门急诊病历与处方书写规范

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病历及处方书写规范(2014-9)

病历及处方书写规范(2014-9)
病历及处方书写规范
西安市第五医院 陕西省中西医结合医院
质控科 李贵安 邮箱:1441937697@
• 多年来病历书写一直使用陕西省卫生厅 2005年8月印发的《病历书写规范》(绿 皮书)。 • 从2010年3月1日起实行国家卫生部医政司 编写的《病历书写基本规范》。 • 要求自实施之日起,原试行规范同时废止
• 急诊留观病历的书写除急诊特殊要求外, 其他按住院病历书写规范的要求书写。 • 急诊留观病历首页书写规范及要求参照住 院病案首页规范的要求书写。 • 留观病历管理原则上按住院病历管理,由 病案室保存。
三、处方书写规范
• (一)法律依据 • 《处方书写规范》—— 《处方管理办法》 《执业医师法》 《药品管理法》 《麻醉药品和精神药品管理条例》 《医疗机构药事管理规定》 《医院处方点评管理规范(试行)》
病历书写时限要求(2)
• 危:病人生命体征不平稳,须立即抢救; 重:急性发病、慢性病急性发作、急性 中毒和意 外损伤 一般:除危、重以外的其他情况. 5、主治医师首次查房记录48小时内完成; 副高以上医师首次查房应在入院72小时内完成, 平时查房记录每周至少一次。
病历书写时限要求(3)
6、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成; 接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成. • 7、转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完 成(紧急情况下除外);转入记录由转入科室医师 于患者转入后24小时内完成. • 8、术后首次病程记录在术后即刻书写完成;术后 三天内须有术者查看病人的病程记录。 • 9、阶段小结应每月总结一次。
• 抢救危重患者时,应当书写抢救记录。抢 救急危患者,有关医务人员应当在抢救结 束后6小时内据实补记抢救记录,并注明抢 救结束时间(以抢救措施停止,患者死亡 或生命体征平稳开始计算)和补记时间, 补记者应签名;抢救记录书写内容及要求 按照住院病历抢救记录书写内容及要求执 行。

门急诊病历书写制度

门急诊病历书写制度

门急诊病历书写制度1、门急诊病历是医疗工作的原始记录,必须具有及时性、真实性、准确性、科学性。

2、病历自然项目要逐项填写。

每次诊查均应填写年、月、日。

3、医师应认真书写病历,使用医学术语,文字记载简练、准确,力求通顺完整,字迹清晰,并保持病历整洁,不得删改、剪贴。

4、医师应记录主诉、现病史、既往史、过敏史。

记录各种阳性体征和必要的阴性体征、初步诊断及辅助检查项目、具体治疗措施并签全名。

5、现病史应将疾病动态发展过程按顺序描述。

诊断包括主要疾病及并存的次要疾病,需待查时必须顺序提出几种可能性的诊断。

有意义的检查结果、诊断、休假证明等票,病历中记录清楚。

6、急诊病历时间应具体到年、月、日、时、分。

还应随时记录病情变化、上级医师查房意见或会诊意见。

抢救患者一定要仔细记录抢救的全过程,包括到场的上级医师及其指示。

7、急诊患者病情好转离院时,一定要在病历中记录离院时的病情及生命体征。

在病历中交待主要的注意事项及"病情变化时随诊"的字样。

8、门急诊检查单、化验单要及时粘贴在化验粘贴纸上。

9、请求他科会诊应填写会诊申请单将请求会诊目的及本科初步诊断写在病历上。

被邀请的会诊医师应写明检查所见、诊断和处理意见并签字。

10、门急诊患者需要住院检查和治疗时,由医师填写住院证,并在病历上写明住院的目的和初步诊断。

11、门急诊患者需要急诊留观时,由医师联系急诊观察室。

建病历,书写留观病历,写明留观的目的及初步诊断。

危重患者门诊医师向急诊医师当面交班。

12、门急诊医师对转诊患者应负责书写转诊病历摘要。

新版门诊病历处方书写规范

新版门诊病历处方书写规范
姓名、性别、年纪、门诊或住院病历号、科 别或病室和床位号、临床诊疗、开具日期等。
• 2、正文:以R标示,分列药品名称、规格、 数量、使用方法、用量。
• 3、后记:医师署名和/或加盖专用签章,药 品金额及审核、调配、查对、发药药学专业 技术人员署名。
新版门诊病历处方书写规范
第15页
四、处方药要求
处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。 医师处方和药学专业技术人员调剂处方应该遵照 安全、有效、经济标准,并注意保护患者隐私权。
新版门诊病历处方书写规范
第34页
第二十三条 为门(急)诊患者开具麻醉药 品注射剂,每张处方为一次惯用量;控缓 释制剂,每张处方不得超出7日惯用量;其 它剂型,每张处方不得超出3日惯用量。
新版门诊病历处方书写规范
第35页
第一类精神药品注射剂,每张处方为一次惯 用量;控缓释制剂,每张处方不得超出7日 惯用量;其它剂型,每张处方不得超出3日 惯用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时, 每张处方不得超出15日惯用量。
• 4.患者在其它医院所作检验,应 注明该医院名称及检验日期。
新版门诊病历处方书写规范
第4页
• 5.急危重患者必须统计患者体温、 脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊 疗和抢救办法等。
• 对收入急诊观察室患者,应书写 观察病历。抢救无效死亡病例,要 统计抢救经过,参加抢救人员姓名、 职称或职务,死亡日期及时间,死 亡诊疗等。
新版门诊病历处方书写规范
第36页
第二类精神药品普通每张处方不得超出7日惯 用量;对于慢性病或一些特殊情况患者, 处方用量能够适当延长,医师应该注明理 由。
新版门诊病历处方书写规范
第37页
第二十四条 为门(急)诊癌症疼痛患者和 中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药品、第 一类精神药品注射剂,每张处方不得超出3 日惯用量;控缓释制剂,每张处方不得超 出15日惯用量;其它剂型,每张处方不得 超出7日惯用量。

