常见继发性高血压的诊断思路
继发性高血压的鉴别诊断ppt课件
继发性高血压的主要原因
高血压是许多疾病病理生理过程的共同表现；不同的 个体、家系和人群，血压升高的机制可能不同；同一个高 血压个体可能同时并存有多个不同的升压机制。
肾脏疾病 心血管疾病 内分泌疾病 自身免疫性疾病
神经系统疾病 睡眠呼吸疾病 精神心理疾病 药源性的高血压
肾实质性高血压
继发性高血压的鉴别诊断
高血压患者的评估
明确血压水平 鉴别高血压的原因 查找其它危险因素 靶器官损害及伴随疾病或临床情况
评估总体心血管病危险
继发性高血压的概念
指收缩压和（或）舒张压超过 140/90mmHg，但病因明确，去除或 控制病因后，作为继发症状的高血压 可被治愈或明显缓解。占高血压人群 比例报道不一（5-20%）。
诊断金标准：多导生理记录仪睡眠呼 吸监测
诊断标准 每晚7小时睡眠中，呼吸暂停和低通气
反复发作30次以上和/或AHI5次/小时
轻度: AHI 5-20 最低SaO2≥86% 中度： AHI 21-60 最低SaO280-85% 重度： AHI>60 最低SaO2<79%
睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)
治疗 改变不良生活习惯 阻鼾器：轻、中度有效 呼吸机：重度 外科手术：鼻、咽、腭、颌解剖异常
继发性高血压的筛查策略
初步排查
可疑患者
专科检查
病史 体格检查 一般实验室检查
临床试验 专科实验室检查
精确诊断
确定治 疗方案
后语：
• 重视继发性高血压的筛查
• 继发性高血压的病因复杂，涉及多个领域， 对有“线索”的患者，有的放矢的进行相 应检查，慎重进行有创检查，避免漏诊、 误诊
内分泌性高血压- Cushing综合征
实验室检查 皮质醇节律的测定：8AM 4PM 0AM 过夜（1mg)地塞米松试验：初筛 小剂量(4mg)地塞米松试验：确诊 大剂量(16mg)地塞米松试验：定位
常见继发性高血压的诊断与鉴别诊断
常见继发性高血压的诊断与鉴别诊断高血压是指持续性收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。
继发性高血压是由某些特定的病因引起的，如肾脏疾病、内分泌异常、药物或毒物的作用等。
因此，对于新发高血压的患者，需要进行一系列的检查以确定是否为继发性高血压。
1. 继发性高血压的常见原因•肾小球疾病：肾小球肾炎、肾小球硬化、肾小球肾病等；•肾小管疾病：肾小管性酸中毒、肾小管性糖尿病、肾小管损伤等；•肾间质疾病：慢性肾间质性疾病、肾结核等；•肾动脉疾病：肾动脉狭窄、肾动脉硬化等；•内分泌疾病：原发性醛固酮增多症、甲亢、嗜铬细胞瘤等；•药物或毒物引起：口服避孕药、肾上腺素拮抗剂等；以上是继发性高血压常见原因，对于高血压的患者，需要进行针对性的检查以确定高血压病因。
2. 继发性高血压的诊断方法2.1 临床检查•血压：需要定期测量血压，对于可能的继发性高血压需要重点关注，进行24小时动态血压监测；•生化检查：包括肾功能、血糖、甲状腺功能等检查；•尿液检查：包括尿常规、微量白蛋白尿、肾小管功能、24小时尿蛋白等检查；•影像学检查：如超声心动图、CT、MRI等检查。
2.2 实验室检查•血清肾素、醛固酮水平等检查；•垂体-肾上腺轴激素水平测定；•原发性醛固酮增多症患者腰部CT或MRI；通过临床检查和实验室检查，可以为继发性高血压确诊提供参考。
3. 鉴别诊断对于高血压患者，如果是继发性高血压，需要进行针对性的治疗。
因此，在诊断过程中需要将其与原发性高血压区分开来。
3.1 原发性高血压原发性高血压是指无明显病因或病因未明确的高血压，其诊断一般需要排除继发性高血压后确定。
3.2 其他疾病引起的高血压除了继发性高血压以外，还有一些疾病也能引起高血压，如气道阻塞性疾病、睡眠呼吸暂停综合征、阻塞性睡眠呼吸事件、高血钾症等，都可能导致高血压。
因此，在诊断高血压时，医生需要全面考虑患者的病史、症状和体征，进行针对性的检查和鉴别诊断，以确保得到正确的诊断和治疗。
常见继发性高血压的诊断思路讲义
常见继发性高血压的诊断思路讲义常见继发性高血压的诊断思路讲义继发性高血压是指由其他疾病或药物引起的高血压，而非原发性高血压。
