脑血管造影流程

CAS(n-1262) 69 36 47 86 30 82 26 40 142 85 20
CEA(n=1240) 69 34 47 86 30 85 26 43 141 87 25
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主要终点 （卒中、心梗、围手术期死亡加
同侧卒中）
• HR=1.11
• 95%CI 0.81-1.51
• P=0.51
椎动脉造影
➢ 观察内容 ✓ 是否存在狭窄、闭塞及严重扭曲 ✓ 侧支循环代偿情况 ✓ 有无发育异常 ✓ 是否存在动脉瘤、AVM、血管夹层等
椎动脉造影
注意事项 ✓ 勿随意将导管头送入椎动脉内 ✓ 若右锁骨下近端狭窄，可将导管置入头
臂干行右前斜＋头位造影 ✓ 若考虑为偏心性狭窄，可行多角度投射
造影
椎动脉造影
•Nuclear Medicine
“Duplex” • Color Doppler
•SPECT
• Computed Tomography (CT)
•PET
• CT Angiography (CTA)
• Perfusion CT
• CT Myelography
目的
➢明确诊断 ✓ 是否存在病变：与正常血管解剖相比较 ✓ 病变部位及数目：
禁忌症
➢ 3个月内有颅内出血，2周内有新鲜脑梗塞 ➢ 不能控制的高血压 ➢ 对肝素、阿司匹林或其他抗血小板类药物有禁
忌者 ➢ 对造影剂过敏者 ➢ 颈内动脉完全闭塞 ➢ 伴有颅内动脉瘤，并且不能提前或同时处理者 ➢ 在30天以后预计有其他部位外科手术者 ➢ 2周内曾发生心肌梗塞 ➢ 有严重心、肝、肾疾病
颈动脉支架置入术
ISC 2010 -CREST
CREST设计
➢ 前瞻、多中心、随机对照试验，盲法判定 ➢ 比较对于症状性和无症状性颈动脉狭窄患
者是CEA还是CAS更好 ➢ 每个中心团队包括神经科医生、介入医生
、外科医生和研究协调员
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患者分组和基本情况
年龄 女性％ 无症状性％ 高血压％ 糖尿病％ 血脂异常％ 目前吸烟％ 心血管病％ 平均收缩压mmHg ≥70%狭窄的例数％ 症状性狭窄发病天数
✓ 1%利多卡因、非离子性造影剂 ✓ 肝素生理盐水（500ml NS+2000u 肝素） ✓ 肝素、尿激酶、rtPA ✓ 阿托品、多巴胺、压宁定、硝酸甘油、
尼莫通 ✓ 地塞米松、肾上腺素 ✓ 罂栗碱
消毒
➢ 术者：
✓ 0.05%碘伏3遍 ✓ 范围：双手、前臂、肘上10cm ✓ 顺序：指尖－肘上
注意：不可遗漏，若双手被污染需重新消毒
➢ 有经验的中心CEA和CAS显示更低的围手术 期并发症，有更杰出的预后
➢ 未来，CEA和CAS是预防卒中有用的工具
适应症
➢ 无症状血管狭窄程度大于70％，有症状(TIA 或中风发作)血管狭窄程度大于50％
➢ 狭窄程度小于50％，但有溃疡性斑块形成 ➢ 某些肌纤维发育不良者，大动脉炎稳定期有局
限性狭窄 ➢ 放疗术后或内膜剥脱术后、支架术后再狭窄 ➢ 由于颈部肿瘤压迫等受压而导致的狭窄 ➢ 急性动脉溶栓后残余狭窄
• Red • Grey • Green • Orange • Blue • Black
4F 5F 6F on hub ! 7F 8F 9F
All information on the hub…
1- PSI (max) 2-French size 3-Shaft length
(usable) 4-GW accept.
