梗阻性黄疸术前减黄指征
梗阻性黄疸
术后： ➢ 预防应急性溃疡出血 ➢ 营养支持：肠内营养 ➢ 防治感染
法莫+洛赛克 TPN
常见疾病的特点
胆总管增粗→
stone→
stone→
胆总管下段结石
←主胰管正常病程长，反复发作 黄疸伴腹痛、畏寒、发热 腹部压痛，胆囊肿大、压痛 B超、MRCP提示结石
胆总管下段癌
扩张的胆总管→
病程短，突然发病 无痛性渐进性黄疸 胆囊肿大、无压痛 MRCP、ERCP无结石， CBD下段充盈缺损、狭窄段
良性黄疸
伴腹痛 轻度、波动性 不完全
<10mg 不一致 正常 结石
恶性黄疸
无痛性黄疸 重度、渐进性 完全性
>10mg 同步升高
升高 肿块
阻塞性黄疸的围手术期处理
术前： ➢ 减黄
是否需要减黄？ 怎么减黄？（手段.程度.时间） ➢ 保肝、纠正营养不良 ➢ 预防控制感染 （抗生素.乳果糖） ➢ 纠正凝血障碍
恶性黄疸
➢ 胆管癌 肝门胆管癌 胆总管中下段癌
➢ 胆管受肿瘤侵犯或压迫 胆囊癌侵犯肝门胆管 肝十二指肠韧带淋巴结转移癌
➢ 壶腹周围癌
胰头癌 十二指肠乳头癌 壶腹癌 胆总管下段癌
肝外阻黄的鉴别诊断
肝外阻黄的鉴别诊断思路
是否为肝外阻黄 阻塞的位置 阻塞的程度 阻塞的性质 阻塞的原因
病史和症状（一）
提要
1.胆道的解剖和胆红素代谢 2.黄疸的概念、分类、诊断 3.胆管阻塞的病理生理 4.肝外阻塞性黄疸的常见原因
5.肝外阻塞性黄疸的鉴别诊断 6.常见肝外阻塞性黄疸疾病的特点
胆道的解剖学
毛细胆管 赫令管 小叶间胆管 左右肝管
↓
左右肝管汇合部
↓
肝总管
胆管癌、梗阻性黄疸病程记录
病案记录姓名：***住院号：***2020-05-26 12:30 首次病程记录病例特点：1、中年男性患者，10年前曾因“肺栓塞”于广饶县医院住院治疗，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
2、皮肤巩膜黄染3周。
3、查体：T:36.5℃ P:72次/分 R:18次/分 Bp:100/66mmHg。
一般状况可，心肺听诊未闻及明显异常，腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹肌软，脐周及上腹部正中压痛，无反跳痛，Murphy氏征阴性，腹部无包块，肝脾肾未触及，腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝脾肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音正常，约4次/分。
4、辅助检查暂缺。
入院诊断：1.梗阻性黄疸2.胆管癌（T1N1M0）诊断依据：1、皮肤巩膜黄染3周。
2、查体：腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹肌软，脐周及上腹部正中压痛，无反跳痛，Murphy氏征阴性，腹部无包块，肝脾肾未触及，腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝脾肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音正常，约4次/分。
鉴别诊断：1.各种慢性胃部疾病：胃部疾患可有腹部疼痛，但腹痛多与饮食有关，黄疸少见，利用X线钡餐检查及纤维胃镜检查不难作出鉴别。
此病人病史不支持此诊断。
2.黄疸型肝炎：初起两者易混淆，但肝炎有接触史，经动态观察，黄疸初起时血清转氨酶增高，黄疸多在2～3周后逐渐消退，血清碱性磷酸酶多不高。
此病人病史不支持此诊断。
诊疗计划：向***副主任医师汇报患者病情。
病案记录姓名：***住院号：***1.普通外科护理常规，III级护理，低脂清淡饮食。
2.进一步完善检查、化验，如心电图、胸片、血常规、凝血、生化、病毒指标、肿瘤标记物等，并行肝胆胰CT增强，必要时行MRCP检查。
3.对各项检查结果进一步分析，评估患者手术机会、耐受程度，有手术机会，准备限期行根治术，若无法根治，也可考虑行姑息性内引流术，患者手术禁忌，可采用介入外引流术。
梗阻性黄疸的诊断与处理原则
梗阻性黄疸的诊断与处理原则毛羽首都医科大学附属北京同仁医院(100730)梗阻性黄疸依不同的原因可发生在肝内和肝外,处理方法也各不相同。
因此,对梗阻性黄疸不但要做出程度的诊断,而且要对部位及性质做出诊断。
以便选择适当的治疗方法。
梗阻性黄疸的诊断可从临床表现,实验室检查和影像学所见中得出:皮肤巩膜黄染,肝肿大,胆囊肿大,小便成浓茶样,大便成陶土色是常见的临床表现。
在原发性胆汁性肝硬变,肝外胆管结石或炎症所致的黄疸可表现为黄绿色。
肝肿大多见于肝外胆管梗阻的患者。
胆囊肿大一般出现在胆总管或胰头病变。
黄疸程度的诊断:血浆总胆红素和直接及间接胆红素检查。