正确诊断继发性高血压对于选择合适的治疗方案和改善患者预后至关重要。
本文将介绍常见继发性高血压的诊断思路。
一、原发性高血压与继发性高血压的区别原发性高血压是一种无明确病因的慢性病，它是由于多种遗传和环境因素交互作用导致的。
而继发性高血压则是由于其他疾病或药物引起的高血压。
继发性高血压可以通过治疗原发疾病或停用引起高血压的药物来控制血压。
二、常见的继发性高血压病因1：肾脏疾病：肾实质病变、肾动脉狭窄、多囊肾等均可导致继发性高血压。
1.1 肾实质病变：肾小球肾炎、肾血管炎等肾实质病变可引起高血压。
1.2 肾动脉狭窄：主要由于动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良等引起。
1.3 多囊肾：多囊肾是一种常染色体显性遗传病，患者可出现高血压。
2：内分泌疾病：肾上腺肿瘤、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤等内分泌疾病可引起继发性高血压。
2.1 肾上腺肿瘤：肾上腺髓质肿瘤、肾上腺皮质增生等可导致高血压。
2.2 甲状腺功能亢进：甲状腺功能亢进引起的高血压主要是由于甲状腺素的作用。
2.3 嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞瘤是一种罕见的内分泌肿瘤，常伴有高血压。
3：动脉硬化：动脉硬化是导致高血压的重要原因之一，包括动脉粥样硬化和纤维肌性发育不良。
4：药物因素：某些药物会引起高血压，如非甾体类抗炎药物、激素类药物等。
三、继发性高血压的诊断思路1：详细病史采集：包括发病年龄、家族史、症状、服药情况等。
2：体格检查：包括血压测量、心肺听诊、腹部触诊等。
3：实验室检查：3.1 尿常规：检查尿蛋白、尿红细胞等。
3.2 血常规：检查血红蛋白、血小板等。
3.3 肾功能：包括血尿素氮、肌酐等。
3.4 全血细胞计数：检查血细胞总数、血小板计数等。
3.5 电解质检查：包括血钠、血钾等。
4：影像学检查：可进行超声心动图、CT、MRI等检查。
5：功能性检查：如心电图、24小时动态血压监测等。
继发性高血压的诊断
继发性高血压的诊断继发性高血压的诊断余振球重视临床资料的收集要想对每一个高血压患者进行每一种继发性高血压的每项鉴别诊断措施几乎是不可能的，事实上也是不必要的。
因此，我们对高血压患者做鉴别诊断时，应该有一定的思路，也就是对具有不同临床特点的高血压患者，想到引起高血压的不同病因，再采取某些特殊的检查方法加以排除或证实，从而使高血压的病因诊断得以明确。
临床表现目前诊断技术发展迅速，为我们提高鉴别诊断水平提供了科学依据，但永远不能忽视基本的病史询问、体格检查及常规化验，因为这是诊断的基础。
病史采集：在采集病史方面应注意以下几点：①高血压家族史，继发性高血压患者往往无高血压家族史。
②高血压患病时间，特别注意到发生高血压前有无发热病史，开始时出现的症状对鉴别诊断有重要意义。
③高血压类型，是不是持续型或阵发型，最高最低血压及平时血压水平，有很多继发性高血压患者血压波动大，如甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤等。
④夜尿增多及周期性麻痹史，反映低钾表现，甲状腺功能亢进症、原发性醛固酮增多症等疾病，可以有血钾降低。
⑤多汗、心悸及面色苍白史，这是内分泌性高血压常有的表现。
⑥尿痛、尿急及血尿史，贫血及浮肿史，这是泌尿系统高血压常有的表现。
⑦女性高血压一定要问清楚妊娠期间的血压情况，如有妊娠高血压综合征，要了解分娩后血压情况：另外，还应问清避孕药服用史及第二性征发育史，包括月经来潮史等。
⑧男性要了解吸烟、饮酒史以及精神、工作、睡眠等生活方式的特点。
⑨高血压患者对不同类型降压药的反应，可以帮助分析诊断。
体格检查：每位高血压科患者在首次接受诊治时或病情变化时应详细接受系统的内科全面的查体并注意以下几个问题：①平卧位测四肢血压，同一肢体测量卧位、坐位和立位时的血压。
②详细检查周围血管搏动情况。
⑧观测体型、面色及四肢末梢温度、皮肤多汗及四肢血管情况。
