2020版：腰椎侧方椎间融合术应用中国专家共识(全文)
骨科康复中国专家共识(最全版)
骨科康复中国专家共识（最全版）康复医学是现代医学重要的组成部分，它在骨骼肌肉疾病的功能恢复中发挥着显著作用。
大量研究证明骨科康复能有效加快患者的康复进程，使其功能得到改善，显著降低致残率[1,2,3,4]。
在人类常见的135种疾病中，有106种与骨关节相关[5]。
骨科疾病发生率较高，对人类健康的危害极大，给社会、家庭造成了极大负担。
加强骨科疾病的临床及康复治疗，对于恢复患者机体功能，改善其生活质量极为重要。
一、骨科康复现状1．国外骨科康复现状：世界先进国家及地区骨科康复实行一体化的团队治疗模式。
政策导向对康复医学的发展起着极大的促进作用，美国康复医疗转诊制度引导各类康复机构迅速发展和完善，促进了社区康复服务机构的发展。
20世纪90年代，美国的康复医院得到了快速发展，这得益于诊断相关组(diagnosis related groups，DRGs)计划的实施[6]。
在DRGs实施后10年中，康复病床数量翻了一番，康复专业医疗机构、长期护理机构发展迅速。
2002年1月，以功能相关分类法(FRGs)为基础的预付制正式颁布并实施[7]。
FRGs支付方式能促使医院寻求最佳的治疗方案及争取在最短时间内使患者功能恢复，让患者回家独立生活成为医院治疗的最终目的。
2．国内骨科康复现状：现代康复医学在国内起步较晚，发展比较缓慢，2008年汶川地震的伤员救治为我国康复医学的发展带来了契机，也促使了骨科康复的发展[8,9]。
但目前我国康复医疗仍存在以下问题：(1)康复医疗尚待发展：国内骨科康复医学起步较晚，普遍存在重手术轻康复、手术与康复脱节的现象，使得许多患者得不到专业的康复治疗。
(2)康复需求与供给矛盾突出：康复专业人员缺乏。
目前，我国康复医师占基本人群的比例约为0.4/10万，较发达国家的5/10万相差较远。
康复医疗机构也严重不足，全国600多座城市中多半仍无康复专科医院。
而且我国康复机构大多以神经康复为主，骨科康复仅占其中很小部分。
椎间融合技术治疗腰椎间盘突出症的现状及进展
椎间融合技术治疗腰椎间盘突出症的现状及进展腰椎间盘突出症为骨科常见病和多发病，是引起腰腿疼痛最常见的原因之一。
每年约10%～15%的腰椎间盘突出症患者最终需要手术治疗[1]。
手术治疗分为融合性和非融合性两大类。
椎间融合手术目前应用较为广泛，是外科治疗的重要方法。
本文主要就椎间融合术治疗腰椎间盘突出症的特点、优缺点及新近发展方向做一综述。
1 腰椎间盘突出症的发病机制腰椎间盘是身体负重量最大的部位，一般认为机体从20岁以后椎间盘便开始退变，外伤及腰椎反复活动和负重等均能加速这种退变。
当退变到达一定阶段，纤维环产生薄弱区域，其内部的髓核便会突出。
椎间盘（髓核）突出时神经根及硬膜囊会直接受到压迫，产生神经根痛及功能障碍，这是由于神经根对机械压迫非常敏感，因为神经根没有周围神经那样的结缔组织保护鞘[2]。
突出物压迫和机械刺激还会影响椎管内小血管，致神经组织产生缺血缺氧，引起功能障碍。
有研究认为，神经组织缺血缺氧引起的功能障碍较单纯压迫更为严重，预后也更差。
当椎间盘突出发生时，髓核还能引起神经根、硬膜和马尾神经的炎症，但具体机制有待进一步确认。
新近的实验研究还表明，椎间盘突出会在局部产生免疫反应，这是因为正常的髓核封闭在纤维环中，当纤维环破裂时，髓核的某些成分便会与机体在神经根局部产生抗原抗体反应。
2 椎间融合术椎间融合的概念首先由Cloward在1940年提出，即切除椎间盘，通过植骨或内植物将椎体间关节融合。
经过不断发展，椎间融合技术现已广泛应用于腰椎间盘突出症的治疗中。
椎间融合术可以切除导致疼痛的椎间盘，并提供腰椎节段间坚强的融合固定，以维持腰椎的承重作用，同时可以恢复椎间隙的高度扩大椎间孔，解除或缓解神经根压迫[2]。
手术治疗原则是充分减压和保持脊柱稳定性，目的是去除突出物造成的压迫和刺激，消除或缓解临床症状[3]。
按手术入路可分为前路椎体间融合术（Anterior Lumbar Interbody Fusion，ALIF）、后路椎体间融合术（Posterior Lumbar Interbody Fusion，PLIF）及椎间孔入路椎间融合术（Transforaminal Lumbar Interbody Fusion，TLIF）等。
腰椎间盘突出症诊疗指南(全文)
腰椎间盘突出症诊疗指南（全文）定义及自然病史问题1：腰椎间盘突出神经根病最准确的定义是什么？椎间盘的物质错位超过正常椎间盘边界范围，压迫神经，导致疼痛，无力，肌节麻痹或皮节感觉分布异常的一种疾病。
工作组专家共识问题2：腰椎间盘突出神经根病的自然病程如何？因目前并没有对腰椎间盘突出神经根病自然病程的相关研究，工作组一致同意，大部分腰椎间盘突出神经根病患者无论治疗与否，均能得到改善。
突出的椎间盘组织随着时间推移通常会出现萎缩/ 退变。
很多研究（但并非所有）显示随着突出椎间盘减小，临床功能逐渐改善工作组专家共识诊断及影像学问题3：何种病史和体检结果可诊断腰椎间盘突出神经根病？肌力，感觉，仰卧位直腿抬高试验，Lasegue 征，对侧Lasegue 征等体格检查结果可以帮助腰椎间盘突出神经根病诊断。
推荐等级：A仰卧位直腿抬高试验，并和坐位直腿抬高试验进行比较对诊断腰椎间盘突出神经根病有所帮助。
推荐等级：B目前并没有足够的证据支持或反对咳嗽冲击试验，Bell 试验，过牵张试验，股神经牵拉试验，弓形试验（slump test，注1），腰椎运动度，反射消失等检查在诊断腰椎间盘突出神经根病方面的作用。
推荐等级：I（证据不足）问题4：诊断腰椎间盘突出神经根病最为合适的方法是什么？何时需要应用上述方法？目前并没有高质量的临床研究证明影像学诊断腰椎间盘突出神经根病的优势。
工作组专家推荐有腰椎间盘突出神经根病病史和体检阳性结果的患者，MRI 检查是最为合适的无创影像学检测手段。
若患者行MRI 检查存在禁忌，或者检测后无法判断结果，则推荐CT 作为次选手段。
工作组专家共识对诊断腰椎间盘突出神经根病，并存在相对应病史和体检阳性结果的患者，推荐无创的MRI 作为影像学检测的首选方法。
推荐等级：A对诊断腰椎间盘突出神经根病，并存在相对应病史和体检阳性结果的患者，推荐CT，脊髓造影，或CT 脊髓造影作为影像学检测的备选方案。
推荐等级：A目前电神经检查（electrodiagnostic study）用于诊断神经根压迫在临床中使用已经较为广泛，但该检查不能辨别神经压迫的原因。
腰椎管狭窄症手术治疗规范中国专家共识(最全版)
腰椎管狭窄症手术治疗规范中国专家共识(最全版)近年来，国内外腰椎学术会议针对腰椎管狭窄症手术适应证、方式及疗效进行了系统的研究及探讨，形成了一些初步的临床指导意见。
其中，北美脊柱协会于2011年制定的腰椎管狭窄症诊治指南获得了较为广泛的认同。
