胆石症的中医辨证论治分析

中医：胆石症的中医辨证论治分析

路广晁山东中医药大学附属医院消化内科主任

主任医师，教授，硕士研究生导师

武亮亮山东中医药大学附属医院消化内科硕士

胆石症是指胆道系统,包括胆囊和胆管内发生结石的疾病,其发病率高,临床症状变化多端,给病人带来了极大的痛苦。目前大多数采用手术治疗,但手术造成的负损伤,引起的并发症,肝胆管结石的复发等令医师棘手,经过三十年的临床实践与潜心研究,笔者运用中医药辨证辨病施治本病,积累了较为丰富的临床经验,取得了显著疗效。现将经验介绍如下:

一、肝郁气滞,胆失通降是发病的根本

胆石症临床最常见的症状是右上腹疼痛、口苦、恶心、食欲不振、厌食油腻,严重者伴有寒战、高热、黄疸等。大致属于祖国医学“胁痛”、“腹痛”、“黄疸”、“胆胀”等范畴。起病多因内伤七情、饮食劳倦、外感六淫、蛔虫上扰等因素为主。笔者认为，肝郁气滞,胆失通降是发病之根本。盖胆为六腑之首,主贮存胆汁和排泄胆汁,而胆汁来源于肝,乃“肝之余气,泻于胆,聚而为精”（《东医宝鉴》）,其气以和降为顺,以通为用。然其通降依赖于肝之疏泄,肝疏泄有度,则胆汁分泌如常,排泄通畅。若肝郁气滞,则胆汁排泄不利,胆腑不通。若长期的精神刺激,情志抑郁或暴怒伤肝,致肝失条达,气机不畅,胆汁淤积,湿热内生,日久结聚而成石;或饮食偏嗜,多食油腻厚味之品,伤及脾胃,升降失常,土壅木郁,肝胆疏泄失职,蕴生湿热,煎熬胆汁;或六淫之邪,尤其外感湿热,或浸淫脾胃,或直犯肝胆,造成肝失条达之性,肝失生发之能,郁结于内;亦有蛔厥之疾,进入胆腑,邪气内淫,伤及少阳,胆络壅滞,胆汁郁滞。故本病位在胆,根在肝,病及脾胃。且祖国医学认为,胆附于肝。《难经》云：“胆在肝之短叶间,重三量三铢,盛精汁三合”。肝气不畅终致肝失疏泄,胆腑失畅,气机郁滞,胆汁淤积,湿热内蕴,煎熬成石。

二、疏肝解郁,利胆排石是辨治之大法

针对该病肝郁气滞,胆失通降的基本病机特点,本病当以“疏肝解郁,利胆排石”为治疗原则。辨证时必须抓住“肝气郁滞,胆失通降”这一病机本质特征,重视肝胆的关系,顺应肝之性喜条达而恶抑郁,以升发为顺治,胆之“以通降下行为顺,滞塞上逆为病”生理特征,恢复肝气疏泄有度,胆腑通降正常,胆汁涓涓入肠,以助脾胃消化之功能。肝郁解,胆道利,热清湿化,痰消瘀散,脾胃调和,升降复常,诸证立除。疏肝是针对肝疏泄功能失常、肝气郁滞而设;利胆是针对胆之排泄不畅、湿热内蕴而立。疏肝与利胆,相辅相成。肝气升发、疏泄有助于胆腑疏利、通降;胆气通降,有助于肝气得升发条达,不致郁遏。疏肝本身可以利胆,疏肝可以条达肝气,肝胆表里相和,升降正常,则能运脾和胃,畅达气血,疏利三焦。同时治疗本病须注重辨证论治,胆石症临床多见的有肝郁气滞、肝胆湿热、肝阴不足、胆火炽盛等四种证型，如见反复发作,遇怒加重,B超多以胆囊结石为主者,多以疏肝解郁,理气通腑为主;见突然发作,疼痛拒按,身热恶寒,或但热不寒,身目发黄,B超多以胆总管结石为主者,多以清热利湿,疏肝利胆为主;若胆石日久,煎熬精液导致肝阴不足，出现午后低热,或五心烦热，少寐多梦,B超多以肝内胆管结石为主者,应注重滋阴柔肝清热,疏利肝胆；胆火炽盛者多因继发感染而急性发作。总之,该病在病程中有肝郁气滞、肝胆湿热、肝阴不足、胆火炽盛之不同,应明辨之,但必须牢牢把握“肝郁气滞,胆失通降”这一贯穿本病之始终的病机根本,治疗时方不致主次不分,舍本而逐末。

三、遣方用药是取效之关键

本病以肝郁气滞,胆失通降为根本,结石既是疾病产物又是致病因素,宗《内经》之“木郁者达之”、“结者散之”,辨病与辨证相结合的指导原则,药选柴胡、枳实、白芍、郁金以疏肝解郁,使肝气条达；疏泄复畅,峻攻不如消磨,加鸡内金、金钱草、威灵仙、炮山甲以溶石化石，使结石的结构发生松懈,利于结石由大变小最后变成渣屑排出；如出现发热、黄胆等湿热证者应加茵陈、栀子、大黄等利胆退黄之品；如出现午后低热,或五心烦热,双目干涩,口燥咽干

等阴虚证者应加用沙参、麦冬等养阴之品；如出现乏力、便溏等脾气虚证者应加用黄芪、党参之属；如疼痛明显者应加用川楝子、元胡行气止痛之品；腹胀、纳差明显者加用砂仁、炒莱菔子等药。同时还应注意宏观辨证和微观辨病相结合，如素体肥胖,痰湿壅盛,高脂血症患者,常加用荷叶、决明子等化湿泄浊之品；对于结石日久痰瘀互结,顽固不化,反复发作的结石常加用莪术、灵仙之软坚散结破瘀化石之品。另外嘱患者保持心情舒畅,低脂肪,高蛋白高纤维素饮食，从而达到清除结石、祛除病因、防石再生的目的。

试题：

1.简述胆石症的中医治疗原则。

２.简述中医治疗胆石症的遣方用药方法。