国际病人安全目标管理制度

1 政策

这是根据JCI标准第一章（International Patient Safety Goals (IPSG) ）制订医院相关管理制度，各部门就其内容对员工进行培训，并监督其执行。

2 目的

保证医院相关运作流程和政策符合JCI认证标准对国际病人安全目（IPSG）标要求，通过有效的监控措施，保证在实际工作能够得到执行，以确保病人安全，减少意外事件的发生。

3 标准

3.1 国际病人安全目标(IPSG.1)：正确识别病人

3.1.1 JCI要求:

3.1.1.1 要求1：要使用至少两套病人识别码。

当给病人用药、输血或输血制品、抽血标本或采集其他临床检验标本时，给病人进行其他任何治疗或操作时，至少要有两套病人识别码。而且病人的床号不能用来作为病人的识别码。

3.1.2医院政策:

3.1.2.1 住院病人使用住院号和病人姓名作为病人的标识码，在病人入院时记录在手腕带上（女性

为粉红色，男性为蓝色）；急诊抢救室的病人使用病人的姓名与门诊号作为病人的标识码，在病人进入抢救室时记录在手腕带上（女性为红粉色，男性为蓝色）；门诊病人使用病人姓名、就诊卡号作为病人的识别码，出生日期、住址、电话号码可以作为病人识别的补充信息，当使用识别码有困难时可选择这些补充信息来确认病人。这些信息包括在病人的就诊卡中，在每一个门诊工作站中都查到这些信息，询问病人后再与这些信息进行核对。在核对病人的识别码时，询问病人“请问你叫什么名字？”让病人回答，然后将病人的回答与手中信息进行核对。

3.1.2.2 放射科、检验科、放疗科等辅助科室，允许使用科室的流水号或住院号、姓名等其他符合

要求的号码作为病人的识别码，但科室内部必须统一，并在科室相关的管理规程中书面写明政策。

3.1.2.3 在病人的血袋、药袋和标本的标签上要写明（或打印出）病人的识别码，以便与病人进行

核对。

3.1.2.4 在给病人挂号、治疗、用药、输液、输血、抽血或留取其他标本时要对病人的识别码进行

核对。在给病人进行看病、开处方或医嘱、开检查及写病历等情况也要注意核对，避免弄错病人。

3.1.2.5特别注意：病人的床号和房间号不能作为病人的识别码使用，只用于指引和寻找病人。3.2国际病人安全目标(IPSG.2)：有效改善相互沟通

3.2.1 JCI要求：有效改进内部沟通

3.2.1.1要求2：在工作中如果需要执行口头医嘱或电话医嘱、接到各类的紧急口头报告时、必须有

一个口头确认过程，护士或接听报告的人首先要把别人告诉你的信息写下来，要有书面记录，然后要大声重述一遍口头医嘱的全部内容、各类检查紧急的口头报告内容，对方要确认无误。

3.2.2 医院相关政策：

3.2.2.1 医院允许在病人抢救、中深度镇静治疗、手术时使用口头医嘱。在紧急情况下，在医师不

能够立即到达现场又需要立即处理时可以使用电话医嘱，其他情况下不准使用口头医嘱或电话医嘱。原则上尽量减少使用电话医嘱，患者出现病情变化，下级医师请示上级医师后，上级医师在电话中下达的医嘱要由值班医师或管床医师下达书面医嘱或口头医嘱后护士才能执行，而且值班医师或管床医师要在病程记录中记录相关内容。

3.2.2.2 当医师下达口头或电话医嘱后，护士要立即书面记录（可记录在口头医嘱单或其他记录纸

上），并根据书面记录内容大声复述给下达医嘱的医师听，医师在听到复述的医嘱无误后，要明确表示同意，经确认无误后，由护士执行。在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求在保证正确用药的前提下执行口头医嘱，事后立即补记医嘱内容。口头医嘱或电话医嘱要在病人抢救或手术完成后六小时内按照医嘱要求补开医嘱。手术病人或其他病人的口头医嘱单要求由下达医嘱的医师和执行护士签字确认，并存入病历中保存。

3.2.2.3 所有急诊检验检查结果、危及到病人安全的异常检查、检验结果（简称危急值）需要及时

通知给临床医护人员。检验科和其他辅助检查科室要建立检查危急值报告标准，标准中要包括检验、检查危急值的项目名称、临界值、报告流程和报告责任人。并以书面的形式确人，同时要对全科人员、新入职员工进行培训。检验危急值的报告可以通过LIS系统自动控制，并提醒检验师。

所有急诊检查项目的结果和/或危急值结果的书面报告要在审核后立即发送，并电话通知临床科室，以便于医师及时得到相关报告。

3.2.2.4临床科室工作人员，包括医师和护士在接听到急诊检查结果、危急值结果报告后，要有书

面记录，并将记录的内容大声复述一遍给报告人听，记录的内容包括病人姓名、住院号、检查项目名称、检查结果、接听电话时间、报告给主管医师或值班医师的时间等。各科要有记录本登记，以便职能部门检查。

3.2.2.5主管医师或值班医师接到检查项目高危报告后，要及时对病人进行评估和处理，并在病程

记录中有记载。

3.2.2.6急诊病人入院前与接收科室的电话沟通时，需将收治病人的性别、年龄、初步诊断、生命

体征、基本病情、病人可能需要的特殊医疗设备（氧气、心电监护、呼吸机等）以及病区问到的其他相关信息等接电话人员要有书面记录并大声复述给打电话的人员，要得到对方的确认，同时医护应相互告知。其他情况下进行的电话沟通要按《医疗工作电话沟通记录管理规程》进行记录。

3.3国际病人安全目标(IPSG.3)：改善高风险药品的用药安全

3.3.1 要求3：病房小药柜中的高浓度电解质溶液必须全部清理出去。包括但不限于以下药品：氯

化钾、磷酸钾、超过0.9%的氯化钠溶液。

3.3.2 医院相关政策：

3.3.2.1各个诊疗区小药柜中不允许有高浓度电解质溶液，包括以下药品：氯化钾、磷酸钾、超过

0.9%的氯化钠溶液。其他高浓度电解质如葡萄糖酸钙、硫酸镁溶液等需要在个别诊疗区（例如手

术室、ICU病区）存放时要向药学部、医务部申请，经主管院领导批准。

3.3.2.2允许保存高浓度电解质的诊疗区一定要采取醒目的标识、单独上锁存放、建立使用登记本

等安全措施，以保证药物使用安全。

3.3.2.3高浓度的电解质溶液一般情况下要在药学部经药师调配，稀释到安全浓度后才可以送出药

房。药房静脉配置提供每周7天，每天24小时的服务。在非常紧急的抢救情况下才可由诊疗区稀释配置到安全浓度后使用。

3.4国际病人安全目标(IPSG.4)：消除手术错误

3.4.1 JCI要求：

3.4.1.1 要求4：手术暂停(TIME OUT)：为了避免手术病人、手术方案和手术部位的错误，在手术

开始前要使用术前核对清单，包括停止术前所有操作进行核对。