产前出血诊治思路
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26
胎盘早剥
• 造成漏诊的原因： • 发病诱因不明确 • 临床症状不典型 • 胎盘剥离面积小 • 胎盘附着子宫后壁 • B超诊断阳性率低
27
胎盘早剥的诊治要点
◆ 纠正休克：输新鲜血（补充凝血因子）、抗 休克治疗 ◆ 及时终止妊娠 ◆除 防止产后出血：宫缩剂、按摩子宫及子宫切 ◆ 凝血功能障碍的处理: 输新鲜血、输血小板 输纤维蛋白原输新鲜血浆,应用肝素、抗纤溶剂 ◆ 预防肾衰
◆ 胎儿情况变化快
◆ 子宫硬、压痛
◆ 子宫大于相应孕周、宫底升高
•
23
胎盘早剥分类
• 根据胎盘剥离面积可分为 轻型<1/3 重型>1/3
• 根据出血类型分为 外出血型 (显性出血) 内出血型 (隐性出血) 混合型
24
胎盘早剥
• 尽管超声检查可能发现有胎盘后的血块或 出血，但是早剥的诊断很大程度是——临床 诊断。
产前出血之早期识别及诊治要点
------妊娠晚期阴道出血
1
产前出血的发生率较低约4％，但危险性 大。
2
妊娠晚期阴道出血常见原因
产科原因
• 见红 • 前置胎盘 • 胎盘早剥 • 前置血管
子宫破裂 边缘血窦破裂
非产科原因
阴道炎 宫颈息肉 宫颈炎 宫颈外翻 宫颈癌或不典型增生
阴道撕裂
3
4
处理原则
• 任何孕晚期阴道出血医院应评估是否有 能力处理孕妇出血或其他围生期病变
• 吸烟吸毒
Williams(1991年)和HandleY(1994年)均报道了吸烟组前置胎盘危险 增加2倍。
• 辅助生育技术
研究1988～2002年845384次妊娠，将其中7568次人工受孕及其他自然 受孕所发生的前置胎盘发生风险进行比较。人工助孕组风险增加6倍。
－－ Romundstad，2006
17
剖宫产有关的几个问题
• 术前准备充分！ • 子宫切口恰当选择！ • 预防产后出血非常重
要！ • 凶险性前置胎盘 • 植入
18
二、胎盘早剥
placental abruption
19
胎盘早剥
• 起病急 • 发展快 • 预后差 • 预后的关键在于早期诊断和及时治疗
20
胎盘早剥
特征性症状为疼痛 孕期有腹痛的患者必须要考虑是否
• 在排除前置胎盘及充分做好处理大出血 及母儿并发症准备前，禁止阴道检查及 肛诊。
5
一、前置胎盘 placenta previa
6
高危因素
• 高龄孕妇年龄 • 流产史或前次剖宫产史
Nilsen等(1989年)：剖宫产史者前置胎盘的发生率增加5倍， Miller等(1996年)：剖宫产史者增加3倍，随次数的增加，发生率增加。
28
胎盘早剥
• 剖宫产：
✓ 适用于重型胎盘早剥，估计不可能短期内分娩者； ✓ 即使是轻型患者，出现胎儿窘迫而需抢救胎儿者； ✓ 病情急剧加重，危及孕妇生命时，不管胎儿存活
9
前置胎盘体征
• 全身状况:及阴道出血量相关
• 腹部 宫高与停经月份相符
• 胎位 清,可有胎位异常,如抬头高浮
• 胎心 正常或异常
• 宫缩 无;有宫缩时子宫可放松
• 子宫体压痛
(-)
• 耻骨联合上胎盘杂音 (+)
10
前置胎盘
B型超声检查：安全、最有价值的检查方 法， 准确率在95％以上。
妊娠中期不宜过早诊断－－胎盘前置状态－－ 胎盘“移行(migration)”现象。
有早剥的可能。尤其是胎盘后壁胎盘 早剥易漏诊.
