医疗机构住院病历首页(范本)
住院病历范本
住院病历
姓名：
年龄： 民族： 出生地： 常住地址： 入院时间： 病史陈述者： 主诉： 现病史： 既往史： 系统回顾 呼吸系统： 循环系统： 消化系统： 泌尿生殖系统： 血液系统： 内分泌及代谢系统： 运动骨骼系统： 神经系统： 过敏史： 个人史： 婚育史： 家族史： 体格检查：
体温： 一般情况： 皮肤粘膜： 淋巴结： 头颅五官： 眼： 耳： 鼻： 口腔： 颈部： 胸部： 肺部：视诊： 触诊： 叩诊： 听诊： 心脏：视诊：
V9
左锁骨中线与前正中线的距离为8.0cm。
听诊：心率：85次/分，心音正常，律齐，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
血管：（动脉：桡动脉频率节律（规则、不规则、等）有无奇脉，左右桡动脉搏动的比较，动脉壁 的性质、紧张度度、硬度。股动脉及肱动脉有无枪击音。。周围血管征：毛细血管搏动征）
腹部：视诊：膨隆，腹式呼吸为主。无腹壁静脉曲张，未见胃型、肠型及蠕动波。
反射存在。眼球运动正常。无眼球震颤。
耳：耳廓无畸畸形，外耳道皮肤正常，无溢液。乳突无压痛。
鼻：鼻部外形正常。无鼻翼煽动。鼻中隔无偏屈，鼻粘膜无充血肿胀、萎缩。鼻腔无异常分泌 物。无鼻出血，额窦、筛窦和上颌窦无压痛。
口腔：口唇不绀，无疱疹、口角糜烂。口腔粘膜无出血点、瘀斑。无龋齿、义牙。牙龈无出血 和溢脓。咽淡、无红肿充血，扁桃体未见肿大。
本次发病以来，患者无发热、咳嗽、咳痰；无恶心、呕吐、腹痛、腹泻；胸痛缓解时平如常人， 体力活动一般不受限制，日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难；无夜间阵发性呼吸困难或咯粉红 色泡沫痰；无黑朦、晕厥；无少尿、浮肿等症状。
刻下证候：胸闷胸痛，定于鸠尾，闷痛如压如榨，息后缓解，身重困乏；无畏寒发热、无肢冷 汗出，无胁痛咳唾，胃纳尚可，二便尚调。
住院病历范本
双流县中医医院首次病程记录2016年01月07日08时10分患者王继华，女，73岁，农民，住院号136751；于2016年01月07日08时10分因"左侧肢体乏力10余小时"门诊入院。
1、病史要点：患者老年女性，病程短，起病急；10余小时前患者无明显诱因出现左侧肢体乏力，否认呕吐，否认口眼歪斜。
为求诊治，遂来我院急诊就诊，在行头颅CT检查示：未见明显异常。
为进一步诊治，急诊以"左侧肢体乏力待诊：脑梗死？"收入我科住院治疗。
患者有10余年高血压病史，血压最高220/？mmHg，平时服用吲达帕胺片1片/日，辛伐他汀，三七疏通片（具体不详）控制病情，血压控制不详。
有5年慢性胃炎病史，平素经常感上腹部疼痛不适，伴嗳气、泛酸。
2、四诊情况：神志清楚，精神稍差，表情正常，面色晦暗，形体中等，平卧体位，查体合作，言语清晰，口角不偏，无异常气味，呼吸平稳，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉弦涩。
3、查体：T：36.2℃，P:84次/分,R:21次/分,BP:152/85mmHg。
神志欠清楚，急性病容，颈软，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿鸣音，无胸膜摩擦音。
心界不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，上腹部无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾未扪及，双下肢无水肿。
专科检查：神志清楚，查体合作，双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，双耳听力正常，伸舌不偏，右上肢腱反射（+），左上肢腱反射（+），左下肢腱反射（+），右下肢腱反射（+），右侧肢体肌力及肌张力正常，左侧肢体肌力Ⅲ级。
生理反射正常，病理征未引出。
左侧肢体感觉减退。
4、辅助检查：随即指尖血糖：11.0mmol/L。
心电图示：窦性心律，电轴不偏。
入院前急诊科（2016年1月6日）头颅CT示：未见明显异常。
初步诊断及诊断依据：中医诊断：中风，中经络（气虚血瘀证）辨病辨证依据：老年女性，起病急，病程短，以左侧肢体乏力为主诉，舌质暗红，苔薄白，脉弦涩。
住院病案首页填写说明-十堰太和医院
呕吐、呼吸困难等均作待查计； 3、凡以实验室检查异常代替诊断者，如：白 细胞减少、心电图改变等均作为待查计； 4、凡“疑似”、“可疑”、“待排除”、或 在诊断后写“？”者，均作待查计。
临 临床与病理：临床指出院诊断。出院诊断 与病理诊断符合与否的标准如下：
4、当基本情况（健康危害、医疗精力、 住院时间）相似时，病人同时具有慢性病 与急性病者选择急性病；传染病与非传染 性疾病选择传染病；损伤或中毒与其他疾 病选择损伤或中毒为主要情况。
5、疾病的晚期效应和临床表现。在对疾病或 损伤等引起的后遗症进行治疗或调查时，应充分 描述该后遗症以及起因，同时还应清楚地表明原 疾病已不复存在。如：跟腱挛缩—肌腱损伤的晚 期效应。在选择主要情况时，如明确指出具体的 临床表现，则选择这些临床表现为主要情况；若 未提及具体的临床表现时，可用疾病的晚期效应 作为主要情况。
• 其他诊断：除主要诊断及医院感染名 称（诊断）外的其他诊断。
医 • 指在医院内获得的感染疾病名 院 称，包括在住院期间发生的感 感 染和在医院内获得出院后发生 染 的感染；但不包括入院前已开
名 始或入院时已处于潜伏期的感 称 染。
当医院感染成为主要治疗的疾病时， 应将其列为主要诊断，同时在医院 感染栏目中还要重复填写，但不必 编码。医院感染的诊断标准按《卫 生部关于印发医院感染诊断标准 （试行）的通知》（卫医发[2001]2 号）执行。
床 （1）出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断 与 为良、恶性，均视为符合。 病 （2）出院主要诊断为炎症，无论病理诊断
是特异性或非特异性感染，均视为符合。
