心脏瓣膜病的手术麻醉事项参考资料
二尖瓣置换手术的麻醉
资料范本本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载二尖瓣置换手术的麻醉地点：__________________时间：__________________说明：本资料适用于约定双方经过谈判，协商而共同承认，共同遵守的责任与义务，仅供参考，文档可直接下载或修改，不需要的部分可直接删除，使用时请详细阅读内容二尖瓣置换手术的麻醉二尖瓣狭窄1．病理生理二尖瓣（mitral stenosis）多数为风湿热所致，少数为先天性。
正常人二尖瓣口面积（MVA）为4~6cm2，MVA2.6~1.5cm2为轻度狭窄,1.5~1.1cm2为中度狭窄,<1cm2为重度狭窄。
血液流经二尖瓣的流率与瓣口面积及跨瓣压有关，在MVA固定时，跨瓣压=LAP-LVEDP。
二尖瓣狭窄时，血液通过瓣口的流率降低，左室舒张期负荷不足，其代偿机制是升高左房压，亦即升高跨瓣压差来维持心排出量。
多数病人左室功能正常，但慢性心室负荷不足以及风湿热心肌炎的残留瘢痕可使1/3的病人出现部分室壁活动障碍。
左室顺应性下降，射血分数降低。
由于MVA固定，在心率增快时将严重减少左室充盈，因为舒张期的缩短比收缩期更甚。
机体为了保持心排出量恒定就必须增加经瓣口的血流流率，而跨瓣压差与流率平方成正比，亦即必然使跨瓣压差的相应增加。
左房压的急剧升高可导致急性肺水肿的出现。
慢性左房压升高使肺静脉压、肺血量均上升，肺血管水分渗漏增多。
在血管外水肿超过肺的代偿吸收能力时，即可造成肺顺应性下降，呼吸作功增加和呼吸困难。
肺静脉高压促使肺毛细血管平均压和肺动脉压升高，缺氧性肺血管收缩叶加重肺动脉高压。
随着病程的进展肺血管出现器质性改变，如中层肥厚、内膜纤维性增生、管腔狭窄等，肺动脉高压进行性加重。
严重的肺动脉高压增加右心负荷，可致右心肥厚、扩大，右心功能不全或衰竭，心排出量下降，亦可出现功能性三尖瓣关闭不全。
二尖瓣狭窄病人很难适应体循环阻力的波动，也难耐受过多的液体负荷。
二尖瓣瓣膜修补术或置换术麻醉技术
二尖瓣瓣膜修补术或置换术麻醉技术（一）外科要点1.概述二尖瓣瓣膜修补或置换主要适用于风湿后的二尖瓣狭窄和关闭不全，同样也用于二尖瓣脱垂、退行性变导致的二尖瓣关闭不全，或者心内膜炎后的修补。
对二尖瓣反流继发的瓣膜后叶的异常或单纯的瓣环扩张，大多数的瓣膜都可以修补。
对严重的风湿钙化造成的二尖瓣狭窄，必须进行二尖瓣置换并保留瓣下结构。
二尖瓣狭窄几乎都是继发于风湿性心脏病。
正常的二尖瓣口面积为4〜6cm2,患者可以在缓慢的狭窄进展过程中保持没有症状，直到瓣口面积达到1.5~2.5cm2o此时中度运动可以引起呼吸困难。
当瓣口面积在LO〜L5c11）2时，进行轻、中度活动即可出现症状，可引起严重的充血性心力衰竭，PVR增高并最终导致右心室衰竭。
二尖瓣口面积VLOCm2被认为严重的二尖瓣狭窄，即使休息状态亦有症状。
2.其他操作或入路二尖瓣扩张术可在闭视下进行（妊娠期）。
3.通常的诊断心功能3或4级，慢性充血性心力衰竭继发二尖瓣关闭不全或狭窄。
4.手术规程见表二尖瓣瓣膜置换术/修补术闭视分离术（二）患病人群特征1.年龄40-75岁，20-40岁。
2.男：女1：1,女性几乎都在妊娠期发病。
3.病因风湿后，同前。
4.相关因素风湿病造成的主动脉瓣疾病，CAD,肺动脉高压和三尖瓣反流，同前。
(三)麻醉要点1.术前准备(1)呼吸系统：可出现肺充血、水肿和胸水，包括全部的限制型肺疾病。
如果出现胸水，应在术前引流。
如左心房容量过大，会压迫喉返神经导致左侧声带麻痹(Ortner综合征)。
(2)心血管系统：①二尖瓣狭窄(MS),包括劳力性呼吸困难和疲劳、进行性肺水肿和心房颤动、咯血。
15%的患者会发生栓塞。
可在二尖瓣狭窄患者的胸骨左缘心尖部闻及清楚的收缩期拍击音和舒张期杂音。
心电图示心房颤动或P波切迹样增宽。
②二尖瓣关闭不全(MR),可以是急性的也可以是慢性的。
