急性心力衰竭有效治疗

急性心力衰竭患者的预
后非常差，急性肺水肿
院内死亡率达到12%， 急性心力衰竭一有年效治的疗死亡率达40%。
中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.
AHF的典型症状
• 咳嗽、咳大量浆液或粉红色痰、大汗 • 呼吸急促、紫绀、下肢水肿 • 发作性呼吸困难、不能平卧、端坐呼吸、
恐惧、烦躁不安，甚至意识障碍
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AHF的典型体征
• 颈静脉怒张、两肺满布干湿啰音 • 心率增快，第一心音减弱，舒张期奔马律，
早期血压可升高，后期常下降 • 急性右心衰可出现肝肿大 • 严重者可出现心源性休克
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急性左心衰的诊断步骤
进一步治疗
初始治疗
基础心脏病史、心衰临床
较轻的急性心衰，或是非急性心衰原因所致的NT-proBNP轻增
高，（如心肌缺血、房颤、肺部感染、肺癌、肺动脉高压或
肺栓塞等），此时应结合其它检查结果进行进一步的鉴别诊
断。
急性心力衰竭有效治疗
心衰标志物BNP/NT-proBNP临床意义
2.心衰的危险分层： 有心衰临床表现、BNP/NT-proBNP 水平又显著增高者属高 危人群。
• 临床上以急性左心衰最为常见，急性右心衰较少 见。
急性心力衰竭有效治疗
AHF按左右心系统分为急性左心衰和急性右心衰
• 急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常 所致的心wk.baidu.com收缩力明显降低、心脏负荷加重，造 成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周 围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急 性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足和 心原性休克的一种临床综合征。
表现、ECG改变、胸部X 无
线检查、血气分析、超声 心动图
有
初步诊断（拟诊）
考虑肺部 疾病或其 他疾病
BNP/NT-proBNP
异常
明确诊断，作出 心衰分级、评估 严重程度、确定 病因
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正常
对于疑似心衰患者的评估建议
• 所有怀疑AHF的患者除采集病史、症状和体征外， 应进行：
1.超声心动图评估心脏局部和整体的结构和功能、心电 图检查判断有无心律失常和急性心肌缺血、血生化（包括 钠、钾、钙、血尿素氮、肌酐、肝酶和胆红素、血清铁／ 总铁结合力）、空腹血糖和糖化血红蛋白、、血脂及甲状 腺功能、全血细胞计数（均为I/C）；
2.胸部X线(IIa/C)检查评估心脏大小、肺淤血情况及有无 肺部基础疾病；
3.心衰标志物：血浆B型利钠肽（BNP）/N末端B型利钠肽 原（NT-proBNP）检查(IIa/C)，并监测血氧饱和度。
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心衰标志物BNP/NT-proBNP临床意义
• 1.心衰的诊断和鉴别诊断：
–如BNP＜100ng/L 或NT-proBNP＜300ng/L，心衰可能性很小， 其 阴 性 预 测 值 为 90% ； 如 BNP ＞ 400ng/L 或 NT-proBNP ＞ 1500ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。急诊就医 的明显气急患者，如BNP/NT-proBNP 水平正常或偏低，几乎
–(3)组织和脏器低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀； 尿量显著减少(＜30 ml/h)，甚至无尿；意识障碍；代谢 性酸中毒。
• 急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力 急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引 起右心排血量急剧减低的临床综合征。而在临床 情况中，两者常常共存。
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AHF的常见病因：
(1)慢性心衰急性加重； (2)急性心肌坏死和 （或）损伤，如广泛 AMI、重症心肌炎； (3)急性血液动力学障碍
急性心力衰竭的治疗
急性心力衰竭有效治疗
定义
• 急性心力衰竭是指心衰症状和体征突然发作或恶 化，需要紧急医疗处置和住院治疗的、危及生命 的紧急情况。可以是首次急性发作，也可以是慢 性心力衰竭（CHF）急性失代偿（ADHF）。可以 是收缩性或舒张性心力衰竭。多数患者有肺循环 淤血、水肿和/或体循环淤血的表现。
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心原性休克
• 是由于HF导致的终末器官低灌注状态 • 诊断标准包括：
–(1)持续性低血压，收缩压≤90mmHg或平均动脉压下降 ≥30mmHg，或高血压患者收缩压较原来下降60mmHg， 且持续30 min以上，需要循环支持。
–(2)血液动力学障碍：肺毛细血管楔压(PCWP)≥18mmHg， 心脏指数≤2.2 L•min-l• m-2（有循环支持时）或1.8 L•min-l•m-2（无循环支持时）。
3.评估心衰的预后： 临 床 过 程 中 这 一 标 志 物 持 续 走 高 ， 提 示 预 后 不 良 。 NTproBNP＞5000ng/L提示心衰患者短期（76天内）死亡风险 较高；＞1000ng/L提示长期（1年内）死亡风险较高。
4.急性心衰治疗有效者NT-proBNP水平迅速降低 建议在患者就诊时（治疗前）和治疗后病情稳定时作NTproBNP的系列检测,如治疗后NT-proBNP下降30%以上，则 考虑患者预后良好。如无治疗前NT-proBNP检测数据，则 ＜4000ng/ml也可作为治疗后预后得到改善的指标。
可以除外急性心衰的可能性。
• 诊断急性心衰时NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能不 全分层：
–50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度＞450ng/L，50岁以上血 浆浓度＞900ng/L，75岁以上应＞1800ng/L，肾功能不全（肾 小球滤过率＜60ml/min）时应＞1200ng/L。
–如检测值介于上述两截点之间（“灰区值”），可能是程度
AHF的常见诱因：
(1)可能导致心衰迅速恶化的诱因： 快速或缓慢心律失常/传导阻滞；急性冠 脉综合征（ACS）；ACS的急性机械并 发症(室间隔穿孔等)；急性肺栓塞；高 血压危象；心包填塞；主动脉夹层；外 科或围术期问题；围产期心肌病 。 (2)可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因： 感染(最常见为肺部感染，以及感染性心 内膜炎)；支气管哮喘或COPD恶化；贫 血；肾脏功能异常；饮食或药物治疗依 从性差；医源性因素(如：药物相互作用、 非甾体或甾体类药物)；甲状腺功能减低 或亢进；酗酒或接受毒品。