21
胎盘早剥
询问病史时需包括以下问题： • 是否有创伤？ • 是否有疼痛和宫缩? • 胎膜是否破裂？ • 是否有其他危险因素?包括高血压的病史
（子痫前期）以及其他产科合并症。
22
胎盘早剥
主要临床特点
◆ 主要症状: 突发的持续性腹痛、
•
腰痛伴阴道出血
◆ 阴道出血量及病情不符
• B型超声检查可协助了解胎盘种植部位及胎盘 早剥的程度，并可明确胎儿大小及存活情况。
有作者认为超声诊断胎盘早剥的敏感性仅15％左 右，即使阴性也不能排除胎盘早剥，但可排除前置胎 盘。
25
胎盘早剥
• B超声图像可有下列表现： • 胎盘后血肿 • 胎盘增厚 • 绒毛膜板下血肿 • 羊水改变
“显性”胎盘早剥血液沿着宫颈管外流，不形成胎盘 后血肿，无异常B超回声图像，故B超诊断有一定的局限性。
遮盖宫颈内口情况适时终止妊娠
•
16
前置胎盘
• 终止妊娠的方式： 剖宫产可以适用于任何类型的前置胎盘； 一些低置胎盘亦可有阴道分娩的机会， 但需要慎重选择。
在妊娠足月，超声提示胎盘边缘距宫颈内口2 cm 以内以剖宫产为宜，超过2 cm均可尝试阴道分娩， 但是要警惕产后出血。
－－Bhide A(2004年)
7
ห้องสมุดไป่ตู้
前置胎盘
病史 妊娠晚期突发无诱因、无痛性阴道流血，应考虑
前置胎盘。 同时应询问是否有其它高危因素。
8
前置胎盘
• 无痛性阴道流血是前置胎盘特征性临床 表现之一，但无孕期出血的中央性前置 胎盘患者更需重视
• 法国学者Love等随访161例前置胎盘患者： 129例出现产前出血，其中63％ 是中央型 前置胎盘。 32例无产前出血的患者,50％为中央型前置胎盘。
11
895例孕妇，孕12～14周B超 14．6％胎盘前置状态， 85％足月时胎盘位置正常； 孕3O周仍为部分性或完全性前置胎盘者，足月时60％及 75％ 胎盘位置无任何改变。
－ Chama(2004年)
孕中期前置胎盘80名每两周行B超至36周:20 例发生“移行 ”，完全性前置胎盘及距宫内口小于1 CM的后壁胎盘中未 发现这种“移行”情况；
14
治疗——前置胎盘
没有活跃出血 期待治疗： 1. 禁性生活及指诊 2. 一旦前置胎盘发生严重出血而危及孕妇生命安
全时，不论胎龄大小均应立即剖宫产。
15
终止妊娠的指征：
• 孕晚期反复多次少量出血，积极处理后孕34-35周左右终止妊娠 • 对于无症状的前置胎盘合并胎盘植入者可于妊娠36周后终止妊娠 • 无症状的完全性前置胎盘妊娠达37周，可考虑终止妊娠 • 边缘性前置胎盘满38周可考虑终止妊娠；部分性前置胎盘应根据胎盘
前壁非完全性前置胎盘者，至孕晚期尚有可能“移行”至正 常位置。
Lodhi(2004年)
－－
12
治疗——前置胎盘
原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血及预防感染。 根据流血量、休克程度、妊娠周数、胎儿是否 存活而进行相应的处理。
13
治疗——前置胎盘
主要的处理方法 • 期待疗法 • 终止妊娠 • 适时分娩 • 紧急情况的转送：就近原则
胎盘早剥
• 造成漏诊的原因： • 发病诱因不明确 • 临床症状不典型 • 胎盘剥离面积小 • 胎盘附着子宫后壁 • B超诊断阳性率低
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胎盘早剥的诊治要点
◆ 纠正休克：输新鲜血（补充凝血因子）、抗 休克治疗 ◆ 及时终止妊娠 ◆除 防止产后出血：宫缩剂、按摩子宫及子宫切 ◆ 凝血功能障碍的处理: 输新鲜血、输血小板 输纤维蛋白原输新鲜血浆,应用肝素、抗纤溶剂 ◆ 预防肾衰
◆ 胎儿情况变化快
◆ 子宫硬、压痛
◆ 子宫大于相应孕周、宫底升高
•
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胎盘早剥分类
• 根据胎盘剥离面积可分为 轻型<1/3 重型>1/3
• 根据出血类型分为 外出血型 (显性出血) 内出血型 (隐性出血) 混合型
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胎盘早剥
• 尽管超声检查可能发现有胎盘后的血块或 出血，但是早剥的诊断很大程度是——临床 诊断。
产前出血之早期识别及诊治要点
------妊娠晚期阴道出血
1
产前出血的发生率较低约4％，但危险性 大。
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妊娠晚期阴道出血常见原因
产科原因
• 见红 • 前置胎盘 • 胎盘早剥 • 前置血管
子宫破裂 边缘血窦破裂
非产科原因
阴道炎 宫颈息肉 宫颈炎 宫颈外翻 宫颈癌或不典型增生
阴道撕裂
3
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处理原则
• 任何孕晚期阴道出血医院应评估是否有 能力处理孕妇出血或其他围生期病变
• 吸烟吸毒
Williams(1991年)和HandleY(1994年)均报道了吸烟组前置胎盘危险 增加2倍。
• 辅助生育技术
研究1988～2002年845384次妊娠，将其中7568次人工受孕及其他自然 受孕所发生的前置胎盘发生风险进行比较。人工助孕组风险增加6倍。
－－ Romundstad，2006
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剖宫产有关的几个问题
• 术前准备充分！ • 子宫切口恰当选择！ • 预防产后出血非常重
要！ • 凶险性前置胎盘 • 植入
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二、胎盘早剥
placental abruption
19
胎盘早剥
• 起病急 • 发展快 • 预后差 • 预后的关键在于早期诊断和及时治疗
20
胎盘早剥
特征性症状为疼痛 孕期有腹痛的患者必须要考虑是否
• 在排除前置胎盘及充分做好处理大出血 及母儿并发症准备前，禁止阴道检查及 肛诊。
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一、前置胎盘 placenta previa
6
高危因素
• 高龄孕妇年龄 • 流产史或前次剖宫产史
Nilsen等(1989年)：剖宫产史者前置胎盘的发生率增加5倍， Miller等(1996年)：剖宫产史者增加3倍，随次数的增加，发生率增加。
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胎盘早剥
• 剖宫产：
✓ 适用于重型胎盘早剥，估计不可能短期内分娩者； ✓ 即使是轻型患者，出现胎儿窘迫而需抢救胎儿者； ✓ 病情急剧加重，危及孕妇生命时，不管胎儿存活
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前置胎盘体征
• 全身状况:及阴道出血量相关
• 腹部 宫高与停经月份相符
• 胎位 清,可有胎位异常,如抬头高浮
• 胎心 正常或异常
• 宫缩 无;有宫缩时子宫可放松
• 子宫体压痛
(-)
• 耻骨联合上胎盘杂音 (+)
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前置胎盘
B型超声检查：安全、最有价值的检查方 法， 准确率在95％以上。
妊娠中期不宜过早诊断－－胎盘前置状态－－ 胎盘“移行(migration)”现象。
有早剥的可能。尤其是胎盘后壁胎盘 早剥易漏诊.