慢性MR的症状包括：心悸、劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、疲劳和端坐呼吸。
瓣膜心脏病人麻醉
瓣膜心脏病人的麻醉在瓣膜性心脏病人的麻醉治理期间要维持心血管动力学的最正确稳固状态和足够的系统灌注压是极具挑战的。
由于瓣膜心脏病的多发生率和病情的高度复杂性，明确的明白得各类相关因素阻碍心肌工作能力和伴随的瓣膜病理改变是必要的。
以下材料描述的那个方案关于研究各类相关因素彼此作用来维持血流动力学稳固是有帮忙的。
血压是由外周血管阻力和心输出量产生的。
心率和每搏输出量形成了心输出量，每搏输出量表示了在心室舒张末期容积和收缩末期容积是不同的。
阻碍舒张末期容积的因素是心室前负荷和舒张期心室顺应性，而收缩末期容积那么是由后负荷和心肌收缩力阻碍的。
每一个因素对心肌工作能力的阻碍都是可变的，而且它们彼此关联使咱们能更好的了解瓣膜心脏病人非心脏手术的术前预备情形。
操纵通过瓣膜血流量的重要因素包括：1）瓣膜面积；2）跨瓣膜流体静水压转变率的平方根；3）收缩期或舒张期的跨瓣膜血流持续时刻。
而这些因素的更大价值那么是增加了跨瓣膜血流量，减少这些因素将会减少跨瓣膜血流量。
许多返流损害引发的瓣膜面积转变都是为了适应负荷条件的转变（如前负荷或后负荷）。
又因为狭小引发的瓣膜面积转变是固定不变的，因此治理病人血流动力学总的目标在瓣膜关闭不全和瓣膜狭小方面是有显著不同的。
在瓣膜关闭不全的病人，那个目标是减少或说是最大限度的减少跨瓣膜回流量；而在瓣膜狭小的病人，那个目标那么是最大限度的增加狭小处的跨瓣膜回流量。
心肌工作能力的生理学规那么外周血管阻力（后负荷）血压心率心输出量舒张末期容积（前负荷和舒张期心室顺应性）每搏输出量收缩末期容积（后负荷和心肌收缩力）材料1. 决定心肌工作能力和系统灌注压的相关因素二尖瓣狭小二尖瓣狭小的显著缘故包括：风湿性心脏病》先本性心脏病》类风湿性关节炎，，和比－桑二氏综合症，类癌综合症。
正常的瓣膜面积是4－6CM2，《2CM2为瓣膜狭小，《1CM2为瓣膜严峻狭小。
二尖瓣狭小阻碍血流的严峻程度是受瓣膜面积，左心房和左心室间跨瓣膜的平均舒张压梯度和舒张期持续时刻阻碍的。
几种瓣膜病心脏手术的麻醉注意事项
几种瓣膜病心脏手术的麻醉注意事项二尖瓣狭窄手术①防止心动过速，否则舒张期缩短，左室充盈更减少，心排量将进一步下降；②防止心动过缓，因心排血量需依靠一定的心率来代偿每搏量的不足，若心动过缓，血压将严重下降；③避免右侧压力增高和左侧低心排，否则心脏应变能力更小，因此对用药剂量或液体输量的掌握必须格外谨慎；④除非血压显著下降，一般不用正性肌力药，否则反而有害；有时为保证主动脉舒张压以维持冠脉血流，可适量应用血管加压药；⑤房颤伴室率过快时，应选用洋地黄控制心率；⑥保持足够的血容量，但又要严控输入量及速度，以防肺水肿；⑦病人对体位的改变十分敏感，应缓慢进行；⑧术后常需继续一段时间呼吸机辅助通气。
2.二尖瓣关闭不全手术①防止高血压，否则返流增加，可用扩血管药降低外周阻力；②防止心动过缓，否则舒张期延长，返流增多；③需保证足够血容量；④可能需要用正性肌力药支持左室功能。
3.主动脉瓣狭窄手术①血压下降时，可用血管收缩药维持安全的血压水平；②除非血压严重下降，避免应用正性肌力药；③避免心动过缓，需维持适当的心率以保证冠脉血流灌注；④避免心动过速，否则增加心肌氧需而形成氧债；⑤保持足够血容量，但忌过量；⑥对心房退化或丧失窦性心律者应安置起博器。
4.主动脉瓣关闭不全手术1防止高血压，因可增加返流；2防止心动过缓，否则可增加返流和心室容量及压力，同时降低舒张压而减少冠脉供血；3降低周围阻力，以降低返流量；4需保证足够的血容量。
5.多瓣膜病或再次瓣膜置换手术1麻醉诱导应缓慢，用芬太尼较安全，需减量慎用吸入麻醉药；2因粘连重，手术困难，出血较多，需维持有效血容量；3心脏复苏后多数需正性肌力药及血管扩张药支持循环；4注意维持血清钾在正常浓度，预防心律失常；5术后约1/3病人需安置心表起搏器。
