护理安全与不良事件报告

构建良性安全文化
——用系统观看待不良事件
犯了错误的人是否该受罚 • 传统观念：卫生行业的人不应该犯错误，犯了错误就是可耻的，犯错
误的人应该受到处罚。 • 现代观念：批评和责备个人对整个系统的改进没有任何积极作用，错
误会此起彼伏，不利于同样错误的预防。
医务人员能不能犯错误的问题 • 传统观念：医务人员是不应该犯错误的，也是不允许犯错误的 • 现代观念：人都是有缺点的，是人就会犯错误的，不论他们受到多么
目前我国医疗不良事件报告系统建设情 况
强
制
性
报
告
不
系
良
统
事
件
报
告
自
系
愿
报
告
系
统
重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 医疗差错事故报告系统
医院内部护理不良事件自愿报告系统 区域性∕全国性不良事件自愿报告系
护理安全管理理念的转变
• 2006年医疗质量检查后，理念转变由质量 控制为主转变为预防为主
• “对病人安全来说，医疗差错的报告是非 常重要的，通过报告可以使各医疗机构共 享经验，互相学习”。
构建良性安全文化
——用系统观看待不良事件
人
仪器、设备
不良事件
环境
工作流程、管理体系
不良事件的发生是复杂多因素作用的结果
构建良性安全文化
——用系统观看待不良事件
事故的发生是多重错误或疏漏接连发生的结果
构建良性安全文化
——用系统观看待不良事件
重大伤害事件仅为冰山一角
潜在10-30件中、轻度伤害 以及300-600件隐患事件
零缺陷是护理安全管理的理想追求
构建良性安全文化
——个人观看待不良事件存在的缺陷
• 传统观点：管理者持“个人观”看待与解决 不良事件，是由个人原因如遗忘、粗心大意 等引起，防范对策为点名批评、通报、惩罚 等
• 存在弊端：个人问题与整个系统安全隔裂， 不良事件的隐瞒，不能分享经验
构建良性安全文化
——个人观看待不良事件存在的缺陷
• 2000年6月英国国家健康照护机构(National Health Service)也发表一份类似的调查报告”An Organization with a Memory”指出 1999年当年，至少有400名英国人死 于医疗所造成的伤害，同时将近10,000人曾因药物而产生 严重反应或后遗症。
• 英国政府在2001年7月正式成立国家病患安全机构 (National Patient Safety Agency) 负责全国医疗不当事 件的信息收集及分析，并由教育训练推广与改善活动来降低 医疗损失。
患者安全——世界性重要议题
1999年美国相关调查表明
其他人员（其中 30%-50%事故中， 有2%由护士引起）
其他人员 13%
药师 11%
护士
医生
38%
Leabharlann Baidu
38%
医疗差错、事故发生率
药师 医生 护士 其他人员
患者安全——世界性重要议题
卫生部2007年对全国696所医院的调查
发生 护理差错
的类别
给药错误（包括剂 量错误、途径错误）
• 请香港护理专家向护士长、护理骨干讲解 不良事件报告促进护理质量改进，以及香 港同行的经验，加深理解达成共同认识
不良事件院内处理流程
当事人或其他人员报告 质控科现场调查
质控科提出改进意见 相关科室改进
建立不良事件报告制度
注意事项： • 报告流程必须简化 • 取消科主任和护士长审批环节 • 要求现场调查,发现问题，调查结果真实，不得电话调查 • 最终处理权由科室主管完成 • 保护报告人 • 对所有事件必须有分析、跟踪与落实 • 对于共享的意见直接传阅时征求当事人意见，否则，另行方式
将个体行为与组织系联系 割裂开来，忽略了
“最好的人也会犯错” “相同的错误多次发生”
仅仅指责当事人， 形成“责备文化”氛围
构建良性安全文化
——用系统观看待不良事件
医疗机构的安全性问题
• 传统观点：病人花钱到医院看病，医生就应该将 病治好，不能出问题。
• 现代观点：在高危技术时代，异常事件是绝大多 数活动中固有的甚至在某些情绪中是不可避免的。
建立不良事件报告制度
反思： • 2007年1-6月份不良事件报告的例数较少 • 人犯了差错，谁都想隐瞒。大家还没有消
除思想上的顾虑 • 无论是自愿报告，还是强迫报告，报告了
以后会不会有什么惩罚 • 报告系统出问题，在将事件反馈当时科室
时没有隐去报告人 • 报别人科室的多，医疗、护理不良事件少
建立不良事件报告制度
（2002年） • 《药品不良反应报告和监测管理方法》（2004年）
