恶性心律失常

心室扑动心室颤动(VF.Ff)
（一）
临床特点 心室扑动与颤动是急诊急救中最危重的心律失常，
如处理不及时或处理不当可使患者在短时间内致命，
故又称为临终心律。发生室扑与室颤时，心脏失去排 血功能，患者有晕厥及阿斯综合征表现。
（二）心电图特点 1. 心室扑动 无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大 振幅波动，频率多在200-250次/分，室扑常为暂时性，大多 数转为室颤，是室颤的前奏。室扑与室速的辨认在于后者 QRS与T波能分开，波间有等电位线且QRS时限不如室扑宽
患者血流动力学产生明显影响，病人可感头晕、乏力、
胸闷、心悸、黑蒙，有可能发生阿斯综合征，甚至猝 死。II度房室传导阻滞听诊可有心音和脉搏脱落，或心
率缓慢（30-40次/分），第一心音强弱不等，偶闻大炮
音。
• （二）心电图特点 1．窦房阻滞 Ⅱ度窦房阻滞系在规律的窦性心律中突然出现一个漏搏间歇， 这一长间歇恰等于正常窦性P-P的倍数，比称Morbiz Ⅱ型；另一 种窦房传导逐渐延缓，直到出现一次漏搏，由于每次窦房传导时 间增量递减，故P-P间隔反而逐渐缩短，于出现漏搏后又突然增长 （文氏现象），称为Morbiz I型。Ⅲ度窦房阻滞表现为较正常P-P 间期显著长的间期内无P波发生，或P-QRS均不出现，长的P-P间期 与基本的窦性P-P间期无倍数关系，其与窦性静止较难鉴别。
只反映较短时间的心电情况， 易漏诊 较贵，时间较长 心律失常的诊断意义较低 不能进行详细的电生理分析
运动试验 食管心电 图 信号平均 技术 电生理检 查
作用单一 昂贵，技术要求高，有一定风 险
诊断
• 根据临床症状和体表心电图，可对恶性心律失 常进行诊断。
• 对心律失常要确定心律失常的性质、诱因、对 血流动力学影响的程度、心律失常的恶性程度 和预后以及导致猝死的风险。
2. 心室颤动
心电图表现为形状不同、大小各异、极不匀齐的快速频率
波形，频率多在250—500次/分。根据室颤波振幅可分为粗颤型 （室颤波幅≥0.5mV）和细颤型（室颤波幅＜0.2mV预示病人存活
机会极小，往往是临终前改变。室颤与室扑的识别在于前者波形
及节律完全不规则，且电压较小。
预激综合征伴快速性心律失常
•
（一） 临床特点 预激综合征又称WPW综合征，是指患者除正常的房室传导途 径外还存在附加的房室旁路，其心电图有预激表现，临床上有心 动过速发作。预激本身不引起症状，但由于房室之间存在附加通
道，常可发生严重心律失常，频率过快的心动过速尤其是持续发
作的房颤，冲动经不应期短的旁路下传，预激综合征合并室上性 心动过速，临床以顺向型房室折返性心动过速最为常见，其次为 心房颤动及逆向型或预激性房室折返性心动过速。
恶性心律失常
广州中医药大学第二临床医学院 急诊教研室
2016/2/28
1Baidu Nhomakorabea
何为心律失常？
指心脏冲动起源频率、 节律、传导速度与激动 次序的异常。
何为恶性心律失常？
恶性心律失常通常指可引起严 重血流动力学后果的心律失常， 包括持续性室速和室颤。 恶性心律失常多发生于有明确 的器质性心脏病（如冠心病、 心肌病、心力衰竭等）的患者， 无明确器质性心脏病证据或原 发性心电疾病者为极少数 。 复杂室性心律失常良性30%、 潜在恶性65%、恶性5%。
期短，心室率极快（大于200次/分），QRS波群呈完预激形，极少
数呈部分预激或室上性，血流动力学改变较明显，易诱发室颤而 危及生命。
严重的缓慢型心律失常
（一） 临床特点
严重的缓慢型心律失常主要包括急性窦房结功能
不全、窦房阻滞、Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞、高度房室 传导阻滞及Ⅲ度房室传导阻滞。这类心律失常往往对
（二） 心电图特点
1. 预激综合征合并室上性心动过速
（1） 顺向型房室折近性心动过速 呈反复发作性，频率180-260次/分以上，节律规整，
QRS波群形态正常（伴束支传导阻滞或室内差异性传
导时QRS波群可增宽），常伴有QRS波电交替和（或） 心动周期长短交替。