理 （3）病理诊断与出院诊断前三项诊断其中 之一相符计为符合。
（4）病理报告未作诊断结论，但其描述与 出院诊断前三项诊断相关为不肯定。
电子病历范本
X X X X 中医医院住院病历可靠程度：病史主诉：既往史：平素健康状况：良好传染病史：否认肝炎、否认结核或其他传染病史预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑过敏史：否认过敏史外伤史：否认外伤史手术史：否认手术史输血史：无其他：个人史：长期居留地：四川地方病地区居住情况：无特殊冶游史：否认冶游史职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无吸烟：饮酒：药物：X X X X 中医医院住院病历姓名：科别：床号：住院号：婚姻史：适龄结婚，配偶体健。
家族史：父亲：健在母亲：健在兄弟姐妹及子女：无特殊其他：月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则。
妊娠次，流产0胎，早产0胎，死产0胎。
初潮年龄岁，行经天数3—5天，月经周期30—40天，末次月经期：体格检查一般情况：体温：脉搏：次/分呼吸：次/分血压：/ mmHg 身高：cm 体重：kg发育：正常营养：良好表情：自如步态：正常神志：清楚配合检查：合作体位：自主皮肤黏膜：色泽：正常。
皮疹：全身皮肤未见皮疹。
皮下出血：全身皮肤未见皮下出血。
水肿：全身皮肤未见水肿。
淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。
其他表现：无头部：头颅：头颅大小正常，无畸形。
眼：眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。
耳：双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。
鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物。
咽喉：扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：正常。
口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常。
X X X X 中医医院住院病历姓名：科别：床号：住院号：颈部：颈部运动：经软无抵抗颈动脉：脉搏正常颈静脉：正常气管：居中肝—颈静脉回流征：阴性甲状腺：甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音。
胸部：胸廓：未见异常乳房：双侧乳房对称、未见异常。
肺部：视诊：双侧呼吸东渡均匀对称，无增强或者减弱。
病案首页模板
病案首页模板患者姓名，XXX 性别，男年龄，45岁科室，内科。
住院号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日。
主诉，右侧胸痛、气促2周。
现病史，患者2周前出现右侧胸痛、气促，无明显诱因，无发热、咳嗽、咳痰等症状。
未在其他医院就诊。
未行治疗。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病史。
否认手术史、外伤史、输血史。
否认过敏史。
个人史，吸烟史20年，平均每天20支。
饮酒史20年，每天饮酒量约100克。
否认药物过敏史。
家族史，否认家族遗传性疾病史。
体格检查，T36.8℃，P90次/分，R20次/分，BP 140/90mmHg。
神志清楚，言语清楚。
查体，心率90次/分，心律齐，未闻及杂音。
肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
腹软，未扪及包块，肝、脾未及大。
四肢无浮肿。
辅助检查，心电图示，窦性心律，ST-T改变。
心肌酶，CK-MB 25U/L，cTnI 0.02ng/ml。
血常规，WBC 8.5×10^9/L，Hb 140g/L，PLT 180×10^9/L。
血生化，ALT 30U/L，AST 25U/L，BUN 5mmol/L，Cr 80umol/L，CK 100U/L，LDH 200U/L。
心脏彩超，左室收缩功能下降，EF 45%。
初步诊断，急性冠脉综合征。
处理措施，1. 给予氧气吸入，保持呼吸道通畅。
2. 心电监护，动态心电图监测。
3. 静脉给予硝酸甘油，降低心肌耗氧量。
4. 给予阿司匹林、肝素抗血小板聚集。
5. 血压监测，必要时给予降压药物。
观察指标，1. 观察血压、心率、呼吸情况。
2. 观察心电图动态变化。
3. 观察肌酐、肌钙蛋白、心肌酶等指标变化。
注意事项，1. 严密观察病情变化，及时处理。
2. 加强宣教，指导患者戒烟限酒，控制饮食。
3. 注意营养支持，维持水电解质平衡。
出院情况，患者症状缓解，生命体征平稳。
遵医嘱出院，建议定期复查，规范用药，戒烟限酒，合理膳食，加强锻炼。
医疗机构住院病历首页(范本)
责任护士进修医师实习医师编码员
病案质量□ 1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士质控日期年月日
手术及
操作编码
手术及
操作日期
手术级别
手术及操作名称
手术及操作医师
切口愈合等级
麻醉方式
麻醉医师
术者
Ⅰ助
Ⅱ助
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离院方式□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：
（4）其他费用：
2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：
（8）临床诊断项目费：
3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）
（10）手术治疗费：（麻醉费： 手术费：）
4.康复类：（11）康复费：
5.中医类：（12）中医治疗费：