急诊病历书写规范

急诊病历书写规范

急诊病历书写规范篇一:门诊病历书写规范门诊病历书写规范一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

二、病历书写应当客观,真实,准确,及时,完整。

三、病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

四、门诊病历书写要求:1、病历卡眉栏项目:病人姓名、性别、出生年月、职业、籍贯、工作单位、家庭地址、身份证号码及有关内容特别是药物过敏史等均应逐项填写完整。

2、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录:初诊病史① 门诊病史撰写力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辩,药名拼写无误。

② 病史:要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴性症状,但一般性阴性症状可不列举;与本次疾病有关的既往史,特别是以往出院诊断和重要药物治疗史要正确记录。

③ 体检:要重点突出而无重要疏漏;除阳性体征外,与疾病有关的重要阴性体征亦应记录。

④ 实验室检查:要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果,以资比较或引用。

⑤ 诊断:应主次排列,力求完整全面,要严格区分确定/不确定的或尚待证实的诊断。

⑥ 处理意见:包括下列内容之一或数项。

A提出进一步检查的项目(及其理由)。

B治疗用药(药名、剂型、计量规格、总量、给药方法、给药途径)C随机(立即)会诊或约定会诊申请或建议。

D其他医疗性嘱咐。

E病休医嘱。

⑦ 医师签名:签全名或盖章。

复诊病史1、复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。

(转载于: 小龙文档网:急诊病历书写规范)2、同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理,但可适当简化(例如:可在一开始即提明原先确定的诊断)。

3、一般复诊病史须写明:①经上次处理后,病人的症状、体征和病情变化情况及疗效。

②初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈(转录)。

急诊病历书写规范范本

急诊病历书写规范范本

急诊病历书写规范范本急诊病历书写规范1、急诊病历的书写使用本院门急诊病历本。

2、病历封面的项目必须填写完善(姓名、性别、职业、年龄3、必须填写就诊日期、时间(具体到分钟)和科别。

4、主诉重点突出,简明扼要。

5、现病史内容必须与主诉相关、相符,能反映本次疾病的超始、演变、诊治过程,重点突出及必要的鉴别诊断资料。

6、既往史应记录重要的与本病诊治相关的内容,以及药物过敏史、个人史、家族史。

7、查体内容包括生命体征、浅表淋巴结、心肺、肝脾情况,与主诉相关的常规查体不能漏。

8、辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断相关的各种化验和影像的结果。

9、诊断书写要规范,诊断明确者要写诊断全名称,未明确者应写待查,并写出首先考虑的可能诊断。

10、处理应记录根据病情需要做的各种辅检项日,记录所采取的各种治疗措施和必要的患者。

或家属签字,处方应有药物的名称、总剂量和用法。

出具医疗证明的应有记录。

另外,还应记录与患者交待的重要考前须知11、医师必须签全名。

12、对复诊病历的要求:主诉应描述经过治疗后自觉症状(体征)的变化情况,未确诊者有必需的鉴别诊断资料的补充;其它还包括就诊时间、科别、辅检、诊断、处理和医师签名等的要求同前。

精品文档13、对急危重症患者,参加抢救的经治医师应抢救竣事立即书写抢救记录,抢救护士及时书写抢救护理记录。

14、急诊病历应由接诊医师在患者就诊时及时完成。

如病员留观、急诊病历须入留观室,由经治医师书写留观期间的病情观察记录:如病人入院,则急诊病历入相应科室,出院时,由经治医师记录病员住院期间的记录和出院医嘱。

15、急诊病历在就诊、留观或出院后由病员自行保管。

16、书写要求:用钢笔书写,字迹清楚、整洁,不得涂改。

精品文档院前急救病历书写规范一、根本内容:普通项目、病情记录、辅佐检查、救治记录、出诊结果及急救转归、完成病历的时间和签字。

病人交接情况记录可作为附页。

二、一般情况:病人基本资料、急救时间记录,病人基本资料包括病人姓名、性别、年龄(民族、国籍、职工等内容可根据需要添加)单位或住址、联系电话、药物过敏史;急救时间记录包括出车时间、到达病人身边时间、到达医院时间、病历完成时间。

新版门急诊病历和处方书写规范

新版门急诊病历和处方书写规范

新版门急诊病历和处方书写规范
第12页
第六条 处方书写应该符合以下 规则:
• (五)患者年纪应该填写实足年纪,新生
儿、婴幼儿写日、月龄,必要时要注明体 重。
• (六)西药和中成药能够分别开具处方,
也能够开具一张处方,中药饮片应该单独 开具处方。
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第13页
第六条 处方书写应该符合以下 规则:
病历书写基本规范
• 基本要求 • 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形
成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和, 包含门(急)诊病历和住院病历。
• 第二条 病历书写是指医务人员经过问诊、查体、
辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相 关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动 统计行为。
新版门急诊病历和处方书写规范
• 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、
粒、袋为单位;溶液剂以支、瓶为单位;软膏及 乳膏剂以支、盒为单位;注射剂以支、瓶为单位, 应该注明含量;中药饮片以剂为单位。
新版门急诊病历和处方书写规范
第17页
第四章 处方开具
• 第十四条 医师应该依据医疗、预防、保健
需要,按照诊疗规范、药品说明书中药品 适应证、药理作用、使用方法、用量、禁 忌、不良反应和注意事项等开具处方。
历首页(门(急)诊手册封面)、病历统计、化 验单(检验汇报)、医学影像检验资料等。
• 第十二条 门(急)诊病历首页内容应该包含患
者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻情况、 职业、工作单位、住址、药品过敏史等项目。
• 门诊手册封面内容应该包含患者姓名、性别、年
纪、工作单位或住址、药品过敏史等项目。
新版门急诊病历和处方书写规范