总胆红素和直接胆红素的水平在梗阻性黄疸中明显高于正常。
一般来说总胆红素小于171μm ol/L为轻度黄疸,超过340μm ol/L为重度黄疸。
A LP在结石梗阻时常低于30U/L,而肿瘤则常大于30U/L。
在原发性硬化性肝硬变可高达100U/ L以上。
5’2NT正常值2～15U/L。
其临床意义与A LP相同,但特异性较A LP为高。
对鉴别肝细胞性黄疸或梗阻性黄疸有一定的参考价值。
r2G T正常人血清中其值<30U/L。
r2G T的升高在肝外梗阻比肝内梗阻明显。
胆道恶性肿瘤梗阻此值大于良性梗阻,可高达400U/L。
黄疸部位及性质的诊断:常用的有B超、CT、ERCP、PTC、MRCP等。
但由于各自均存在着一些局限性,故在临床中多采用几种方法的组合检查,以取得最佳的结果。
B超多作为梗阻性黄疸常规检查的首选方法,可检出1～2cm占位病变,并可对梗阻部位有比较清楚的了解。
B超不受病人黄疸程度的影响,可多次重复检查。
在肝外低位梗阻时,不但可较清楚地显示出扩张的胆总管、胆囊等,而且可发现扩张的肝内胆管。
在肝内梗阻性黄疸中,因肝内小胆管狭窄或闭锁不易检查出III级胆管,仅可显示出左右肝管。
但普通超声检查易受到肠道内气体的干扰。
对胆总管下端病变的检出率只有50%左右。
梗阻性黄疸的鉴别诊断
案例二：胰头癌导致的梗阻性黄疸
要点一
总结词
要点二
详细描述
胰头癌是一种较为少见的梗阻性黄疸病因，通常表现为上 腹部疼痛、饱胀不适、食欲下降和体重减轻等症状。
胰头癌导致胰头肿大压迫胆总管，引起胆汁排泄受阻，引 发梗阻性黄疸。患者可能出现上腹部疼痛、饱胀不适、食 欲下降和体重减轻等症状。实验室检查显示胆红素水平升 高，尤其是直接胆红素水平显著升高。影像学检查如超声 、CT或磁共振成像（MRI）有助于明确诊断。治疗通常包 括手术切除、化疗或放疗。
。
炎症性疾病
如硬化性胆管炎、原发性胆汁 性肝硬化等，炎症导致胆管狭
窄或闭塞。
先天性畸形
如胆道闭锁、先天性胆总管囊 肿等，出生时胆道结构异常。
临床表现不典型
黄疸
由于胆汁无法排出，血 液中胆红素水平升高， 表现为皮肤、巩膜黄染
。
腹痛
由于胆道梗阻，胆汁流 动受阻，可能引发上腹
部疼痛。
发热
炎症或感染等原因可能 引起发热。
通过经皮肝穿刺将造影剂注入胆道， 观察胆道结构和梗阻部位，是诊断梗 阻性黄疸的金标准。
CT或MRI检查
高分辨率的CT或MRI检查能够更清晰 地显示胆道结构和病变，有助于诊断 梗阻性黄疸。
病理学诊断
组织活检
对于无法通过影像学确诊 的病例，可能需要通过组 织活检来获取病理诊断， 以明确病因。
细胞学检查
病理生理
胆道梗阻后，胆汁排泄受阻，胆红素逆流回血液，导致血液中胆红素水平升高 ，进而出现黄疸。长期梗阻可引起肝功能损害、感染、出血等并发症。
临床表现与诊断标准
临床表现
梗阻性黄疸的主要症状包括皮肤黄染、瘙痒、尿色深黄或酱 油色，大便呈白陶土色等。可伴有右上腹疼痛、食欲减退、 体重下降等症状。
术前减黄在肝门部胆管癌中的临床疗效及对肝功能和预后的影响
·经验论坛·Experience Forum·肝门部胆管癌(hepatic hilar cholangiocarcino ⁃ma ,HCCA )是临床常见的一种恶性肿瘤,其病因尚不明确[1]。
由于肝门的解剖结构复杂,血管之间关系密切,肿瘤的侵袭性强,实施手术治疗较复杂,HC ⁃CA 患者对放化疗的敏感性低,早期诊断并切除仍是治疗的关键[2-3]。
因为左右肝管受到肿瘤细胞的侵袭,诊断为HCCA 的患者常伴有严重的梗阻性黄疸,这不仅会导致肝肾功能异常、血液凝固异常,还会降低患者的免疫力,增加术后严重并发症的风险,并导致预后不良,HCCA 通常需要肝脏切除才能获得真正的根治[4]。
术前胆管引流能消除胆汁淤积等相关性肝脏疾病,改善肝功能、维持机体营养摄入及免疫功能的正常状态,目前在临床应用较多[5-6]。
但是,对此方法的临床价值尚存在争议。
黄疸是手术中的危险因素,理论上,术前进行减黄治疗可以提高患者的耐受性,减少并发症[7]。
本研究旨在探讨术前实施肝内胆管引流治疗对于HCCA 患者肝切除术手术效果、肝功能及预后的影响。
1资料与方法1.1一般资料选取2017年1—12月在南阳市中心医院实施肝切除术治疗的HCCA 患者98例进行回顾性分析,其中40例术前实施肝内胆管引流治疗(研究组),58例直接实施肝切除术治疗(对照组)。
纳入标准:(1)HCCA 诊断符合人民卫生出版社《外科学》第八版中的标准;(2)Bismuth 分型为Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型;(3)手术治疗前患者血清总胆红素[作者简介]戴兵(1984-11~),男,河南南阳人,硕士,主治医师,研究方向:肝胆外科疾病疾病基础与临床研究。