④面部及双下肢浮肿情况。
⑤第二性征的发育情况，包括阴毛、乳房发育等。
⑥心率、心律及心脏杂音。
继发性高血压诊断思路
继发性高血压诊断思路继发性高血压是一种血压持续升高的病症，其病因通常可以找到明显的诱因。
相较于原发性高血压，继发性高血压的治疗更加复杂，因此准确的诊断对于治疗至关重要。
本文将详细介绍继发性高血压的诊断思路。
首先，要明确继发性高血压的定义。
它是指在某些明确病因的作用下，血压持续升高，这些病因可以是肾脏疾病、心血管疾病、内分泌疾病等。
相较于原发性高血压，继发性高血压的病因更加多样，因此治疗上也更加复杂。
在诊断继发性高血压时，医生通常会首先进行常规检测。
这包括血压测量、血液检测、尿液检测等，以了解患者的血压状况和身体状况。
如果常规检测发现异常，医生会进一步进行影像学检查，如肾脏超声、心脏超声等，以了解器官的形态和功能。
此外，基因检测也是一种重要的诊断手段。
某些遗传疾病可能导致血压升高，通过基因检测可以明确病因，帮助医生制定更精准的治疗方案。
然而，基因检测存在一定的局限性，目前仅能检测部分遗传疾病，且费用较高。
针对不同的病因，治疗方案会有所差异。
因此，准确地诊断病因是制定治疗方案的关键。
医生会根据患者的具体情况，采取个性化的治疗方案。
预防措施同样重要。
通过改变生活方式、控制饮食、适量运动等，可以有效降低继发性高血压的发病率。
总之，继发性高血压的诊断思路包括常规检测、影像学检查和基因检测等。
通过这些手段，医生可以准确地诊断病因，制定个性化的治疗方案。
预防措施同样重要，通过改变生活方式等手段，可以有效降低继发性高血压的发病率。
继发性高血压的诊断思路与流程继发性高血压的诊断思路与流程高血压是全球范围内的常见慢性疾病，其中继发性高血压是一种由特定病因引起的高血压。
了解继发性高血压的诊断思路和流程对于早期发现和治疗继发性高血压具有重要意义。
本文将详细介绍继发性高血压的诊断思路与流程，帮助读者更好地认识这种疾病。
一、疾病背景继发性高血压是指由某些明确病因引起的高血压，这些病因包括肾脏疾病、内分泌异常、心血管病变等。
如何诊断继发性高血压
心悸、胸闷：血压升 高可能导致心悸、胸 闷等症状，尤其是在 运动或情绪激动时。
视力模糊：血压升 高可能导致视力模 糊等症状，尤其是 在长时间用眼后。
症状诊断
血压升高：持 续或反复出现 血压升高的情 况
头晕、头痛： 血压升高可能 导致头晕、头 痛等症状
心悸、胸闷： 血压升高可能 导致心悸、胸 闷等症状
添加 标题
保持良好的心理状态，避免过度紧张和焦虑
PART 06
继发性高血压的 预防与控制
高血压知识普及
添加 标题
高血压的定义和分类
添加 标题
高血压的预防措施
添加 标题
高血压的饮食和运动建议
添加 标题
高血压的危害和影响
添加 标题
高血压的控制方法
添加 标题
高血压的心理调适和压力管理
定期检测与筛查
0 1 定期检测血压：至少每年一次
手术治疗：对于某些原发性疾 病，如肾动脉狭窄、肾上腺肿 瘤等，可能需要进行手术治疗
生活方式调整：改善饮食习惯， 增加运动量，控制体重，戒烟 限酒等
患者自我管理
添加 标题
保持良好的生活习惯，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒等
添加 标题
定期监测血压，并记录血压变化情况
添加 标题
按时服药，不要随意调整药物剂量或停药
常见病因
添加 肾实质性病变：如肾小球肾炎、 标题 肾病综合征等
添加 内分泌性病变：如原发性醛固 标题 酮增多症、库欣综合征等
添加 其他因素：如睡眠呼吸暂停综 标题 合征、肥胖等
添加 肾血管性病变：如肾动脉狭窄、 标题 肾静脉血栓等
添加 药物性因素：如长期使用激素、 标题 避孕药等
病因诊断
肾实质性高血压：肾小球肾 炎、肾病综合征等
继发性高血压的鉴别诊断详解
VS
详细描述
原发性醛固酮增多症的临床表现为高血压 、低血钾、肌无力、周期性瘫痪等症状。 在鉴别诊断时，医生需要排除其他可能导 致高血压和低血钾的病因，如原发性高血 压、肾小管酸中毒等。通过对患者病史、 体格检查、实验室检查和影像学检查的综 合分析，可以确诊原发性醛固酮增多症。