21
胎盘早剥
询问病史时需包括以下问题： • 是否有创伤？ • 是否有疼痛和宫缩? • 胎膜是否破裂？ • 是否有其他危险因素?包括高血压的病史
（子痫前期）以及其他产科合并症。
22
胎盘早剥
主要临床特点
◆ 主要症状: 突发的持续性腹痛、
•
腰痛伴阴道出血
◆ 阴道出血量及病情不符
• B型超声检查可协助了解胎盘种植部位及胎盘 早剥的程度，并可明确胎儿大小及存活情况。
有作者认为超声诊断胎盘早剥的敏感性仅15％左 右，即使阴性也不能排除胎盘早剥，但可排除前置胎 盘。
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胎盘早剥
• B超声图像可有下列表现： • 胎盘后血肿 • 胎盘增厚 • 绒毛膜板下血肿 • 羊水改变
“显性”胎盘早剥血液沿着宫颈管外流，不形成胎盘 后血肿，无异常B超回声图像，故B超诊断有一定的局限性。
遮盖宫颈内口情况适时终止妊娠
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前置胎盘
• 终止妊娠的方式： 剖宫产可以适用于任何类型的前置胎盘； 一些低置胎盘亦可有阴道分娩的机会， 但需要慎重选择。
在妊娠足月，超声提示胎盘边缘距宫颈内口2 cm 以内以剖宫产为宜，超过2 cm均可尝试阴道分娩， 但是要警惕产后出血。
－－Bhide A(2004年)
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ห้องสมุดไป่ตู้
前置胎盘
病史 妊娠晚期突发无诱因、无痛性阴道流血，应考虑
前置胎盘。 同时应询问是否有其它高危因素。
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前置胎盘
• 无痛性阴道流血是前置胎盘特征性临床 表现之一，但无孕期出血的中央性前置 胎盘患者更需重视
• 法国学者Love等随访161例前置胎盘患者： 129例出现产前出血，其中63％ 是中央型 前置胎盘。 32例无产前出血的患者,50％为中央型前置胎盘。
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895例孕妇，孕12～14周B超 14．6％胎盘前置状态， 85％足月时胎盘位置正常； 孕3O周仍为部分性或完全性前置胎盘者，足月时60％及 75％ 胎盘位置无任何改变。
－ Chama(2004年)
孕中期前置胎盘80名每两周行B超至36周:20 例发生“移行 ”，完全性前置胎盘及距宫内口小于1 CM的后壁胎盘中未 发现这种“移行”情况；
14
治疗——前置胎盘
没有活跃出血 期待治疗： 1. 禁性生活及指诊 2. 一旦前置胎盘发生严重出血而危及孕妇生命安
全时，不论胎龄大小均应立即剖宫产。
15
终止妊娠的指征：
• 孕晚期反复多次少量出血，积极处理后孕34-35周左右终止妊娠 • 对于无症状的前置胎盘合并胎盘植入者可于妊娠36周后终止妊娠 • 无症状的完全性前置胎盘妊娠达37周，可考虑终止妊娠 • 边缘性前置胎盘满38周可考虑终止妊娠；部分性前置胎盘应根据胎盘
前壁非完全性前置胎盘者，至孕晚期尚有可能“移行”至正 常位置。
Lodhi(2004年)
－－
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治疗——前置胎盘
原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血及预防感染。 根据流血量、休克程度、妊娠周数、胎儿是否 存活而进行相应的处理。
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治疗——前置胎盘
主要的处理方法 • 期待疗法 • 终止妊娠 • 适时分娩 • 紧急情况的转送：就近原则