【传染病学】病毒性肝炎

特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常
临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期
各期主要表现
畏寒发热（80%）：热程多<1周
急黄肝
(1)
乏力：全身疲乏、四肢无力
黄
消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐、
疸
腹胀、肝区痛等
前
期
体征多不明显
ALT开始升高
（5～7天）
(2)
黄疸加深，消化道症状减轻
黄
（1-3周达高峰）
1989年Chiron公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩 血清中成功克隆出与HCV RNA
HCV为单股正链RNA病毒，归黄病毒科丙型肝 炎病毒属
丙肝
1. HCV形态特征
血清中病毒含量少，直到1991年阿部贤治才在免疫电 镜下观察到HCV颗粒。
病毒直径30～60 nm，球形，与黄病毒相似
2. HCV基因组结构
人群普遍易感。
㈢ 发病机理
丙型肝炎慢性化率60-85% 年龄越大越容易慢性化，小于20岁30%慢性化，大于40岁，76%慢
性化。（与乙肝相反） 年龄越大越容易进展为肝硬化。 女性慢性化率低。
慢性化的可能机制（P26）
HCV的高度变异性：RNA聚合酶缺乏校正功能；准种毒株。 HCV对肝外细胞的泛嗜性：外周血单核细胞中的HCV反复
病毒性肝炎 (Viral hepatitis)
病毒性肝炎
第一部分 乙型病毒性肝炎 第二部分 丙型肝炎 第三部分 急性病毒性肝炎 第四部分 重型肝炎
丙型病毒性肝炎(Hepatitis C,
丙肝
HCV)
丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型
（一）病原学
HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒
四、病理解剖
变性：气球样变、嗜酸性变 坏死：点状坏死、灶状坏死 汇管区炎症细胞浸润： 黄疸患者：肝细胞内胆汁淤积 如出现碎屑状坏死，提示可能转为慢性 甲型和戊型肝炎，汇管区见较多浆细胞
急 性 肝 炎 组 织 观
A：肝细胞嗜酸性变
B：Kupffer细胞
甲肝
（五）临床特点
1. 潜伏期：甲肝2～6周(4周），戊肝2-9周（6周）
疸
期
肝脏炎性表现达顶峰：ALT , 黄疸，部分
（2～6周，平均3周）
有肝脾肿大、肝区叩痛
(3)恢复期
（1-2个月）
总病程2-4个月
急黄肝
2. 急性无黄疸型肝炎
临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝
与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：
● 整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型； ● 临床症状、体征及肝功能损害程度较轻；
抗-HCV为非保护性抗体(2w-3m)，IgM型在发病后 即可测到（1-3月）；持续阳性为病毒持续复制，易 转为慢性。IgG型过去感染过HCV。
HCV RNA：第1周。RT-PCR法。是病毒感染和复制 的直接指标。定量HCV RNA可了解病毒复制程度、 抗病毒治疗的选择和疗效评估。
基因分型：不是常规检测。
HCV RNA全长9.4 kb
含 三
核心蛋白 区(C区)
（高度保守）
个 编
非结构蛋白区(N区)
码 包膜蛋白 （易突变，
区
区(E区)
抗原随之 改变，逃
避免疫）
核心蛋白“C” 基质蛋白“M” 外膜蛋白“M”
丙肝
HCV基因组有显著的异质性：准种特性。
HCV基因型：6个 我国主要为1b
3. 抗-HCV
目前尚无法检测HCV的抗原成份。
2. 流行季节 ●甲肝暴发流行多见与秋冬季节或雨水多、洪水 泛滥的季节。 ●戊肝亦有春冬季高峰。
急性病毒性肝炎的临床表现
急性肝炎
病原体：HAV和HEV多见（发热、黄疸亦多见） HBV、HCV和HDV较少见
急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程2～4个月
1. 急性黄疸型肝炎（acute icteric hepatitis）
四、重型病毒性肝炎 （肝衰竭）
占0.2%~0.5%，病死率高。 病因及诱因复杂: 重叠感染、妊娠、HBV前C区突变、过度 疲劳、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染等。
重肝
（一）病理特点：
重型肝炎的病理改变以大块状或亚大块状肝坏死为特征。
急性重肝：主要为大块状肝坏死（大于2/3），肝细胞再 生不明显，无纤维组织增生。（红色肝萎缩或黄色肝萎缩
病毒性肝炎