报告不良事件——国内关注
• 重大医疗过失行为和医疗事故国家强制性 上报
• 不良事件以医疗内部登记报告制度为主
报告不良事件——国内关注
中国医师协会出台《2007年度病患安全目标》
• 提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制 度
JCI高级顾问海伦·侯森博士
建立不良事件报告制度
第一阶段： • 成立质控科，制定不良事件报告制度，通
过不良事件分析改进提高医疗护理质量 • 在院内大规模的宣传不良事件报告的好处
及重要性，如可以提前预警事故的苗头， 减少投诉和纠纷，防止同类错误的再犯 • 在办公自动化系统中设置不良事件报告流 程，制作网络的报告表格，
• 日本 医疗保健质量委员会（JCQHC）2001年建立医疗 不良事件报告系统，医务人员个人自愿不具名报告， 仅三个月由医院及医务人员共申报有效报告4万余件， 网上公布其中万余件案例的具体分析及改进意见，为 医院的医疗质量持续改进提供资讯服务。
构建良性安全文化
——用系统观对待不良事件
SHEL模式对安全防范作用（日本） S：护士业务素质和能力 H：护理工作场所 E：临床环境 L：相关当事人及他人
操作失误 发生压疮 管道脱出
病人跌倒坠床 服务态度不好引
发纠纷等
患者安全——国内关注
2006年国际护士节主题 卫生部医院管理年核心内容
保证安全的护士配置， 保障患者的生命安全
保障医疗安全
2009年卫生部医院管理年
患者安全目标
护理不良事件
定义 ---由于技术、服务、管理等方面的失误
所出现的不在计划中的、未预计到的或不希 望发生的事件。
Source: www.tjcha.org.tw/
认识不良事件报告系统
从错误中学习是病人安全的第一步
不以惩罚为手段的异常事件报告系统 是建立安全医疗体系的第一步。
美国医学研究所
报告不良事件——世界关注
美国 医疗机构评审联合委员会（JCAHO）建 立了半强制性 医疗不良事件报告系统
• 由医院具名报告，靠案例收集归纳出多项 重要事件的根本原因，并于网上提出年度 医院病人的安全目标以及预防错误发生的 建议和做法
美国医疗机构评鉴联合会（简称JCAHO) 于每年六月会公布下年度病人安全之目 标，且每年会针对前一年所列的目标及 建议评值医院整体遵循程度。
患者安全的国际趋势—英国
• 英国卫生部在2000年报告估计，住院患者中不良事件发生率 约10%，一年约发生不良事件850 000件，英国仅由此而延 长住院发生的费用一年达20亿英镑，国家卫生部门支付诉讼 索赔额每年约4亿英镑。
孰能无错
“错误的原因主要在于系统的问题 而非人的非正常行为。”
创建更加安全的医疗卫生保健系统 “人们犯错误在所难免，意料之中， 即使是在最理想的组织里。”
美国医学研究所1999年11月发表 著名的报告：“错误人人皆有—— 构建一个更安全的保健系统”
构建良性安全文化
——用系统观看待不良事件
由于护理服务复杂性，多种因素影响护理 差错的发生率，即有人为因素，又有系统因 素。因此，当出现护理差错事件时，必须综 合考虑这两方面因素，运用个人观、系统观 两种方法对护理差错事件进行分析和处理。
护理安全与不良事件报告
广东省妇幼保健院 阮景
病人安全
是医疗的 基本原则
是质量管 理的核心
2004年WHO—
患者安全世界联盟
患者安全国内外现状
近年来关于患者安全问题已成为世界各 国医院质量管理主要关注的焦点，患者安全 是全世界医院共同面对的问题，受到各个国 家与世界卫生组织的广泛关注。
患者安全国内外现状
应用SHEL模式，了解事故原因及事故发生 的影响因素，制定避免事故发生的对策， 降低事故发生。
报告不良事件——国内关注
政府颁布 • 《医疗事故处理条例》（2002年） • 《中华人民共和国传染病防治法》（2004年） • 《护士条例》（2008年） 卫生部颁布 • 《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》
• 提高病房与门诊用药的安全性 • 建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到
正确执行医嘱 • 建立临床实验室“病危值”报告制 • 严格防止手术患者、部位及术式错误的发生 • 严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范 • 防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生 • 鼓励主动报告医疗不良事件