病历及处方书写要求

病历及处方书写要求

门急诊病历及处方规范
1.门急诊处方要求:
①门急诊均采用电子处方,处方开具当日有效。

②根据诊断选择用药,原则上门诊处方不超过7天用量;急诊不超
过3天用量;慢性病处方不超过2-4周用量。

③代配药物连续不得超过3次(超过3次者,需专科门诊复诊配药)。

④两种以上同类中成药物不能同时开具。

⑤口服抗生素原则上不能两种药物同时开。

抗生素联合应用者需在
病史描述及检查中有所体现。

⑥自费药品的选用必须征得家长同意并在门诊病历上注明“告自
费”字样。

⑦辅助用药从严使用。

所有处方用药一律要作病史记录,做到卡方
一致。

⑧开具药物必须与诊断相符。

诊断需规范,不能用英文字母缩写。

2.门诊病历书写要求:
①书写项目齐全:
a.包括日期、三项评估、体温、就诊时间(具体到分钟),过敏史
等。

b.主诉:简洁明了、完整,(包括相关鉴别诊断资料描述)
c.体检:与主诉相对应的体征(包括所有阳性体征,必要的阴性
体征),重病人重要生命体征评估(如心脏病病人,需描写心率
/律、心音、肝脏大小等。


d.诊断:(必须用规范的医学术语)
e.辅助检查及治疗:合理、及时、正确、记录详细(包括辅助检查
结果;药物治疗药名、剂型、剂量(总量及单次用量、用法;
注意事项及随访事宜等)
f.签名并盖章:签全名且字迹清楚、盖章。

②病历书写字迹清晰,应用蓝黑或碳素墨水。

门诊病历和处方书写规范

门诊病历和处方书写规范

资料仅供参考,不当之处,请联系改正。
5、观察记录 医师 护士
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医疗机构名称 门(急)诊 病 历 续 页
科别: 就诊时间:
年 月 日 时 分(急诊)
共××页 第×页
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续页内容说明 *首诊记录:主要包括就诊时间、科别、主诉、现病 史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查 结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者 所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊,基本内容同首 页记录。
*在我院就诊过程中,对医师采取的检查、治疗意见 ,如有疑问,请马上与医师联系。在本院取药后,应注 意药物的使用方法,如有疑问,请及时向药剂师或医师 咨询。
*请您遵照医嘱治疗。病情如有变化,应及时来我院 就诊。
资料仅供参考,不当之处,请联系改正。
(一)门急诊病历重点要求 1、一般项目 2、病史采集 3、体格检查 4、辅助检查
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门急诊病历格式与说明
封面内容及格式
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编号NO.******
医疗机构名疗
门 诊 病 历
妥善保存 就诊必备
姓名
性别
工作单位或住址
年龄
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“就诊须知”内容说明 *《就诊须知》内容中强调了实名
就诊、病历保管、特殊检查(治疗) 或者门(急)诊手术签字手续及患者 权利等。
*按时间顺序粘贴您所接受的检查报告单以便妥善保 存,切勿涂改、损毁、遗失。
*就诊过程中请妥善保管您的钱物,防止丢失。
*您就诊时,有权决资料仅定供参考是,不当之否处,请联接系改正受。 医师推荐或要求的特 殊检查(治疗)项目。如接受特殊检查(治疗)或门 (急)诊手术,请您在知情同意书上亲自签字或指定代 理人签字,由指定代理人签字的,请在门(急)诊病历 相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托;如拒绝 医师推荐的项目,请您在病历及知情同意书中表明拒绝 意见并签名。

门诊病历书写PPT课件

门诊病历书写PPT课件
*在我院就诊过程中,对医师采取的检查、治疗意见 ,如有疑问,请马上与医师联系。在本院取药后,应注 意药物的使用方法,如有疑问,请及时向药剂师或医师 咨询。
*请您遵照医嘱治疗。病情如有变化,应及时来我院 就诊。
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(一)门急诊病历重点要求 1、一般项目 2、病史采集 3、体格检查 4、辅助检查
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医疗机构名称 门 (急) 诊 病 历
姓名
性别 出生年月
工作单位(住址):
药物过敏门(急)诊时间: 年 月 日 时 分(急诊) 主诉: 现病史(发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等):
既往史 : 体检(阳性体征及必要的阴性体征):
辅助检查结果:
初步诊断:
治疗意见:
医师签名:
共××页 第111页
首页内容说明
的,应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。
*急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患
者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束
后6小时内据实补记,并加以注明。书写时应注意区分记
录时间与抢救时间。
*辅助检查结果:记录患者就诊前在其它医疗机构或本
医疗机构已行的检查,记录应包括医院名称、检查时间、
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 4、门(急)诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨
水,可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
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5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应 当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、 修改并签名。
6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文 缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称 等可以使用外文。
*您就诊时,有权决定是否接受医师推荐或要求的特 殊检查(治疗)项目。如接受特殊检查(治疗)或门 (急)诊手术,请您在知情同意书上亲自签字或指定代 理人签字,由指定代理人签字的,请在门(急)诊病历 相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托;如拒绝 医师推荐的项目,请您在病历及知情同意书中表明拒绝 意见并签名。