（2） 逆向型或预激性房室折返性心动过速
又称完全性房室传导阻滞，P波与ORS波无固定关系，P-P间期相等， 房率高于室率，ORS波群于室率，ORS波群形态取决于起搏点部位，频率 20-40次/分。心房颤动时，如果心室律慢而绝对规则，即为房颤合并Ⅲ度
房室传导阻滞。
心律失常的诊断方法
名
心电图
动态心电图
称
优
点
缺
点
简便，是发现心律失常最常用的 方法 可定量分析24小时的心电情况， 诊断运动引发的心律失常 可鉴别室性或室上性心律失常， 可进行简单的电生理分析 检测晚电位，识别危险心律失常 可确定心律失常的发生机制，并 能根治
病情的评估
• 病人的状况是否稳定？ • 有无严重的症状或体征？ • 症状和体征是否由心律失常引起？
病情不稳定必须是与心律失常有关
症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、 肺淤血、心力衰竭和心肌梗死
不稳定的病人
有严重的体征或症状 • 确定快速心率为体征或症状的原因 • 发生与心率相关的体征或症状时心率很少低于150bpm或高于 45bpm
（二）心电图特点
★一系列很快的房性或交接性早搏，频率为160-220bpm，节律规则 ★P’波形态不同于窦性P波，或与T波融合，难以辨别有无P’波，如能辨认时，P’波在Ⅱ.aVF导联 直立，P’-R间期>0．12s可认为是房性阵速，若P’波为逆行性，P’-R间期<0.12s，R-P’间期<0.20s者， 则为交界性阵速 ★QRS波群形态基本正常，偶可因差异性心室传导而增宽，可有继发性ST-T改变
尖端扭转型室速（TdP）
• 临床特点
尖端扭转型室速是较为严重的一种室性心律失常，
发作时呈室性心动过速特征，QRS波的尖端围绕基线扭 转，典型者多伴有QT间期延长。其发生机理与折返有
关，因心肌细胞传导缓慢、心室复极不一致引起。常
反复发作，易致昏厥，可发展为室颤致死。常见病因 为各种原因所致的QT间期延长综合征、严重的心肌缺 血或其他心肌病变、使用延长心肌复极药物（如奎尼 丁、普鲁卡因酰胺、胺碘酮等）以及电解质紊乱（如 低钾、低镁）。
阵发性室性心动过速(pvt)
• （一）临床特点 为突发突止的心动过速，发作时心排血量减少， 症状取决于心室率及持续时间，短暂（小于30秒）
症状不明显，持续30秒以上者有心排血不足表现包
括气急、少尿、低血压、心绞痛或晕厥。
阵发性室性心动过速
（二）心电图特点
★相当于一系列很快的室早，频率为150-200bpm，节律可略不规则 ★QRS波群畸形而增宽(>0.12s)有继发的ST-T改变(ST段下移，T波与QRS波群主波的方向相反) ★P波常埋于心室综合波内，有时可见频率较慢的窦性P波与QRS波群无固定关系(房室分离)。 ★心室夺获、室性融合波
尖端扭转型室速（TdP）
• 心电图特点
基础心律时QT延长、T波宽大、U波明显、TU融合。室速 常由长间歇后舒张早期室早（RonT）诱发。室速发作时心室率多 在200次/分，宽大畸形、振幅不一的QRS波群围绕基线不断扭转 其主波的正负方向，每约连续出现3-10个同类的波之后就会发生 扭转，翻向对侧 。
临床表现
一、症状：根据心律失常类型的不同，其临床表现各异。
血流动力学稳定的单形性室性心动过速：心悸、胸闷、无或有乏力。 多形性室速：心悸、胸闷、乏力，发作性头晕、重者出现昏厥、休克、 甚则猝死。 心室纤颤或无脉性室速、室颤 一旦发生立即出现意识丧失、抽搐等血
流动力学障碍的表现，继之循环、呼吸停止。
二、体征：除基础病的体征外，根据心律失常的类型体征不同。
血流动力学稳定的单形性室性心动过速：心率在100～250bpm，心律可规则或略不 规则，心尖部第一心音强弱不等并可有心音分裂。 多形性室速：出现血流动力学障碍时血压下降，老年患者可出现意识模糊。 心室纤颤或无脉性室速、室颤 患者意识丧失，血压下降，大动脉搏动和心音消失。
慢心室率型
①严重室内传导阻滞； ②完全性房室传导阻滞； ③病态窦房结综合征。
中医病名与病因病机认识
本病相当于中医的“怔忡”、“心悸”、 “眩晕”、“昏 厥”等。