围手术期颅神经麻痹
• HR=0.07 • 95% CI 0.02-0.18 • P<0.0001
同侧卒中
• HR=0.94 • 95% CI 0.50-1.76 • P=0.85
结论
➢ CEA和CAS有相同的净预后，尽管各自风险 不同，但是CAS有较低的心梗发生，CEA有 较低的卒中风险
➢ 年轻患者CAS获益多，年长患者CEA获益多
禁忌症
➢碘过敏者 ➢有严重出血倾向或出血性疾病 ➢有严重心、肝或肾功能不全 ➢脑疝、脑干功能衰竭 ➢生命体征不稳定者 ➢穿刺处皮肤或软组织感染
术前评估
➢ 了解病情 ✓ 现病史、既往史、药物过敏史 ✓ 目前用药情况 ➢ 神经系统检查
术前评估
➢ 头颈部听诊 ✓ 颈动脉分叉部（颈动脉）：甲状软
骨or第4颈椎水平 ✓ 锁骨上窝（锁骨下动脉） ✓ 眼眶部（眼动脉） ✓ 头后部下方（椎动脉）
颈动脉造影
➢ 观察内容 ✓ 是否存在狭窄、闭塞及严重扭曲 ✓ 侧支循环代偿情况 ✓ 有无发育异常 ✓ 是否存在动脉瘤、AVM、血管夹层等
颈动脉造影
注意事项
✓ 勿随意将导管头送入颈外动脉及颈内动脉 ✓ 勿将导丝头送入颈内动脉 ✓ 可行多角度投射造影
颈动脉造影
椎动脉造影
➢ 将导管沿导丝置于锁骨下动脉内椎动脉 开口处造影
（流速20ml/s, 总量30ml） ➢ 回撤导管
主动脉弓造影
注意事项 ✓ 接造影连接管时需注意接口处有
无气泡 ✓ 回撤导管时左手需固定血管鞘
主动脉弓造影
右
颈
内
左颈内动脉
动
脉
右颈总动脉
右椎动脉
左
椎 动
左颈总动脉
脉
无名动脉 右锁骨下动脉
主动脉弓
左侧锁骨下动脉
主动脉弓造影
主动脉弓造影
颈动脉造影
• Diagnostic
• Diffusion and Diffusion Tensor MR
• Interventional
• Perfusion MR
• Myelography
• MR Spectroscopy
• Ultrasound (US)
• Functional MR (fMRI)
• Gray-Scale
➢ 回撤导丝，回抽后用肝素生理盐水冲洗 导管
椎动脉造影
➢ 调整视野 颅外：正位：导管头端距屏幕下界2cm, 脊 柱位于屏幕正中 侧位：脊柱位于屏幕正中 颅内：正位：头颅居中，上界平眶上缘2cm 侧位：下界平第2椎体下缘，右界平 枕骨最后部
➢ 造影剂：流速4ml/s, 总量6ml
椎动脉造影
➢ 观察内容 ✓ 是否存在狭窄、闭塞及严重扭曲 ✓ 侧支循环代偿情况 ✓ 有无发育异常 ✓ 是否存在动脉瘤、AVM、血管夹层等
消毒
➢ 患者：
✓ 0.05%碘伏3遍
✓ 范围（双侧）：
上界：平脐
下界：大腿上1/3
外界：腋中线延线 内界：大腿内侧
百度文库
✓ 顺序：以穿刺点为中心，由内向外
✓ 注意：不可遗漏，每次消毒范围不可超越前次
➢ 铺巾，穿手术衣，戴无菌手套
➢ 肝素盐水冲洗穿刺针、动脉鞘、泥 鳅导丝、猪尾管，浸透J形导丝
➢ 冲洗并连接导管、Y形阀、三通 ➢ 抽吸2%利多卡因5ml ➢ 抽吸造影剂并接高压连接管
导管与导丝技术
导丝
➢常用的为直径为0.035in的亲水导丝（泥鳅导 丝或超滑导丝） ➢按照导丝硬度分为普通造影导丝（Angio） 和硬导丝（Stiff） ➢按照导丝长度分为150cm和260cm（或 300cm）规格（主要用于交换导管，故又称 交换导丝）
Simmons 导管
Simons 导管
主动脉弓造影
➢ 评估路径 ➢ 发现解剖变异 ➢提示主动脉弓及弓上大动脉开口
部位病变：狭窄、闭塞 ➢双侧椎动脉是否对称，有无盗血
主动脉弓造影
➢ 将泥鳅导丝 0.035/150cm及Pigtail导管 送入升主动脉远端
➢ 回撤导丝，回抽2ml血后用肝素生理盐 水冲洗导管
➢ 接造影连接管，透视下调整视野 ➢ 左前斜30度造影
温或消毒液的浸泡 ➢ 良好的不透X线性能
Diameter sizes
➢ 采用法制标准 French (F) ➢ Corresponds to outer diameter ➢ 1F=0.335 mm=0.013inc. ➢ Indicated on the hub
Catheter sizes & Colors
➢ 沿导丝将导管送入颈总动脉近端 ➢ 回撤导丝，回抽后用肝素生理盐水冲洗导管 ➢ 调整视野
颅外：正位：脊柱位于屏幕正中 侧位：第三颈椎椎体位于屏幕正中
颅内：正位＋头位：头颅居中，上界平颅盖骨 侧位：上界平颅盖骨，左界平额骨前部
