飞石市中医医院创建三级甲等中医医院工作实施方案

飞石市中医医院创建三级甲等中医医院工作实施方案根据国家中医药管理局印发的《中医医院管理评价指南（2008版）》、《中医医院评审暂行办法》、《三级中医医院评审标准》和《三级中医医院评审细则》,按照国家中医药管理局关于2012年三级中医医院评审的工作部署，为进一步加强我院管理，提高医疗质量，充分发挥中医药特色优势，保障医疗安全，规范服务行为，提升医院技术水平，促进医院科学发展，保证医院评审工作的顺利完成，特制定本方案。

一、指导思想：中医医院评审坚持政府主导、分级负责、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕中医特色、中医疗效、安全、服务、管理，体现以病人为中心。

通过三级中医医院评审，促进构建目标明确、布局合理、中医特色突出、中医疗效显著、服务功能完善的中医医疗服务体系，对中医医院实行科学化、规范化、标准化的分级管理。

二、评审目的：深入贯彻落实《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》精神，以中医医院评审为平台，构建医院管理的良好运行机制。

坚持以病人为中心，以医疗质量与安全为重点，注重中医医院内涵建设。

实行中医医院动态管理，不断增强中医院管理者的法制意识与责任意识，促进中医院管理法制化、标准化、规范化。

引导和促使我院在保证医疗安全和质量，提高服务和管理水平的基础上，进一步突出中医药特色，发挥中医药优势，为人民群众提供更加优质的中医药服务。

三、组织领导：（一）医院成立2012年创建三级甲等中医医院工作领导小组，全面领导创建迎评工作。

创三甲工作领导小组：组长：刘本臣副组长：吕景林刘建平成员：王军邓向林邝群（二）成立创建办公室，实行责任分工负责制。

主任: 刘建平成员: 邓向林邝群张敏刘晶焦桂生王赛君余军杨学信党毓起焦天才庞丽萍杨云牛卫东杨东李国徽杨学梅胡旭珍张菊莲陈宗福刘朝基马民伟刘军李淑兰王江徐洪峰张惠君创建工作办公室（以下简称创建办）对领导小组负责，职能科室、临床和医技科室对创建办负责，各职能科室、临床和医技科室负责人是分解任务的第一责任人，安排专人脱产进行创建迎评工作。

要求按照《三级医院评审标准》和《三级中医医院评审细则》必须按时间节点保质保量完成创建工作。

创建工作领导小组实行例会制，领导小组成员和创建办成员参加例会，对创建迎评工作进行汇报和部署。

四、具体分工（一）中医药服务功能部分1．科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。

2．将对口支援县中医医院、乡镇卫生院和支援社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。

中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5.0个百分点。

未达到60%，本年度临床科室（麻醉科、口腔科除外）不得招聘非中医类别执业医师。

3．开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。

4．开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。

5．医院和临床科室命名符合《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》的有关规定，不得有神经内科、消化科、风湿免疫科、泌尿科等名称。

外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。

6．非药物中医技术治疗人次数占门诊总人次数的比例≥10%。

7．中药处方（饮片、中成药、院内制剂）处方数占门诊总处方数的平均比例应超过60%。

中药饮片处方数占门诊总处方数的比例超过30%；或比例在10%以下，但较上年度增长超过了7个百分点；或比例在10%-20%，但较上年度增长超过了5个百分点；或比例在20%-30%，但较上年度增长了3个百分点。

中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%，或未达到50%，但比上年度增长超过了3.0个百分点。

8．临床科室制定至少3个以上完善的常见病及中医优势病种中医诊疗方案，诊疗方案应在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现本科临床实际和特色。

所抽查的2个临床科室的6个病种中,符合要求的完善的中医诊疗方案数量≥4个。

9．每个临床科室实施至少1个常见病中医临床路径和诊疗方案。

10．重点专科研究制定本专科重点病种和常见病种（至少3个以上）的中医诊疗方案，诊疗方案应在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现本科临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用。