6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）
入院病情
主要诊断：
其他诊断：
其他诊断：
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无
损伤、中毒的外部原因疾病编码
病理诊断：疾病编码
病理号
药物过敏□1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1.是 2.否
血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh□ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查
现住址省（区、市）市 县电话邮编
户口地址省（区、市） 市 县邮编
工作单位及地址单位电话邮编
联系人姓名关系地址电话
入院途径□ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他
入院时间年月日时院科别病房转科科别
出院时间年月日时科别病房实际住院天
医院病历模板【范本模板】
入院记录姓名: 籍贯：性别: 单位：年龄: 入院日期:婚否：记录日期：民族：病史叙述者：职业：可靠程度：住址及联系电话:主诉：现病史：既往史系统回顾头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛,牙龈出血，无声音嘶哑。
呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难,无咽痛，无胸痛,无咯血、无低热、盗汗、消瘦。
循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥.消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛,无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血,无黑便史。
泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常,无排尿困难,无颜面水肿，无水肿。
内分泌与代谢系统:无口渴、多饮,多尿,消瘦,无畏寒、多汗、视力模糊,无食欲减退，无头痛、心悸，无水肿，无显著肥胖史。
无双手震颤、性格改变。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
造血系统：无头晕,无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无皮肤淤点及淤斑，无肝脾大，无自发性骨骼痛。
肌肉骨关节系统：无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。
神经系统：无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态：无幻觉、妄想、情绪异常史.否认“高血压、冠心病”病史。
否认有“肝炎、结核”等传染病史。
预防接种史不详。
无外伤及手术史。
磺胺药过敏。
个人史:生于原籍，无疫区及疫地久居史。
无化学性、放射性物质接触史。
无其他不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，育2女1子。
爱人及子女均体健。
家族史：父母已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史。
否认家族遗传病史.体格检查体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压mmHg一般状况发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位,神志清楚，查体合作。
身高cm,腰围cm，体重kg，体重指数kg/m2皮肤粘膜皮肤色泽正常,无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣.皮肤粘膜温度正常,湿度正常，未见黄疸。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
住院病历模板19943【范本模板】
入院记录姓名: 籍贯:性别：民族：年龄: 入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：患者本人单位或住址：可靠程度：基本可靠主诉：现病史：既往史:否认高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、慢性肾衰、慢性肝病及肝硬化等慢性病史。
否认结核接触史、乙肝等传染病史.否认外伤、手术、输血史.否认药物及食物过敏史。
系统回顾：（1）呼吸系统：无咳嗽、发热，胸痛，咳血、盗汗史。
（2）循环系统：无心慌、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。
（3）消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。
（4)泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。
(5)血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。
(6）内分泌及代谢系统：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，无面容改变、心慌怕热、晨起意识障碍,无闭经、泌乳、肥胖等；无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；无皮肤色素沉着、毛发分布异常、皮肤游走性坏死性红斑等。
(7）肌肉与骨骼系统：肌肉无萎缩或肿大，肌肉及骨骼无红、肿、热、痛和活动障碍史。