E-mail:****************术前减黄在肝门部胆管癌中的临床疗效及对肝功能和预后的影响戴兵刘驰杨启张林娇杨延徐伟南阳市中心医院普通外科（河南南阳473000）(total bilirubin,TB)>85μmol/L;(4)由同一组医护人员实施肝脏切除手术;(5)术前与患者签署知情同意书。
梗阻性黄疸病人健康宣教
黄疸病人健康宣教血清总胆红素水平>1.5mg/dl(或25.6mol/lL)时，皮肤、巩膜出现黄染称为黄疸,外科常见的是以直接胆红素升高为主的梗阻性黄疸,发病原因有1)结石,包括肝内外胆管结石.2)炎症包括重症胆管炎、术后胆管狭窄、胆总管周围粘连.3)肿瘤:肝癌.胆总管癌.胆囊癌.壶腹周围癌，胰头癌，十二指肠乳头癌。
临床表现：皮肤瘙痒，大便发白，厌食，乏力，贫血，小便深黄等。
1.外科梗阻性黄疸通常需手术解决，手术前一天进食易消化饮食如稀饭、面条、菜汤等。
手术前给予灌肠、导泻等处理，手术前夜十点之后禁食禁水。
营养状态差者术前行静脉营养支持治疗。
2.术前观察病人生命体征，循环血容量，检查血常规、肝肾功能等。
抽血交叉配血，做术前输血准备。
3.术后保持胃管，引流管，T管通畅，注意各种引流液的颜色，性状，引流量。
观察皮肤及巩膜黄染有无消退，大便及尿液颜色是否恢复正常。
4.术后加强营养，待血、尿淀粉酶正常，无腹痛不适、恶心、呕吐等症状后可给予无脂流质饮食，并逐步改为素食半流质至低脂软食，最后进高热量、高蛋白、低脂肪、维生素丰富和易消化的食物提高机体的免疫力和修复能力。
5.术后嘱病人卧床休息1-2d，重症者适当延长卧床时间，2d 后下床活动，14d 内避免剧烈活动，以免导管滑脱。
6.术后放置T型管的目的及注意事项：1）.目的：引流胆汁；引流残余结石；支撑胆道；2）.固定方法：使用双固定，以防翻身、活动时牵拉而脱出；3）保持有效引流：平卧是引流袋低于腋中线，站立或活动时应低于腹部切口，以防胆汁逆流引起感染。
避免受压、扭曲、折叠，经常给予及捏，保持通畅。
4）.观察并记录引流液的颜色、量、性质：术后24h内引流量较少，呈淡红色血性或褐色、深绿色，可能含有少量细小结石和絮状物；以后量逐渐增多，呈淡黄色，逐渐加深呈橘黄色，清亮；随胆道末端通畅引流量逐渐减少；正常胆汁量每天3oo-700ml，量减少提示肝功能衰竭或阻塞；量增多提示胆总管下段阻塞；过于稀薄提示肝功能不佳；混浊提示感染；泥沙样沉淀提示有结石；5）.预防感染：长期置管者，每三天更换一次。
急性胰腺炎
12.0×109/L、BE ≤2.5mmol/L，持续48 h，血/抽 取物细菌培养阴性)。
病例
该患者需如何治疗？
治疗原则
1.内科治疗 A 解痉止痛 B. 控制饮食和胃肠减压 C.应用抗生素 D.胰酶抑制剂及抗胆碱药物使用 E.激素使用： 重要脏器严重并发症 F.中药治疗
Байду номын сангаас
可选哪些方法止痛？
胰腺炎止痛方法
1.体位：半卧位休息，更换体位，按摩背部；
2.饮食：禁食，必要时胃肠减压；
3.药物：抗胆碱能药及止痛治疗
应用阿托品、654-2但注意有肠麻痹、
严重腹胀时不宜使用。腹痛剧烈者可给予哌替
啶肌内注射。
禁用吗啡，因为吗啡可引起Oddi括约
肌痉挛，加重疼痛且会导致胆、胰液排泄不畅，
病例（急诊）
WBC：18 血AMY:550 尿AMY:502 脂肪酶:223 BUS:胆囊结石，胆总管扩张， 胰腺轮廓模糊 急诊初步诊断：急性胰腺炎
急性胆囊炎 胆石症 急性重症胆管炎
家属询问什么是急性胰腺炎？ 怎么会得这个疾病呢？
血尿淀粉酶升高的时间？
血淀粉酶：起病6小时开始升高，24-48小时 到高峰，可以持续4--5天。
增强CT动脉期
水肿型胰腺炎
SAP-出血、坏死灶 、炎症渗出
SAP——出血灶
SAP——假性囊肿
暴发型胰腺炎的临床诊断
（fulminate pancreatitis）
SAP患者发病后72 h内出现下列之一者： 1.肾功能衰竭(血清Cr > 2.0 mg/dL)； 2.呼吸衰竭(PaO2 ≤60 mmHg)； 3.休克(收缩压≤80 mmHg， 持续15 min)； 4.凝血功能障碍 (PT < 70%、和/或APTT>45秒)； 5.败血症(T>38.5℃、WBC > 16.0×109/L、持续48
梗阻性黄疸病人术前PTCD减黄的护理体会
少 毒 物 吸 收 ， 免 胃 内残 渣 堵 塞 胃管 ， 于 下 一 步 通 畅 、 效 洗 以 利 有 胃 。不 合 作 或 昏迷 者 尽 早 实 施 洗 胃 ， 患 者 于 左 侧 卧 位 ， 胃 置 使 幽 门位 置 抬 高 ， 口置 人 大 口径 胃管 ， 好 用 洗 胃机 彻 底 清 洗 ， 经 最 在 没 有 洗 胃机 的情 况 下 ， 从 胃 管 注 入 ３０—５０ ｌ 水 ， 复 可 ０ ０ｍ 清 反 抽 洗 胃液 ， 留 胃管 并 尽 快 转 送 有 洗 胃机 的 医院 。 保 ２４ 尽 早 使 用 特 效 解 毒 药 ： 速 建 立 静 脉 通 道 ， 用 浅 静 脉 留 ． 快 采 置针 ， 以防转 运途 中滑脱 。根 据患者 情 况 ， 早期 、 足量 、 复使 反 用 阿托品及胆碱酯 酶复活剂 。
