腹腔感染
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脓毒症（Sepsis）
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腹腔感染抗菌药物
腹腔感染抗菌药物应用指南
• 腹腔感染的分类 • 腹腔感染的治疗原则 • 腹腔感染抗菌药物的应用 • 营养与免疫调控等支持治疗
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腹腔感染腹膜炎
腹膜炎
腹腔感染
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急性化脓性腹膜炎（腹腔感染）
• 急性弥漫性腹膜炎 • 腹腔脓肿
– 膈下脓肿 – 盆腔脓肿 – 肠袢间脓肿
4
细菌性腹膜炎分类
• 结肠：兼性需氧（大肠杆菌）或纯厌氧菌， 链球菌、肠球菌亦常见
22
社区获得腹腔感染抗菌药物的选择
• 轻、中度腹腔感染
– 单一用药：
• 氨基糖苷类：丁胺卡那霉素 • -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂，如氨比西林/舒巴坦，
头孢哌酮／舒巴坦 • 碳青霉烯类：厄它培南
– 联合用药：
• 头孢菌素类：头孢唑啉或头孢噻肟＋甲哨唑 • 喹诺酮药物：环丙沙星/左旋氧氟沙星/莫西沙星＋甲
• 原发性腹膜炎 • 继发性腹膜炎 • 第三型腹膜炎
5
腹腔感染(IAI)中的新概念
• 第三型腹膜炎 • 复杂腹腔感染 • 严重腹腔感染 • 以感染获得地点划分
– 社区获得性腹腔感染 – 医院获得性腹腔感染
6
第三型腹膜炎
• 继发性腹膜炎经治疗后症状仍持续或 48小时后症状复苏
• 特点:
– 医院获得性感染 – 多为耐药菌 – 可能为肠道菌群易位