病因： 禀赋不足-饮食劳倦-情志所伤-感受外邪-药食不当 病机： 气血阴阳亏损，心失所养；或气滞、血瘀、痰湿、 寒凝、火郁阻滞心脉，出现心悸、怔忡、脉律失常等 表现。 病位 在心，与肝、脾、肾等脏腑密切相关。 病性： 本虚(气血阴阳亏虚)，或标实(气滞、血瘀、痰湿、 寒凝、火郁)，或虚实夹杂。 2016/2/28 4
可见于器质性心脏病，
也可见于无器质性心脏 病。
多为良性，少数为恶性。
恶性心律失常的分类
快心室率型
①心室率≥230bpm的持续单形性室 速； ②心室率逐渐加速的室速或可蜕 变为室扑和／或室颤趋势者； ③室速伴严重血流动力学障碍如 晕厥、左心功能不全和低血压； ④多形性(包括长QT综合征合并的 尖端扭转型)室速； ⑤室扑和／或室颤起始心律失常 即为室扑和／或室颤(如特发性室颤、 Brugada综合征)，临床表现为阿-斯 综合征发作 。
心室率常大于200次/分，delta波明显，QRS波群宽 大畸形，若不经电生理检查，此型极易与室速混淆， 应引起注意。
• 2.预激综合征并发房颤 大致可分为房室结-希浦系统前传优势型、旁路前传优势型和 中间型三种。其中旁路前传优势型患者因旁路前传能力强或因误 用了房室结阻滞剂（洋地黄类、β阻滞剂、钙离子抗剂）使房室 结-希浦系统前传封闭，冲动仅能或主要经旁路下传，由于其不应
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认识几种恶性心律失常
• 阵发性室上性心动过速 • 阵发室性心动过速 • 尖端扭转型室速
• 心室扑动、心室颤动
• 预激合并房颤
阵发性室上性心动过速(psvt)
• （一）临床特点 突然发作并突然终止，发作可持续 数秒钟、数小时或数日，部分病人发作 时可伴有晕厥先兆或晕厥。
阵发性室上性心动过速
准备立即进行心脏复律（详后）
恶性心律失常的治疗对策
• 积极治疗基础心脏病（心肌梗死最常见），纠
正和预防诱发或触发因素
• 尽快终止心律失常发作，建立稳定的窦性心律
和稳定的血流动力学状态
• 发作间歇期应确定有无器质性心脏病。 • 必要时行心腔内电生理检测，确定心律失常性 质和治疗方案。
鉴别诊断
• 除了从体表心电图来鉴别容易混淆的心律失常外，某
些特别难鉴别的心律失常可能还需要做上述的食道心 电图、临床心电生理检查等来加以鉴别。 • 宽QRS波群的鉴别
– QRS波群增宽的室上性心动过速(室上性心动过速伴差异性传 导或伴室内束支传导阻滞或伴预激现象)与宽QRS波群的室性 心动过速之间鉴别诊断较困难，常需通过希氏束心电图检查 来确诊。
宽QRS诊断方法
宽QRS心动过速
既往病史
既往心梗 已知BBB
体格检查
ECG 融合或夺获波 房室分离
第一心音
颈静脉波
已知预激
药物使用
胸前导联无RS
Q峰－S＞100ms
QRS形态学标准
急诊处理目标
• 建立快速诊断和处理的流程 • 达到稳定病人，尽快结束“急诊时期”


所有急诊心律失常病人除非在非常危险情况下，均应完成12导联心电 图和长条记录 建立静脉通道 完成基本实验室检查：电解质、心肌标志物、肾功能和血常规
恶性心律失常的发病因素
• • • 各种病因的器质性心脏病，如冠状动脉性、风湿性心脏病、心肌病（扩 张性心肌病、肥厚性心肌病和致心律失常性右室心肌病 ）、心包炎等； 原发性心电紊乱性疾病； 心脏传导结构的异常这，如预激；
•
• • •
内分泌代谢疾病与电解质紊乱，如甲状腺功能亢进、低钾或高钾等；
药物的毒性作用，如洋地黄、奎尼丁、吡二丙胺、胺碘酮等抗心律失常 药等； 外科手术和诊断性操作，如胸部手术，尤其是心脏手术，包括麻醉过程， 还有心脏插管术及冠状动脉造影； 其他：急性感染、急性颅内病变（如蛛网膜下腔出血）。
• 2．Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞
又称Morbiz Ⅱ型，表现为P-R间期恒定（正常或延长），几
个P波之后脱落一个ORS波，呈3：2、 4：3等传导阻滞。Ⅱ度Ⅱ 型易发展成Ⅲ度。
• 3．高度房室传导阻滞 连续出现两次或两次以上的ORS波群脱漏者称之，例如3：1、 4：1房室传导阻滞。
• 4．Ⅲ度房室传导阻滞