口服致急性有机磷农药中毒的院前急救护理体会
顾 士 琴 徐 亚群
关键 词 ： 有机 磷 农 药 中毒 ； 救 ； 理 急 护 中 图 分 类 号 ：４ ３５ Ｒ ７．
文 献 标 识 码 ： Ｂ
文 章 编 号 ：０ ６—０７ （０ １ １ ０ ３ —０ １０ ９ ９ ２ １ ）９— １ ０ １
＊江 苏 常 州 武 进 中医 医 院急 诊 科 （１ １１ ２３６ ） ２１ ０ １年 ７月 ５ 日收稿
２５ 综合治疗 ： 液利尿 ， 持有效循 环及电解质平衡等 。 ． 补 维 ２６ 一 般 护 理 ： 复 抽 搐 者 应 用 压 舌 板 裹 纱 布 置 于 牙 列 间 防 ． 反 止 抽 搐 时 咬 伤 舌 头 ， 者 体 温 过 高 时 采 取 头 部 冷 敷 、 在 体 表 患 或 大血管处放置冰袋 ； 躁动者注意保护 ， 对 防止 外 伤 、 拨 管道 。 误 ３ 平 稳 转 运 转 运 途 中严 密 观 察 病 人 意 识 、 孔 、 率 、 搏 、 吸 、 压 瞳 心 脉 呼 血 及 呼 吸 道 分 泌 物 等 变 化 ， 持 静 脉 通 路 通 畅 。做 好 阿 托 品 化 指 保 标的观察 ， 口干 、 肤干燥 ， 率加 快 、 孔扩 大 、 面潮 红 、 以 皮 心 瞳 颜 体 温 上 升 等 指 标 ， 时调 整 阿 托 品 的用 量 及 间 隔 时 间 。 观 察 有 随 无ＡＰ Ｏ Ｐ并 发 症 的发 生 如 肺 水 肿 、 水 肿 、 脏 骤 停 等 ， 症 处 脑 心 对 理 ， 呼吸 支 持 、 袋 降 温 。 烦 躁 患 者 应 使 用 约 束 带 ， 止 管 道 如 冰 防 误 拔 ， 时联 系后 方 接诊 医 院 ， 好 准备 工 作 。 同 做 ４ 心 理 护 理 稳 定 患 者 情 绪 ， 护 其 隐 私 及 自尊 ， 其 避 免 焦 虑 ， 极 配 保 使 积 合 治 疗 。同 时 对 家 属 进 行 心 理 安 慰 ， 其 配 合 急 救 工 作 。 使 ５ 体 会 ５１ Ａ Ｐ ． Ｏ Ｐ能 否 抢 救 成 功 在 一 定 程 度 上 取 决 于 是 否 能 早 期 发 现 、 预和 治 疗 。但 Ａ Ｐ 干 Ｏ Ｐ多 发 生 在 远 离 医 院 的农 村 ， 待 医 务 等 人 员 到 达 现 场 或 直 接 送 至 医 院 进 行 系 统 抢 救 均 需 要 一 定 的 时 间 ， 而错 过 治 疗 时 机 。 通 过 电 话 指 导 可 以有 效 提 前 干 预 ， 从 早 期 清 除 毒 物 ， 高抢 救成 功率 。 平 时 也 应 加 强 关 于 急 性 中 毒 识 提 别 及 早 期 救 治 的 群 众 性 普 及 教 育 ， 高 自救 和 互 救 能力 。 提 ５２ 洗 胃是 抢 救 口 服 中 毒 患 者 的 一 项 重 要 措 施 ， 目 的 在 于 ． 其 彻 底 清 除 胃 内毒 物 ， 最大 限度 地 减 少 毒 物 吸 收 。 在 充 分 利 用 院 前 这 段 宝 贵 时 间 ， 高 洗 胃 效 果 方 面 ， 得 尝 试 与 探 索 。 如 戴 提 值 新 新 建 议 更 换 体 位 洗 胃 并 轻 揉 胃 部 有 利 于 毒 物 排 出 ＿ 。 宋 殿 ｌ ｊ 宽 认 为 应 及 早 反 复 洗 胃 ， 服 毒 后 毒 物 在 胃 内排 空 时 间 延 长 ， 因 且 毒 物 吸 收 后 再 从 胃分 泌 到 胃 内 ， 即使 服 毒 时 间 超 过 ６小 时 也 应 洗 胃 ， 留 胃 管重 复洗 胃 － 。 何 兰 燕 采 取 电动 洗 胃 和 活 性 碳 保 ２ Ｊ 吸 附 相 结 合 的措 施 ， 有效 地 清 除 毒 物 及 阻 止 毒 物 吸 收 ｊ 。 ５３ 多 方 合 作 、 接 紧 密 、 络 化 、 统 化 的 急 救 系 统 是 成 功 ． 衔 网 系 救治 Ａ Ｐ Ｏ Ｐ的保 障 。 参 考 文 献
梗阻性黄疸术前减黄的争议
肝胆外科杂 志 ２ １ 年 ６月第 １ 第 ３期 ０１ ９卷
Ｊｕｎ ｌｆＨｐ ｔ ｉａｙＳ ｒｅ ，ｏ，９ Ｎ ． ，ｕ ．０ １ ｏｒａ ｅａｏ ｌ ｒ ｕｇｒ Ｖ ｌ１ ， ｏ３ Ｊｎ ２ １ ｏ ｂｉ ｙ
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梗阻性 黄疸术前减黄 的争 议
戴朝 六 ， 永 庆 许