在国内，中华医学会骨科学分会学术年会(COA)、中华医学会骨科学分会北京学术年会(BOA)等会议针对腰椎管狭窄症手术治疗亦达成了部分专家共识，但缺乏较为系统的阐述。
现通过多家大型三甲医院合作，形成了本腰椎管狭窄症诊疗规范的专家共识，在此与广大同道分享。
一、定义腰椎管狭窄症是指由于先天或后天因素所致的腰椎椎管或椎间孔狭窄，进而引起腰椎神经组织受压、血液循环障碍，出现以臀部或下肢疼痛、神经源性跛行、伴或不伴腰痛症状的一组综合征。
二、症状早在1954年就有学者指出，间歇性跛行是腰椎管狭窄症的典型体征，目前对于该症状的认识进一步深入，认为除神经源性间歇性跛行外，部分患者可表现为特殊体位下的神经源性跛行症状，部分患者上述症状可于前倾、前屈、蹲位缓解，过伸位加重。
患者可伴有腰背部疼痛及下肢放射痛，多以固定的脊神经分布区为主，可伴有感觉异常，如麻木、酸胀、针刺感、肢体发凉等。
部分狭窄较重的患者可出现二便异常或障碍，较少发展为失禁表现。
可出现足部背伸无力或不能，也可有足趾无力表现。
三、体征症状多、体征少，是该病的典型特点。
患者骨科专科查体往往无明确的阳性体征。
部分患者可出现腰部过伸试验阳性。
有些学者尝试让患者在走步机上进行步行耐量试验，以此判断相对狭窄程度。
部分患者可出现肌力、腱反射、感觉异常。
四、影像学X线可见腰椎前凸减小，可合并侧弯或滑脱，椎间隙塌陷，骨赘形成，关节突关节增生、内聚。
CT、MRI和腰椎管造影是重要的诊断工具。
CT及MRI上可见黄韧带、关节突增生，病变椎体上、下缘骨质增生，压迫神经根或硬膜囊，病变椎间盘突出压迫同节段硬膜囊、单侧或双侧神经根。
MRI上还可见腰椎曲度改变，病变椎间盘信号减低，退变节段上、下终板信号改变。
腰椎间盘突出症诊疗中国疼痛专家共识(2020)
腰椎间盘突出症诊疗中国疼痛专家共识（2020）•指南与规范•腰椎间盘突出症诊疗中国疼痛专家共识中华医学会疼痛学分会脊柱源性疼痛学组共识一、前言腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation, LDH) 是临床常见病和多发病，严重危害病人身心健康。
虽然国内外已有LDH诊疗相关的指南或共识发表[1~4]，但临床上尚缺少一个系统介绍LDH 诊疗的指南或共识。
中华医学会疼痛学分会脊柱源性疼痛学组专门组织本领域专家，通过查阅文献、征求建议，反复讨论形成《腰椎间盘突出症诊疗中国疼痛专家共识》。
临床医师在参照专家共识内容的基础上，结合具体情况对LDH 病人采取有针对性的个体化诊疗管理策略。
二、定义LDH 是指腰椎间盘发生退行性病变后，纤维环部分或全部破裂，髓核单独或者连同纤维环、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种综合征。
三、流行病学LDH 是临床常见病和多发病，好发于成年人。
至少95% 的LDH 发生于L4-5 和L5-S1[5]。
国外相关研究显示LDH 发病率大约2% ～3%，而35 岁以上的男性发病率约4.8%，女性约2.5% [6]。
四、病因1. 退行性改变 2. 损伤 3. 腰骶先天异常 4. 遗传因素 5. 其它因素五、发病机制1. 椎间盘退变 2. 机械应力损伤 3. 免疫炎症 4. 细胞外基质代谢失衡六、临床表现（见表1）1. 症状（1）腰痛：腰痛常为首发症状。
疼痛一般在腰骶部，大多为酸胀痛，可放射到臀部，反复发作，久坐、久站或劳累后加重，休息后缓解。
（2）下肢疼痛：下肢放射性疼痛，站立、行走、打喷嚏或咳嗽时症状加重，卧床休息可缓解，严重者可伴相应神经分布区域感觉异常或麻木。
（3）马尾神经症状：中央型椎间盘巨大突出、脱垂或游离椎间盘组织可压迫马尾神经，出现双下肢及会阴部疼痛、感觉减退或麻木，甚至大小便功能障碍。
2. 体征（1）一般体征：腰椎侧凸，跛行。
脊柱外科OLIF手术临床应用
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OLIF手术操作流程
对患者进行详细的病史采集、体格检查和影像学检查，以确定手术适应症和制定手术计划。
诊断评估
向患者及家属介绍OLIF手术的原理、风险和预后，以及术前注意事项和术后康复计划。
术前宣教
进行必要的术前检查，如血常规、凝血功能、心电图等，并确保患者身体状况适合手术。
术前准备
缝合伤口
清洗伤口，缝合肌肉和软组织，包扎伤口。
手术过程中存在感染的风险，包括手术部位感染和全身感染。
感染风险
手术过程中可能损伤神经根或脊髓，导致患者术后出现下肢麻木、无力或大小便功能障碍等症状。
神经损伤
由于个体差异、骨质疏松等因素，OLIF手术后可能出现内固定松动、断裂等情况，影响手术效果。
内固定失败
手术后可能出现邻近节段腰椎退变加速的情况，导致术后疼痛等症状加重。
总结词：矫正畸形
详细描述：OLIF手术对于脊柱侧弯具有一定的治疗效果，能够有效地矫正侧弯畸形并改善脊柱的生理曲度。该手术通过在腹侧腰椎间进行小切口，植入椎间融合器和矫形器械，对脊柱侧弯进行矫形和固定，提高患者的生活质量。
总结词：缓解疼痛
详细描述：OLIF手术对于骨质疏松压缩性骨折具有较好的治疗效果，能够有效地缓解疼痛并改善患者的活动能力。该手术通过在腹侧腰椎间进行小切口，将压缩的椎体复位并固定，同时进行骨水泥填充，增强椎体的稳定性和承重能力。术后患者疼痛明显减轻，生活质量得到提高。
腰椎滑脱
对于腰椎管狭窄引起的神经压迫症状，OLIF手术能够通过植骨融合解除狭窄，缓解症状。
腰椎管狭窄
对于部分腰椎间盘突出患者，OLIF手术能够通过植骨融合稳定腰椎，减少间盘对神经的压迫。
腰椎间盘突出
腰椎间盘突出症的介入和微创治疗操作规范的专家共识(全文)
腰椎间盘突出症的介入和微创治疗操作规范的专家共识(全文)60％～80％成人在一生中的某一时期发生过腰腿痛，复发率为60％～85％，其中35％的患者发展为椎间盘突出症，如果既有腰痛又有坐骨神经痛，则多为腰椎盘突出症。
腰椎间盘突出以L4～L5及L5～S1常见。
一、腰椎间盘突出症的诊断腰椎间盘突出症的诊断依据必须包括临床症状、体征及影像检查。
临床症状主要有：下腰痛及背痛、坐骨神经痛、马尾神经受压症状、肌肉萎缩和(或)瘫痪、问歇性跛行、肢体麻木或发凉等，其中坐骨神经痛为常见的症状。
临床体征包括：特殊步态、脊柱侧凸畸形、压痛点、腰部活动受限、下肢肌肉萎缩及肌力下降、感觉改变，以及直腿抬高试验及加强试验、屈颈试验、股神经牵拉试验、仰卧挺腹试验、趾伸屈试验阳性等，其中，直腿抬高试验阳性和感觉改变最有价值。
必备的影像检查方法包括CT和MRI，备选检查有腰椎某线片、椎间盘造影及骨盆某线片；术前电生理检查包括肌电图和躯体感觉诱发电位，有助于腰椎间盘突出症的鉴别诊断和术后疗效评价，但不作为常规检查。
二、介入和微创治疗腰椎间盘突出症的机制PLD的机制是机械性减压，通过纤维环开窗和切割抽取髓核组织2个过程而实现。