6.带起搏器手术病人对瓣膜病合并窦性心动过缓、房室传导阻滞病人，术前多已安置起搏器；对部分双瓣置换或再次瓣膜置换手术病人也需安置搏器；某些先天性心脏病如二尖瓣关闭不全、法洛四联症等手术也需安置起搏器。
心脏瓣膜病人手术的麻醉课件
非药物治疗
采用非药物治疗方法，如 心理疏导、物理治疗等， 辅助缓解患者的疼痛。
术后并发症的预防和处理
预防并发症
采取一系列措施预防术后并发症 的发生，如预防感染、控制血压、
调节血糖等。
监测并发症
密切监测患者术后并发症的迹象 和症状，如出血、感染、心律失
症状表现因个体差异而异，常见的症 状包括心悸、气短、乏力、呼吸困难 等，严重时可能出现心力衰竭、肺水 肿等严重并发症。
心脏瓣膜疾病的治疗方法
心脏瓣膜疾病的治疗方法包括药物治疗、介入治疗和手术治疗。药物治疗主要是 缓解症状和改善生活质量；介入治疗适用于轻中度狭窄或关闭不全的患者；手术 治疗是根治疾病的重要手段。
询问患者有无吸烟、饮酒等不 良生活习惯，以及饮食习惯和 营养状况。
体格检查
对患者进行全面的体格检查，包括生 命体征、心肺听诊、腹部触诊等。
检查患者的皮肤、粘膜、淋巴结等部 位，以及神经系统功能是否正常。
特别注意患者的循环系统和呼吸系统 状况，如血压、心率、心律、呼吸频 率等。
实验室检查
进行血常规、尿常规、生化检查等实验室检查，以了解患者的肝肾功能、电解质平 衡、血糖水平等指标。
肌松药
用于松弛肌肉，减少呼 吸道的阻力，如琥珀胆
碱、维库溴铵等。
心血管活性药物
用于稳定患者的血流动 力学，如血管收缩剂、
抗心律失常药等。
麻醉诱导和维持
麻醉诱导
通过静脉注射麻醉药物，使患者迅速 进入麻醉状态。常用的方法有单次注 射诱导和连续注射诱导。
麻醉维持
在手术过程中，通过持续输注麻醉药 物，保持患者的麻醉状态。根据手术 需要和患者的具体情况，选择合适的 麻醉药物和输注方式。
手术讲解模板：二尖瓣机械瓣膜置换术
手术资料：二尖瓣机械瓣膜置换术
注意事项：
10.切除已离断的腱索或过长的线头以免 卡瓣 人造瓣膜缝合前，应反复冲水仔细 检查心室腔，防止因遗留断裂的腱索卡瓣 引起人造瓣膜功能障碍。同样原因，送瓣 打结后，剪除余线时，不能遗留过长线头。
手术资料：二尖瓣机械瓣膜置换术
注意事项：
11.保护人造瓣膜 按照人造瓣膜使用说明 书，在植入过程中对瓣叶、瓣架及缝环均 不应损伤，对双叶机械瓣的活动关节处应 倍加小心，避免折断。生物瓣的瓣叶菲薄， 缝瓣时切勿针尖戳破。
手术资料：二尖瓣机械瓣膜置换术
注意事项：
8.剔除钙化组织 切除瓣叶，留下瓣叶基 部，如有钙化，应予切除，如瓣环本身有 钙化，则应仔细予以剔除。如已嵌入心肌， 强行剔除有可能损伤重要组织时，则予以 保留。
手术资料：二尖瓣机械瓣膜置换术
注意事项：
9.乳头肌的裁切 乳头肌剪除的多少，不 但与应用人造瓣膜的类型有关，而且与其 长短不同而异。根据乳头肌的长短，一般 在其顶端剪断，但应避免强力提拉乳头肌， 于其附着的心室壁处切断，引起心室壁缺 损或破裂。如后叶腱索与乳头肌粘连于心 室壁，不应勉强分离切除，如妨碍瓣叶的 开放，应通过调整瓣叶开口方向避开。
手术资料：二尖瓣机械瓣膜置换术
手术步骤：
中部的环行切除 在前后交界间沿前瓣环2～3mm处环行切开前瓣叶，再沿前瓣叶游离缘2～ 3mm处做环行切口，与上一切口汇合，切除前瓣叶之大部分瓣膜，以间断 水平褥式外 翻缝合，将连接腱索呈带状的前瓣叶缝于前瓣环及人造心脏瓣膜缝环之间 （图6.39.2-3）。
手术资料：二尖瓣机械瓣膜置换术
手术资料：二尖瓣机械瓣膜置换术
注意事项：
12.防止误伤二尖瓣瓣环毗邻组织 在切瓣与缝合固定人造瓣膜的缝线时，切 忌损伤二尖瓣瓣环毗邻的重要组织：①前 叶基部经瓣间组织与主动脉瓣的左冠窦和 无冠窦相连，进针不宜过深，避免损伤主 动脉瓣窦或瓣叶。②前交界与左冠状动脉 接近：后交界与房室结和传导束邻近；后 叶瓣环距左冠状动脉回旋支及冠
心脏瓣膜病的临床麻醉
心脏瓣膜病的临床麻醉1.1.2 左房压力和容量负荷增加，左房扩张增大，易发生房颤和形成血栓。
