护理病历书写评价表
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2
1.各类交接单填写完整、正确。2.内容与病人实际情况相符。
3.书写时间正确，签名规范。
缺一项/不准确-
扣0.5
护理
记录
单60
首次记录
5
1.记录入院方式；2.简要病史（主诉、现病史、既往史）；
3.主要的阳性症状、体征；4.有意义的检验结果；
5.主要的治疗措施；6.主要护理措施及措施落实情况。
缺一项/不准确-
-0.5
日常记录
25
1.记录频次符合病情需要：①一级护理、病危至少每小时记录一次；
②一级护理、病重至少每2小时记录一次；③一级护理或二级病重至少
每班记录一次生命体征（体温、血压根据需要）；④病情变化随时记录。
2.日常记录包括客观病情（患者的主观表述和护士观察到的客观变化、
重要的检测数据）、实施的护理措施及健康宣教、效果评价（身心整体
估结果正确与患者病情相符。
3.高危压疮患者：①总分小于等于12分者，为高危压疮患者，应与患
者或家属签署《患者压疮高危风险知情同意书》②有相应预防措施，
并落实到位有记录。
坠床跌倒记录：
1.跌倒风险评估时间：①病人入院后每天评估一次。②病情改变
（意识、肢体活动、用药等情况改变时，即刻评估）。③总分≧4分或
跌倒风险因素高于2项者为高危跌倒患者。
2.跌倒风险评估结果符合患者病情：①跌倒风险评估表选择正确。②正
确掌握评估表中各项内容，做到评分结果与病人病情相符。
3.高危跌倒患者：①应与患者或家属签署《预防病员跌倒告知书》。
②需列为护理问题，有相应预防措施，并落实到位有记录。
管道记录：
1.首次记录管道名称、留置时间、部位深度、固定与通畅性、引流量、
5.使用PCA患者管理符合要求:①镇痛泵使用期间至少每4h评估一次
患者疼痛程度、是否出现副作用、是否需要调整和补充方案等，并做好
记录。②镇痛泵用完后记录停用时间。
6.疼痛宣教落实，有记录：记录内容：①对疼痛及伴随症状的评估；
②疼痛对机体的危害；③积极止痛的必要性；④非药物止痛的
方法；⑤止痛药物的名称、作用及可能出现的副作用；⑥出院
检查内容
分值
检查要求
扣分标准
体温
单
8分
40-42℃间
2
1.填写入院、出院、转科、机械通气、手术、分娩、死亡、外出等。
2.除手术、出院、外出不写具体时间外，其余均按24小时制，记录时
间，精确到分钟。(手术默认为送手术室时间)
缺一项/不准确-
扣0.2
测量与记录
3
1.测量频率符合病情和专科要求；2.降温记录准确；
指导等。
缺一项/不准确
—扣0.5
压疮记录：
1.压疮评估时间：①病人入院或转入24小时内进行评估。②病情改
变（意识、肢体活动改变）时进行评估。③总分大于等于13分者每周
评估一次。④总分10-12分者需每日评估一次。⑤总分小于等于9分
者每班评估一次。
2.正确使用《压疮危险因素评分表》，正确掌握评分表中各项内容，评
疾病康复期的护理知识、需及时就医的情况、对自身健康认识的指导、
对家属的指导等。
缺一项/不准确-
扣0.5
护理病历书写评价表
科室床号姓名住院号
检查者检查日期得分
4.宣教方法恰当。
5.有效果评价记录，根据评价结果选择是否需再次宣教。
6.评估、教育、评价记录于《健康教育护理评价单》。
交接
单2
转科/手术/急诊
局部情况；以后按规定次数记录固定与通畅性、引流量、局部情况。
2.评估时间：高危导管至少每4小时评估一次，中危导管至少每班评估
一次，低危导管至少每天评估一次，有情况随时评估。
3.拔除各类导管、发生导管滑脱应按相应处理流程处理并记录处理经过。
反应）；记录能反映患者的实际情况，体现专科特点，体现护理程序的
应用。
缺一项/不准确
—扣0.5
专项记录
15
疼痛记录：
1.患者在入院后8小时内进行首次疼痛筛查，以后每天评估一次，结果
记录于体温单上。
2.疼痛筛查和评估中，若首次主诉疼痛或疼痛评分≥4分的患者，护士
应及时报告医生并记录。需记录疼痛部位、性质、持续时间、伴随症状
果符合病人病情3.评估异常的有相应护理措施跟进
健康
教育
单
8分
健康教育内容
与记录
8
1.对患者/家属有健康教育需求评估，评估结果正确，与病人实际相符。
2.教育内容符合患者/家属的需要，具有针对性。