阻塞部位一般可分 为高位 胆道梗 阻和低位 胆道 梗 阻。高位 胆道梗 阻多指高位胆管癌 ， 即肝 门部胆 管癌 ， 部分 胆囊 癌可 向肝管方 向浸润发展 ， 也可致 高位胆道 梗阻 ， 经典 手术 方法
为胆管癌切 除（ 合肝脏部分 切除 ）及胆管 空肠 吻合术 （ 联 肝
肠 吻合 术） 。低位胆道 梗阻 系壶 腹周 围恶性 肿 瘤所 致 的梗 阻， 通常包括胰头癌 、 胆总管下端癌及壶腹癌等 ， 经典手术 其
疫系统损伤 ， 术后极 易发生肝肾功能衰竭 、 应激性溃 疡 、 吻合 口漏 、 腔 感染 、 道 菌 群 易位 ， 腹 肠 内毒 素 血 症 等 严 重 并 发 症 。因此从 理论上讲 ， 术前 先行 胆管 引流 ， 胆红 素降 使 至正常水平 ， 将会大大提高手术安全性 。但术前减黄 的临床
梗阻性黄疸是肝胆胰外科较为常见 的临床 问题 ， 引起 胆
道系统梗阻 的原 因既有 良性病变亦可为 恶性病变 ， 前者包 括
肝 内外胆管结石 、 管 良性狭窄 、 胆 医源性胆管损 伤等 ， 因多为
急性梗阻 ， 不同于恶性肿瘤 所致 的渐进性黄 疸 ， 术前 多不 需 减黄处理 ， 故不在 本文讨论之 内。恶性梗阻性黄疸是指 由恶 性肿瘤直接浸润或压迫肝外胆道所致 的胆汁排出受阻 ， 根据
早在 １６ ９ ６年 Ｍａｉ ｋ 等 根据胰 十二 指肠切 除术 治疗 壶
低位恶性梗阻性黄疸术前减黄指征及方式探讨
低位恶性梗阻性黄疸术前减黄指征及方式探讨何英凯;林鹊飞【摘要】目的：观察低位恶性梗阻性黄疸（Malignant obstructive jaundice,MOJ）术前减黄的效果与安全性,探讨术前减黄指征及方式.方法：搜集我院2015年8月至2017年10月107例低位MOJ患者的临床资料,患者中41例接受术前减黄处理（减黄组）,未减黄患者66例（未减黄组）.比较减黄后、PD术前指标变化以及两组患者住院情况、并发症发生情况,并探讨减黄指征与术式选择依据.结果：1）检测指标：减黄组减黄前、未减黄组各项指标比较,差异无统计学意义（P〉0.05）,减黄组PD术前TBIL、ALT、AST、GGT、AKP、PT较减黄前下降,其ALB上升,差异有统计学意义（P〈0.05）.2）并发症：减黄组减黄术后并发症发生率为9.76%.PD术后并发症发生率为34.15%,总并发症发生率43.90%（18/41）与未减黄组的56.06%比较,差异无统计学意义（P〉0.05）.3）预后：减黄组再手术率、死亡率分别为7.32%（3/41）、4.88%（2/41）,与未减黄组的9.09%（6/66）、4.55%（3/66）比较,差异无统计学意义（P〉0.05）.两组患者总住院费用比较,差异无统计学意义（P〉0.05）;减黄组PD术后住院时间低于未减黄组,差异有统计学意义（P〈0.05）.结论：术前减黄能够改善低位MOJ患者生理状态,降低PD术后并发症发生率、缩短PD术后恢复时间,但减黄术本身存在并发症风险,重度MOJ者可行减黄术,ENBD方式可提高减黄效果与安全性.【期刊名称】《现代仪器与医疗》【年(卷),期】2018(024)003【总页数】3页(P32-34)【关键词】低位恶性梗阻性黄疸;指征;内镜下逆行鼻胆管引流术;内镜下逆行胆道引流术【作者】何英凯;林鹊飞【作者单位】四川省威远县人民医院普外科,四川威远642450;四川省威远县人民医院普外科,四川威远642450;【正文语种】中文【中图分类】R657.4低位恶性梗阻性黄疸（Malignant obstructive jaundice，MOJ）是由胰头癌、胆总管末端癌或壶腹癌所致胆汁排出受阻而引发的黄疸，胰十二指肠切除术（Pancreatoduodenectomy，PD）是其经典治疗术式[1]。
梗阻性黄疸术前减黄指征及方法探讨
１ 资料 与方 法
１ ． １ 一般资料 选 择 ２ ０ １ ２年 １ ０月 至 ２ ０ １ ３年 １ ２月郑 州大学 第一 附属医院接受手 术 治疗 的 ６ ０例梗 阻性 黄疸 患者 ， 以皮肤 巩膜 中重度 黄 染 为 主要 临 床 表 现。其 中男 性 ３ ８例 ， 女性 ２ ２ 例； 年龄 ３ ８～ ７ ６岁 ， 平均 （ ５ ６ ． ７± １ ． ２ ） 岁。 １ ． ２ 研究方法 ①术前减黄指征 ： Ｔ Ｂ Ｉ Ｌ在 ３ ４ ２ ｐ ， ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ以上 ； 患 者年龄在 ６ ５岁 以上 ； 并发胆 管炎 、 心肺功 能不全 、 肝功 能 Ｂ—Ｃ 级、 血糖控制不佳 、 营养 不 良。②分组 ： 根据 上述减黄 指征将 ６ ０ 例患者分为减 黄组 ２ ５例 和未减 黄组 ３ ５例 。减 黄组 ： 胆 管癌 ６ 例， 胰头癌 ５例 ， 壶腹部癌 ７例 ， 胆 总管结石 ７例 。未减 黄组 ： 胆