如果心动过速，减少舒张期充盈时间和心肌血供，左房压力增加，则心排血量下降，甚至发生肺水肿。
1.1.3 肺静脉压和肺血管阻力增高，导致右室压力增加。
长期肺动脉高压，引起三尖瓣反流，进一步发展，导致右室衰竭。
1.2 麻醉技术1.2.1 术前用药原则是在不影响患者呼吸循环功能的前提下，给患者以充分的镇静，预防心动过速。
1.2.2 维持血流动力学的稳定避免引起心动过速，避免增加肺血管阻力、降低前负荷、抑制心肌收缩力或增加后负荷。
1.2.3 避免缺氧和二氧化碳蓄积，以免增加肺血管阻力。
1.2.4 瓣膜置换后的处理体外循环后适当增加前负荷、降低后负荷；增加心肌收缩力，减小左室大小和室壁张力。
1.3 术后处理1.3.1 术后早期，通常需要变力性药物的支持。
1.3.2 降低肺血管阻力的措施。
2 二尖瓣关闭不全2.1 病理生理2.1.1 病因二尖瓣脱垂、缺血性心脏病、风湿性心脏病、心内膜炎、乳头肌断裂。
2.1.2 左房和左室容量负荷增加，室壁张力增加。
急性导致左室功能障碍，慢性引起左室扩张和肥厚。
2.1.3 反流量取决于左室和左房的压力梯度、瓣口面积和射血时间。
2.2 麻醉技术(1)术前用药:原则是在不影响患者呼吸循环功能的前提下，给患者以充分的镇静，但应避免心动过缓。
(2)维持血流动力学的稳定:注意防止心动过缓，避免增加肺血管阻力、降低前负荷、抑制心肌收缩力或增加后负荷，尽量维持窦性心律。
(3)瓣膜置换后的处理:体外循环后仍应采取增加前负荷、降低后负荷的措施；尽可能维持窦性机制；增加心肌收缩力，减小左室大小和室壁张力。
2.3 术后处理(1)术后早期，通常需要变力性药物的支持。
(2)尽量维持窦性心律。
3 主动脉瓣狭窄3.1 病理生理3.1.1 病因风湿性心脏病、二瓣叶狭窄、进行性钙化。
症状为呼吸困难、疲劳和心悸、心绞痛、晕厥和猝死。
重症心脏瓣膜置换术的麻醉与心肌保护分析
重症心脏瓣膜置换术的麻醉与心肌保护分析重症心脏瓣膜置换术是一种常见的心脏手术，用于治疗严重瓣膜疾病和心脏衰竭。
该手术需要麻醉和心肌保护技术的支持，以确保手术过程中患者的安全和手术的成功。
本文将从麻醉和心肌保护两个方面进行分析，为医生和患者提供参考和指导。
一、麻醉分析1. 术前评估：在进行重症心脏瓣膜置换术前，麻醉医生需要对患者的全身情况进行评估，包括心脏功能、肺功能、肾功能、神经系统功能等。
同时还需要了解患者的既往病史、药物过敏史等。
通过全面的评估，可以有针对性地选择麻醉方案，减少手术风险。
2. 麻醉选择：重症心脏瓣膜置换术需要深度麻醉，一般选择全麻。
全麻能够使患者处于无意识状态，同时通过肌松药物可以使患者肌肉松弛，便于手术操作。
对于一些特殊情况的患者，如老年患者、伴有心、肺、肾功能不全的患者，需要谨慎选择麻醉方案，避免麻醉风险。
3. 麻醉管理：在手术过程中，麻醉医生需要密切监测患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸等。
同时需要根据手术进展及时调整麻醉深度，保持患者的稳定状态。
对于出现意外情况，如严重出血、心律失常等，需要及时采取相应的处理措施，确保患者的安全。
4. 麻醉复苏：手术结束后，麻醉医生需要对患者进行麻醉复苏，确保患者的顺利苏醒和恢复。
同时需要密切观察患者的生命体征，防止出现术后并发症。
对于一些老年患者或合并其他疾病的患者，麻醉复苏过程要格外谨慎，以减少术后并发症的发生。
二、心肌保护分析1. 术前心肌保护：在手术前，为了减少手术对心肌的损伤，需要采取一些措施进行心肌保护。
如在术前进行心肌保护药物的预处理，保证患者心肌的状态良好，有利于手术的顺利进行。
2. 体外循环心肌保护：在重症心脏瓣膜置换术中，使用体外循环是必不可少的。
体外循环不仅可以保持术中重要器官供血和氧供，还可以减少心肌的耗氧量和能量消耗，起到一定的保护作用。
同时在体外循环过程中，还可以通过适当的降温、使用心肌保护药物等手段，进一步保护心肌。
心脏瓣膜病的麻醉
3 术前教育和心理准备