应用化学药物溶解髓核组织，从而降低突出髓核的压力，但盘内注射胶原酶盘可导致纤维环的溶解，使椎间盘形成“发面馒头”样改变，增加压迫症状，故目前已禁止行包容性椎间盘突出的盘内注射；PLDD采用激光物理气化椎间盘内髓核组织，达到椎间盘内减压；射频消融术则产热致椎间盘髓核变性、固缩，达到椎间盘内减压，且局部加热毁损病变区域的窦椎神经末梢，从而达到止痛的作用。
臭氧具有强氧化作用，使髓核体积缩小、固缩，达到椎间盘内减压、解除对神经根的压迫，同时具有局部消炎和止痛作用。
三、介入治疗椎间盘突出症的设施要求1．某线影像设备及操作机房：配有高清晰度影像增强器的c形臂某线机为必备条件，注射臭氧亦可在cT导向下操作，但所有操作机房须达到无菌手术操作要求。
2024重度腰椎滑脱的手术治疗进展(全文)
2024重度腰椎滑脱的手术治疗进展（全文）重度腰椎滑脱(high-grade spondylolisthesis, HGS)是指椎体与相邻椎体相比移位超过50％滑动(Meyerdi n g分级＞II级），主要表现为腰部疼痛、下肢无力和感觉异常等症状，严重影响患者生活和工作。
根据病因可分为先天性、峡部裂性、退行性、外伤性、病理性和医源性6类。
重度腰椎滑脱大多由峡部裂性滑脱引起，主要发生在L5、S1水平，在儿童和青少年女性中更常见，且具有遗传易感性。
对千年轻患者，重度腰椎滑脱在病因学上归因千发育不良伴继发性骨改变，而中老年患者重度腰椎滑脱则是由脊柱退变引起或加剧的。
在生物力学上，腰低交界处的后凸导致机体出现代偿，表现为腰椎前凸增加、骨盆后倾，继而累及鹘关节和膝关节，因重力线前移从而影响患者姿势和步态。
重度腰椎滑脱治疗方式包括保守治疗和手术治疗，但由千滑脱程度大，畸形严重、神经根受压、抵骨形态异常等问题，使得治疗难度大，且临床对治疗方式的选择存在争议。
本文将系统综述目前重度腰椎滑脱的手术治疗方法，分析各自优点与不足，以利千选择更合适的治疗方法提高疗效和改善患者生活质量，为临床实践提供有益参考。
一、适应证重度腰椎滑脱手术治疗的适应证为：心滑脱幅度持续进展，无论是否出现症状。
进行性滑脱患者常有明显的腰祗部和下肢疼痛，保守治疗对其无效；M eye r din g分级较高和滑脱角较大的患者更容易发生滑脱幅度持续进展；儿童和青少年由千脊柱生长活跃，滑脱幅度持续进展风险高千成人。
＠脊柱矢状面排列失衡。
重度腰椎滑脱多伴有显著腰抵后凸畸形，会导致矢状面脊柱序列改变。
＠神经功能损害，主要是L5神经根受压。
＠持续且难以耐受的腰背部疼痛，长期保守治疗无法缓解。
＠下肢症状。
保守治疗对下肢神经根痛伴确切的神经根受压治疗效果不佳。
二、手术技术01．融合方式重度腰椎滑脱手术融合方式包括经前路腰椎椎间融合(anterior lumbar interbody fusion, ALIF)、经后外侧融合(postero lateral fusion, PLF)、经椎间孔腰椎椎间融合(transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF)伴或不伴PLF、经后路腰椎椎间融合(posterior lumbar interbody fusion, PLIF)伴或不伴PLF和环周融合。
腰椎间盘突出症的介入和微创治疗操作规范的专家共识
万方数据
空坐丝堑堂苤查垫！堡芏！旦箜！！鲞篁！塑堡生！』垦！尘！！，』！！！！堡！！！！：！！！：！！：盟！：！ 工作组成员：东南大学附属中大医院介入与血管外科（滕皋 军、何仕诚、郭金和）；济南军区总医院影像科（孙钢）；苏州 大学附属第一医院介入科（倪才方、朱晓黎）；上海市第六人 民医院放射科（吴春根）；合肥市第二人民医院放射科 （殷世武） 参考文献
腰椎问盘突出症的诊断依据必须包括临床症状、体征及 影像检查。临床症状主要有：下腰痛及背痛、坐骨神经痛、马 尾神经受压症状、肌肉萎缩和（或）瘫痪、问歇性跛行、肢体 麻木或发凉等，其中坐骨神经痛为常见的症状。临床体征包 括：特殊步态、脊柱侧凸畸形、压痛点、腰部活动受限、下肢肌 肉萎缩及肌力下降、感觉改变，以及直腿抬高试验及加强试 验、屈颈试验、股神经牵拉试验、仰卧挺腹试验、趾伸屈试验 阳性等，其中，直腿抬高试验阳性和感觉改变最有价值。必 备的影像检查方法包括ｃＴ和ＭＲＩ，备选检查有腰椎ｘ线 片、椎间盘造影及骨盆ｘ线片；术前电生理检查包括肌电图 和躯体感觉诱发电位，有助于腰椎问盘突出症的鉴别诊断和 术后疗效评价，但不作为常规检查。 二、介入和微创治疗腰椎问盘突出症的机制 ＰＬＤ的机制是机械性减压，通过纤维环开窗和切割抽取 髓核组织２个过程而实现”。２一…；ｃＮ应用化学药物溶解髓核 组织，从而降低突出髓核的压力，但盘内注射胶原酶盘可导
（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｌｕｍｂａｒ ｄｉｓｋｅｃｔｏｍｙ，ＰＬＤ）治疗腰椎间盘突出
致纤维环的溶解，使椎问盘形成“发面馒头”样改变，增加压 迫症状，故目前已禁止行包容性椎问盘突出的盘内注 射¨‘２‘４’１５‘１ ６Ｉ；ＰＬＤＤ采用激光物理气化椎间盘内髓核组织，达 到椎间盘内减压心’４，”。１ ８Ｉ；射频消融术则产热致椎间盘髓核 变性、固缩，达到椎间盘内减压，且局部加热毁损病变区域的 窦椎神经末梢，从而达到止痛的作用”’４。；臭氧（Ｏ，）具有强 氧化作用，使髓核体积缩小、固缩，达到椎问盘内减压、解除 对神经根的压迫，同时具有局部消炎和止痛作用¨’”“。 三、介入治疗椎间盘突出症的设施要求 １．Ｘ线影像设备及操作机房：配有高清晰度影像增强器 的ｃ形臂ｘ线机为必备条件，注射臭氧亦可在ｃＴ导向下操 作，但所有操作机房须达到无菌手术操作要求。 ２．器械要求：鉴于目前用于临床治疗腰椎问盘突出症 的器械较多，且各有所长，难以强求统一，但术中所有需进入 椎问盘内的针管必须达到高温高压灭菌要求。 四、适应证与禁忌证¨也４托”。２０１ １．适应证：（１）有神经根受压症状和体征阳性，主要包 括腰腿痛、下肢神经感觉障碍及直腿抬高试验阳性；（２）ＣＴ 和ＭＲＩ检查证实腰椎问盘为包容性突出，且其病变平面与
2020中国腰椎间盘突出症诊疗指南（附PDF全文）
2020中国腰椎间盘突出症诊疗指南（附PDF全文）腰椎间盘突出症是在腰椎间盘突出的病理基础上，由突出的椎间盘组织刺激和（或）压迫神经根、马尾神经所导致的临床综合征，表现为腰痛、下肢放射痛、下肢麻木、下肢无力、大小便功能障碍等。
1自然病程大部分证据表明突出的椎间盘随时间推移通常会出现不同程度的萎缩，患者临床功能得到改善，但多见于非包容性椎间盘突出；也有相关证据表明腰椎间盘突出症状的改善与突出椎间盘的体积、椎间盘退变的变化无关，其具体机制尚不明确（2级推荐）2诊断椎间盘突出症常见的症状有：1.放射性神经根性痛；（1级推荐）2.受累神经根支配的肌肉无力和（或）神经支配区感觉异常；（1级推荐）3.可伴有急性或慢性腰背部疼痛，腰部活动受限或代偿性侧凸；（1级推荐）4.儿童及青少年腰椎间盘突出症患者常表现为腘绳肌紧张（3级推荐）；5.马尾综合征（1级推荐）。