门诊病历和处方书写规范协和医院

门诊病历和处方书写规范协和医院
资料仅供参考,不当之处,请联系改正。
一、门(急)诊病历书写基本要求
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1、门(急)诊病历是患者在医疗机构门(急)诊 就医过程中,医务人员对患者诊疗经过的记录, 包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意 见等记录。
2、门(急)诊病历基本内容包括:门诊病历首页 (门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报 告)、医学影象学检查资料等。
*按时间顺序粘贴您所接受的检查报告单以便妥善保 存,切勿涂改、损毁、遗失。
*就诊过程中请妥善保管您的钱物,防止丢失。
*您就诊时,有权决资料仅定供参考是,不当之否处,请联接系改正受。 医师推荐或要求的特 殊检查(治疗)项目。如接受特殊检查(治疗)或门 (急)诊手术,请您在知情同意书上亲自签字或指定代 理人签字,由指定代理人签字的,请在门(急)诊病历 相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托;如拒绝 医师推荐的项目,请您在病历及知情同意书中表明拒绝 意见并签名。
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就诊须知 尊敬的患者:
热诚欢迎您来我院就诊,为使您顺利安全就诊,请 认真阅读以下须知:
*凡来我院就诊人员须持有本院门诊病历,实名就诊 ,不能相互借用及串用,若由此导致不良后果,由患者自 行承担责任。
*务必妥善保管门(急)诊病历,切勿涂改、刮擦、 撕页、损毁,门诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重 要依据。
*复诊记录:指患者所就诊疾病在本医疗机构一 定时期内再次或者多次就诊记录,可在同一专科或者 不同专科就诊,记录中应概括此前诊治的经过及疗效。
资料仅供参考,不当之处,请联系改正。
*同一疾病复诊记录:主要包括就诊时间、科别、病 史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和 医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果,病情 变化,药物反应等,特别注意新出现的症状及其可能原因, 避免用“病情同前”字样。体检可重点进行,复查上次发 现的阳性体征,并注意新发现的体征。诊断无变化者不再 填写诊断,诊断改变者则需写诊断。对拟诊患者,经三次 复诊后,尽可能作出明确诊断。

门急诊病历与处方书写规范

门急诊病历与处方书写规范

门急诊病历与处方书写规范本协议由以下各方自愿签署,并在彼此之间具有同等的法律效力。

第一条目的与范围本协议的目的是规范医院门急诊病历和处方的书写规范,旨在提高医疗质量、保障患者权益、维护医疗安全与医疗纪律。

第二条术语定义1.病历:指医生或其他医务人员记录患者就诊信息、诊断意见、治疗方案等内容的书面文件。

2.处方:指医生开具给患者用于购买药物或接受治疗的正式医疗文件。

第三条门急诊病历书写规范1.医务人员应当按照相关法律法规要求,准确清晰地填写门急诊病历。

2.门急诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容。

3.在填写门急诊病历时,应使用工整、清晰、易于阅读的字迹书写,避免使用擦改涂抹的方式修改病历内容。

第四条处方书写规范1.医务人员应当依据患者实际情况,开具准确、全面、具体的处方。

2.处方应包括患者姓名、年龄、性别、门诊号、药物名称、用药剂量、使用方式和次数、疗程、医生签名等必要信息。

3.医务人员应遵守药物使用规范和相关法律法规,在处方中不得开具不符合规定的药物。

第五条病历与处方的保存1.医务人员应妥善保存患者门急诊病历和处方,确保其完整、可查询、安全。

2.病历和处方的保存时间应根据法律法规和医疗实践要求进行设置,最少不少于相关规定的保存期限。

第六条违约责任1.对于故意或严重违反本协议规定的行为,将视情节轻重给予相应处罚,包括但不限于警告、记过、记大过、降职、开除等处理。

2.对于因未能履行本协议义务,给其他协议方造成损失的,应承担相应的赔偿责任。

第七条争议解决本协议履行过程中发生争议的,各方应友好协商解决,如无法协商解决的,任何一方可向有管辖权的人民法院提起诉讼解决。

第八条协议变更和解除本协议的修改、更新或解除均需经过各方书面协商一致,并签署协议补充或解除文件。

第九条生效与其他1.本协议自双方签署之日起生效,有效期为______年。

2.本协议未尽事宜由各方协商解决,并附入书面补充协议。

经典总结门诊病历的规范书写重点

经典总结门诊病历的规范书写重点

经典总结门诊病历的规范书写重点一、门诊病历的规范要求1、门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查单资料等。

2、门诊病历首页应设有姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目并由挂号室或门诊护士认真填写完整;3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

4、每次就诊均应填写就诊日期(年、月、日)和就诊科别。

急危重患者应注明就诊时间(年、月、日、时、分),时刻按24小时计。

5、使用通用门诊病历时,就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖上“某某年某某月某某日某某医院某某科门诊”蓝色章,章内空白处由接诊医师填写。

7、患者在其他医院所作检查,应注明该医院名称及检查项目和日期。

8、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。

对收入急诊观察室的患者,应书写观察病历。

抢救无效的死亡病例,要记录抢救经过,参加抢救人员姓名、职称或职务,死亡日期及时间,死亡诊断等。

9、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。

如需上级医师审核签名,则签在署名医师左侧并划斜线相隔,如某某某/某某某。

医师应签全名,字迹应清楚易认。

处理措施写在左半侧。

10、法定传染病,应注明疫情报告情况。

11、门诊患者住院须填写住院证。

12、门诊病历、住院证可用圆珠笔书写,字迹应清晰易认。

【门诊初诊】书写规范1、主诉:主要症状、体征及持续时间。

2、现病史:现病史要重点突出(包括本次患病的起病日期、主要症状、体征、伴随症状、他院诊治情况及疗效);3、既往史:简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史及家族史;4、体检:一般情况,重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。