表 １ 两 组 各 项 观 察 指 标 比较
梗阻性黄疸是指 各种 良性肿瘤 、 恶阻及 炎性 狭窄 引起的胆 汁排 出障 碍所诱发的黄疸 。多数梗 阻性 黄疸患者 的手术耐 受力较低 ， 术
后并 发症发生率和死亡率 较高 ， 大 大降低 了手术 安全性 。现 将 郑州大学第一 附属 医院收治的 ６ ０例 梗阻性 黄疸患者 的临床 资料进行分析 ， 详细报道如下 。
黄， 可以大大降低手术风 险 ， 建议 Ｔ Ｂ Ｉ Ｌ水平在 ３ ４ ２ ｉ ￣ ｍｏ ｌ ／ Ｌ 、 年龄在 ６ ５岁以上 、 一般条件较差 患者术前进行 减黄治疗 。 【 关 键词】 梗 阻性 黄疸 ； 减黄 ； 指征 【 中图分类号 】 Ｒ ６ ５ ７ ． ３ ｄ ｏ ｌ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ４— ４ ３ ７ Ｘ ２ ０ １ ５ ． ０ １ ． ０ ８ ６
梗阻性黄疸——
肝胆不再相照
近期：并发症主要是术后出血，胆漏胆汁性腹膜炎，肝
下积液或膈下脓肿，术后黄疸，术后胰腺炎，胆总管残留 结石，胃肠瘘等。
远期：并发症包括胆管狭窄，胆总管再发结石，
胆道出血，胆囊切除术后综合征，胆囊管残留过 长综合征，结肠癌发生率增高等。
CONTENTS
目 录
1 梗阻性黄疸 2 临床表现 3 介入治疗的手术方式 4 护理要点
梗阻性黄疸 的介入治疗
常见的有经皮经肝 穿刺胆道造影、胆 道引流术、胆道内 支架置入术【2】 。
PTCD术的作用
1. 术前减压： 胆道梗阻伴重度黄疸和肝功能 损害者，应先做PTCD使黄疸缓解，再做择期 手术。如：胆管癌、胰腺癌、胆石症、急性梗 阻性化脓性胆管炎、胆道良性狭窄、胰腺炎等。 2. 永久性姑息性引流：胆道梗阻不能手术， 用PTCD作永久性引流以达到减轻症状延长生 命效果。如：胆管癌、胰腺癌、肝门转移性肿 瘤、胆石症、胆道良性狭窄等。
胆
囊内贮存，胆囊腔的容积约40~70ml。胆囊的收缩排空受激
囊
素的调节，进食后尤其在高脂肪食物后，刺激胆囊肌层收
缩，排出胆汁。
胆 汁
成人每日胆汁分泌量约800~1000ml。高蛋白食物可使胆汁 分泌量增多。胆汁的主要作用是将脂肪乳化成微滴以利于 消化；还能促进脂肪酸及脂溶性维生素的吸收。但胆汁中
无消化酶。
PTCD术的术后护理
1.术后一般护理: a严密监测生命体征，尤其是血压的变化，注意观察有无腹痛、 腹胀、恶心、呕吐等情况。 b.绝对卧床24小时，协助生活所需，血压平稳后改为半卧位。 c.术后暂禁食，2小时后饮水无呕吐可进流质，循序渐进，24 小时后指导患者进高热量、高维生素以及易消化、低脂食物。 患者食欲较差者，可给予高能量营养静脉滴注补充营养。
恶性梗阻性黄疸术前减黄
恶性梗阻性黄疸术前减黄李智德(综述);侯宝华(审校)【摘要】Whether to perform a preoperative biliary drainage for malignant obstructive jaundice patients has always been a controversialtopic.Domestic and foreign scholars in different times have different opin-ions.At the same time,existing relevant prospective studies or retrospective analyses came out with various conclusions,with no consensus so far.The concept of biliary drainage performed before surgery for malignant obstructive jaundice patients is also changing.Different measures have different features,which are suitable for different malignant obstructive jaundice.Currently,internal biliary drainage is mostly applied,with more comprehensive consideration about the indicators and less complications.In future,the controversy on biliary drainage will still mainly concentrate on whether to perform a preoperative biliary drainage,the indicators,and the operative opportunity after biliary drainage.%恶性梗阻性黄疸术前是否进行减黄治疗一直是一个有争议的话题，不同时代的学者对此持有不同的意见，同时相关的前瞻性研究或回顾性分析也得出了不同的结论，至今尚未达成共识。