向病人和家属提供手术的详细信息和术后护 理指导，减轻他们的焦虑和不安。
4 麻醉团队的准备
确保麻醉团队的成员都了解手术的特点和风 险，做好配合和应对可能的变化。
常用的麻醉方法
全身麻醉
通过给病人注射药物，使其昏 迷和无感觉，保证手术过程的 舒适度和安全性。
局部麻醉
麻醉药物直接作用于手术部位， 使该部位失去感觉，病人保持 清醒。
心脏瓣膜病的麻醉
心脏瓣膜病是一种常见的心脏疾病，麻醉在手术治疗中起着重要的作用，保 证手术的安全性和病人的舒适度。
心脏瓣膜病的准备工作
1 病史和体格检查
了解病人的过往疾病史和目前身体状况，评 估手术的风险和可能的并发症。
2 实验室检查和影像学检查
进行血液和心电图检查，以及心脏超声和心 导管检查，评估病变程度和手术方案。
深静脉麻醉
通过给病人静脉注射麻醉药物， 使其进入有意识但放松的状态， 配合局部麻醉使用。
麻醉过程中的监测
1 心电图监测
监测心脏的电活动，及时 发现和处理心律失常等情 况。
2 血气分析
监测血液中的氧气和二氧 化碳含量，评估病人的呼 吸和氧合状态。
3 血压和脉搏监测
监测病人的循环功能，确 保血压和脉搏的稳定。
麻醉后的恢复过程
1
疼痛管理
2
根据病人的疼痛程度和手术的需要，给
予适当的止痛药物和治疗。
3
恢复室观察
将病人转移到恢复室进行观察，恢复呼 吸和血压稳定ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ才能出室。
术后护理指导
向病人和家属提供术后护理指导，包括 饮食、活动和药物的使用注意事项。
麻醉的风险与并发症
呼吸抑制
心脏瓣膜置换术的快通道麻醉
心脏瓣膜置换术的快通道麻醉硬膜外麻醉能降低机体应激反应，具有镇痛、肌松、控制性降压等特点，可以减少术中失血和输血。
硬膜外麻醉还可用于术后镇痛，防止疼痛性高血压引起的出血和渗血，阻滞交感神经的传入和传出，使冠脉搭桥术后移植血管栓塞和冠脉缺血的发生率均低于单纯全麻，将全麻与硬膜外麻醉合用，比单纯全麻的效果更完善，并有利于早期拔臀和改善患者术后转归。
由于心脏瓣膜置换术病人需要大剂量的肝素抗凝，因此有发生硬膜外血肿的危险。
但这一主观的高危险性并未证实。
非肝素化病人硬膜外血肿的发生率约1/10000。
硬膜外血肿大多数发生于凝血功能障碍、穿刺困难、操作损伤的病人。
另外，硬膜外腔置管1h内全身肝素化或正在应用阿司匹林药物治疗的病人，可增加硬膜外血肿的发生率。
然而，新近越来越多的研究表明，采取一定的预防措施，如在手术前一天置入硬膜外导管、凝血功能异常的病人不用硬膜外麻醉、硬膜外穿刺操作损伤者手术推迟24h、硬膜外腔置管1h后再行肝素化、严密控制肝素用量(以最小量肝素、最短的肝素化时间来满足治疗的需要)、凝血指标正常后再拔除硬膜外导管、严密监测术后硬膜外血肿形成的症状和体征等，硬膜外麻醉可安全地应用于心脏瓣膜置换术。
虽然担心CAB(3手术硬膜外血肿的发生，但到目前为止未见一例硬膜外血肿的报道。
相反，却有研究报道了胸部硬膜外镇痛成功地应用于凝血功能障碍的心脏病病人而未出现硬膜外血肿。
近来报道一位18岁患者在高位硬膜外麻醉下进行主动脉瓣置换术后并发硬膜外血肿。
气管内插管及机械通气全身麻醉被认为是心脏手术安全的麻醉技术，然而，局部麻醉可以避免间歇正压通气。
尤其是自主呼吸可维持生理性肺内压，对肺循环维持有积极作用。
通过交感阻滞高位硬膜外麻醉联合全身麻醉可以提供心脏的保护。
对围术期应激反应(降低术后心率及减少血浆肾上腺素水平，而不影响心排血量或灌注压)及术后心肌缺血(术后肌钙蛋白T水平较对照组低)等均有有益效果。
另外，局部麻醉能减少麻醉药物的用量，在轻度镇静下，患者感觉舒适，整个手术过程中仍保持清醒，这就需要全程监测颅脑功能，即使在CPB期间。
心脏瓣膜手术的麻醉
体格检查
评估患者的心肺功能、肝 肾功能、水电解质平衡等 状况，判断患者对手术和 麻醉的耐受能力。
实验室检查
进行必要的实验室检查， 如血常规、凝血功能、肝 肾功能等，以便了解患者 的生理状态。
麻醉前用药
镇静药