5、处理措施:实验室检查、器械检查或会诊记录;处方及治疗方法记录应分行列出。

药品应记录药名、剂量、用法;进一步检查措施或建议;休息方式及期限;收住院病人写明收住院科室。

门诊病历处方要求

门诊病历处方要求

门急诊病历书写基本要求(考核指标)
其他要求:
1.门急诊病历记录应由接诊医生在患者就诊时及时完成。

2.急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。

抢救危重患者时,应当书写抢救记录。

门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

门急诊处方基本要求(考核指标)
其他要求:
1.本院已实行电子处方。

处方开具24小时内有效。

2. 开具处方必须符合诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等。

3. 处方必须做到项目全:门诊号、科别、姓名、性别、年龄、日期、体重、联
系电话、诊断、皮试结果;药名、剂型、规格(单剂量、总剂量)用法,签全名盖章,同时应该销空。

4.根据诊断选择用药,每张处方不超过5个药品。

急诊处方不超过3日用量,
门诊处方不超过7日用量。

5.按照卫生部规定要求开具麻醉药品、第一类、第二类精神药品处方。

(非电
子处方)
6.自费药品选用必须征得家长同意并在门诊卡上注明,否则引起投诉自行负
责。

7.辅助用药从严使用,代配药一年不得>3次,处方用药一律要作病史记录,做
到卡、方一致。

门诊病历和处方的书写规范

门诊病历和处方的书写规范

门诊病历和处方的书写规范在医疗行业中,门诊病历和处方是医生与患者之间重要的沟通工具,对于确保医疗质量和患者安全至关重要。

因此,在书写门诊病历和处方时需要严格遵循一定的规范,以保证信息的准确性和完整性。

本文将就门诊病历和处方的书写规范进行探讨,希望对相关医护人员有所帮助。

一、门诊病历的书写规范1. 患者基本信息:门诊病历的第一部分应包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息,确保可以准确识别患者身份。

2. 主诉和现病史:医生应详细记录患者的主诉和现病史,包括症状的发生时间、持续时间、频率、诱因等,有助于对病情做出正确的判断。

3. 既往史和家族史:医生需了解患者的既往病史和家族病史,这对于诊断和治疗疾病至关重要,应详细记录在病历中。

4. 体格检查和实验室检查结果:医生应将患者的体格检查和实验室检查结果如血常规、尿常规等详细记录下来,以便跟踪病情变化和评估治疗效果。

5. 诊断和治疗方案:根据患者的病情和检查结果,医生应明确做出诊断和制定治疗方案,并在门诊病历中清晰明了地表述出来。

6. 医师签名和日期:医生应在门诊病历的末尾签上自己的姓名和日期,确保病历的真实性和完整性。

二、处方的书写规范1. 处方内容:处方中应包含药品的名称、剂量、规格、用法和用量等详细信息,确保患者能正确服用药物,并避免药物误用或滥用。

2. 医师签名和章:医生在开具处方时需签上自己的姓名和医师执业资格证编号,并加盖医疗机构的公章,确保处方的合法性和权威性。

3. 用药说明:在处方中应加入药物的作用、不良反应、禁忌症等相关信息,提醒患者注意药物的正确使用和可能的风险。

4. 药品勾选:医生在开具处方时应将药品名称勾选或写清楚,以避免患者因误读药名而导致用药错误。

5. 处方复制:医生应将处方复印一份留存医疗机构档案,确保患者再次需要时能够准确获取到药物信息。

通过本文的介绍,希望医护人员能够加强对门诊病历和处方书写规范的重视,提高书写质量和信息准确性,为患者提供更加规范、安全、有效的医疗服务。

门诊病历、处方规范

门诊病历、处方规范

续页说明(2)
(5)护理文书:病历由医疗机构保管的,护理记录单列,见护理文书格 式相应规定。病历由患者自行保管的,护理记录在门(急)诊病历续页 中书写,在记录时间后注明“护理观察记录”,只记录客观内容,观 察护士签名。 (6)特殊检查(治疗)及门(急)诊手术知情同意书:特殊检查、特殊治疗 是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动。①有一定的危险性,可能 产生不良后果的检查和治疗; ②由于患者体质特殊或者病情危重,可 能对患者产生不良后果,危险的检查和治疗; ③临床试验性检查和治 疗; ④收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。 (7)知情同意书:可直接书写在病历首页治疗意见栏或者续页上,如有 格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同 意书下方的续页中记录“已与患者谈话,并征得同意” 或者“已与患 者谈话,拒绝进行xx检查(或治疗)”,要求患者或者代理人签名,然 后书写处理意见。同时应在“门(急)诊特殊检查(治疗)、手术告知 登记本”上登记。 (8)门(急)诊留观记录:应在门(急)诊病历续页中书写,包括时间(具 体到分钟)、病情变化、诊疗处理意见等,遵照谁观察谁记录的原则, 由护士或者医师书写并签名。
门(急)诊病历基本规范
康定县人民医院
门(急)诊病历基本规范
一、门(急)诊病历基本要求 (1)门(急)诊病历是患者在医疗机构门(急)诊就医过程中,医务人员对患者诊疗 活动过程的记录。包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。 (2)门(急)诊病历基本内容包括:门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验 单(检验报告)、医学影像学检查资料等。 (3)门(急)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 (4)病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以便用外文。 (5)门(急)诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,可以使用蓝或黑色油水的 圆珠笔。 (6)实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经由在本医疗机构合法执业 的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其 胜任本专业工作的实际情况,按认定后的执业权限书写病历。 (7)书写过程中出现错字、错句时,应当按照规范要求改正,并在修改处签署名字 和时间。 (8)门(急)诊病历的管理:在医疗机构中建立了门(急)诊病历档案的,其门(急)诊 病历及其相关资料由医疗机构负责保管和提供,保存时间不得少于15年;没有在 医疗机构建立门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由患者负责自行保管,需用 时应由患者本人提供。