病例三：嗜铬细胞瘤的鉴别诊断案例分析
出现血压明显升高，一般收缩 压≥180mmHg，舒张压 ≥100mmHg。
出现进展迅速的高血压，病情 急骤发展，舒张压持续 ≥90mmHg。
常规降压药物效果不佳，出现 顽固性高血压。
出现严重靶器官损害，如心、 脑、肾等。
02
原发性高血压与继发性高 血压的鉴别诊断
病史鉴别
01
02
03
发病年龄
原发性高血压多见于中老 年人，继发性高血压多见 于年轻人。
血压病因及机制。
进行甲状腺功能检查，排除甲状 腺功能亢进等可导致高血压的内
分泌疾病。
特殊检查
进行心电图检查，判断是否有心律失 常、心肌缺血等心电异常情况。
进行肾动脉彩色多普勒超声检查，判 断是否有肾动脉狭窄等可导致继发性 高血压的肾脏疾病。
进行超声心动图检查，了解心脏结构 和功能状况。
进行神经电生理检查，判断是否有神 经系统异常情况。
肾上腺素瘤是一种良性肿瘤，可导致体内肾上腺素分泌过多，从而引起高血压 、低血糖等症状。可通过血液检测、肾上腺CT等检查进行诊断。
嗜铬细胞瘤恶变
嗜铬细胞瘤恶变可引起转移性肿瘤，导致高血压等症状。可通过病理学检查进 行诊断。
库欣综合征的鉴别诊断
肾上腺皮质腺瘤
肾上腺皮质腺瘤可导致体内皮质 醇分泌过多，从而引起库欣综合 征的症状。可通过肾上腺CT、 MRI等检查进行诊断。
继发性高血压的鉴别诊疗
15
❖ 主动脉缩窄：多见于左锁骨下动脉开口远端，约 占整个先心病旳7%，体现为上肢血压甚高而下肢 低。
❖ 其他：甲亢、甲减、甲旁亢、睡眠呼吸暂停和中 枢神经疾患、酗酒及某些药物(例如甘草、 NSAIDS、抗癌药物)或毒品均可造成高血压。
16
库欣综合征
❖ 诊疗:因为肾上腺束状带增生或肿瘤造成糖皮质类 固醇分泌过多,而且常伴不同程度旳盐皮质激素和 雄激素增长,造成向心性肥胖、高血压(占80% ) 、 糖耐量异常或糖尿病(1 /10患者合并) 、多血质、 皮肤紫纹、性功能障碍、骨质疏松(占70% )、肾 结石等,少数人有血钾偏低。
❖ 早期柯兴氏征常无上述体现。 ❖ 定性诊疗: (1) 24 h尿皮质醇( F) :高于正常2～3
23
原发性甲旁亢引起旳高血压
患 者 ， 男 ， 23 岁 ， 因 为 肾 绞 痛 住 院 ， BP150/95mmHg，化验血钙增高（2.97mmol/L， 即11.88mg/dl）。既往史无特殊，也无高血压和 高血钙旳家族史。体检和ECG及X线均未见特殊。 测血浆甲状旁腺素（PTH）增高（122pg/ml，正 常为<65pg/ml），血磷低，考虑为原发性甲旁亢。 同位素扫描（sestamibi scan）见颈部左前下有 一致密点（如图）。手术证明为甲状旁腺良性腺 瘤（如图）。术后血钙和血压均恢复正常。
肾血管疾病
4
1
0.2
1.0
0.7
主动脉缩窄
1
0.1
0.2
—
—
继发性高血压诊断总思路(1)
中国乡村医药·余振球谈高血压·继发性高血压诊断总思路（1）余振球首都医科大学附属北京安贞医院、贵州省高血压诊疗中心早期继发性高血压诊断需要依靠患者的典型症状、特异性体征才能考虑到某一种疾病，再接受一般的实验室检查（即继发性高血压的筛查），然后进行特异的定性、定因到定位确诊检查形成的继发性高血压诊断思路。
这一思路指导临床工作几十年，以至于各指南都极力推崇。
现在随着体检的开展、高血压分级诊疗的推进，使得诊断继发性高血压相应思路要发生变化，强调两个方面：一是筛查方法，二是确诊程序。
现简要介绍继发性高血压的特性如下2：一、继发性高血压的病因分类继发性高血压种类繁多，分布范围广泛，一般按其发生部位分类较适合临床应用。
（一）肾性1. 肾实质性疾病：包括急慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、遗传性或放射性红斑狼疮性肾炎、多囊肾、肾盂积水、分泌肾素性肿瘤、糖尿病性肾病、结缔组织病。
2. 肾血管性疾病：纤维肌性结构不良致肾动脉狭窄、动脉粥样硬化致肾动脉狭窄、肾梗死、多发性大动脉炎累及肾动脉致肾动脉狭窄、肾动脉血栓形成、肾动脉内膜剥离。
3. 肾外伤：肾周围血肿、肾破裂。