（8）神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。
个人史：生于原籍，否认到过外地。
否认到过疫区，否认明确毒物接触史.预防接种史不详.否认吸烟嗜好.否认饮酒嗜好。
婚育史：月经史：家族史：体格检查体温脉搏呼吸血压身高体重 BMI：一般情况:发育正常，营养良好，体型正常，自主体位,查体合作,无慢性病容及恶液质。
皮肤、粘膜：全身皮肤黏膜未见黄染、出血点，无皮疹、瘀点、瘀斑，无蜘蛛痣及肝掌。
淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。
头部：头颅大小及形态正常，无畸形、包块及瘢痕，无压痛，头发分布均匀。
眼：眼睑无水肿、无下垂，结膜无充血,巩膜无黄染，虹膜纹理清晰，角膜清亮，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳：耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物，乳突无压痛、听力正常。
鼻：无畸形，无鼻甲肥大阻塞，无异常分泌物、出血，鼻窦区无压痛，嗅觉正常.口腔:口唇红润，颊粘膜及齿龈无溃疡,舌形态、舌质、舌苔均正常，无溃疡,无舌肌萎缩和震颤、伸舌居中,口腔粘膜无发疹、出血、溃疡，扁桃腺大小正常、无充血和分泌物、假膜，咽无充血，咽反射正常。
住院病历书写规范及范例【范本模板】
住院病历书写规范及范例一、病历的组成（一）、病历包括门(急)诊病历和住院病历.完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。
一般分门(急)诊病历（含急诊观察病历）及住院病历.1、门（急）诊病历,是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录.2、住院病历:是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录.（二）、门诊病历有以下内容组成：1、门诊病历首页；2、门(急）诊病历记录。
3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等.（三)、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。
2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。
3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）.4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
5、化验及其他辅助检查报告单。
6、体温单.7、医嘱单.8、护理记录。
9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。
二、病历书写注意事项（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。
病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。
血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。
对上级医师查房记录要求有明显标示。
(二)、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。
词句中的数字一律用阿拉伯数字书写.病历中任何内容不允许有涂改。
病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。
（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰,有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。
要求用中文医学术语书写病历。
（四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。
对多次住本院病人可写第X次入院记录;对入院不到24小时出院的病人,可写入出院记录，格式同出院记录。
病历书写格式-范本模板
病历书写格式入院记录；姓名:出生地：;性别：常住地址:;年龄:单位：；民族：入院时间:年月日时;婚况：病史采集时间：年月日时；职业：病史陈述者:；发病节气可靠程度：主诉：有一个以上的主要症状应按；1。
起病情况：包括起病时的环境及具体时间，发病急;2。
主要症状：包括主要症状的部位，性质，持续时间;3。
病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性还是；4.伴随症状：包括伴随症状入院记录姓名: 出生地:性别: 常住地址:年龄: 单位:民族：入院时间：年月日时婚况: 病史采集时间：年月日时职业: 病史陈述者:发病节气可靠程度：主诉：有一个以上的主要症状应按出现的先后列出。
现病史：根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程，自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.1。
起病情况：包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因，如无明确诱因时，应当描述患者发病时的状态，如看武打片时，特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.2。
主要症状：包括主要症状的部位，性质,持续时间及程度.3。
病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解，以及加重的因素。
4.伴随症状：包括伴随症状出现的时间，特点及演变过程。