处方及病历书写基本规范

处方及病历书写基本规范

十一、处方的书写
• 1、临床诊断填写清晰、完整。除特殊情况外,应 当注明临床诊断 • 2、字迹清楚,不得涂改 • 3、药品名称应当使用规范的中文名称书写,没有 中文名称的可以使用规范的英文名称书写 • 4、西药和中成药可以分别开具处方,也可以开具 一张处方,中药饮片应当单独开具处方 • 5、医师开具处方应当使用药品监督部门批准并公 布的药品(卫生部)通用名(本院)。医师开具院内 制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门主、药 品监督管理部门批准的名称。
门急诊病历重点要求主诉能产生第一诊断病史主要症状的描述包括病变的起因性质持续的时间缓解的方法无特殊需注明体格检查详尽记录病变的阳性体征包括部位大小性质形状边缘与周围组织的关系活动度等与本病有鉴别意义的阴性体征辅助检查必要的辅助检查项目和结果会诊记录时间项目名称结果医院诊断未明确诊断可在病名后
处方及病历书写 基本规范
五、处方权限
• 经注册的执业医师、执业助理医师在执业地点取 得相应的处方权。 • 经注册的执业助理医师开具的处方须经所在执业 地点执业医师签字或加盖专用章后方有效。 • 试用期的医师开具的处方,须经所在医疗预防、 保健机构有处方权的执业医师审核、并签名或加 盖专用章后方有效。 • 医师须在注册的医疗、预防、保健机构签名留样 及专用章备案后方可开具处方。
十三、处方的审核和签章
• 1、审核处方内容 • 2、药师发现严重不合理用药或者用药错误,应当 拒绝调剂,及时告知处方医师,并应当记录,按 照有关规定报告 • 3、药师和处方医师应当在处方上签名或者加盖专 用签章
十四、药学专业技术人员应当 对处方用药适宜性进行审核的内容
• 1、认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否 清晰、完整,并确认处方的合法性; • 2、对规定必须做皮试的药物,处方医师是否注明 过敏试验及结果的判定; • 3、处方用药与临床诊断的相符性; • 4、剂量、用法; • 5、剂型与给药途径; • 6、是否有重复给药途径; • 7、是否有潜在的临床意义的药物相互作用和配伍 禁忌;