报告不良事件——国内关注
70%的不良事件导致暂时性功能失能，14%的异 常事件导致死亡。
患者安全的国际趋势—美国
每年约44,000－98,000 的美国人 因为医疗行为死亡 十大死因第8位(高于乳癌,交通事 故,艾滋病) 国家花费:290－380亿美元 /年
(摘自Institute of medicine US 1999)
患者安全的国际趋势
• 澳大利亚卫生保健质量研究1995年报告，住院患 者不良事件发生率约16.6%。
• 新西兰和加拿大的研究提示，不良事件发生率也 高达10%。
• 总之，1999年至2004年间美国、英国、澳州、新 西兰及日本等国家、对于病人安全的问题，陆续 规划相关措施与政策，以保障病人的就医安全， 已成为近年来欧美国家最重视的议题。
• 报告警讯事件(Sentinel Event)
报告不良事件——世界关注
• 澳大利亚 2000年1月成立了卫生保健与质量委员会； 致力于建立无障碍医疗不良时间报告系统并消除建立 医疗安全环境的障碍。
• 英国 国家病人安全机构（NPSA）2001年建立医疗不良 事件报告系统，由医务人员个人自愿不具名报告， 2001-2002年收集事件28998例，报告不良事件、无伤害 事件（含隐患）
第二阶段 • 修定制度，改进报告流程， • 简化不良事件报告表格填写时间 • 建立报告不良事件奖励制度 • 对报告人采取保密 • 不是恶意触犯制度，不追究当事人责任 • 将不良事件报告纳入科室主任、护士长绩
效考核项目中
建立不良事件报告制度
• 大力宣传，让院内每个员工都有知晓不良 事件报告制度
• 每两周一次的中层干部点评上月发生的不 良事件情况，通过一系列的措施，让每个 员工理解不良事件报告的概念，方式和管 理文化
2008年医院管理年患者安全目标
• 1、制定重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报 告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故
• 2、严格执行查对制度，提高医务人员与患者身份识别的准确性 • 3、提高用药安全 • 4、建立和完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执
行医嘱 • 5、严格防止手术患者、手术部位及术式错误的发生 • 6、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 • 7、防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生 • 8、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件
不良事件报告系统构建思路
• 如何减少乳酪上存在的漏洞 • 如何找到冰山下隐藏的事件
认识不良事件报告系统
医疗异常事件分类图
医疗错误
医疗不良事件
无伤害事件 迹近错失
可预防性 医疗过失
无法避免的
警讯事件
注：由本图的相关性可以看出医疗错误及医疗不良事件不代
表就是医疗过失，因此应建立通报系统以解决系统
设计及人为误失的部分
和流程传阅 • 部分问题直接提出改进建议，需要多部门协调的问题召开相关
部门协调会
建立不良事件报告制度
第三阶段 • 改进激励性的不良事件报告系统
好的训练，他们都会犯错误，医务人员也不例外。
病人安全是否就是提醒人们更加小心的问题 • 传统观念：病人安全就是提醒人们更加小心。 • 现代观念：医务人员是世界上最小心的人，在95%的情况下错误不是
因为不小心或不够注意而发生的，而是系统本身存在的问题。
构建良性安全文化
——用系统观看待不良事件
护理安全反思
据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大 利亚、英国等国，住院患者发生医疗事故的比例在 2.9%～16.6%，其中导致患者死亡占3%～13.6%， 2.6～16.6%导致患者永久伤残，而这些事故中的 27%～51%是应该可以预防的。
患者安全的国际趋势—美国
据美国哈佛大学研究发现： 4%的住院患者遭受某种不良事件的伤害，