（二）内分泌性1. 甲状腺：甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症。
2. 甲状旁腺：甲状旁腺功能亢进症。
3. 肾上腺：库欣综合征、原发性醛固酮增多症、先天性肾上腺增生性异常综合征、嗜铬细胞瘤、糖皮质激素反应性肾上腺皮质功能亢进。
4. 垂体：肢端肥大症。
（三）神经源性包括脑部肿瘤、脑炎、延髓型脊髓灰质炎、家庭性自主神经功能异常、肾上腺外嗜铬细胞瘤。
（四）机械性血流障碍包括动静脉瘘（佩吉特病、动脉导管未闭）、主动脉瓣关闭不全、主动脉缩窄、动脉粥样硬化性收缩期高血压。
（五）外源性1. 中毒：铅、铊。
2. 药物：交感神经胺类、单胺氧化酶抑制药与麻黄碱或与含酪胺（包括含酪胺高的食物、干酪、红酒）的食品合用、避孕药、大剂量泼尼松。
3. 食物：摄食甘草过量。
常见继发性高血压诊治
肾血管性高血压诊断思路：
各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压 病因： 多发性大动脉炎 肾动脉纤维肌性发育不良 动脉粥样硬化 发病机制： 肾动脉狭窄导致肾脏缺血 激活RAAS
肾血管性高血压诊断思路：
有下列情况应怀疑肾动脉狭窄：
30岁以前或50岁以后突然发生中重度高血压； 部分病例脐周或背部可闻及血管杂音； 有动脉粥样硬化者合并难治性高血压； 有胁腹部外伤史或肾外伤后出现高血压； 单侧小肾，双侧肾脏大小明显不对称，差距在1.5cm以上； 用转换酶抑制剂后出现肌酐升高或利尿剂出现严重低钾血症
库兴综合征发病机制：
发病机制： 主要由于ACTH分泌过多导致肾上腺皮质（束状带）增生或者肾 上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。
肾上腺结构及功能示意图
principal stimuli 刺激因子
Angiotensin II 血管紧张素II
ACTH Adrenocorticotropic Hormone
肺癌尤以小细胞型肺癌50% 胸腺瘤或胸腺类癌10% 胰岛肿瘤10% 支气管类癌5%
库兴综合征的病因：
2、不依赖ACTH的库欣综合征 (1). 肾上腺皮质腺瘤 占库欣综合征20% 成年男性多见 腺瘤直径3～4cm 重量40g±(5～30g) 包膜完整 单个多见, 少数为多个 起病缓,病情不重 多毛及雄激素增多程度
收集尿液的注意事项： ➢ 留尿时加10 ml浓盐酸防腐，使尿液PH保持3.0以下，不能马
上送检时需冷藏 ➢ 留尿前应停用能使内源性儿茶酚胺上升的食物以及显著干扰
测定的药物及食物:含香草的食物、香蕉、桔子、巧克力、咖 啡、茶、核黄素、ß－受体阻滞剂、利尿剂、扩血管药等。
嗜铬细胞瘤的定位诊断：
肾上腺B 超：肿瘤>1cm者，检出阳性率较高； 肾上腺CT：90%肿瘤可定位； MRI：可检出 1～2cm肾上腺肿瘤,可显示肿瘤与周围组织
继发性高血压的诊断思路与流程
继发性高血压是高血压诊治中重要的环节
• 继发性高血压是由某些疾病在发生发展过程中产生的症状之一，当原发病治愈后血
压也会随之下降或恢复正常。
确立高血压的诊断
在未使用降压药物的情况下， 诊室收缩压( SBP) ≥140mmHg 和( 或) 舒张压( DBP) ≥90mmHg
随访与慢病管理
社区规范化管理 高血压分级诊治体系并双向转诊 提高患者防病知识和自我保健意识
8
睡眠呼吸暂停综合征（ OSAS ）
• 机制：睡眠期间上呼吸道肌肉塌陷， 呼吸暂停或口鼻气流量大幅度减低， 导致间歇性低氧、
交感神经过度兴奋、神经体液调节障碍
• 提示性症状或体征：肥胖、颈部短、脖子粗、打鼾、睡眠呼吸暂停、早晨头痛、白天嗜睡 • 确诊：多导睡眠呼吸监测仪( PSG) 是诊断 OSAS 的“金标准”
他炎性疾病，如白塞氏病，肉芽肿性疾病和川崎病等，可表现为动脉狭窄、闭塞，少数为动脉瘤
• 提示性症状或体征：40岁以下，头痛、头晕、下ห้องสมุดไป่ตู้发冷、间歇性跛行，上下肢之间 和 / 或左右臂之
间血压差 增大，血管杂音
• 诊断：ESR、CRP、PPD、血管超声、血管CTA/DSA
大动脉炎诊断及1治9疗指南[J].中华风湿病学杂志,2011,15(2):119-120.