门诊病历与处方书写规范

门诊病历与处方书写规范

门诊病历与处方书写规范门诊病历与处方书写是医生日常工作中非常重要的一环,正确规范的书写可以提高医疗质量,避免因书写不清导致的误诊误治。

下面来详细介绍门诊病历与处方的书写规范。

**门诊病历书写规范**1. **患者信息填写完整**:门诊病历首先要填写患者的基本信息,包括姓名、性别、年龄、联系电话等。

确保患者信息完整准确,以便医生与患者进行沟通和追踪。

2. **主诉明确**:患者来就诊时的主诉应该写清楚明确,描述症状的起因、病程以及影响到生活的程度。

这对医生正确判断病情并定制治疗方案非常重要。

3. **既往史和家族史**:门诊病历中应写明患者的既往病史和家族病史,以及过敏史等相关信息。

这有助于医生了解患者的疾病易感性和治疗的难度,避免用药不当。

4. **体格检查结果**:门诊病历中需详细记录患者的体格检查结果,如体温、血压、心率等,以及症状表现和体征异常情况。

这有助于医生做出正确诊断。

5. **诊断和治疗意见**:门诊病历中应包含明确的诊断结果和治疗意见,包括药物治疗、检查和建议的方式。

确保医生的诊疗方案清晰明了。

**处方书写规范**1. **患者信息填写**:处方单上应填写患者的姓名、年龄、性别等基本信息,与门诊病历一致,避免混淆。

2. **药品信息明确**:处方中应写明药品的通用名称、剂量、用法和用量,对于需要特殊说明的药物应详细标注。

确保患者按照医嘱正确使用药物。

3. **签名和盖章**:处方单须由主治医生亲自签名并盖上医院的公章,确保处方的合法有效性。

对于特殊情况需加盖医院联合处方专用章。

4. **避免错漏**:医生在书写处方时一定要认真仔细,避免错漏药品和剂量。

药品名称和剂量应清晰规范,避免产生歧义。

5. **提醒患者**:在处方上可以适当写明用药注意事项和禁忌症等内容,提醒患者在用药过程中注意事项。

门诊病历与处方的规范书写对医生开展工作、患者接受治疗都具有重要意义。

希望医生们能严格按照规范要求进行书写,确保医疗质量,保障患者安全和健康。

门诊病历书写规范

门诊病历书写规范

费别 自费 公费 保险 其他
机构名称
普通
处方/ ID号::XXXXXX
处方笺
姓名
性别 年龄
科别
病房
床号
诊断
门诊号/住院号:
R




医师
(签章)
审核 调配 核对 发药
年月 日
药费:
元角 分
费别 自费 公费 保险 其他
机构名称
儿科处方笺
姓名Biblioteka 性别年龄科别
儿科
处方/ ID号::XXXXXX
病房
床号
诊断
门诊病历书写规范 济宁市第一人民医院
医院竞争力
质量+服务
医疗质量,永恒不变的话题
进院 医生工作站 出院
就诊
门诊医疗文书
检查、治疗
门(急)诊病历书写基本要求
1. 门(急)诊病历是患者在医疗机构门(急)诊就医过程中,医 务人员对患者诊疗经过的记录,应包括主诉、病史、体格检查、 辅助检查、诊断及处理意见等记录。门诊病历是处理医疗相关 问题的重要依据。
“待诊”
处理
• 详细记录处理意见(包括必要的辅助检查等); • 处理过程、处理效果; • 药物治疗(药名、剂型、剂量、用法); • 对患者拒绝的检查或治疗应予以说明,必要时可要求患者签名。 • 处理后注意事项等;
签名
• 全名; • 字体清楚,易辨认; • 试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名。
留观记录
• 应在门(急)诊病历续页中书写,包括时间、病情变化、诊疗处 理意见等,遵照谁观察谁记录的原则,由相关医师书写。
抢救患者病历记录
• 对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。 • 抢救记录应包括:抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、
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2、封二
就诊须知
尊敬的患者: 热忱欢迎您来我院就诊,为使您顺利安全就诊,请 认真阅读以下须知: ⑴凡来我院就诊人员须持有本院门诊病历,实名就 诊,不能相互借用及串用,若由此导致不良后果,由患者 自行承担责任。 ⑵务必妥善保管门(急)诊病历,切勿涂改、刮擦、 撕页、损毁,门诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重 要依据。 ⑶按时间顺序粘贴您所接受的检查报告单以便妥善保 存,切勿涂改、损毁、遗失。 ⑷就诊过程中请妥善保管您的钱物,防止丢失。
3、首页
医疗机构名称 门 (急) 诊 病 历
姓名 性别 出生年月 民族 职业: 婚否
工作单位(住址):
药物过敏史:
科别: 门(急)诊时间: 年 月 日 时 分(急诊) 主诉: 现病史(发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等): 既往史 : 体检(阳性体征及必要的阴性体征): 辅助检查结果: 初步诊断: 治疗意见:
麻醉、第一类精神药品处方笺
姓名 性别 年龄 科别 病房
门诊号/住院号:
床号
诊断
患者身份证号
代办人姓名 代办人身份证号
2.麻醉、第一类精神药品处方笺
R
当 日 有 效
医 师 审核 调配 核对
(签章) 发药 药费:



