绿脓杆菌肺炎检查诊断

绿脓杆菌肺炎检查诊断

摘要】绿脓杆菌肺炎(pseudomonas aeruginosa pneumonia)是由绿脓杆菌(pseudomonas aeruginosa，PA)感染所引起的肺炎。其多见于院内获得性肺炎，所

占比例可高达40%，且有上升趋势。绿脓杆菌为条件(或机会)致病菌，广泛存在

于潮湿的自然环境、机体体表及与外界相通的腔道内，是院内感染的常见病原菌

之一。绿脓杆菌肺炎常继发于严重疾病，正常人极少发生。本

病病情一般比较严重，病死率高。

【关键词】绿脓杆菌肺炎检查诊断

一、病因

绿脓杆菌为革兰阴性长杆菌，极端鞭毛呈单个或成对排列，鞭毛具有不耐热

性抗原，细胞壁有一层脂多糖。该菌为需氧菌，但厌氧条件下也可生长，在20～42℃生长良好，这是与其他假单胞菌相鉴别的要点之一。其能产生多种水溶性色素，包括绿脓素、荧光色素及脓红色素。其中，绿脓素为蓝绿色，为绿脓杆菌所

特有；荧光色素为黄绿色；脓红色素为红褐色。绿脓杆菌有0、S、H抗原和菌毛

抗原，菌落有光滑(S)型、粗糙(R)型和黏液(M)型3种类型。此菌对干燥有抵抗力，置滤纸上于空气中可存活3个月；但对热抵抗力不强，56℃ 30分钟可被杀灭。

其主要的致病物质有：①外毒素A，为主要独立因素，可抑制蛋白质合成，导致

细胞坏死；②蛋白水解酶，可水解动脉弹性蛋白；③脂多糖，有产生内毒素、

抗吞噬作用；④荚膜多糖，能抗吞噬，且能吸附抗生素干扰其作用；⑤杀白细

胞素，能破坏白细胞；⑥溶血素，可破坏红细胞，导致出血病变；⑦菌毛，能

黏附至宿主靶细胞；⑧鞭毛，在细菌定居和扩散至新部位中起作用；⑨胞外酶s；⑩胶原酶，可分解组织中的胶原，有利于细菌在组织中的扩散。此外，细菌外膜对药物的通透性低，并能产生β-内酰胺酶、乙酰化酶及磷酸化酶，为天然耐药菌，对多种抗生素耐药。绿脓杆菌为机体正常寄生菌，是临床常见的条件致病菌，异

常条件可以导致机体发病。造成异常条件的因素包括：①细菌寄生部位的改变及菌群失调；②代谢异常，如糖尿病、肾功能不全等；③长期应用免疫抑制剂或

免疫缺陷者；④一些慢性肺部疾病，如支气管扩张症、肺囊性纤维化、慢性支气管炎等；⑤机械通气及重症监护室患者、新生儿及老年人。机体免疫主要为体液免疫，以IgG(免疫球蛋白G)、IgM为主，IgM最强，但婴幼儿IgM较弱，另外有