指南推荐筛查继发性高血压 3
HTN
继发性高血压 5-15%
难治性高血压
2018 ESC 高血压指南 • 为所有高血压患者筛查继发性高血压不现实，
且不具备成本-效益比 • 如存在某些继发性高血压的特征，应积极进行
筛查 2018 中国 高血压指南 • 新诊断高血压患者应该进行常见的继发性高血
压筛查 • 难治性高血压应考虑继发性高血压的可能性
常见继发性高血压的诊断思路
几种常见继发性高血压
原发性醛固酮增多症 库欣综合征 嗜铬细胞瘤 肾实质性和肾血管性高血压 睡眠呼吸暂停综合征
原发性醛固酮增多症
由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，引起潴 钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素 系统，属于不依赖肾素-血管紧张素的盐皮质激素 过多症
病因 醛固酮瘤 特发性醛固酮增多症 醛固酮癌 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多 迷走的分泌醛固酮组织
2. 8 am
抽血测醛固酮（对照）
3. 8am-12am 起床站立或行走4小时
4. 12 am
抽血测醛固酮（对照）
结果评价
➢ 正常人：8 am卧床至12 N，血醛固酮水平随ACTH分 泌节律下降，立位则醛固酮水平因肾相对缺血而上升 （超过基础值的33~50%）
➢ 腺瘤患者：基础血浆醛固酮明显升高，取立位后无明 显升高反而下降
常见继发性高血压的 诊断思路
概述
继发性高血压(secondary hypertension)又 称症状高血压或明确原因的高血压
继发性高血压在高血压人群中占5%-10%， 但随着对高血压发病机制研究的深入以及诊断 技术的不断提高，这比例正逐渐上升
继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大， 若能及时发现并治愈或纠正原发病，血压可能 亦随之恢复正常。
双侧肾上腺增 肿瘤 大
无
无
降低 肿瘤 无
嗜铬细胞瘤
起源于肾上腺髓质、交感神经节及其他部位的嗜铬组织 持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高
血压和多个器官功能及代谢紊乱 10%规则：
10%在肾上腺外 10%呈恶性 10%为家族性 10%出现于儿童 10%瘤体在双侧 10%为多发性
肾结核、肾结石、肾 肿瘤
继发性高血压的诊断思路
肾实质性高血压
很常见 诊断线索： ➢ 肾炎病史、多囊肾家族史 ➢ 尿常规提示红细胞和尿蛋白持续阳性 ➢ 镜下可见管型和红细胞 ➢ 肾功能不全
精医求实 博爱创新
肾实质性高血压的诊断思路
• 病史：链球菌等细菌或病毒感染、发热、水肿、血尿； 肾小球肾炎病史、反复水肿；反复尿路感染史
• 检验：尿常规分析、肾功能、中段尿培养 • B超： • 静脉肾盂造影：急性肾小球肾炎不显影，慢性肾小球
50mg，服药后维持坐位1或2小时 • 服药前及服药后1或2小时取血 • 测定肾素活性、醛固酮、皮质醇
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确诊试验之开博通试验
结果分析：
• 正常：醛固酮被抑制，降低，下降幅度>30% • 原醛患者：醛固酮不被抑制，肾素活性仍处于抑制状态 • 醛固酮腺瘤患者均呈上述表现 • 特发性醛固酮增多症者部分醛固酮可被抑制，降低
精医求实 博爱创新
筛查注意事项
• 纠正低血钾 • 不限制钠盐摄入 • 停用安体舒通, 阿米洛利 (盐皮质激素受体拮抗剂) > 4 weeks • 停用β-阻滞剂, α-甲基多巴, 可乐定 和 双氢吡啶类钙拮抗
剂，非甾体类消炎药， ACEIs and ARBs > 2 weeks • 应用对ARR比值影响较小的药物维持血压
如果将低钾血症作为诊断原醛症的标准,则其敏感性、特异性和诊断阳性率均很低
Rossi GP, etc. A prospective study of the prevalence of primary aldosteronism in 1,125 hypertensive patients. J Am Coll Cardiol, 2006 48:2293–2300
继发性高血压诊断思路
继发性高血压诊断思路继发性高血压诊断思路=============================================一、继发性高血压概述继发性高血压是指由其他疾病或特定情况引发的高血压，其诊断过程相对复杂且多样化。
本文将介绍一种综合性的继发性高血压诊断思路，帮助医生进行准确的诊断与鉴别。
