神经外科临床急危重症典型案例护理解析

神经外科临床急危重症典型案例护理解析

案例一脑疝

患者，男性，50岁。诊断为左侧硬膜下血肿、脑挫裂伤入院。入科时患者神志清楚；双侧瞳孔等大、等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏；体温37℃；脉搏：78次／分；呼吸16次／分；血压110／89mmHg。次日晨，患者突然出现头痛加重，继而出现喷射状呕吐，意识由清醒转为朦胧，测瞳孔直径左侧增大为5.0mm，对光反应消失，视神经乳头明显水肿，右侧瞳孔正常，右侧肢体活动障碍，测血压130／80mmHg，脉搏58次／分，呼吸次／分。

【问题】

一、该患者出现什么病情变化？依据是什么？

二、护士应如何实施救治？

三、如何早期发现病情？

【解答】

一、该患者出现什么病情变化？依据是什么？

1．根据以上情况，该患者出现颅内压增高继发小脑幕切迹疝。

2．判断依据：

(1)患者出现“两慢一高”（心率慢、呼吸慢、血压高），头痛加剧，喷射状呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的表现。

(2)患者意识障碍加重，左侧瞳孔增大，对光反射消失，右侧肢体活动障碍是，

切迹疝的表现。

小脑幕脑疝示意图

【解析】成人正常颅内压为5～13 mmHg，超过15 mmHg为颅内高压症。颅内压轻度升高，压力为15～20 mmHg；中度升高压力为21～40 mmHg；重度升高，压力大于40 mmH90颅内高压时，可影响脑血流量，致使脑缺血、缺氧，产生脑水肿；颅内压进一步增高会导致脑组织移位，将脑组织挤入或疝入与之相邻的镰下孔、小脑幕孔、枕骨大孔而形成脑疝（见右图）。急性脑疝常是颅内压增高引起患者死亡的主要原因。小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝的区别见下表：

项目小脑幕切迹疝枕骨大孔疝

发生部

天幕裂孔枕骨大孔

位

受压组

中脑动眼神经延髓

织

意识改

发生较早发生较晚

变

二、护士应如何实施救治？

1．保持呼吸道通畅：立即置患者侧卧位或仰卧位，头偏向一侧，清除口鼻腔分泌物，防止呕吐物堵塞气道。

2．快速药物降压：通知医生，迅速建立静脉通路，快速输入20%甘露醇250 ml，20 min内输完，行脱水治疗，降低颅内压。

3．生命支持：对于出现中枢性呼吸衰竭和呼吸骤停患者立即实施气管插管等生命支持。

4．外引流减压：协助医生行脑室穿刺并外引流，尤其适用于侧脑室扩大，发生枕骨大孔疝时。

5．术前准备：如备血、剃头、通知手术室。

【解析】

1．甘露醇使用的注意事项：脑疝抢救的关键是迅速降低颅内压，甘露醇是目前降低颅内压的最常用脱水剂，因此应该重视它的副作用及注意事项：

(1)甘露醇大剂量快速应用时可引起反射性血管收缩和减少脑血流量。所以，清醒患者可引起头痛、视物模糊和眩晕等。

(2)甘露醇有明显的利尿作用，对于低血容量患者要特别慎重。

(3)同时使用呋塞米的患者容易导致低血钾。

(4)使用甘露醇时应注意其变态反应、肾功能损害、静脉漏出导致组织肿胀坏死等副作用。

2．脑室引流的护理：

(1)妥善固定：在无菌条件下接引流袋，并将其悬挂于床头，引流管口应高出脑室平面10～15 cm；适当限制患者头部的活动范围；护理操作时，应避免牵拉引流管。

(2)控制引流速度：脑室引流早期要特别注意引流速度，切忌过多过快。伴有脑积水者，可因快速引出大量脑脊液，使脑室塌陷，在硬脑膜与脑或颅骨内板之间产生负压吸附力，引起硬脑膜下或硬脑膜外血肿；脑室系统肿瘤者，可因一侧脑室的突然减压，使脑室系统压力的不平衡，引起肿瘤内出血；颅后窝占位性病变者，可因幕上压力的突然减低，诱发小脑中央叶向上疝入小脑幕切迹。因此，引流量应控制在每日500 ml以内；若有引起脑脊液分泌增多的因素（如颅内感染），引流量可适当增加，同时注意预防水、电解质失衡。

(3)观察引流液的性状：正常脑脊液无色透明，无沉淀。术后1～2 d引流液可略为血性，以后转为橙黄色。若引流液中有大量鲜血或血性颜色逐渐加深，常提示脑室出血；若引流液浑浊，呈毛玻璃状或有絮状物，表示存在颅内感染，应及时报告医生。

(4)保持引流通畅：避免引流管受压、扭曲、成角、折叠。如无脑脊液流出，应查明原因，给予处理。常见原因有：①颅内压过低。若将引流瓶放低，有脑脊液流出则可证实，仍将引流瓶放回原位即可。②管口吸附于脑室壁。试将引流管轻轻旋转，即可有脑脊液流出。③小血块或挫碎的脑组织堵塞。可试用无菌注射器轻

轻抽吸，切不可高压注入液体冲洗，以防管内堵塞物冲入脑室系统狭窄处，导致脑脊液循环受阻。④引流管位置不当。应请医生确认（摄X线片），调整引流管的位置，直到有脑脊液流出后重新固定。

(5)保持引流装置及管道的清洁无菌：各接头用无菌纱布包裹，不能自行拆卸及在引流管上穿刺而造成脑脊液漏，每日定时按无菌原则更换引流袋，并记录引流量。

(6)按期拔管：开颅术后一般引流3～4d，不宜超过7～10d，因引流时间过长，可能发生颅内感染。拔管前ld应试行抬高引流袋或夹闭引流管，观察患者是否再次出现头痛、呕吐等颅内高症状，如无出现即可拔管，否则，重新放开引流。拔管后，应观察切口处有无脑脊液漏出。

三、如何早期发现病情变化？

脑疝是颅内压增高未经适当及时治疗的最终结局，因此早期观察发现病情可有效预防脑疝，改善患者的预后。观察要点如下：

1．观察意识情况：通过谈话、疼痛刺激及肢体活动情况来判断意识障碍程度。

2．观察瞳孔变化：观察两侧瞳孔是否等大、等圆，对光反射的灵敏度。

3．观察生命体征：“二慢一高”是颅内压增高早期症状。血压升高，脉搏变慢可达

40～50次／分，呼吸深慢。

4．观察颅内压增高“三主征”：头痛、呕吐、视神经乳头水肿。

5．观察肢体活动情况：小脑幕切迹疝会出现对侧肢体活动障碍。