2015食管胃底静脉曲张出血的内镜诊治指南解读

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内镜、药物、介入技术的 提高，尤其是TIPPS技术
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预测EGVB的危险因素
门脉压力 (HVPG＞10mmHg EGV发生 )
——筛查需要治疗的患者及评估疗效
曲张静脉的体积 曲张静脉血管壁及张力
——内镜见红色征
肝脏疾病的严重程度(Child C)及出血指数
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EGVB的诊断
临床表现
门脉高压病因＋上消化道出血症状
内镜检查
确诊方法(出血48小时内) 充分准备、血流动力学稳定时施行 见曲张静脉活动性出血（喷血、渗血）可诊断 见曲张静脉、胃内陈旧血液，除外其他病因亦可诊断。
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EGVB ---- 近年的诊治指南
03年中华消化内镜学会 食管胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案
药物治疗
➢ 血管加压素与硝酸甘油
• 联合用药可降低UGB治疗失败率，但无生存受益
➢ 特利加压素（1a，A级）
• VBL联合特利加压素止血率高，并发症少，但无生存受益
➢ 生长抑素和奥曲肽（1a，A级）
• 与特利加压素的治疗成功率、再出血及死亡率无差别
• 查体（生命体征、血流动力学、阳性体征）
• 辅助检查（血常规、纤溶、肝肾功、血型、肝脏超声）
➢ 液体复苏及血制品
• 限制性液体复苏（首选代血浆，确保收缩压
>100mmHg）
• 血流动力学稳定且Hb≥80g/L者，无需输血
• NICE推荐：出血量大时进行大量输血，PLT<50输血小
板，
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急性EGVB的治疗
Am J Gastroenterol,2007,102(9)
09年中华消化内镜学分会 静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案
中华消化内镜杂志 2010.1
15年英国胃肠病学会BSG 肝硬化静脉曲张出血防治指南
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Gut 2015;0:1–25. doi:10.1136
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EGVB ---- 遵循的基本治疗原则
预防初次出血：一级预防 急性静脉曲张出血的治疗 预防再次出血：二级预防
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EGVB的一级预防
内镜下食管静脉曲张分度
分度 I II III
食管曲张静脉的大小
注气时食管曲张静脉塌陷消失 介入I度和III度之间 曲张静脉堵塞管腔
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EGVB的一级预防
最佳方案： NSBB 和 静脉曲张套扎术 (variceal band ligation， VBL)
病因--肝后性
布加综合征 肝静脉闭塞 缩窄性心包炎 充血性心肌病
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食管胃底静脉曲张(EGV)
EGV--门脉高压症（PHT）最常见的临床表现之一
➢ 酒精性肝硬化 ➢ 肝炎后肝硬化
2Y 7- 8 Y 6Y
EGV（50%） EGV（70～80%） EGV（30%）
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EGV的诊断方法
1. 普萘洛尔应作为一线药物（） 2. VBL适用于伴有NSBB禁忌症的人群（1a，A级） 3. 选择NSBB或VBL应参考患者意愿（1a，A级 ） 4. 建议肝硬化患者诊断EGV须行内镜检查（ 1a，A级）
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EGVB的一级预防
复查内镜时机（2a，B级） 肝硬化患者
内镜检查
无静脉曲张
曲张静脉I度
(Portal hypertension, PHT)
病因--肝内病变
肝炎肝硬化 酒精性肝炎 肝结节状增生 胆汁性肝硬化 硬化性胆管炎 血吸虫病肝纤维化
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门脉高压症（ PHT ）
病因--肝前性
脾静脉栓塞 门静脉狭窄、栓塞、闭锁 门静脉海绵窦样病变
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门脉高压症（ PHT ）
曲张静脉II/III度
内镜随访(2~3年后) 内镜随访(1年后)
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普奈洛尔
不耐受
内镜套扎治疗
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EGVB的一级预防
一级预防人群：
• I 级静脉曲张且红色征阳性 • II~III级静脉曲张
以上两类人群，无论肝功能如何均应行一级预防（ 1a，A级）
预防措施
以药物预防为主 慎用内镜治疗和外科手术
2015 食管胃底静脉曲张 出血的内镜诊治指南解读
施瑞华 东南大学附属中大医院消化内科
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食管胃底静脉曲张
（Esophageal gastric varices, EGV)
EGV 是门脉高压症（Portal hypertension,
来自百度文库
PHT）最常见、最严重的并发症之一
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门脉高压症
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EGVB的一级预防
内镜 & 药物预防
VBL
vs
NSSB
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EGVB的一级预防
内镜硬化疗法
早期研究的结果令人鼓舞 最近的研究显示没有益处
结果存在争议
一项多中心RCT提示 硬化治疗组的死亡率明显比对照组高
建议：硬化治疗不应用于EGVB一级预防
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EGVB的一级预防
不推荐作为一级预防的治疗措施
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食管胃底静脉曲张破裂出血
(Esophageal gastric variceal bleeding, EGVB)
EGV最严重的并发症
第1年
EGV
25-40%
EGVB
EGVB
➢20-50%肝硬化患者发生EGVB ➢EGVB首次出血死亡率20% ➢EGV再次出血住院期间死亡率40-50%
15%
1. 内镜
• 诊断EGV的金标准 • 不足：对 I 级EGV的观察者间信度一致率不等
2. 胶囊内镜
• 用于拒绝行胃镜的患者
3. 瞬间弹性图
• 最适宜阈值21.5KPa（敏感度76%、特异度78%） • 预测EGV尚有争议
4. 放射及血清学指标
• 有研究表明，PLT计数∕脾脏体积≤909可预示EGV发生
中华消化内镜杂志,2004,21(3)
05年美国消化内镜学会ASGE 内镜在肝硬化静脉曲张出血治疗中的作用
Gastrointestinal Endoscopy, 2005,62(5)
06年中华消化病学会 食管胃静脉曲张出血的诊治建议(草案)
中华内科杂志,2006,45(6)
07年美国胃肠病学会AGA 肝硬化胃食管静脉曲张及出血的防治指南
• 质子泵抑制剂 • 单硝酸异山梨酯 • 内镜硬化剂治疗 • TIPSS 和 外科分流术
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急性EGVB的治疗
➢ 复苏和初步治疗 ➢ 药物治疗 ➢ 内镜治疗 ➢ 介入治疗 ➢ 预防并发症
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急性EGVB的治疗
复苏和初步治疗
➢ 对患者进行评估
• 采集病史（基础疾病、酗酒史等）