5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查，检查结果,症状名称,手术方式；用药的名称,剂量,用法，时间及药效反应：经治医疗机构,科室名称等。
6.一般情况:发病后的精神与体力状态，体重，饮食，大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出。
既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病，尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录.感染性疾病史：有无肝炎，结核，伤寒，麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病：体重变化情况，有无营养障碍,多饮，多食，多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况。
内分泌系统：有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变。
住院病历首页
1
足月新生儿
1
1
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 出院情况：1.治愈，2.好转，3.未愈，4.死亡，5.其他
损伤和中毒的外部原因-疾病编码---
病理诊断：-疾病编码---病理号-TNM分期0
药物过敏：1 1.无 2.有，过敏药物： ------ 死亡患者尸检： — 1.是 2.否
出院时间2020年04月23日11时25分出院科别产科（病区）病房+2实际住院3天
门（急）诊诊断G2PO孕40周头位；妊娠期糖尿病；脐绕颈一周；高危妊娠。疾病编码080.000入院情况 3 1.危 2.急 3.一般
入院诊断G2PO孕40周头位；妊娠期糖尿病；脐绕颈一周；高危妊娠。疾病编码080.000主要诊断确认日期2020年04月22日
住院期间是否病危或病重 2 1.是2.否
出院诊断
疾病编码
入院
病情
出院
情况
出院诊断
疾病编码
入院
病情
出院
情况
主要诊断G2P1孕40+2周LOA(头位顺产)
026.900X507
1
1
其他诊断 妊娠期糖尿病
024.99.101
1
1
继发性贫血
D64.904
2
2
高危妊娠
Z35.900
血型 1 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh 2 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查
随诊 1 1.是 2.否 随诊期限6周---月---年
科 主 任主任（副主任）医师主诊医师主治医师住院医师
责任护士进修医师-实习医师-编 码 员-
病案质量 1 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师质控护士质控日期2020年04月23日
完整住院病历范本.docx
精品文档完整住院病历姓名：杨有喜性别：男年龄： 61 岁婚姻：已婚职业：火车站工作人员出生地：湖南省怀化市民族：汉住址：湖南怀化市火车站家属区XX 栋 XX 单元 XXX联系电话： 1348XXXXXX电子邮件：无入院日期： 2011-12-3记录日期： 2011-12-4病史叙述者：本人主诉：腰痛 5 天现病史：患者自述5 天前骑摩托车从2 米高斜坡上摔下，致伤腰部后感疼痛，呈持续性钝痛，剧烈，可耐受，平卧时可稍缓解。
伴腰部活动受限，无双下肢疼痛、麻木，无发热、无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、头痛，无恶心呕吐，无大小便失禁等症状。
未予诊治，自予云南白药喷剂外用，效果不佳。
为求进一步诊治，遂于 2011-12-3 日入我院就诊，门诊 X 检查示“ L3 ， L5 椎体压缩性骨折” ，收入我科。
患者受伤以来精神，食欲及大小便正常。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，曾接受过乙肝疫苗接种。
系统查询： 1、呼吸系统：既往无咳嗽、咳痰、咳血，无胸痛。
2、循环系统：既往无心悸、心前区疼痛，无头昏、头痛、晕厥，无少尿。
3、消化系统：既往无食欲减退，无嗳气、反酸，无腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽困难，无呕血、黑便、便秘，无黄疸，无体重下降。
4、泌尿系统：既往无苍白、浮肿，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无腰痛、尿色及尿量改变。
5、血液系统：既往无疲乏无力，无头晕、眼花、耳鸣，无出血、黄疸，无淋巴结及肝脾肿大，无发热，无骨骼疼痛史。
6、代谢、内分泌系统：既往无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤。
无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面改变。
7、神经系统：既往无头痛、失眠、意识障碍，无昏厥、记忆力改变，无视力障碍，无抽搐、瘫痪、精神异常等。
8、关节及运动系统：既往无关节疼痛、红肿、畸形、局部肌肉痉挛、活动受限、外伤骨折、脱臼等。
新的病案首页填写要求【范本模板】
关于《住院病案首页》填写的说明一、病案首页（共两页)为卫生部要求填写的基本数据项。
二、一般项目(前五行）与病人身份识别、病案资料检索、医院管理、医疗质量评价、统计、医疗等方面密切相关，特别是医疗付款方式、患者姓名,身份证号、邮政编码等必须认真填写，保证质量。
三、列有方格的填写项目需要在“□”内填写适当数字。
栏目中没有可填内容者,填写“—".四、职业须填写具体工作类别，如公务员、职员、车工、待业、教师、农民、记者等，不能笼统地填写如工人、干部、退休等。
不可把农民及小商贩者填为无职业者。