中性粒细胞及巨噬细胞的吞噬作用。

二、发病机制

绿脓杆菌感染的第1步是黏附在上皮细胞上，其黏附是否成功取决于以下3

个条件：①黏附部位有绿脓假单胞菌受体；

②能分泌黏附素；③宿主防御机制减弱。绿脓杆菌的细胞壁可分泌黏质，

其菌毛为V型丛毛型，黏附作用强，构成菌毛蛋白的亚单位有一个能与人体上皮

细胞连接的区域。绿脓杆菌通过菌毛及其表面结构黏附到敏感细胞上，然后产生内、外毒素及其他致病物质。气管切开患者和慢性阻塞一性肺部疾病的支气管黏

膜纤毛机制缺陷者不能将绿脓杆菌进行捕获和驱送，便为绿脓杆菌的长期定植创

造了条件。绿脓杆菌能产生多种致病物质。外毒素A起主要致病作用，可在进入

人体或动物敏感细胞后产生毒性。试验表明，动物被注入外毒素A后，迅速出现

肝肾坏死、肺出血和中毒性休克；反之，当注入外毒素A抗体后则有保护作用。

外毒素A与弹性蛋白酶同时存在时，毒性更强。胞外酶S是一种不同于外毒素A

的 ADP-核酸转移酶，能促使细菌侵袭范围扩大。该菌还可产生蛋白水解酶使皮肤

发生出血、坏死、变性。正常人血清中有调理素等协助中性粒细胞和单核-巨噬系统吞噬和杀灭细菌。大面积烧伤、外科手术、气管切开患者的皮肤黏膜屏障遭到

破坏，且创面潮湿更有利于细菌生长繁殖；粒细胞减少症、白血病、肿瘤患者经

化疗和放疗后，中性粒细胞明显减少，吞噬作用减弱。上述各种疾病患者均可遭

受绿脓杆菌的侵袭，导致单部位或多部位的感染。

三、生理病理

绿脓杆菌肺炎的病理学特征是典型的支气管肺炎，也是一种坏死性支气管肺炎，患者双肺可呈现结节状或片状阴影，病理可见支气管及肺组织充血、水肿，

肺泡内浆液及白细胞渗出，并可见模糊状实变阴影且其间见支气管气道征，有胸

腔积液甚至脓胸。早期可出现肺脓肿及坏死性肺炎，或呈弥漫性支气管炎改变，

肺血管明显充血。

四、临床表现

临床表现缺乏特异性，和一般革兰染色阴性杆菌性肺炎相似，主要为畏寒、

发热(早晨体温高于下午)、咳嗽、呼吸困难、发绀等。惠者咳大量脓性痰，一般

为黄脓痰，典型患者咳大量翠绿色脓痰。体检可有相对缓脉，肺部听诊可有弥漫

性细小水泡音及喘鸣音。同时有并发症或基础疾病时，具有相应的症状及体征。

例如合并菌血症时，患者可突发高热、烦躁不安、呼吸困难、心跳加快甚至昏迷。

五、检查

1.血常规

白细胞计数轻度增高(但1/3的患者白细胞可减少)，并可见贫血及黄疸。

2.病原学检查

痰涂片可见大量革兰染色阴性杆菌。痰培养可见菌落大小不等、边缘不齐，

常互相融合，周围琼脂呈蓝绿色或黄绿色。上呼吸道经常有绿脓杆菌的定植，但

常规的痰标本采集方法容易产生污染，影响结果的准确性。因此，最好采用经纤

维支气管镜吸引、支气管灌洗液或防污染毛刷等取样进行培养，以提高病原学诊

断率。

3.X线检查胸部X线检查显示双肺多发小结节状阴影(直径约0.3～0.5cm)，可

融合成片状阴影。其间可见小透亮区(小脓肿)；呈现模糊状实变阴影，其问见支

气管气道征；有胸腔积液，甚至脓胸；或呈弥漫性支气管炎改变。早期X线检查

可出现肺脓肿，发生率可高达80%。

六、诊断绿脓杆菌肺炎的诊断主要依据临床症状与体征、X线表现及痰培养分离

出绿脓杆菌。诊断依据有以下几项。

1.常为医院内感染

多见于原有心肺疾病，长期使用抗生素、激素、抗癌药物以及免疫功能低下，或有应用呼吸机、雾化器治疗史的患者。

2.

有寒战、高热等明显中毒症状，伴相对缓脉、嗜睡、神志模糊；有咳嗽.咳大

量黄脓痰，典型者咳翠绿色脓性痰；有气短、进行性发绀，严重者可有呼吸衰竭、周围循环衰竭。本病体征不典型。

3.

外周血白细胞计数轻度增高，中性粒细胞增高不明显，可有核左移或胞浆内

出现中毒颗粒的现象。

4.

胸部X线检查多为弥漫性双侧支气管肺炎。病变呈结节状浸润，后期融合成

直径2cm或更大的模糊片状实变阴影有多发性小脓肿(下叶多见)，部分患者可有