3.内容包括医院环境、疾病的预防知识、饮食起居知识、疾病的主要表
现、所用药物的注意事项、检查前后的注意事项、手术前后的注意事项、
执行
单/变
更单
6分
执行单
2
各类执行单记录时间准确、签名清楚、完整。（口服药也需要核对者签
名）
缺一项/不准确-
扣0.2
变更单
2
变更单有执行者签名、有两人（或以上）核对，记录规范、时间准确、
签名清楚、完整。
血液交叉配血试
验报告单
2
1.接收时有签名及时间。
2.双人核对，双签名。
3.每组血液后面都有执行时间、双人核对、双签名。
3.病人外出、拒测有注明，外出有补测体温（补测体温绘制于返回病房
时的相应时间栏内）；4.房颤病人画心率（有房颤诊断病人一律画心
率，入院后有房颤发作后一律画心率）。
底栏
3
1.出量（尿量）、入量、大便、呼吸、体重、血压少记录一次，体重不能测量注明
“卧床”）；2.24小时出入量或尿量为前一天的值。
医嘱
单
8分
长期医嘱
3
有页码、开始日期及时间、停止日期及时间、医生签名、执行时间及执
行护士签名。
缺一项/不准确-
扣0.2
临时医嘱
3
有页码、开医嘱日期及时间、医生签名、执行时间和执行护士签名；皮
试结果书写正确，双签名。（医嘱签名时间默认为处理医嘱时间，具体
执行时间看执行单）
转科/出院/死亡
2
转科/出院/死亡医嘱处理符合规范，记录准确。
缺一项/不准确-
扣0.5
评估
单
8分
入院评估单
3
1.住院病人8小时内都应完成入院评估2.按《入院评估单》中的
各项目评估完整3.评估的内容符合病人病情
缺一项/不准确-
扣0.5
ADL评估
2
1.每日评估2.病情变化时随时评3.按《Barthel指数（BI）评定
量表》评估正确
系统评估
3
1.住院病人每日进行系统评估2.评估的内容体现专科特点，结
及采取的措施。
3.疼痛病人在采取措施后评分仍≥4分时，护士q4h评估记录疼痛，直
至疼痛评分﹤4分。
4.对于进行疼痛治疗的患者:镇痛治疗方案更改后；静脉给予镇痛药物
后15分；非消化道途径给予镇痛药物后30min；消化道途径给予镇痛药
物后1小时；护士应再次评估患者对疼痛治疗的反应及是否有疼痛治疗
相关并发症并记录结果。
1.各类交接单填写完整、正确。2.内容与病人实际情况相符。
3.书写时间正确，签名规范。
缺一项/不准确-
扣0.5
护理
记录
单60
首次记录
5
1.记录入院方式；2.简要病史（主诉、现病史、既往史）；
3.主要的阳性症状、体征；4.有意义的检验结果；
5.主要的治疗措施；6.主要护理措施及措施落实情况。
缺一项/不准确-
-0.5
日常记录
25
1.记录频次符合病情需要：①一级护理、病危至少每小时记录一次；
②一级护理、病重至少每2小时记录一次；③一级护理或二级病重至少
每班记录一次生命体征（体温、血压根据需要）；④病情变化随时记录。
2.日常记录包括客观病情（患者的主观表述和护士观察到的客观变化、
重要的检测数据）、实施的护理措施及健康宣教、效果评价（身心整体
估结果正确与患者病情相符。
3.高危压疮患者：①总分小于等于12分者，为高危压疮患者，应与患
者或家属签署《患者压疮高危风险知情同意书》②有相应预防措施，
并落实到位有记录。
坠床跌倒记录：
1.跌倒风险评估时间：①病人入院后每天评估一次。②病情改变
（意识、肢体活动、用药等情况改变时，即刻评估）。③总分≧4分或
跌倒风险因素高于2项者为高危跌倒患者。
2.跌倒风险评估结果符合患者病情：①跌倒风险评估表选择正确。②正
确掌握评估表中各项内容，做到评分结果与病人病情相符。
3.高危跌倒患者：①应与患者或家属签署《预防病员跌倒告知书》。
②需列为护理问题，有相应预防措施，并落实到位有记录。
管道记录：
1.首次记录管道名称、留置时间、部位深度、固定与通畅性、引流量、
5.使用PCA患者管理符合要求:①镇痛泵使用期间至少每4h评估一次
患者疼痛程度、是否出现副作用、是否需要调整和补充方案等，并做好
记录。②镇痛泵用完后记录停用时间。
6.疼痛宣教落实，有记录：记录内容：①对疼痛及伴随症状的评估；
②疼痛对机体的危害；③积极止痛的必要性；④非药物止痛的
方法；⑤止痛药物的名称、作用及可能出现的副作用；⑥出院
检查内容
分值
检查要求
扣分标准
体温