体征：1.受累神经根支配的运动和（或）感觉障碍，腱反射减弱（1级推荐）；2.神经牵拉试验阳性，主要包括股神经牵拉试验、直腿抬高试验、对侧直腿抬高试验、Lasègue征和对侧Lasègue征（1级推荐）；3.腰椎局部压痛，腰部活动受限，椎旁肌紧张或痉挛（1级推荐）；4.马尾综合征可出现会阴部感觉障碍，肛门括约肌无力及松弛（1级推荐）。
X线无直接诊断意义，不能作为诊断腰椎间盘突出症的方法（3级推荐）。
CT 较X 线片可以更好地观察骨性结构，但对神经、椎间盘等软组织的分辨率较差，较难分辨椎间盘与神经根的关系（1级推荐）。
MRI 为腰椎间盘突出症首选的影像学检查手段。
（1级推荐）区域定位可反映不同病理类型、不同严重程度的椎间盘突出的精确定位诊断，为治疗方法的选择和手术的实施提供参考（2级推荐）。
对体内有特殊金属内植物（如心脏起搏器）无法行 MR 检查的患者，可行脊髓造影、CT 脊髓造影间接观察神经受压。
脊髓造影、CT脊髓造影对有腰椎手术史的患者更有优势。
不同腰椎融合术式治疗腰椎退行性疾病的研究进展
通过手术方式治疗腰椎退行性疾病的方法中，以腰椎融合运用最为广泛。
其中对于腰椎退行性疾病伴有节段明显失稳的患者，腰椎融合术已成为其治疗首选［1，2］。
腰椎融合术根据手术入路、植骨融合位置、减压内固定置入的不同可分为多种术式类别，而各类术式的适应症、禁忌症和优缺点不尽相同。
现对各类腰椎融合术式在腰椎退行性疾病运用上的研究进展作以下报道。
1腰椎椎间融合术（lumbar interbody fusion ）腰椎椎间融合术是在摘除椎间盘后，通过植骨或内置物使椎体间相融合。
该术式最早用于椎体结核的治疗，1953年Cloward 首次将其用于下腰痛的治疗，取得了满意的疗效。
腰椎间融合根据作者单位：川北医学院附属遂宁市中医院骨科，四川遂宁629000*通讯作者：陈泽，Email ：****************不同腰椎融合术式治疗腰椎退行性疾病的研究进展李笑峰，蒋曼，陈泽*，熊福生［摘要］腰椎退行性疾病是由椎间盘退变、椎间小关节增生紊乱、腰椎韧带松弛以及肌肉劳损等原因相互作用引起的以腰椎自然退化为特征的临床常见病。
近年来随着生活水平的提高，老龄化进程的加剧，腰椎退行性疾病在临床上的发病率也越来越高，给众多老年人的生活质量和身体健康带来严重的影响。
腰椎融合手术是治疗腰椎退行性疾病的重要手段，临床上腰椎融合术式种类多样，而各类术式有其自身适应症、禁忌症以及优缺点，各家研究报道结果不一，使得临床医师在不同术式的选择上一直存在争议，难以达成共识。
现就临床上各类腰椎融合术式治疗腰椎退行性疾病的研究现状进行综述。
［关键词］腰椎退行性疾病；腰椎融合术；综述doi ：10.3969/j.issn.1009⁃976X.2021.02.025中图分类号：R681.5文献标识码：AResearch progress of different lumbar fusion methods in the treatment of lumbar degenerative diseasesLI Xiao⁃feng ，JIANG Man ，CHEN Ze ，XIONG Fu⁃shengDepartment of Orthopedics ，Suining Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to North Sichuan Medical College ，Suining ，Sichuan 629000，China Coresponding author ：CHEN Ze ，****************［Abstract ］Lumbar degenerative disease is a common disease ，caused by intervertebral disc degenera⁃tion ，intervertebral facet hyperplasia and disorder ，lumbar ligament relaxation ，and muscle strain ，which is characterized by lumbar natural degeneration.In recent years ，with the improvement of living standardsand the intensification of the aging process ，the clinical incidence of lumbar degenerative diseases is getting higher and higher ，which has a serious impact on the quality of life and health of many elderly people.Lumbar fusion surgery is an important method for the treatment of lumbar degenerative diseases.Although there are various types of lumbar fusion in clinic ，each type of lumbar fusion has its own indica⁃tions ，contraindications ，advantages and disadvantages ，and the results of different studies are different.As a result ，clinicians have been controversial on the choice of different surgical methods ，and it is diffi⁃cult to reach a consensus.In this paper ，the present situation of clinical research on all kinds of lumbar fusion is reported as follows.［Key word ］lumbar degenerative disease ；lumbar fusion ；review手术入路可以分为经前路椎间融合术（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）、经后路椎间融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）、经椎间孔椎间融合术（transforaminallumbar interbody fusion，TLIF）、斜外侧腰椎间融合术（oblique lumbar inter⁃body fusion，OLIF）、极外侧腰椎间融合术（extreme lateral lumbar interbody fusion，XLIF）。