二、继发性高血压的常见病因1.肾脏疾病引起的高血压●肾动脉狭窄●肾小球疾病（如肾炎、肾病综合征等）●肾小管疾病（如酸中毒、Fanconi综合征等）●肾上腺素瘤2.内分泌疾病引起的高血压●嗜铬细胞瘤●原发性醛固酮增多症●原发性甲状腺功能亢进症●原发性甲状旁腺功能减退症3.其他病因引起的高血压●药物引起的高血压（如口服避孕药、非甾体类抗炎药等）●妊娠期高血压●复杂性动脉硬化三、继发性高血压的诊断思路1.详细病史采集●了解患者的基本信息和家族病史●询问用药史，包括正在服用的药物及剂量●了解患者是否有妊娠史或相关疾病史2.体格检查●测量血压，注意是否有明显的高血压表现●检查体重指数（BMI），评估患者是否有肥胖问题●检查眼底，观察是否有糖尿病视网膜病变等表现●检查肾脏区域，观察是否有肾脏肿大等异常3.实验室检查●血常规检查●尿常规检查●肾功能、肝功能等生化指标检查●血浆醛固酮、甲状旁腺激素、肾上腺素、肾素等激素检测●血、尿儿茶酚胺和其代谢产物的测定4.影像学检查●超声心动图●腹部B超或CT扫描●肾脏血流动力学检查5.综合分析与鉴别●根据病史、体格检查和实验室检查结果综合分析●鉴别各种继发性高血压的可能性，进行排除附件：本文档附带有详细的继发性高血压相关疾病的诊断与治疗指南，供参考使用。
法律名词及注释：1.继发性高血压：指由其他疾病或特定情况引发的高血压，与原发性高血压相对。
2.高血压：指静息状态下的收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg。
3.肾动脉狭窄：指肾动脉血管管腔狭窄，造成肾脏供血不足的情况。
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原醛流行病学
低血钾的发生率
•既往认为低血钾是诊断原醛的必备条件 •新证据显示： 1、仅在9%-37%原醛病人中存在低血钾 2、血钾＜3.5mmol/L，在醛固酮瘤（APA） 中占50%，在特醛症（IHA）中占17%
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原发性醛固酮增多症
临床表现 1、高血压（最常出现） 2、神经肌肉功能障碍：
1. 试验前一天晚10 pm至次日上午8 am需绝对 卧床休息
2. 8 am
抽血测醛固酮（对照）
3. 8am-12am 起床站立或行走4小时
4. 12 am
抽血测醛固酮（对照）
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结果评价
➢ 正常人：8 am卧床至12 N，血醛固酮水平随ACTH分 泌节律下降，立位则醛固酮水平因肾相对缺血而上升 （超过基础值的33~50%）
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24小时尿钾测定
低血钾伴不适当尿钾排出增多
➢ 血K<3.5 mmol/L, 24h 尿K > 25 mmol; ➢ 血K<3.0 mmol/L, 24h 尿K > 20 mmol; ➢ 当血K< 2.0～２.5 mmol/L时，可立即给予氨体舒 通
进行诊断性治疗； ➢ 严重低血K时应避免不加用氨体舒通而直接补钾； ➢ 血钾正常时测定尿钾无意义。
➢ 肾上腺静脉采血：用于鉴别腺瘤抑或增生
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卧立位醛固酮试验原理
➢ 目的：用于鉴别肾上腺腺瘤还是增生 ➢ 醛固酮瘤患者醛固酮呈自主分泌，节律与垂体
ACTH一致，而不受体位及肾素－血管紧张素II 的影响 ➢ 特醛症则对肾素－血管紧张素II水平的变化很敏 感，当立位时肾脏相对缺血，肾素－血管紧张素 II分泌增加，引起醛固酮水平明显上升
脸、水牛背、多血质、高血压、感染、糖代谢 异常、骨质疏松-----
血、尿皮质醇，尿17-羟、尿17-酮，昼夜节律 小地米（午夜1mg）
血ACTH、大地米、垂体MR、肾上腺CT
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皮质醇分泌的节律特点
➢ 正常人皮质醇分泌的昼夜节律：早晨4～10am 最高，逐渐下降，下午4 pm左右有一小峰，下 降至午夜最低
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原发性醛固酮增多症相关检查
➢ 24小时尿钠钾及血、尿醛固酮测定： 用于证实是否为醛固酮增多症，24 h尿醛固酮 用冰醋酸10 ml防腐
➢ 血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR） 用于筛查是否为原发性醛固酮增多症
➢ 肾素－血管紧张素（基础＋激发）试验： 用于鉴别是原发性还是继发性醛固酮增多症
➢ 卧立位醛固酮试验： 用于鉴别是肾上腺腺瘤还是增生
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继发性高血压的特征
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病因
肾性高血压
肾实质病变 肾血管病变 肾肿瘤
内分泌性高血压：
原发性醛固酮增多症 库欣综合征 嗜铬细胞瘤 甲状腺和甲状旁腺疾病
心血管病变：