五、工作单位及地址指就诊时病人的工作单位及地址.若无单位，应按所在地填写.六、户口地址按户口所在地填写七、转科科别如果超过一次以上的转科，用“→"连接表示.八、实际住院天数入院日与出院日只计算一天.九、门（急）诊诊断指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师所填写的诊断.十、入院时情况1.危：指病人生命体征不平衡，直接威胁病人生命,需立即进行抢救的。
2。
急：指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤,须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的.3.一般：指除危、急情况以外的其它情况。
十一、入院诊断指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断.十二、入院后确诊日期指明确入院诊断的具体日期。
十三、出院诊断指病人在住院期间医师所确定的最后诊断。
1.主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大,花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。
例如,一个病人患老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、阴塞性肺气肿、肺源性心脏病，此次入院主要是治疗心功能不全，因此要将肺源性心脏病列于主要诊断一行，余下情况要列在诊断栏中。
产科的主要诊断是产科的主要并发症或伴随疾病。
2。
其他诊断：指次要诊断，除主要诊断和院内感染的疾病外的其他诊断.3.院内感染:指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；不包括入院时已存在的感染,要求填写感染名称。
电子病历范本-范本模板
住院病历姓名：科别: 床号：住院号：姓名：性别:年龄: 民族：婚姻状况: 籍贯：出生地：入院日期：病历叙述者：可靠程度：病史主诉：既往史：平素健康状况：良好传染病史:否认肝炎、否认结核或其他传染病史预防接种史:已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑过敏史：否认过敏史外伤史:否认外伤史手术史：否认手术史输血史：无其他：个人史：长期居留地：四川地方病地区居住情况:无特殊冶游史:否认冶游史职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无吸烟：饮酒：药物:住院病历姓名：科别：床号: 住院号：婚姻史：适龄结婚,配偶体健。
家族史：父亲:健在母亲：健在兄弟姐妹及子女：无特殊其他：月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则。
妊娠次，流产0胎,早产0胎,死产0胎。
初潮年龄岁，行经天数3—5天,月经周期30—40天，末次月经期：体格检查一般情况：体温：脉搏: 次/分呼吸：次/分血压：/ mmHg 身高：cm 体重：kg发育:正常营养：良好表情:自如步态：正常神志：清楚配合检查：合作体位：自主皮肤黏膜:色泽：正常。
皮疹:全身皮肤未见皮疹。
皮下出血：全身皮肤未见皮下出血.水肿:全身皮肤未见水肿.淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大.其他表现:无头部：头颅：头颅大小正常,无畸形。
眼：眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。
耳: 双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。
鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛,鼻腔无分泌物.咽喉:扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：正常。
口腔：唇，舌，牙齿,牙龈正常。
住院病历姓名：科别：床号：住院号：颈部：颈部运动：经软无抵抗颈动脉：脉搏正常颈静脉:正常气管：居中肝—颈静脉回流征:阴性甲状腺:甲状腺无肿大,无压痛,未闻及血管杂音。
胸部：胸廓：未见异常乳房:双侧乳房对称、未见异常。
肺部：视诊:双侧呼吸东渡均匀对称，无增强或者减弱。
住院病历首程病历范文
住院病历首程病历范文【病案首页】医疗机构名称：***住院号：***姓名：***性别：***年龄：***入院日期：***诊断日期：***主要诊断：***其他诊断：***入院方式：急诊/门诊转院/计划入院科别：***床号：***【入院记录】患者于入院前××天因××××××××××××××××而×××××××××××××。
入科室后，经临床检查和必要的检验，经多学科讨论，拟诊断为××××××××××××××××××××××××××××。
于入科室后××××，符合××××××Ⅰ级拟收治层级，暂定治疗方案为：×××××××××××。
【入院体检及相关检查结果】1. 生命体征：体温××℃，脉搏××次/分，呼吸××次/分，血压：收缩压××mmHg，舒张压××mmHg；2. 一般情况：意识清醒，神志好；3. 体格检查：头颅无畸形，双眼皮无肿胀，颜面无异常，口唇不紫绀，颈软，无红肿，无颈抵抗，气管无移动，双侧喉鸣音正常，肺呼吸音清，双肺呼吸音清，心脏听诊正常，心率正常，腹部柔软无压痛，四肢活动自如；4. 辅助检查：血常规：白细胞计数×××，血红蛋白××g/L，血小板计数×××，中性粒细胞百分比××%，淋巴细胞百分比××%，尿常规：尿液颜色黄，酸碱度×，尿比重××，尿蛋白阴性，尿糖阴性，尿白细胞计数/HPF××，尿红细胞计数/HPF××，胸片：正常。
住院病历范本篇
双流县中医医院首次病程记录2015年12月27日09时34分患者王术华，女，75岁，农民，住院号136093；于2015年12月27日09时34分因"反复咳嗽、咯痰伴气紧10余年，复发加重20天。
"门诊入院。
1、病史要点：老年女性，起病缓，病程长，反复发作。