演示文稿腰椎椎间融合术
cage操作
椎间隙测量
开路器从8mm开始，每规格以 1mm递增，直到13mm 将最薄的一侧插入椎间后，旋转 90°，以撑开椎间隙。
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cage操作
椎间隙撑开
依次在两侧椎间隙中交替插入大一号 的试模，直到椎间隙的高度足够已达 到神经根的减压
摘除间盘
常规清理椎体后缘及其下位 椎体后方上缘骨赘，以方便 显露间盘
当前第33页\共有44页\编于星期四\9点
cage操作
摘除间盘
应确保在间盘摘除时， 硬膜囊始终处于保护状 态下。
当前第34页\共有44页\编于星期四\9点
cage操作
椎间隙测量
将带槽开路器插入至椎间隙 ，位于其头部下方有刻度标 线，大多数情况下，开路器 插入的深度为25—30mm。
cage操作
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选定cage型号
根据术前对施术椎节的影像学测量结果 及最大试模型号，选择相应大小的cage ，并将骨碎片填入植骨腔中，并用压紧 器将植骨碎片压实。
cage操作
当前第41页\共有44页\编于星期四\9点
植入后术野
两枚cage应对称
当前第42页\共有44页\编于星期四\9点
正天cage
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PEEK及钛两种材质 便于术后影响检查
正天cage
表面锥形齿防止融合器 移动，提高稳定性
垂直植骨窗最大化，便于植骨 ，获得长期稳定效果
矢状位上5°锥度，以符 合解剖
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子弹头型设计，便于置入，可 自动撑开椎间隙
腰椎后路短节段手术加速康复外科实施流程专家共识(2020全文)
腰椎后路短节段手术加速康复外科实施流程专家共识（2020全文）摘要腰椎后路短节段手术是脊柱外科最常见，同时也是最基本的手术方式之一。
通过引入加速康复外科(ERAS)理念，优化围手术期处理措施，可进一步提高脊柱外科患者的诊疗效果。
为了规范ERAS临床路径在脊柱外科不同术式中的应用，在《脊柱外科加速康复——围术期管理策略专家共识》基础上，结合腰椎后路短节段手术的自身特点，经过全国专家组反复讨论，达成腰椎后路短节段手术ERAS实施流程专家共识，供脊柱外科医师在临床工作中参考。
前言加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是基于循证医学证据而采用的一系列围手术期优化措施，以减少围手术期的生理及心理创伤应激，减少术后并发症，达到加速康复的目的[1,2]。
研究表明，ERAS的实施可以减少术后并发症，缩短住院时间，减少医疗费用。
脊柱外科病种多，手术方式复杂多变，因此，脊柱手术ERAS临床路径的实施需结合不同术式的自身特点，采取针对性强、导向更加明确的围手术期策略。
腰椎后路短节段手术是脊柱外科最常见、最基本的术式之一，经全国脊柱外科专家组多次讨论，在循证医学的基础上，针对腰椎后路短节段手术ERAS实施流程达成共识，供广大脊柱外科医师在临床工作中参考和应用。
需要强调的是，该共识所涉及术式的实施流程需要脊柱外科医师、麻醉医师、病房与手术室护士、康复医师等多个科室成员共同配合完成，为了更便于临床操作，特制定了各科室成员的表单，详见表1～5。
01腰椎后路短节段手术的定义腰椎后路短节段手术主要指适用于治疗腰椎间盘突出症、腰椎间盘突出症伴不稳、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症等腰椎退行性疾病的后路1～2个节段的减压/固定/融合术。
手术方式包括：1～2个节段的单纯减压术、髓核摘除/椎间盘切除术、植骨融合内固定术等。
02腰椎后路短节段手术的目的及围手术期E RAS进程的主要问题腰椎退行性疾病的主要症状为腰腿痛，多数患者病程长、疼痛重、生活质量低，甚至造成心理状态改变，严重者存在下肢神经功能损害和二便障碍，造成一定的残疾。
腰椎后外侧融合术（posterolateralfusion,PLF）
腰椎后外侧融合术（posterolateralfusion,PLF）概述腰椎后外侧融合技术(Posterolateral fusion，下文中简称为PLF)，于1953年被首次报道。
1955年，Adkins描述了腰椎横突间后外侧融合技术，PLF技术逐渐被应用于腰椎退行性疾病的手术治疗中。
后外侧融合对于腰椎管狭窄合并轻度腰椎滑脱的患者可取得比保守治疗及单纯减压更好的治疗效果，植骨融合率及临床满意率均超过90%。
临床实际应用中常在椎板切除、神经根管减压后进行后外侧融合。
PLF手术可通过Wiltse入路显露和操作，将病变节段间横突和小关节去皮质处理后，在其间植入大量的碎骨使上下节段融合。
手术过程简单、便捷，减少对肌肉的损伤、牵拉，减少对周围血运的影响，手术时间缩短，可以同时进行椎间孔减压。
注意，PLF对于椎间盘源性腰痛的治疗效果存在较大争议。
词条详解#1术前计划1、解剖定位：术前根据解剖关系，利用解剖标志大致定位手术节段的位置并标记。
2、手术流程模拟：术前晚上1天灌肠并禁食，做好手术准备。
进入手术室后再次核对病人信息，以及症状侧别，签署相关同意书。
告知患者术后麻醉苏醒，听指示活动下肢，以判断神经功能是否良好。
切皮时保持切口笔直，使用电刀避免烫伤皮缘。
显露并寻找进针点，制备钉道，放置定位针后拍摄X线片查看钉道位置，拔出定位针，放置椎弓根螺钉，进行椎管减压。
后外侧植骨融合，将植骨材料植于椎板间、横突间、峡部以及关节突关节。
3、避免并发症的步骤：（1）术前影像学评估异常的椎弓根形态及联合神经根。
（2）应避免过度牵拉横向神经根或对出口神经根背侧神经节过度操作，这有可能导致术后神经根痛。
（3）显露时尽量减少损伤椎旁肌。
#2手术室准备1、手术器械准备电刀，双极电凝，咬骨钳，Cobb骨膜剥离器，神经剥离子，超声刀，窄直骨刀，椎板撑开器，椎板咬骨钳，尖嘴咬骨钳，鸭嘴咬骨钳，定位针，开口器，锥子，粗探针，细探针，双齿撑开器，多齿牵开器2、手术设备准备手术床，C臂机，自体血回输机3、体位管理患者俯卧位，两侧各垫枕垫。
腰椎后路短节段手术加速康复外科实施流程专家共识(2020全文)