第一部分 乙型病毒性肝炎 第二部分 丙型肝炎 第三部分 急性病毒性肝炎 第四部分 重型肝炎
急性病毒性肝炎
甲型病毒性肝炎（Hepatitis A) 戊型病毒性肝炎（Hepatitis B)
甲肝
（一）病原学
● HAV为单股正链 RNA 病毒，归类于微小RNA 病毒科嗜肝RNA病毒属，只有HAV一个种
HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活 HAV 传染性高于 HEV，发病有家庭聚集现象
80 ℃加热 5 min、紫外线1 min、余氯15 min、 甲醛5分钟可使病毒灭活
●病毒分型和抗原抗体系统：
HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统 抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标（8-12周） 抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志
● 抗-HEV：
抗HEV-IgM：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值（3个月）
抗HEV-IgG：HEV感染后可长期存在（6-12个月），可用于流行病学调查 HEV RNA：发病早期在粪便和血液中，持续时间不长。RT-PCR法。
▪ HEV为20面体对称圆球形颗粒，无包膜， 表面不规则，直径27～34nm，在胞浆中 装配，呈晶格状排列，可形成包涵体。
●病毒形态： 1973年，Feinstone等采用免疫电镜首次在急性 肝炎病人的粪便中观察到该病毒。1987年获得 HAV全长核苷酸序列
病毒直径27 ~32nm，无包膜，为正20面体球形颗 粒（实心颗粒——有传染性，完整的HAV；空心 颗粒——无传染性，不含RNA，有抗原性）
（电镜下）
●抵抗力：
甲肝
（2）降酶药物：联苯双酯、水飞蓟类、甘草甜素类、
垂盆草或五味子制剂等
（3）其他：改善纳差、腹胀、恶心等症状 3. 抗病毒治疗：一般不需要（丙肝除外）
九、预防
控制传染源：急性患者隔离至病毒消失；不能从事的工 作。
切断传播途径： 保护易感人群：甲肝疫苗接种，戊型肝炎疫苗。
病毒性肝炎
第一部分 乙型病毒性肝炎 第二部分 丙型肝炎 第三部分 急性病毒性肝炎 第四部分 重型肝炎
亚急性重肝：主要为亚大块状肝坏死（坏死面积小于 1/2），可有肝 细胞再生， 再生结节，纤维组织增生，淤 胆明显。
慢重肝：在慢性肝炎或肝硬化基础上出现亚大块或大块坏 死，大部分尚见桥接及碎屑状坏死。
重肝
（二）临床表现
重型肝炎的临床特征性表现
1. 极度乏力，严重消化道症状，神经、精神症状;
2. 有明显出血现象，凝血酶原时间显著延长,
易被忽视；恢复较快，病程约3个月内
六、与淤胆型肝炎的鉴别（亦称毛细胆管炎型肝炎） （一）病理特点：
炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微，有明显毛细胆管扩张、
胆汁淤积和胆栓形成。
（二）临床表现 病原体：可见于各型肝炎病毒感染
●起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；持续3周以
临 上或数月 床 ●胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅； 特 点 ●化验：ALT轻度升高（中、后期可正常），TB显著
六、治疗
一般治疗、护肝治疗（同慢性乙肝）
慢性丙肝抗病毒治疗：
适应症：HCVRNA阳性
治疗方案：利巴韦林片+a干扰素针
直接作用抗病毒药物（DAA）蛋白酶抑制剂博赛匹韦 （BOC）或特拉匹韦（TVR），与干扰素联合利巴韦林的三 联治疗，2011年5月在美国开始批准用于临床，推荐用于基 因型为1型的HCV感染者，可提高治愈率。
丙肝
（四）临床特点
潜伏期：2周～6月，平均40天
① 隐性感染者及慢性无症状HCV携带者多见
特
② 急性丙肝较少见
点 ③ 慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿，
临床症状及ALT升高水平较乙肝轻。“哑巴肝炎”
五、诊断
流行病学资料：输血、静脉吸毒、多个性伴侣 临床表现：慢性肝炎 病原学诊断：HCV-Ab HCVRNA HCV基因型
HEV
图 HEV电镜图，球状无包膜，呈晶格状排列
戊肝的基因型
4种基因型，1型和2型只感染人，3型和4型人畜共患 我国4型多见（猪和人感染），老年及免疫低下人群易被
感染。
甲肝
（二）流行病学
流行与居住条件、卫生习惯和教育程度有关 （甲 肝我国人群感染率约80%）
●传染源：主要为急性患者和隐性感染者（1：10-20）
●抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查，双份血清 4倍以上升高也可诊断甲肝。2-3月达高峰，持续多年或终身， 属于保护性抗体，具有免疫力的标志。
（二）戊 肝
●抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。3个月阴转。 ●抗HEV-IgG：可用作回顾性诊断及流行病学调查。多于 6-12个月阴转，亦有报道持续几年甚至十多年。 ●少数戊肝不产生抗HEV-IgM和IgG。
感染肝细胞。 免疫应答水平低下
（三）发病机理
HCV导致肝损伤的机制： 1）HCV直接杀伤作用 2）宿主免疫因素 3）自身免疫：常合并自身免疫病；检出多种自身抗体。 4）细胞凋亡：
HCV与HCC的关系 HCV:慢性炎症导致肝细胞不断破坏和再生是发生HCC的重
要因素。 HBV：HBV在肝细胞内与人染色体整合是癌变的启动因素。
起病前2周到ALT高峰期后1周传染性强 （粪便中HAV浓度最高） 急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强 发病后3～4周，基本无传染性
许多灵长类动物对HAV易感----传染源意义不大
甲肝
●传播途径： 粪—口途径：粪便排出病毒，经口摄入而感染
散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见
暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、 蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起 （1988年上海甲肝大流行，4个月，31万例）
八、急性病毒性肝炎的治疗
治疗原则：如无特殊并发症，应以休息、营养等一
般治疗为主，避免滥用药物。 1. 一般治疗：休息、营养 2. 对症治疗：选用1～2种药物即可 （1）降黄疸药物
西药：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸、门冬氨酸钾镁、前列腺素 E1等
中药：苦黄注射液、黄疸茵陈冲剂、丹参等 淤胆型肝炎：糖皮质激素、苯巴比妥等
③ 临床症状及肝损害程度较甲肝重；病程较长。
④ 老年人、孕妇及乙肝患者感染后易发展为重型肝炎， 病死率高。
甲肝
（三）发病机理
经口
第一次 病毒血症
肠道 1周
第二次 病毒血症
肝细胞 2周 胆道
以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用。
目前观点：
HAV导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为 主。早期----细胞免疫，后期有体液免疫参与。
PTA<40％;
●34..
黄疸进行性加深，每天TB上升≥17.1mol/L; 可出现中毒性鼓肠，肝臭，肝肾综合征等;
5. 可见扑翼样震颤及病理反射，肝浊音界进行性
缩小;
6. 胆酶分离，血氨升高。
根据病理组织学特征和病情发展速度， 肝衰竭可分为四类：
1、急性肝衰竭（acute liver failure, ALF）： 又称暴发型肝炎（fulminant hepatitis） 特征:发病多பைடு நூலகம்诱因。起病急，发病2周内出现Ⅱ度以上肝 性脑病为特征的肝衰竭症候群。本型病死率高，病程不超 过三周。
●易感人群及免疫力 好发于儿童与青少年，现有感染年龄后移的趋向 感染后免疫力持久
我国40岁以上成人 80%以上抗HAV-IgG阳性
母亲
抗体
6个月以内婴儿
戊肝
● 戊型肝炎流行病学特点
① HEV体外抵抗力及传染性较HAV低，发病无家庭 集聚现象；暴发流行较多见
② 急性黄疸型感染的发生率高于甲肝，且黄疸较深；
●病毒的基因型：
HAV基因组单股正链的RNA， 7478个核苷酸 三个编码区：P1（结构蛋白）、
P2、P3（非结构蛋白） 7个基因型：Ⅰ（我国）Ⅱ Ⅲ Ⅶ----人类
ⅣⅤⅥ----猿猴
戊肝
戊型病毒性肝炎
● 1983年免疫电镜在粪便HEV颗粒，单股线状正链 RNA病毒; ●现认为披膜病毒科（Togaviridae）α病毒亚组。
升高，以结合胆红素为主；GGT、ALP及胆汁酸、胆 固醇明显升高。PTA ＞60%。大多预后好，慢性肝病 基础上则预后较差。
淤胆型肝炎的治疗
强的松：黄疸持续不退时，40~60mg/d， 黄疸明显 消退后，减量。
七、病原学检查
（一）甲 肝
●ELISA法检测抗HAV-IgM是目前早期诊断急性甲肝最可 靠、最敏感、应用最广的方法。3-6月阴转。
4、抵抗力： 较弱，煮沸、紫外线有用 有机溶剂敏感：10%氯仿
（二）流行病学
丙肝
1. 传染源：主要为急、慢性丙肝患者和无症状HCV携带者
2. 传播途径： 主要通过血液及血制品传播：输血*（占输血后肝炎 70%）
血透、注射、针刺等（高危人群）
其他：性传播、母婴传播（4-7%）、密切生活接 触
3. 易感人群：