单
8分
40-42℃间
2
1.填写入院、出院、转科、机械通气、手术、分娩、死亡、外出等。
2.除手术、出院、外出不写具体时间外，其余均按24小时制，记录时
间，精确到分钟。(手术默认为送手术室时间)
缺一项/不准确-
扣0.2
测量与记录
3
1.测量频率符合病情和专科要求；2.降温记录准确；
指导等。
缺一项/不准确
—扣0.5
压疮记录：
1.压疮评估时间：①病人入院或转入24小时内进行评估。②病情改
变（意识、肢体活动改变）时进行评估。③总分大于等于13分者每周
评估一次。④总分10-12分者需每日评估一次。⑤总分小于等于9分
者每班评估一次。
2.正确使用《压疮危险因素评分表》，正确掌握评分表中各项内容，评
疾病康复期的护理知识、需及时就医的情况、对自身健康认识的指导、
对家属的指导等。
缺一项/不准确-
扣0.5
护理病历书写评价表
科室床号姓名住院号
检查者检查日期得分
4.宣教方法恰当。
5.有效果评价记录，根据评价结果选择是否需再次宣教。
6.评估、教育、评价记录于《健康教育护理评价单》。
交接
单2
转科/手术/急诊
局部情况；以后按规定次数记录固定与通畅性、引流量、局部情况。
2.评估时间：高危导管至少每4小时评估一次，中危导管至少每班评估
一次，低危导管至少每天评估一次，有情况随时评估。
3.拔除各类导管、发生导管滑脱应按相应处理流程处理并记录处理经过。
反应）；记录能反映患者的实际情况，体现专科特点，体现护理程序的
应用。
缺一项/不准确
—扣0.5
专项记录
15
疼痛记录：
1.患者在入院后8小时内进行首次疼痛筛查，以后每天评估一次，结果
记录于体温单上。
2.疼痛筛查和评估中，若首次主诉疼痛或疼痛评分≥4分的患者，护士
应及时报告医生并记录。需记录疼痛部位、性质、持续时间、伴随症状
果符合病人病情3.评估异常的有相应护理措施跟进
健康
教育
单
8分
健康教育内容
与记录
8
1.对患者/家属有健康教育需求评估，评估结果正确，与病人实际相符。
2.教育内容符合患者/家属的需要，具有针对性。
3.内容包括医院环境、疾病的预防知识、饮食起居知识、疾病的主要表
现、所用药物的注意事项、检查前后的注意事项、手术前后的注意事项、
执行
单/变
更单
6分
执行单
2
各类执行单记录时间准确、签名清楚、完整。（口服药也需要核对者签
名）
缺一项/不准确-
扣0.2
变更单
2
变更单有执行者签名、有两人（或以上）核对，记录规范、时间准确、
签名清楚、完整。
血液交叉配血试
验报告单
2
1.接收时有签名及时间。
2.双人核对，双签名。
3.每组血液后面都有执行时间、双人核对、双签名。
3.病人外出、拒测有注明，外出有补测体温（补测体温绘制于返回病房
时的相应时间栏内）；4.房颤病人画心率（有房颤诊断病人一律画心
率，入院后有房颤发作后一律画心率）。
底栏
3
1.出量（尿量）、入量、大便、呼吸、体重、血压少记录一次，体重不能测量注明
“卧床”）；2.24小时出入量或尿量为前一天的值。
医嘱
单
8分
长期医嘱
3
有页码、开始日期及时间、停止日期及时间、医生签名、执行时间及执
行护士签名。
缺一项/不准确-
扣0.2
临时医嘱
3
有页码、开医嘱日期及时间、医生签名、执行时间和执行护士签名；皮
试结果书写正确，双签名。（医嘱签名时间默认为处理医嘱时间，具体
执行时间看执行单）
转科/出院/死亡
2
转科/出院/死亡医嘱处理符合规范，记录准确。
缺一项/不准确-
扣0.5
评估
单
8分
入院评估单
3
1.住院病人8小时内都应完成入院评估2.按《入院评估单》中的
各项目评估完整3.评估的内容符合病人病情
缺一项/不准确-
扣0.5
ADL评估
2
1.每日评估2.病情变化时随时评3.按《Barthel指数（BI）评定
量表》评估正确
系统评估
3
1.住院病人每日进行系统评估2.评估的内容体现专科特点，结
及采取的措施。
3.疼痛病人在采取措施后评分仍≥4分时，护士q4h评估记录疼痛，直
至疼痛评分﹤4分。
4.对于进行疼痛治疗的患者:镇痛治疗方案更改后；静脉给予镇痛药物
后15分；非消化道途径给予镇痛药物后30min；消化道途径给予镇痛药
物后1小时；护士应再次评估患者对疼痛治疗的反应及是否有疼痛治疗
相关并发症并记录结果。