PTBD治疗肝内胆管微扩张型梗阻性黄疸
PTBD治疗肝内胆管微扩张型梗阻性黄疸目的探讨超声实时引导结合X线透视下,经皮肝胆管穿刺置管引流术(PTBD)治疗肝内胆管微扩张型梗阻性黄疸的操作技术及其临床应用价值。
方法回顾性分析9例肝内胆管微扩张型梗阻性黄疸患者的临床资料,6例行右肝胆管PTBD,3例行左肝胆管PTBD。
结果胆管穿刺置管成功率100%,术后短暂性发热1例、一过性血性胆汁1例,未出现腹腔出血及胆汁性腹膜炎等严重并发症,术后一周胆红素平均下降(75.4±29.6)μmol/L。
引流时间10 d~5个月。
结论超声引导结合X线透视下PTBD治疗肝内胆管微扩张型梗阻性黄疸是安全可行的。
【Abstract】Objective To investigate the technical and clinical value of PTBD in patients with obstructive jaundice with nondilated intrahepatic bile ducts by the guiding of ultrasound combined with Xray scan.Methods PTBD was performed in 9 patients with with nondilated intrahepatic bile ducts,guided by combining ultrasound and Xray scan.6 patients were punctured to right bile ducts and 3 were left bile ducts.Results Technical success was obtained in all patients.There were only two minor complications:transient hemobilia(n=1)and fever(n=1).No hemorrhage and biliary peritonitis were found after procedures.The bilirubin was reduced by75.4±29.6ummol/L one week later.Conclusion Ultrasoundandfluoroscopy guided PTBD in patients with nondilated bile ducts is a safe,feasible,and efficient procedure for the palliation of biliary obstruction.【Key words】Ultrasound;Xray scan;Obstructive jaundice;Percutaneous transhepatic biliary drainage(PTBD)经皮肝胆管穿刺置管引流术(PTBD)是一种针对梗阻性黄疸患者术前减黄和姑息性治疗的有效方法。
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梗阻性黄疸是一种 由于胆道梗阻引起的以高胆 红素血症为主要特点的严重 的病理生理紊乱 ，对机 体 可产 生多 方面 的 损 害包 括 肝 肾功 能 、凝 血 功 能 及 免疫 功 能等 ¨ｊ。胆 道 梗 阻原 因 主要 包 括 胰 腺 癌 、胆 管癌 、胆 囊癌 、壶 腹部 肿瘤 及转 移性 淋 巴结外 源 性压 迫 等 ＿２］。对 于疾病 不 可切 除 的患 者 ，姑息 性 胆 道 引 流是缓解临床症状的主要方法 ，在此不做进一 步探 讨 。而对 于可能 行 根 治性 手术 切 除 的患 者 ，术 前 胆 道 引流 的指 征及 意 义仍 存 有 争 议 ，本 文通 过 对 既往 文献 进 行综 述并 结合 笔者 所在 单位 的诊 疗 经验 进行 阐述 。 １ 远端 胆道 梗 阻 １．１ 胆 道 引流指 征
