儿童骨骺损伤的处理

儿童骨骺损伤的处理

骨骺损伤是涉及骨骼纵向生长机制损伤的总称。它应包括骺、骺生长板、骺生长板周围环（ranvier区）、与生长相关的关节软骨及干骺端损伤。

骨骺损伤原因以骺骨折为常见，其他包括废用、射线、感染、肿瘤、血运障碍、神经损伤、代谢异常、冻伤、烧伤、电击伤、激光损伤和应力损伤。

骨骺损伤是小儿和青少年骨骼发育停止以前的一种特殊损伤。由于骨骺是人体骨骼纵向生长的部位，其生长潜力大，部分骨骺损伤可引起骨骺早闭而影响骨骼发育，导致肢体短缩和关节畸形。临床上往往由于不了解骨骺损伤的特点而多有误诊、漏诊。各类骨骺损伤的特点不同，在治疗方法的选择上及治疗标准上也存在较大差别，使得骨骺损伤既不同于一般成人骨折，也不同于儿童四肢骨干骨折，而具有鲜明特征。

一、病因病机

骨骺损伤多为间接外力所致。跑跳中摔倒传达外力或成角作用力，使比关节囊和韧带强度更低的骺板首先断裂分离。由高处坠落时纵向外力挤压可致骺板压缩损伤。另外可因肌肉肌腱的过度牵拉，使其附着处的骺板发生撕脱性损伤。因生发细胞层被破坏常发生骨骺早期闭合或骺板早期骨化的骨桥生成，发生于一侧的骺板早闭可致关节成角畸形；骺板中央的骨桥形成，可牵拉骨骺中央形成鱼尾状畸形；而全

骨骺早闭可致肢体短缩。由于干骺端松质骨强度较低，在骨骺损伤分离过程中常合并有与其相连的干骺端松质骨骨折。

二、临床表现

1．外伤史由于压力性骨骺均位于四肢长骨的骨端，是构成关节的重要部分，任何外力作用均可造成其损伤。临床常见的损伤类型主要为摔伤后的传达暴力、成角暴力和肌肉的强力收缩所致，而由高处坠落伤的纵向挤压或如车祸直接挤压挫伤则相对少见。由于小儿叙述能力的限制，在表述受伤过程及症状时往往不能提供充分的信息，因此要从患儿家长、保育员或目击者处了解更多的有关受伤史、症状演变及处理方法等信息。

2．体征外伤程度重者，患儿可以表现为关节及其附近的肿胀、疼痛和功能障碍，移位明显者可出现肢体畸形，甚至伴有血运障碍和神经损伤的表现。而在损伤较轻的患儿可仅仅表现为肢体不能持物或不能负重，局部肿胀和静止痛却不明显。由于骺软骨在X线片上不显影，其损伤移位多需通过骨化中心及干骺端等可显影部分的移位来“间接”印证，无移位的Ⅰ型骨骺损伤，X线检查更无异常发现，此时在生长板部位的压痛是唯一的诊断依据。因此，从某种意义上来讲，临床检查甚至比X线片所提供的诊断线索更要确切。凡是应用于成人的检查方法也同样适用于儿童。局限而固定的压痛、有移动性的骨块均说明有骨骺损伤。当关节成角或旋转扭力致骨骺分离，外力消失后又自动复位，或鉴别是韧带损伤断裂或骨骺损伤时，可在麻醉下小心地施加应力重复损伤过程，以观察关节间隙变化或骨骺移动表现，加

以确诊。

3．辅助检查X线检查常规行正侧位X线摄片，必要时加照斜位及正常肢体作为对照。骨骺损伤的X线检查有以下特征：①化骨核小：骨骺在X线片上可显影的部分只是其骨化了的成分，即化骨核。当化骨核的位置发生了变化就意味着骨骺发生了移位。由于化骨核周围包绕的较其大几倍的骺软骨是不显影的，因此X线片上所能看到的骨块影像要比实际“骨块”小。损伤时间距化骨核出现的时间越近，这种差别就越大。②干骺端骨折片：其干骺端出现三角形或片状骨折块，提示骨骺损伤，是Ⅱ型和Ⅳ型骨骺损伤的特征，也是引导作出诊断的重要线索。Ⅱ型损伤骨折片与骨膜相连，故移位较小。Ⅳ型损伤骨折片较长，骨膜断裂分离明显，故与干骺端分离较大。骨折片移位越大，说明损伤的骨骺移位越大，与其对应的关节骨端的相互关系也随之发生改变。③骺板宽度改变：当一侧骺板遭到纵向挤压时，其骺板宽度可被压缩而变窄；当骺板遭到牵拉外力或在成角的张力侧时，骺板可增宽分离；当一侧被挤压而对侧呈现张力时，两种情况可同时显现。④关节骨端与邻近骨干的相互关系：Ⅰ、Ⅱ型损伤其骨骺与干骺端分离，而与相对应的关节骨端的关系正常。Ⅲ、Ⅳ型损伤骨骺与干骺端和其相对应的关节骨端的关系均异常。Ⅴ型损伤只发生骺板厚度的改变，无其他关系异常。如果Ⅲ、Ⅳ型损伤同时合并关节脱位，则同时伴有形成关节的骨端及相邻骨干的相互关系异常。Ⅵ型损伤在骨骺部位有特殊外伤史，但早期诊断较为困难，一般在晚期才出现局部骨桥或骨疣形成。⑤应注意副骨化中心的存在：正常骨化中心附近

出现另外的骨化中心，是一种解剖变异。其X线特点是边缘光滑、间隙对称、密度均匀，无骨皮质断裂。应注意结合病史及体征加以鉴别。

由于儿童骺板的强度远不及韧带和关节囊，当作用到关节部位的暴力尚不足以引起韧带及关节囊损伤时，却可能超过骺板所能耐受的程度，而发生骨骺损伤。因此对于儿童关节部位的损伤应首先考虑到有骨骺损伤的可能性，而韧带断裂极为少见，关节脱位则更为罕见，作出任何小儿韧带损伤和脱位的诊断都应慎重。

三、治疗

1．整复方法整复骨折越早越好。Ⅰ、Ⅱ型损伤以闭合复位夹板固定为主。复位手法须轻柔稳妥，避免加重损伤。损伤骨骺周围的软骨强度低，不能耐受挤压，粗暴的强力整复或手术中用器械撬压骺板复位等，均可造成医源性骨骺损伤。因此手法复位时，需要充分麻醉，使肌肉完全放松，重叠骨端得到完全牵开，使骨骺端在“不接触”的状态下得到整复。

2．固定方法可采用夹板或石膏固定，固定时间不宜过长。骨骺损伤愈合较快，需3～4周即可，固定时间不需过分延长，以避免关节僵硬。但Ⅳ型损伤骨折不稳定，易移位而影响愈合，故需拍片证实骨折已愈合后才能去除固定。固定去除后需加强关节功能锻炼，下肢应延后负重时间。

3．手术治疗手术治疗的适应证个别不稳定骨折或因有软组织嵌入断端而复位失败者，需手术治疗。Ⅲ、Ⅳ型损伤要求解剖对位，使关节面光滑平整，防止肢体发育障碍，故需手术治疗。手术内固定

时应注意选择细克氏针避开骺板插入，或尽量垂直骺板插入，切莫横向穿过骺板。