用于缓解患者紧张情绪， 如咪达唑仑。
镇痛药
用于减轻患者疼痛，如吗 啡、芬太尼等。
抗胆碱药
减少呼吸道分泌物，如阿 托品。
缺点
适用于各种心脏瓣膜手术，尤其是复 杂或长时间手术。
可能导致呼吸和循环系统抑制，需要 使用呼吸机和循环支持设备。
优点
易于管理，可确保患者安全，减少手 术操作对患者的刺激。
区域麻醉
适用范围
适用于小型、短时间心脏瓣膜手 术。
优点
可减少全身麻醉药物的用量，减 轻对呼吸和循环系统的抑制。
缺点
操作复杂，需要经验丰富的麻醉 医生，且可能导致局部神经损伤。
循环与呼吸管理
循环管理
通过输血、输液和血管活性药物等手段，维持患者的循环稳定，保证心肌供氧 和需求的平衡。
呼吸管理
在手术过程中，对患者进行机械通气，控制呼吸频率和潮气量，维持患者的呼 吸功能和血气指标正常。
05
特殊情况处理
心脏骤停与复苏
心脏骤停
在心脏瓣膜手术中，由于手术刺激、血流动力学不稳定或其 他原因，可能导致心脏骤停。一旦发生心脏骤停，应立即进 行心肺复苏，确保患者生命安全。
心律失常处理
室性心律失常
在麻醉过程中，患者可能会出现室性 心律失常，如室性早搏或室性心动过 速。对于这种情况，应立即进行电除 颤或药物治疗，以恢复患者的心律。
房性心律失常
房性心律失常如房颤或房扑等也可能 在麻醉过程中出现。对于房性心律失 常，应根据具体情况进行处理，如药 物治疗或电复律等。
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北京大学第三医院心脏外科张喆写在课前的话目前，手术是心脏瓣膜病的常规治疗，而麻醉是其保驾护航的重点。
大家比较关注的是如何进行安全有效地麻醉，本课对手术麻醉的术前评估、术前准备及麻醉用药、麻醉恢复期的处理等内容进行了全面而详细的讲解，学员通过学习要掌握上述内容。
一、麻醉前评估心血管手术的并发症发生率和死亡率都较一般手术高，应通过详细复习病史，重点复习有关的体检，仔细了解各项实验室检查结果，着重对心血管疾病的严重程度及其对全身情况的影响做出评估，以便估计手术病人承受麻醉和手术的风险，提出围手术期处理的对策。
二、麻醉前准备为了使手术病人在最佳状态下接受麻醉，减少麻醉的危险性，应在手术前准备的基础上进一步做好麻醉的准备。
（一）改善心功能和全身情况1. 对充血性心力衰竭的病人，通过卧床、吸氧、洋地黄类药物及利尿药改善心功能；2. 长期应用利尿药患者注意血容量及电解质；3. 术前控制肺内感染；4. 对于高血压病人，进行系统的药物治疗；5. 对于糖尿病病人，把血糖控制在适宜水平；6. 对于肺动脉高压的病人，给予氧治疗，静脉滴注硝普钠，有条件时给予吸入一氧化氮。
（二）其他麻醉前准备1. 麻醉前谈话：充分交代注意事项；2. 手术前治疗用药：手术前为治疗心血管疾病而应用的药物应用至术晨（洋地黄类，β受体阻滞剂，抗高血压药等）；3. 禁食水；4. 麻醉前用药：适量镇静药；5. 制定麻醉方案：麻醉诱导方式；维持方式；检测项目；特殊手段；意外及防护；麻醉后处理要点等。
手术麻醉的术前准备是一次手术成功与否的前提，在哪些方面如何准备才能保证一次手术的正常进行呢？三、心血管手术麻醉的基本原则（一）加强麻醉手术期间监测1. 手术中利用各种监测手段连续观测重要的生理指标，认识其变化趋势，以便指导麻醉的实施，并针对病理生理变化及时给予恰当的处理。
2. 包括心电图、动脉压、中心静脉压、肺动脉导管、肺功能、血气分析、体温、尿量等。
（二）麻醉诱导气管插管力求平顺1. 诱导前应常规在面罩下给氧去氮，以增加体内氧储备。
2. 一般采用静脉诱导。
3. 诱导药可选择硫喷妥钠、羟丁酸钠、依托咪酯、异丙酚、地西泮、咪达唑仑或芬太尼等。
（三）麻醉维持调节适当的深度1. 心血管手术的各个步骤的刺激程度不同，应根据手术的不同步骤调节麻醉深度。
2. 建议采用静吸复合全麻。
3. 用较弱的麻醉药使病人意识丧失，用强效镇痛药达到镇痛，用肌松药产生肌肉松弛，用自主神经阻滞药防止不良的自主神经反射，如麻醉作用不足，辅以强效吸入麻醉药。