元 角

费别 自费 公费 保险 其他


处方/ ID号::XXXXXX
机构名称 第二类精神药品处方笺
门诊病历与处方 书写规范
襄阳医院 李志海
一、门(急)诊病历基本规范
(一)门(急)诊病历书写基本要求
1、门(急)诊病历是患者在医疗机构门 (急)诊就医过程中,医务人员对患者诊疗 经过的记录,包括病史、体格检查、相关检 查、诊断及处理意见等记录。 2、门(急)诊病历基本内容包括:门诊 病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化 验单(检验报告)、医学影象学检查资料等。 3、病历书写应当客观、真实、准确、及 时、完整。
(二)处方格式与说明
按照《处方管理办法》[中华人民共和国卫生 部令 (第53号)]处方格式统一制定的要求现制定 湖北省医疗机构处方格式一套,处方由医疗机构按 照《处方管理办法》规定的标准和格式印刷。 湖北省统一处方样本:纸张大小14×19.5cm 1.急诊处方笺 2.麻醉、第一类精神药品处方笺 3. 第二类精神药品处方笺 4. 处方笺(普通处方笺) 5. 儿科处方笺 6.医保处方笺
⑸特殊检查(治疗)及门(急)诊手术知情同 意书: 特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一 的诊断、治疗活动: 1、有一定危险性,可能产生不良后果的检查 和治疗; 2、由于患者体质特殊或者病情危笃,可能对患 者产生不良后果和危险的检查和治疗; 3、临床试验性检查和治疗; 4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和 治疗。
⑸治疗意见:指医师根据患者病史,体检结果, 诊疗经过,及所做初步诊断,决定需进行的检查、治 疗。要详细记述处理意见,所用药物要写明剂型、剂 量和用法。每种药物或疗法各写一行。对患者拒绝的 检查或治疗应予以说明,必要时可要求患者签名。应 注明是否需复诊及复诊要求。 ⑹医师签名应当签全名,书写工整正规、字迹清 晰。
⑷检验结果指在抢救过程中为明确病情、判断疗效
等目的采取的诸如血糖、血电解质、血生化检测,血 气分析,以及心电图、X线检查、CT检查等,应对检 查结果予以必要的分析说明; ⑸应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参 与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗 效等,会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名;
5、字迹清楚,不得涂改,如需要修改, 应当在修改处签名并注明修改日期。 6、药品名称应当使用规范的中文名称书写, 即用药品通用名称、新活性化合物的专利药 品名称和复方制剂药品名称。没有中文名称 的可以使用规范的英文来书写、不能使用自 行编制药品缩写名称或者使用代号;书写药 品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规 范,药品用法可用规范的中文、英文、拉丁 文或者缩写体书写,不能使用“遵医嘱”、 “自用”等含糊不清的用语。
(一)处方书写基本要求
1、处方是指由注册的执业医师和执业助 理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者 开具的、由取得药学专业技术职务任职资格 的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、 调配、核对,并作为患者用药凭证的医疗文 书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。 2、医师开具处方和药师调剂处方应当遵 循安全、有效、经济的原则。处方药应当凭 医师处方销售、调剂和使用。 3、患者一般情况 临床诊断需要写清晰, 完整,并与病历记载相一致。 4、每张处方笺限一位患者的用药。
7、书写过程中出现错字时,应当按照 规范要求改正,并在修改处签属名字和时 间。 8、门(急)诊病历的管理:在医疗机 构中建立了门(急)诊病历档案的,其门 (急)诊病历及其相关资料由医疗机构负 责保管,保存期不少于15年;没有在医疗 机构建立门(急)诊病历档案的,其门 (急)诊病历由患者负责自行保管,复诊 时应由患者提供。
⑶同一疾病复诊记录:主要包括就诊时间、科别、病 史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和 医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果,病情 变化,药物反应等,特别注意新出现的症状及其可能原因, 避免用“病情同前”字样。体检可重点进行,复查上次发 现的阳性体征,并注意新发现的体征。诊断无变化者不再 填写诊断,诊断改变者则需写诊断。对拟诊患者,经三次 复诊后,尽可能作出明确诊断。 ⑷护理文书:病历由医疗机构保管的,护理记录单列, 见护理文书格式相应规定。病历由患者自行保管的,护理 记录在门(急)诊病历续页中书写,在记录时间后注明 “护理观察记录”,只记录客观内容,观察护士签名。
*告知、签字
知情同意书签字格式 书写在病历上 格式化的知情同意书 登记问题
⑹ 知情同意书可直接书写在病历首页治疗意 见栏或续页上,如有格式化的知情同意书可粘贴 在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下 方的续页中记录“已与患者谈话,并征得同意” 或“已与患者谈话,拒绝行××检查(或治 疗)”,然后书写处理意见。同时应在特殊检查、 治疗或手术登记本上登记。 ⑺ 留观记录应在门(急)诊病历续页中书写, 包括时间、病情变化、诊疗处理意见等,遵照谁 观察谁记录的原则,由护士或医师书写。
5、抢救患者病历记录说明 ⑴对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。抢救记录应 包括:抢救日期与时间(具体到分钟)、病情变化及相 应的抢救措施、检验结果、参与抢救医师的意见等; ⑵患者的病情变化指抢救过程中患者的体温、脉搏、 呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况变化; ⑶抢救措施系指抢救过程中所运用的诸如吸氧、洗 胃、胃肠减压、气管插管、气管切开、心脏按摩、输血 、补液、升压药、心肺复苏、呼吸机、去颤机应用等, 应说明采用相应措施的理由,疗效等;
姓名 性别 年龄 科别 病房 床号
诊断
门诊号/住院号:ห้องสมุดไป่ตู้
R
当 日 有 效
3. 第二类精神药品处方笺
医 师



审核
调配
核对
发药 药费: 元 角 分
费别 自费 公费 保险 其他


处方/ ID号::XXXXXX
⑸您就诊时,有权决定是否接受医师推荐或要求的 特殊检查(治疗)项目。如接受特殊检查(治疗)或门 (急)诊手术,请您在知情同意书上亲自签字或指定代 理人签字,由指定代理人签字的,请在门(急)诊病历 相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托;如拒绝 医师推荐的项目,请您在病历及知情同意书中表明拒绝 意见并签名。 ⑹在我院就诊过程中,对医师采取的检查、治疗意 见,如有疑问,请马上与医师联系。在本院取药后,应 注意药物的使用方法,如有疑问,请及时向药剂师或医 师咨询。 ⑺请您遵照医嘱治疗。病情如有变化,应及时来我 院就诊。
医师签名: 共××页 第1页
首页内容说明 ⑴为了便于病历书写,根据《病历书写基本规范》 制定首页格式。新病历首次就诊时,由患者或者其近 亲属填写患者基本情况,或者接诊医师按封面填写患 者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时,应增补 于药物过敏史一栏,且注明时间并签名。患者第一次 来院就诊时,应在新病历首页书写诊疗记录。现病史 中诊治经过涉及其它医疗机构的,应记录其它医疗机 构名称及诊疗经过。 ⑵急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急 诊患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在 抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。书写时应 注意区分记录时间与抢救时间。
4、续页
医疗机构名称 门(急)诊 病 历 续 页 科别: 就诊时间:




分(急诊)
共××页 第×页
续页说明 ⑴首诊记录:首诊记录指患者所就诊疾病在本医 疗机构为首次就诊,基本内容同首页记录。 主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往 史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊 断及治疗意见和医师签名。 ⑵复诊记录:指患者所就诊疾病在本医疗机构一 定时期内再次或者多次就诊记录,可在同一专科或者 不同专科就诊,记录中应概括此前诊治的经过及疗效。
费别
自费 公费 保险 其他


处方/ ID号:XXXXXX
机构名称
急诊处方笺
姓名 性别 年龄 科别 病房 床号
诊断
门诊号/住院号:
R
当 日 有 效
1.急诊处方笺
医 师
(签章)



审核 调配
核对 发药 药费: 元 角 分
费别
自费 公费 保险 其他
麻 、 精 一
处方/ ID号::XXXXXX
机构名称
(二)门急诊病历格式与说明
1、 封面内容及格式
编号NO.******
医疗机构名疗 门 (急) 诊 病 历
妥善保存 就诊必备
姓名 性别 实足年龄 现在工作单位或常驻住址
药物过敏史
“就诊须知”内容说明
*《就诊须知》内容中强调了实名
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