腰椎后路短节段手术加速康复外科实施流程专家共识(2020全文)腰椎后路短节段手术的目的是治疗腰椎退行性疾病，包括腰椎间盘突出症、腰椎间盘突出症伴不稳、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症等。
围手术期ERAS进程的主要问题是如何减少围手术期的生理及心理创伤应激，减少术后并发症，缩短住院时间，降低医疗费用。
3腰椎后路短节段手术的ERAS实施流程腰椎后路短节段手术的ERAS实施流程包括术前、术中和术后三个阶段。
在术前，需要进行术前评估、营养支持、止痛等处理。
在术中，需要采用局麻醉、肌松剂、镇痛等措施，减少手术创伤和术后并发症。
在术后，需要进行早期康复、营养支持、镇痛等处理，加速康复过程，缩短住院时间。
4腰椎后路短节段手术的ERAS实施策略腰椎后路短节段手术的ERAS实施策略包括围手术期营养支持、止痛、肠道功能恢复、早期康复等方面。
营养支持需要根据患者的营养状态和手术情况进行个体化处理。
止痛需要采用多种镇痛方法，包括局麻、静脉镇痛等。
肠道功能恢复需要加强肠内营养支持、促进肠蠕动等措施。
早期康复需要进行早期康复训练、积极预防并发症等。
5腰椎后路短节段手术的ERAS实施效果腰椎后路短节段手术的ERAS实施效果包括减少术后并发症、缩短住院时间、降低医疗费用等方面。
研究表明，ERAS的实施可以显著减少术后并发症和住院时间，降低医疗费用，同时不会增加术后并发症的风险。
结论腰椎后路短节段手术是脊柱外科最常见、最基本的手术方式之一。
通过加速康复外科(ERAS)的实施，可以进一步提高脊柱外科患者的诊疗效果。
腰椎后路短节段手术ERAS实施流程专家共识的制定，有助于规范ERAS临床路径在脊柱外科不同术式中的应用，为脊柱外科医师在临床工作中提供参考和指导。
在腰椎后路短节段手术后，需要进行围手术期ERAS实施流程。
这个过程应该从评估开始，一直到评估结束。
在这个过程中，需要注意术前的准备工作，包括合并症的处理和术中的微创操作。
术后需要注意疼痛的管理、呼吸道、消化道、尿管和引流管的管理，以及康复锻炼的进程。
腰椎间盘突出症诊疗中国疼痛专家共识
鼾症，又称睡眠呼吸暂停综合征，是一种常见的睡眠障碍。据统计，全球范围 内鼾症的发病率约为9%-15%，对患者的生活质量和健康状况造成严重影响。 中医药在鼾症诊疗中具有一定的优势和挑战，本篇文章将就中医诊疗鼾症的专 家共识意见进行阐述。
Байду номын сангаас
一、背景介绍
鼾症是指在睡眠状态下，上气道反复塌陷、阻塞引起的呼吸暂停。患者会出现 夜间打鼾、呼吸暂停、白天嗜睡等症状，长期反复发作还会引起高血压、糖尿 病、心脏病等严重并发症。中医认为，鼾症的发生与脾虚、痰湿、气滞血瘀等 因素有关，采用中医药治疗能够有效改善患者症状，提高生活质量。
四、推荐意见
1、中医应成为鼾症诊疗的重要方式：临床实践证明，中医在鼾症诊疗中具有 显著优势和良好疗效，应成为临床诊疗的重要方式。
2、建立规范的中医鼾症诊疗流程：为提高中医在鼾症诊疗中的规范化水平， 应建立规范的中医诊疗流程，包括辨证施治、针灸、推拿等治疗方法的规范化 操作。
3、重视中医鼾症诊疗的优势和局限：在推广中医治疗鼾症的同时，应充分认 识到中医治疗的优势和局限，根据患者具体情况选择合适的治疗方法。
药物使用
一线治疗药物包括非甾体类抗炎药、阿片类镇痛药和肌肉松弛剂等。非甾体类 抗炎药如布洛芬等，可减轻炎症反应，缓解疼痛。阿片类镇痛药如曲马多等， 适用于中度至重度疼痛。肌肉松弛剂如乙哌立松等，可缓解肌肉紧张，减轻疼 痛。
手术治疗
对于症状严重、非手术治疗无效的患者，需考虑手术治疗。手术治疗方法包括 椎间盘切除术、椎间融合术等。在手术过程中，医生需注意保护神经根，彻底 清除突出物，以减轻患者痛苦。手术治疗后，患者通常需要一段时间的康复期， 医生应对患者进行合理的康复指导。
4、未来的发展中，中医鼾症诊疗将面临挑战与机遇：随着医学科技的不断发 展，中医在鼾症诊疗中既面临挑战又有机遇。应加强中西医结合研究，探索更 加有效的治疗方法，提高中医药在鼾症诊疗中的影响力。
《退行性腰椎管狭窄症诊疗专家共识》解读
㊃共识解读㊃[收稿日期]2023-07-07[作者简介]张世民(1965-),男,北京人,中国中医科学院望京医院主任医师,医学硕士,从事脊柱科疾病诊治研究㊂‘退行性腰椎管狭窄症诊疗专家共识“解读张世民,时福东(中国中医科学院望京医院脊柱一科,北京100102) [摘要] 近年来,随着腰椎管狭窄症(d e g e n e r a t i v e l u m b a r s p i n a l s t e n o s i s ,D L S S )诊疗技术的发展,‘退行性腰椎管狭窄症诊疗专家共识“应时发布,该共识对以往D L S S 诊疗指南或共识进行更新补充,为临床医生提供高水平的诊疗指导㊂本文在国内外文献研究的基础上,并结合多年临床实践,对其进行解读,以期加深医务人员对该共识的理解,使患者得到准确诊断及规范化治疗㊂[关键词] 椎管狭窄;诊断;治疗;共识解读 d o i :10.3969/j .i s s n .1007-3205.2024.01.001 [中图分类号] R 681.5 [文献标志码] A [文章编号] 1007-3205(2024)01-0001-05腰椎管狭窄症(d e g e n e r a t i v el u m b a rs pi n a l s t e n o s i s ,D L S S )是中老年人常见的骨科疾病,在>60岁的人群中,其椎管相对狭窄与绝对狭窄的发病率可高达到47.2%与19.4%[1],其患病率将随着人口老龄化而继续上升㊂对于D L S S 的诊断以及其治疗措施的选择,目前仍存在诸多争议㊂自2011年‘退变性腰椎管狭窄症诊疗指南“以及2014年‘腰椎管狭窄症手术治疗规范中国专家共识“发布以来[2-3],对D L S S 的诊断以及治疗均起到了较好的指导作用㊂随着微创诊疗技术的开展与加速康复外科理念的不断深入,对D L S S 的诊疗规范有了更深入的认识,鉴于此,中国康复医学会骨质疏松预防与康复专业委员会㊁中国老年保健协会骨科微创分会组织业内相关专家,共同制定了‘退行性腰椎管狭窄症诊疗专家共识“(以下简称2023年共识)[4],该共识在D L S S 的定义㊁分类㊁发病机制㊁诊断㊁治疗以及围手术期管理等方面均有所补充,为医务人员对该病的诊断与治疗提供更好地指导,现解读如下㊂1 D L S S 的定义D L S S 是因腰椎退行性改变(关节突增生内聚㊁黄韧带肥厚等)导致椎管㊁神经根管或椎间孔的狭窄,而引起神经源性跛行或下肢神经根性疼痛为主要特征的临床综合征㊂2023年共识强调了对于D L S S 的诊断将症状㊁体征以及影像学三者结合的重要性,若仅存在腰椎M R I 或腰椎C T 等影像学上狭窄,而无相应的临床症状,应诊断为影像学上的腰椎管狭窄,并非D L S S ㊂此外,新共识还明确指出对于腰椎间盘突出㊁腰椎滑脱或脊柱侧弯继发导致的椎管狭窄,因有其自身的疾病特点,并不属于D L S S ,若合并D L S S 时,可根据疾病主次行伴随诊断,为临床医师更准确地诊断治疗提供了有效依据㊂2 D L S S 的分类2023年共识基于解剖位置(即中央椎管㊁侧隐窝或椎间孔),新增了D L S S 分类的描述㊂椎间隙高度丢失㊁上关节突增生内聚㊁骨赘形成以及黄韧带肥厚是D L S S 发生的主要因素[5],椎管和硬膜囊受累时发生中央管狭窄,侧隐窝受累时发生侧隐窝狭窄,椎间孔受累时发生椎间孔狭窄㊂明确椎管狭窄的责任节段㊁部位以及范围,有助于术前减压目标的确定以及术式的选择,行个体化手术减压㊂3 D L S S 的发病机制2023年共识新增了D L S S 的发病机制,对其诊断及治疗具有较好的指导意义㊂新共识对神经源性间歇性跛行,患者症状与姿势和运动状态相关的机制进行解释说明:上关节突增生内聚㊁黄韧带肥厚发生椎管结构性狭窄导致的神经根缺血是间歇性跛行发生的主要机制,除此之外,神经根氧合不足㊁代谢物积聚亦可引发神经源性跛行㊂当处于前屈位时,脊柱的前凸变小和黄韧带绷紧,椎管容积增大,反之则椎管容积变小,是D L S S 患者症状与姿势和运动状态相关的主要原因㊂㊃1㊃第45卷第1期2024年1月河北医科大学学报J O U R N A L O F H E B E I M E D I C A L U N I V E R S I T YV o l .45 N o .1J a n . 20244D L S S的诊断4.1 D L S S症状及体征 D L S S治疗的有效性取决于诊断的准确性,将病史㊁症状㊁体征以及影像学检查相结合是正确诊断的基础㊂间歇性跛行㊁患者症状与姿势动态相关以及症状多㊁阳性体征少是D L S S的典型临床表现㊂2023年共识依据狭窄的部位及程度,更系统地对D L S S症状进行描述,进一步将患者症状㊁体征以及影像学相结合,有利于对D L S S选择针对性治疗㊂4.2 D L S S影像学诊断腰椎MR I对椎管软组织解剖结构(椎间盘㊁后纵韧带㊁黄韧带等)具有更高的对比度,优越于其他检查方法,而腰椎管内充满神经㊁脂肪㊁纤维等软组织,故2023年共识指出腰椎M R I是临床诊断D L S S的主要检查方法㊂腰椎M R I测量的硬膜囊正中矢状位直径<10mm被认为是椎管狭窄,神经根管直径<4mm时被认为神经根管狭窄[5-6]㊂M R I不需要暴露在辐射下,具有较好的软组织㊁神经根以及硬膜囊分辨率,对狭窄的诊断具有较高的敏感度㊂鉴于腰椎M R I在D L S S 诊断中的广泛应用,2023年共识补充了基于腰椎M R I的影像学狭窄分级评分系统,对于临床治疗方案的选择具有较好的指导意义㊂L e e等[7]根据T1加权矢状面图像提出腰椎椎间孔狭窄的3度分级法,S c h i z a s等[8]基于硬脊膜囊形态将椎管狭窄分为4级以及B a r t y n s k i等[9]将腰椎侧隐窝狭窄程度分为4级,这些分类方法,对了解椎管狭窄的程度及选择治疗方法有一定帮助㊂2023年共识指出,腰椎C T是一种D L S S诊断的重要检查方法㊂其对骨质改变㊁韧带钙化及骨化方面显示更为清晰,可明确侧隐窝骨性狭窄程度及范围㊂而腰椎X线片在评估软组织㊁椎间盘和神经方面具有较大的局限性,单凭X线片难以确定椎管狭窄㊂4.3 D L S S辅助诊断2023年共识补充强调了选择性神经根阻滞术在D L S S中的临床应用价值㊂对于多节段腰椎管狭窄的患者,存在责任节段诊断困难等情况,应用选择性神经根阻滞术可明确狭窄节段及部位,以达到精准靶点治疗的效果,有助于微创诊疗技术的开展㊂同时,对于不耐手术的患者,神经根阻滞技术亦可联合糖皮质激素作用于病变神经根以消除炎症和水肿[10]㊂此外,鉴于肌电图虽然能判定神经根性病损情况,但在临床上诊断D L S S的特异度较低,多用于神经系统疾病的鉴别诊断,因此,2023年共识认为肌电图在D L S S辅助诊断中的应用仍有待进一步研究㊂5D L S S的治疗5.1非手术治疗针对于D L S S的非手术治疗方面,2023年共识进一步细分为基础治疗与药物治疗,是病变程度不重㊁症状较轻D L S S患者的首选治疗方式㊂基础治疗主要包括健康宣教㊁脊柱健康管理及物理锻炼,可长期改善D L S S患者预后;对于药物的选择,仍以应用控制疼痛㊁消除炎症㊁改善血液循环以及营养神经等药物为主[11],相较于以往未见明显变化㊂但是,2023年共识新增了抗抑郁药以及去甲肾上腺素再摄取抑制剂等药物的相关推荐㊂一项包含21项研究的M e t a分析发现[12]:抑郁症㊁行走功能障碍或心血管疾病等是影响D L S S患者治疗效果的主要负面因素㊂此外,鉴于近年来中医药在D L S S治疗方面取得的进展,2023年共识首次肯定了中医药治疗D L S S的应用效果㊂根据证型,中医将D L S S分为风寒痹阻型㊁肾气亏虚型㊁气虚血瘀型以及痰湿阻滞型,在应用中药治疗时,需要根据不同的证型以辨证施治[13]㊂5.2手术治疗手术目的是通过增加椎管狭窄水平的横截面积,以解除神经压迫㊂2023年共识明确指出5点D L S S手术适应证,为临床医生治疗选择提供指导,如对于非手术治疗3个月以上无效或症状持续加重的患者,建议选择手术减压治疗,这亦是ȡ65岁D L S S患者接受手术治疗的最常见原因[14];但是对于一些存在神经根严重损伤或马尾神经损伤的患者,应首选手术干预,以防止神经功能持续损害㊂随着加速康复外科(e n h a n c e dr e c o v e r y a f t e r s u r g e r y,E R A S)理念在脊柱外科领域不断发展,2023年共识首次将 加速康复 概念纳入D L S S 手术的基本原则,旨在优化围手术期处理,减少患者的创伤应激,缩短住院时间,促进患者康复㊂5.2.1椎管减压术随着D L S S微创及阶梯治疗的理念不断深入,对于D L S S不伴腰椎失稳的患者,建议首选单纯椎管减压手术治疗㊂关于开放性椎管减压术式的选择,2023年共识与以往共识所一致,建议尽可能选择创伤小㊁手术时间短㊁术后恢复快的手术方式,强调充分减压的基础上最大化保留脊柱的稳定性㊂目前有关微创手术治疗D L S S的研究逐步增多,其可减少开放手术造成的椎旁肌组织损伤以及脊柱后部结构的破坏,在保证减压治疗效果的同时,降低患者术后并发症[15-17]㊂因此,2023年共㊃2㊃河北医科大学学报第45卷第1期识首次提出 严格把握适应证的前提下,有条件的医院优先选择微创椎管减压术 的观点㊂D L S S微创减压手术主要包括全脊柱内镜下椎管减压术(p e r c u t a n e o u s e n d o s c o p i c l u m b a r d i s c e c t o m y,PE L D)㊁椎间盘镜下椎管减压术等㊂P E L