4. 切皮、劈开胸骨、置入引流管等操作时应加深麻醉。
5. 体外循环预充液会稀释血液麻醉药浓度。
（四）维持适度的通气维持适度通气，潮气量一般维持在 10ml/kg ，频率 12 次/分，并监测血气。
根据结果调整通气量，使 PaCO2 维持在 40mmHg 左右。
（五）维持循环状态稳定1. 除去麻醉影响循环的因素2. 维持出入量平衡：（ 1 ）体外循环手术时，应分成转流前、转流中和转流后三个阶段计算；（ 2 ）出血量要考虑上、下腔或左心房管道中所占的血量；（ 3 ）失血补液应在严密监测中心静脉压的前提下进行3. 消除手术操作造成的影响4. 及时发现和处理心律失常5. 注意其他可能影响循环的因素（六）做好术后处理手术结束后须密切观察和处理，重点是维持循环稳定，纠正电解质紊乱和酸碱失衡情况，实施机械通气，维持肾功能。
四、各论（一）二尖瓣狭窄的麻醉处理1. 主要病理生理是影响左室充盈；增加左房压和左房容积。
长时间左房扩张导致房性心律失常。
肺循环淤血进一步发展，导致右房扩大，产生三尖瓣关闭不全和右心衰竭。
2. 麻醉前用药既要防止不足而引起焦虑和心动过速，又要避免过重而抑制呼吸和循环3. 麻醉处理的要点是防止心动过速，其次要防止肺动脉压力过高。
通常可选用大剂量芬太尼或舒芬太尼麻醉。
4. 避免缺氧和酸中毒。
5. 二尖瓣狭窄伴严重肺高压时，可静脉滴注硝普钠以降低后负荷。
发生低血压时不宜用肾上腺素以增大后负荷6. 心肺转流后可经左房插管监测左房压7. 手术后由于肺血管阻力并不立即下降，右室衰竭仍存在，须用正性肌力药和扩张血管药支持（二）二尖瓣关闭不全的麻醉处理1. 主要病理生理是由于二尖瓣反流而致左房和左室容量超负荷。
反流量大小取决于左室与左房收缩压差、收缩期持续时间和关闭不全程度。
2. 麻醉处理的要点是防止心动过缓和外周血管阻力增加，同时应避免肺动脉压增加的因素：缺氧、二氧化碳蓄积和酸中毒。
3. 麻醉药以选用不抑制心肌的药物为宜。
可选用较小剂量芬太尼加有血管扩张作用的吸入全麻药，如异氟醚。
肌松药可选用泮库溴铵，以防止心动过缓。
4. 对二尖瓣关闭不全的患者增加容量应非常小心，如需快速补充血容量，应先用正性肌力药物支持。
5. 停止转流后早期即应给予降低后负荷和增加心肌收缩力的药物。
常用的是静脉滴注硝普钠和多巴胺。
（三）主动脉瓣狭窄的麻醉处理1. 主要病理生理是跨瓣压差对左心室产生压力超负荷，导致左心室肥厚和顺应性下降。
严重的后负荷应力和左室肥厚可使心内膜下灌注减少，影响收缩功能。
冠脉灌注降低，反复发作心内膜下缺血加重收缩功能障碍。
2. 麻醉处理的要点是维持窦性心律，避免低血压，维持适宜的血管内容量，警惕心肌缺血。
3. 给予适当的麻醉前用药，以减轻激动、心动过速，防止心肌缺血。
4. 心率维持在 75-90次/分。
5. 术中适当输液以维持左室适当高的充盈压。
6. 积极纠正心动过缓及室性心律失常。
7. 对手术刺激引起的血压骤升不宜用扩血管药。
8. 术中心肌保护十分重要。
9. 瓣膜置换术后因心室的顺应性不能立即改善，应予多巴酚丁胺等正性肌力药物维持稍高的充盈压。
（四）主动脉瓣关闭不全的麻醉处理1. 主要病理生理是主动脉瓣反流造成的左室容量超负荷，其程度与反流量有关。
长时间容量超负荷引起偏心性心室肥厚，进一步发展左室壁增厚，顺应性减少，最终引起心力衰竭。
2. 麻醉处理的要点是防止心动过缓、外周阻力增加等可能加重反流的因素。
3. 麻醉前用药宜浅，以减轻心肌抑制，维持稍快的心率。
4. 诱导时如应用大量芬太尼，为防止心动过缓，可加用泮库溴铵。
5. 适量应用扩血管药增加前向血流。
6. 维持稍快的心率。
7. 手术后早期由于射血分数减少，常需用扩血管治疗。
关于二尖瓣关闭不全的麻醉处理，以下不符合的是（）A. 麻醉药以选用不抑制心肌的药物为宜。
可选用较小剂量芬太尼加有血管扩张作用的吸入全麻药，如异氟醚。
肌松药可选用泮库溴铵，以防止心动过缓。
B.麻醉处理的要点是防止心动过缓和外周血管阻力增加，同时应避免肺动脉压增加的因素：缺氧、二氧化碳蓄积和酸中毒。