➢ 造影剂：流速5ml/s, 总量8ml (超选4ml/s, 总量6ml )
颈部超声
术前准备
➢ 备皮 ➢ 更换手术衣 ➢ 建立静脉留置通道 ➢ 术前将检查资料（CT、MRI等）带
到导管室
术前准备
➢ 禁食 ➢ 镇静剂：鲁米那 0.2 肌注 ➢ 术前有效控制血压 ➢ 患者教育 ✓ 简要介绍操作过程 ✓ 造影剂注入时的感受 ✓ 运动伪影可影响造影质量
术前准备
➢ 器材
✓ 穿刺器械：穿刺针、血管短鞘（4-6F）、短导 丝、刀片、 注射器（ 5ml 、10m1各 1支）
《
《缺血性脑血管病血管内治疗手册》
术前评估
➢ 血管搏动（食指及中指、双侧对比） 桡动脉、股动脉、足背动脉
➢ 血压测定 双侧收缩压和舒张压差≤20mmHg
术前评估
➢实验室检查 血常规、肝肾功、凝血常规、血糖、 传染病四项
➢ 心电图
术前评估
头颅CT
MRI
术前评估
头颅MRA
颈部CTA
术前评估
TCD
颈动脉系统or 椎基底动脉系统？ 颅内or 颅外？ 单发、串联or 广泛？ ✓ 病变性质：狭窄、夹层、动脉瘤、血管 畸形…
目的
➢指导治疗 ✓ 制定方案：
血管内介入：选择器材、制定策略 药物or 外科手术？ ✓ 评价疗效
适应症
➢ 脑血管疾病 ✓ 缺血性：动脉狭窄、闭塞 ✓ 出血性：动脉瘤、动静脉畸形 ✓ 其它：动静脉瘘、静脉窦血栓形成 ➢ 颅内占位性病变：肿瘤、血肿 ➢ 术后及侧支循环状态评估
注意事项
✓ 勿随意将导管头送入椎动脉内 ✓ 若右锁骨下近端狭窄，可将导管置入头
臂干行右前斜＋头位造影 ✓ 若考虑为偏心性狭窄，可行多角度投射
造影
椎动脉造影
造影中需注意的问题
➢全程肝素化 ➢术中持续冲洗，注意排空管道和Y形阀内气体 ➢导丝沿路径图推进，导丝头端不超出视野，导 丝一般不通过狭窄段 ➢导管应尽可能沿导丝进退，以减少导管头对血 管壁的损伤，导管头端尽可能不触及血管壁， 导管一般不进入狭窄段和椎动脉内
造影中需注意的问题
➢各段脑供血动脉和颅内静脉窦不可遗漏 ➢发现狭窄病变后，可多角度投照，找出狭窄切
线位放大投照 ➢测量钢球尽可能靠近病变，并放在影像增强器 的中心，以保障测量准确
导管与导丝技术
➢ 导管：根据头端弯曲可分为单一弯曲导 管和复合弯曲导管
✓ 单弯导管：Vertebral导管（椎动脉造 影导管）和MPA导管（多功能造影导管）
铺单
股动脉穿刺
股动脉穿刺
➢ 优先穿刺右股动脉
➢ 以右侧腹股沟与股动脉交界处沿股动脉向 下1～1.5cm为穿刺点
➢ 穿刺针成角30～45 °
股动脉穿刺
股动脉穿刺
股动脉穿刺
股动脉穿刺
股动脉穿刺
股动脉穿刺
股动脉穿刺
股动脉穿刺
股动脉穿刺
肝素化
➢置鞘成功后即刻肝素化 ➢首剂：体重kg×2/3＝肝素量mg ➢1h后给首剂1/2量，以后再1h给上次 剂量的1/2 ➢肝素盐水，接冲洗管30滴/min左右 持续冲洗
术前准备
➢ 术前6小时禁食水 ➢ 术前6小时之内碘过敏试验 ➢ 双侧腹股沟区备皮 ➢ 术前3~5天口服抗血小板药物：氯吡咯雷75mg+阿
主要终点:围手术期事件 （死亡、卒中、心梗）
• HR=1.18 • 95%CI 0.82-1.68 • P=0.38
围手术期卒中
• 卒中 • HR=1.79 • 95% CI 1.14-2.82 • P=0.01
• 心梗 • HR=1.35 • 95% CI 0.54-3.36 • P=0.52
全脑血管造影 --流程与规范
脑血管病的常用影像学方法
• Radiography (X-Ray)
•Magnetic Resonance (MR)
• Fluoroscopy (guided procedures)
• MR Angiography/Venography
• Angiography
(MRA/MRV)
✓ 复合弯曲导管：Hunter-head导管（猎 人头导管）、Simmons导管（西蒙管）及 Cobra导管（眼镜蛇导管）
理想的导管
➢ 适宜的硬度、弹性、柔软性和扭控力，形 状记忆好
➢ 管壁应光滑，表面摩擦系数小，跟踪性好 ➢ 血管形成性能应控制在最低范围 ➢ 导管材料无活性、无毒、无抗原性，耐高
✓ 造影器械： 超滑导丝 0.035/150cm、高压注射 器、造影管(Pigtail、Headhunter、 Simmons) 、10m1注射器1支 、2个三通接头、1个Y型阀 、输液导管及造影连接管各1付。
✓ 所有器械必须用肝素生理盐水冲洗，导管及鞘 在进入血管前必须充分冲洗排气。
术前准备
➢药品：