所抽查的2个重点专科6个病种中，符合要求的完善的中医诊疗方案数量≥4个。

11．重点专科诊疗方案在临床中得到应用。

所抽查的2个重点专科的6份运行病历中，执行中医诊疗方案的病历数≥4份。

12．每个重点专科实施至少1个常见病中医临床路径和诊疗方案。

13．按要求积极使用小包装中药饮片，医院小包装中药饮片数≥300种，且在临床应用。

14．科室开展中医护理技术项目数符合要求，所抽查的3个科室开展中医护理技术项数≥6项。

15．门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。

16．中药候药区宣传中医药相关知识。

17．具有提供中医预防保健服务的平台，健康状态辨识及其风险评估区域、健康咨询与指导区域、健康干预区域、辅助区域等区域定位明确。

18．人员配备满足“治未病”服务功能的需要，专职医护人员不少于6人，中医类别人员不低于70%，其中应当有一名具备副主任以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师。

（二）综合服务功能部分1．明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

2．加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。

3．建立相关制度，保障患者及其家属对病情、诊疗措施、医疗风险的知情同意权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。

4．实行“首诉负责制”，设立专门部门，公布投诉地点及方式，加强投诉管理，及时处理患者投诉。

5．在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

6．建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。

7．严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获危急值报告的医护人员应记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。

信息系统能自动识别、提示危急值。

8．建立主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。

9．对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。

10．有“非计划再次手术”的监测、反馈、整改和控制体系。

11．有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。

12．重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。

13．开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

14．按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

15．有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。

16．采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。

17．有药品不良反应报告管理的制度与程序，按照规定报告药物不良反应和不良事件。

建立有效的药害事件调查、处理程序。

有突发事件药事管理应急预案、本院的突发事件医疗救治药品目录，有针对重大突发事件大规模调集应急药品的保障方案。

18．按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。

19．临床护士护理患者实行责任制，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。

20．在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。

21．由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。

22．有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。

23．建立医院保障设备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。

24．医院对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经集体讨论、集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。

六、阶段步骤1. 第一阶段（1月13日前）：宣传动员，提高认识。

1月9日召开职能科室创建工作会议，分解任务，落实责任。

1月13日召开全院职工参加的创建工作动员大会，院长与各科室、部门负责人分别签订创建三级甲等中医医院责任书，明确工作的重要性，从思想上、组织上把工作重点转移到创建工作中去。

利用网络、宣传栏、院报及医院信息等各种形式广泛宣传，营造迎评氛围，做到人人知晓，人人参加。

2. 第二阶段（1月14日～2月13日）：资料归档，自查自评。

2月13日前各职能处室、科室必须按照《三级中医医院评审细则》要求，完成2009年-2011年三级中医医院评审资料整理归档工作。

各科室对照《三级中医医院评审细则》将每项技术分年度的病案号报创建办。

3.第三阶段（2月14日～3月12日）：台账整理，现场准备。

3月5日前各职能处室、科室根据《三级中医医院评审细则》要求，必须高质量完成台账整理、目录编制任务。

同时，各职能处室、科室进行现场考核准备工作，对发现的缺陷问题，进行整改落实。

4.第四阶段（3月13日～4月2日）：台账集成，接受初评。

3月31日前各职能科室、科室必须完成对台账最后集成和目录修订，汇编成册，进行装订；各科室完成现场考核准备工作，各类台账符合要求。

申请自治区卫生厅中医药管理局进行初期评价。

从外地聘请专家来院进行评审方面的指导，及时找出存在的问题，提出整改意见进行整改。

5、第五阶段（4月3日-5月31日）：整改建设、全力迎评。

各科室全面完成现场考核准备工作，创建办邀请自治区中医药管理局及外省专家对医院三级中医医院建设情况的进行多次预评估，并申请国家中医药管理局进行评审。

七、工作要求（一）统一认识，明确目标。

医院各科室要进一步提高对评审三级中医医院重要性的认识，把发挥好中医药特色优势做为重要工作来抓，要克服松懈情绪，牢固树立以中医为主的办院方向，坚定发挥中医药特色优势的信心，以评审三级甲等中医医院为抓手，全面提高医院中医服务的能力和水平。

（二）加强领导，完善措施。

科室负责人为执行的第一责任人，开展动员组织部署，调动科室医务人员的积极性，制定完善措施和制度，确保评审工作顺利进行。

（三）突出重点，分级指导。

针对中医医院管理中的薄弱环节做好整改工作，全面加强中医药特色优势建设，切实提高中医医疗水平和能力，把发挥中医药特色优势作为一项长期的重要工作抓好抓实，持之以恒地予以推动。