目前 常 用 的 方 法 为 内镜 下 胆 道 支 架 置 人 术 （Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｂｉｌｉａｒｙ ｓｔｅｎｔｉｎｇ，ＥＢＳ），其 中胆 道支 架包 括塑 料 支 架 和 自膨 胀 金 属 支 架 （ｓｅｌｆ—ｅｘｐａｎｄａｂｌｅ ｍｅｔａｌｌｉｃ ｓｔｅｎｔ，ＳＥＭＳ）。两 种支 架均 存在 管道 堵塞 引 起黄 疸再 发 及发 作 胆 管 炎 可能 ，其 他并 发 症 包 括 胰 腺炎 、穿孔 及 出血 等 。塑 料 支架 堵 塞 主要 是 由于 细 菌膜 形成 ，而 ＳＥＭＳ堵 塞 主 要 是 由于 肿 瘤 经 网孔 沿 支架 生 长或 肿瘤 堵塞 支架 一端 引起 。支架 通畅程 度 与 管径 大小 关 系密切 ，一 般情 况下 ，７一Ｆｒ塑料 支架 平 均 可保 持管 道通 畅达 ８周 ，１０一Ｆｒ塑 料 支架 则 可 达 ３ — ５个 月 。研 究 显 示 在 术 前 胆 道 引 流 期 间 ，１５％ 的 患 者发 生胆 道支 架堵 塞 ，其 中 ３０％ 的 患者 需 要更 换 支架 ｎ １８］。Ｍｕｌｌｅｎ等 ｎ 研 究 结 果 显 示 ＳＥＭＳ通 畅 率明显高于塑料支架 ，并发症发生率明显降低 ，且费 用 更低 。既往认 为对 于拟行 胰 十二指 肠切 除术 的患 者 常 规放 置金 属支 架 ，可能会 增 加手 术难 度 和风 险 。 对 此 ，近期 有研 究 结果 显示 对 于 可切 除 和交 界 可
远 端胆 道梗 阻 主 要 源 于壶 腹周 围癌 ，该 部 位 肿 瘤 主要 包括 胰 腺 头 颈 部 癌 、远 端 胆 管 癌 、Ｖａｔｅｒ壶 腹 癌及十二指肠癌。患者早期 多无 明显不适 ，黄疸 为 其最常见临床表现 ，当出现黄疸时仅约 ２０％壶腹周 围癌患 者有 机会 行 根治性 手 术切 除 －４ｊ。对 于 具 有 根治性 手 术可 能 的患者 ，是 否需行 术 前胆 道 引流 ，既 往 不 同的研 究 之 间 结果 具 有 争 议 。主要 观点 如下 ： （１）与 早期 手 术 不行 胆 道 引 流 组 相 比 ，术 前 胆 道 引 流组患者术后死亡率及并发症发生率 降低 ；（２） 与早 期手 术 不行胆 道 引流 组 相 比 ，术 前 胆 道 引 流 组 患者术后早 期并发 症 降低 ，但 长 期生 存率 并无 改 善 －ｓ］；（３）与早期手术不行胆道引流组相 比，术前 胆道引流组患者术后死亡率升高 ；（４）与早期手 术 不行 胆道 引流 组 相 比 ，术 前 胆 道 引 流组 患者 术 后 手术 部位 感 染 发 生 率 及 术 后 死 亡 率 较 未 引 流 组 升 高 。
术 前胆 道 引流 方法包 括 内镜 入路 和经 皮人 路两 种 方式 ，内镜入路 包 括 内镜 逆行 胰 胆 管 造 影 术 （Ｅｎ—
ｄｏｓｃｏｐｉｃ ｒｅｔｒｏｇｒａｄｅ ｃｈｏｌａｎｇｉｏｐａｎｃｒｅａｔｏｇｒａｐｈｙ， ＥＲ—
ＣＰ），当 ＥＲＣＰ操 作失 败 时 ，可 选择 超 声 内镜 引 导下 胆 道 引 流 术 （ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ—ｇｕｉｄｅｄ ｂｉｌｉａｒｙ ｄｒａｉｎａｇｅ，ＥＵＳ—ＢＤ）。经皮 入路 即经皮 经 肝 胆 道 引 流术 （Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｔｒａｎｓｈｅｐａｔｉｃ ｂｉｌｉａｒｙ ｄｒａｉｎａｇｅ，ＰＴ－ ＢＤ）。
结 合 既往研 究结 果 、近期 的 Ｍｅｔａ分 析研 究 结 果 及 本 中心 临床实 践 经验 ］，笔者认 为 对 于远 端 胆
【作者单 位 】南 京大 学 医 学 院附 属鼓 楼 医院 肝 胆胰 外 科 ，南 京
２１０００８
【通讯作者 】仇毓东 。
道梗阻拟行胰十二指肠切除术 的患者术前不推荐常 规行 胆道 引 流 ，但 对 于经 过 详 细 的 影像 学 评 估 及 多 学科 讨论 后 筛选 出的 术 前 胆道 引 流潜 在 受 益 者 ，推 荐行 术前 胆 道 引流 ，主要 包 括 ：（１）胆道 梗 阻 时 间长 （＞４周 ）、存在胆管炎表现的患者 ；（２）具有手术切 除 可能但 暂 时无 法 进 行 手 术 的患 者 ，如 皮肤 瘙 痒 明 显 、合并 肾功能 不 全 和 营养 不 良，术前 全 身 状 态 差 ， 需进 行 术前 支 持 治疗 的 患 者 ；（３）接 受 新 辅 助 治 疗 的交界 可切 除患 者 。 １．２ 术前胆 道 引流 方 式
肝胆 外科 杂志 ２０１８年 ６月第 ２６卷第 ３期 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｖｏｌ，２６，Ｎｏ．３，Ｊｕｎ．２０１８
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梗阻 性黄疸术 前减黄指征
孙士全 ，毛 谅 ，仇毓东
【关键 词】 梗阻性黄 切除 ，肝切 除 【中图分类号 】 Ｒ ７３５．８ 【文献标识码 】 Ｃ 【文章编号 】 １００６－４７６１（２０１８）０３－０１６７－０５