C. 麻醉处理的要点是防止心动过速，其次要防止肺动脉压力过高。
通常可选用大剂量芬太尼或舒芬太尼麻醉。
D. 对二尖瓣关闭不全的患者增加容量应非常小心，如需快速补充血容量，应先用正性肌力药物支持。
正确答案：C解析：二尖瓣关闭不全时的麻醉处理要点：麻醉药以选用不抑制心肌的药物为宜。
可选用较小剂量芬太尼加有血管扩张作用的吸入全麻药，如异氟醚。
肌松药可选用泮库溴铵，以防止心动过缓。
所以C选项是不符合二尖瓣关闭不全麻醉处理要点的选项。
五、麻醉恢复期处理（一）维持循环稳定1. 根据术终出入量总结、中心静脉压监测结果、尿量和胸腔引流量等多种情况综合判定，补充血容量。
2. 术前已有心力衰竭者和接受复杂心脏手术者，术后均需用正性肌力药物支持。
3. 重视心律失常的防治。
4. 对合并冠心病患者警惕术后急性心梗。
5. 手术早期警惕心包填塞。
（二）支持呼吸功能1. 术后实施机械通气至少 6-12 小时2. 手术后早期可适当增加通气量 12ml/kg ，10次/分3. 对需施行 PEEP 者，需在血流动力学稳定后方可施行；4. 适当镇静。
（三）纠正电解质紊乱和酸碱失衡1. 见尿补钾2. 注意低钾血症常合并低镁血症3. 根据术后血气分析结果纠正代谢性酸中毒，注意防止过度纠正。
（四）维护肾功能1. 手术后影响肾功能的主要原因是低血容量、低心排血量和血管痉挛造成的肾脏灌注不足。
2. 发现少尿时不要急于给利尿药，首先检查尿管，同时根据中心静脉压等指标判断容量，如容量不足，应补充血容量并给予小剂量多巴胺增加肾血流量。
3. 长时间转流患者术后可能发生血红蛋白尿，应在补充血容量的基础上给予利尿，并给予碳酸氢钠碱化尿液。
手术圆满完成后，如何进行麻醉恢复期处理也是向丹凤重要的，麻醉恢复期处理应该包括哪些内容呢？六、常用药物（一）镇静药1.Lowenstein 于 1966 年首先报告使用吗啡于心脏手术的麻醉，开创了以麻醉性镇痛药为主药的现代心脏麻醉方法。
2.1978 年 Stanley 报告使用大剂量芬太尼施行心脏手术麻醉以后，由于其心血管抑制作用很小，即使心功能很差的病人也能耐受，故迅速在全世界普及。
3. 近年来为克服大剂量芬太尼麻醉后长时间的呼吸抑制，也有使用作用时间较短的阿芬太尼和舒芬太尼的报告。
（二）镇痛药1. 安定镇静、健忘作用强，对循环抑制轻，且有抗痉挛、肌肉松弛、降低吸入麻醉药最低肺泡有效浓度（ MAC ）的作用。
2. 咪唑安定3. 氟哌啶或氟哌啶醇有镇静、镇吐、抗心律失常和降低 MAC 的作用，常作为麻醉的辅助用药。
4. 硫喷妥钠由于其直接的心肌抑制和血管扩张作用，对循环影响较大，故现较少用于瓣膜置换术的麻醉诱导。
（三）吸入麻醉药异氟醚：为安氟醚的同分异构体。
无诱发痉挛的作用。
对心肌抑制轻微，不抑制压力感受器反射，具有很强的血管扩张作用而使后负荷减轻，对心脏传导系统无明显影响，不易发生心律失常，为瓣膜手术麻醉中较好的吸入麻醉药。
但对合并有冠状动脉供血不足的病人要注意高浓度时可产生“冠脉窃血”。
（四）肌肉松弛药1. 去极化类肌肉松弛药琥珀胆碱：最初用量为 1.0mg/kg ， 1-2min 起效，持续 3-4min.2. 非去极化肌肉松弛药（1）潘库溴铵：首次用量为 0.1mg/kg ， 3min 起效，作用持续 40min.（2）维库溴铵：首次用量为 0.1mg/kg, ， 3min 起效，持续时间 12min 。
（3）阿曲库铵：首次用量为 0,10-0,25mg/kg ， 3-4min 起效，持续 20min.（4）哌库溴铵：首次用量为 0.1mg/kg ，起效时间短，持续时间约 45min.（五）交感兴奋药此类药物具有强效、速效的特点，使用时应注意药物种类的选择和用药剂量。
不适当的用药反而会使血流动力学恶化，心肌耗氧增加，诱发心律失常。
因此，使用此类药物必须严密监测心电图 (ECG) 、动脉压 (ABP) ，必要时还应行肺动脉压（ PAP ）等的监测。
此外，在瓣膜手术中应用此类药时，最好以微量注射泵经中心静脉精确给药。