以受凉为诱因，以咳嗽咯痰为主症，咯大量白色粘稠痰，易咯出，伴活动后心累气紧，头晕，否认恶心，呕吐，无夜间阵发性呼吸困难、无端坐呼吸，无胸痛咯血、寒战发热，无盗汗消瘦。
患者有慢性胃炎病史20余年，表现为纳差，嗳气，泛酸，本次入院有上腹部不适症状。
患者有5年高血压病病史，血压最高达180/?mmHg，服用降压药不详，血压控制不详。
2、四诊情况：神志清楚，精神差，慢性病容，面色晦暗，形体正常，语言无力，言与意符，无异常气味，呼吸稍促，深浅适中，舌质暗紫，苔腻，脉细涩。
3、查体：T 36.7℃，P 84次/分，R 21次/分，BP 170/78mmHg，神志清楚，慢性病容，呼吸急促，查体合作。
口唇发绀，颈静脉无充盈，肝颈征阴性，胸廓呈桶状，语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在干湿性啰音，无胸膜摩擦音；心尖搏动未见，触诊无震颤，叩诊心界不大，心率84次/分，律齐，P2>A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；桡动脉搏动两侧相等，未见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。
腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。
生理反射存在，病理征未引出。
4、辅助检查：随机指尖血糖：5.8mmol/l。
初步诊断及诊断依据：中医诊断:肺胀（痰瘀互结证）老年女性，病程长，以受凉为诱因，以反复咳嗽咯痰为主症，伴活动后心累、气紧，舌质暗紫，苔腻，脉细涩，中医辨病属"肺胀"范畴，为年老肺气亏虚，痰湿内生瘀肺，肺气不宣，故咳嗽、咯白色黏痰，气紧，日久心失所养，故心累，舌脉为痰瘀互结证之证。
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户口地址省（区、市） 市 县邮编
工作单位及地址单位电话邮编
联系人姓名关系地址电话
入院途径□ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他
入院时间年月日时院科别病房转科科别
出院时间年月日时科别病房实际住院天
门（急）诊诊断疾病编码
出院诊断
疾病编码
入院病情
出院诊断
疾病编码
入院病情
主要诊断：
其他诊断：
其他诊断：
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无
损伤、中毒的外部原因疾病编码
病理诊断：疾病编码
病理号
药物过敏□1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1.是 2.否
血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh□ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查
7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：
8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：
9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：
（23）手术用一次性医用材料费：
10.其他类：（24）其他费：
（4）其他费用：
2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：
（8）临床诊断项目费：
3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）
（10）手术治疗费：（麻醉费： 手术费：）
4.康复类：（11）康复费：
5.中医类：（12）中医治疗费：
6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）
说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他
（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他
是否有出院31天内再住院计划□ 1.无 2.有，目的:
颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前天小时分钟 入院后天小时分钟
住院费用（元）：总费用__（自付金额：）
1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：
医疗机构（组织机构代码：）
医疗付费方式：□住 院 病 案 首 页
健康卡号：第 次住院病案号：
姓名性别□ 1.男 2.女出生日期年月日年龄国籍
（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克
出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族
身份证号职业婚姻□1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他
科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师
责任护士进修医师实习医师编码员
病案质量□ 1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士质控日期年月日
手术及
操作编码
手术及
操作日期
手术级别
手术及操作名称
手术及操作医师
切口愈合等级麻ຫໍສະໝຸດ 方式麻醉医师术者Ⅰ助
Ⅱ助
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离院方式□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：