主动脉瓣关闭不全 主动脉缩窄 多发性大动脉炎 动静脉瘘 完全性房室传导阻滞
其他：
睡眠呼吸暂停综合征 药物 颅内疾病 妊高征
阵发性肌无力和周期性瘫痪（劳累或排钾利尿剂） 阵发性手足搐搦及肌肉痉挛（低钾严重时可不明显）
3、肾脏表现
失钾性肾病（夜尿多、口渴、多饮）及肾盂肾炎
4、心脏表现
心电图（低钾表现） 心律失常（阵发性室上性心动过速，室颤）
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筛查人群
高血压病人，符合以下任一条件：
1. 高血压2级以上（SBP＞160或DBP ＞100） 2. 难治性高血压，服用3种或以上降压药物仍未能控制血压
异位ACTH分泌综合征
综
合
征
不ACTH依赖性Cushing综合征
肾上腺皮质腺瘤 肾上腺皮质癌
不依赖ACTH的双侧 肾上腺大结节性增生
不依赖ACTH的双侧 肾上腺小结节性增生
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Cushing综合征的临床特点
➢ 血压中重度升高 ➢ 满月脸、向心性肥胖、多血质、水牛肩、皮肤菲薄、紫纹、 痤疮、瘀斑、毛发增多、色素沉着 ➢ CT示肾上腺占位病变，直径2～3 cm，或增生，或垂体肿瘤
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卧立位醛固酮试验方法
➢ 第一天：卧位醛固酮测定 1. 试验前一天晚10 pm至次日中午12 N病人需 要绝对卧床休息 2. 8 am抽血测醛固酮（基础） 3. 抽血后病人需绝对卧床休息4小时至中午12 N 4. 12 N抽血测醛固酮（基础）
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卧立位醛固酮试验方法
➢ 第二天：立位醛固酮测定
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几种常见继发性高血压
原发性醛固酮增多症 库欣综合征 嗜铬细胞瘤 肾实质性和肾血管性高血压 睡眠呼吸暂停综合征
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原发性醛固酮增多症
由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，引起潴 钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素 系统，属于不依赖肾素-血管紧张素的盐皮质激素 过多症
在目标水平 3. 自发性或利尿药诱发的低血钾 4. 肾上腺偶发瘤 5. 家族史：早发高血压或脑血管意外（＜40岁）；一级亲属
患有原醛症
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实验室检查
血、尿生化检查 （1）低血钾：2-3mmol/L （2）高血钠：正常高限或略高于正常 （3）碱血症：pH或二氧化碳结合力略高
于正常 （4）尿钾高：
病因 醛固酮瘤 特发性醛固酮增多症 醛固酮癌 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多 迷走的分泌醛固酮组织
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原醛流行病学
患病情况
•既往认为轻到中度高血压中低于1% •目前证据显示： 1、高血压病人中原醛症约占10%（欧美）
最近的大型临床研究结果为4.5% 2、亚洲人群方面，该数字约为5%（新加坡）
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➢ 腺瘤患者：基础血浆醛固酮明显升高，取立位后无明 显升高反而下降
➢ 增生患者：基础血浆醛固酮轻度升高，立位明显升高
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原发性醛固酮增多症-影像学 肾上腺B超： 肾上腺CT 肾上腺MRI
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Cushing综合征病因分类
ACTH依赖性Cushing综合征
Cushing病
Cushing
常见的几种 继发性高血压
内分泌科 王琨
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概述
继发性高血压(secondary hypertension)又 称症状性高血压或明确原因的高血压
继发性高血压在高血压人群中占5%-10%， 但随着对高血压发病机制研究的深入以及诊断 技术的不断提高，这比例正逐渐上升
继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大， 若能及时发现并治愈或纠正原发病，血压可能 亦随之恢复正常。