D包含经椎板间入路和经椎间孔入路[18]㊂对于中央型椎管狭窄,经椎板间入路P E L D可切除椎板增生骨质㊁肥厚黄韧带以及增生的上关节突,扩大椎管和神经根管,对硬膜囊及神经根具有良好的减压效果[19];对于神经根管出口区(椎间孔)狭窄,经椎间孔入路P E L D通过切除增生关节突和部分椎弓根,扩大椎间孔和侧隐窝的范围,能对椎间孔狭窄进行直接减压治疗,是P E L D治疗椎间孔狭窄的最佳选择[20];对于单侧侧隐窝狭窄,神经根致压因素偏于背侧者,经椎板间入路更为适合,致压因素偏于腹侧者,经椎间孔入路更为便捷,具体术式选择,需考虑术者的偏好及不同技术掌握的熟练程度;对于双侧侧隐窝狭窄,单侧双通道脊柱内镜技术(u n i l a t e r a l b i p o r t a l e n d o s c o p y,U B E)通过切除棘突基底部㊁对侧黄韧带和部分关节突,以达到椎管内270ʎ减压,具有良好的临床疗效[21]㊂2023年共识指出,P E L D治疗D L S S目前尚不能完全代替开放性椎管减压手术㊂首先,对于重度或极重度狭窄的患者,由于其器械移动空间狭窄,操作受限,难以充分减压,建议行开放性椎管减压;其次对于多节断狭窄神经根受压患者,由于其核心为靶点治疗,视野及操作空间有限,使其难以对多节段椎管狭窄进行良好减压㊂因此,2023年共识认为 开放性椎管减压术是治疗腰椎管狭窄症的主要手术方法 ㊂5.2.2腰椎固定融合术腰椎固定融合术目前已成为一种成熟的手术治疗策略,对于D L S S伴有椎体失稳或减压后存在失稳风险的患者,减压后需行腰椎固定融合术,以维持其术后腰椎生物力学稳定性㊂2023年共识根据手术入路更系统地将腰椎固定融合术分为3类:①经后方入路,如后路椎间融合术(p o s t e r i o r l u m b a r i n t e r b o d y f u s i o n,P L I F)㊁经椎间孔入路椎间融合术(t r a n s f o r a m i n a ll u m b a r i n t e r b o d y f u s i o n,T L I F)等㊂近年来,随着经皮螺钉内固定和通道技术的发展,微创T L I F已被广泛应用于治疗各种脊柱退行性疾病,疗效显著,其减少肌肉损伤及腰椎后方韧带复合体的结构破坏,降低了术后并发症发生率[22]㊂②经侧方入路,如斜外侧入路椎间融合术(o b l i q u el u m b a ri n t e r b o d y f u s i o n, O L I F)㊁极外侧椎间融合术(e x t r e m e l a t e r a l i n t e r b o d y f u s i o n,X L I F)/直接外侧椎间融合术(d i r e c t l a t e r a l i n t e r b o d y f u s i o n,D L I F)等㊂O L I F㊁X L I F及D L I F属于经腹膜外间隙到达腰椎侧方的微创椎间融合技术,X L I F/D L I F需要劈开腰大肌,存在腰大肌损伤及较高的腰丛神经损伤的风险, O L I F则利用左侧腰大肌和腹主动脉间隙,降低了腰丛神经的损伤风险㊂侧方入路通过置入大面积融合器来恢复椎间隙高度,以实现间接减压和重建腰椎间稳定性,但不适用于严重中央椎管狭窄Ⅱ度及以上椎体滑脱㊂③经前方入路,即椎体间融合术(a n t e r i o r l u m b a r i n t e r b o d y f u s i o n,A L I F)㊂A L I F 采用腹直肌旁小切口腹膜后入路,进行椎体间融合,能有效恢复腰椎前凸,恢复椎间孔高度,对椎间孔狭窄进行间接减压,并具有较高的融合率㊂6围手术期E R A S管理自E R A S理念于1997年被K e h l e t[23]首次提出以来,在脊柱手术领域逐渐受到重视并展现出诸多优势,故2023年共识新增了围手术期E R A S管理内容,主要包括术前评估宣教㊁术中处理㊁术后康复㊁围手术期疼痛管理㊂6.1术前评估宣教 D L S S多见于老年患者,对患者进行术前专项评估的同时,还需要对患者一般情况进行全面详实评估,以便制定个体化治疗方案,减少麻醉风险,降低术后并发症,促进患者术后康复㊂研究发现术前宣教有助于降低术后疼痛及减少住院时间[24]㊂2023年共识建议对术前预防镇静㊁镇痛以及 预康复 措施内容进行重点宣教,旨在消除患者恐惧和焦虑情绪,降低术后负面因素影响和促进患者早期下床活动㊂6.2术中处理研究表明,通过优化脊柱手术入路㊁减少损伤出血㊁控制疼痛等方法,能减少患者住院时间,促进术后恢复[25-26],因此,2023年共识建议在术中需仔细操作,保护神经,减少患者损伤㊁出血等㊂6.3术后康复在常规术后诊疗的基础上,2023年共识提倡D L S S患者应术后早期行功能康复锻炼,以避免肌肉萎缩,促进术后功能康复㊂相关研究表明,术后早期下地能够明显降低术后并发症发生率,缩短住院时间[27]㊂患者术后功能锻炼时间节点及方式应结合患者手术方式及身体情况个体化开展㊂㊃3㊃河北医科大学学报第45卷第1期6.4围手术期疼痛管理预防性镇痛和多模式镇痛的疼痛管理方式是E R A S围手术期疼痛管理的核心内容,有助于促进患者术后早期活动,缩短住院时间㊂2023年共识指出术前给予非甾体抗炎药可减轻术后疼痛,鉴于阿片类药物会导致出现恶心呕吐㊁呼吸抑制及肠道抑制等不良反应,以非甾体抗炎药为基础,联合其他低剂量镇痛药的多模式镇痛,有助于减少镇痛药不良事件发生率,并具有良好的镇痛效果㊂治疗前应对患者进行综合评估,如疼痛情况㊁用药史㊁药物反应等方面,以便针对性给予镇痛药物㊂7结语综上所述,2023年共识在以往指南或共识的基础上,对D L S S的定义及诊断进行更细分阐述,新增了对D L S S分类㊁发病机制㊁分级及责任节段诊断方法的描述;探讨了非手术治疗的适应证及作用机制,肯定了中医药在D L S S的临床疗效;修改完善了D L S S手术治疗的指征及原则,纳入 严格把握适应证的前提下,有条件的医院优先选择微创椎管减压术 的新推荐;更加关注E R A S原则在围手术期的应用,做好围手术期管理,促进D L S S患者恢复㊂因此,2023年共识对于指导临床医生规范化㊁个体化诊治D L S S具有重要意义㊂[参考文献][1] K a l i c h m a n L,C o l e R,K i m D H,e t a l.S p i n a l s t e n o s i sp r e v a l e n c ea n da s s o c i a t i o n w i t hs y m p t o m s:t h ef r a m i n g h a ms t u d y[J].S p i 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s a n dp r e l i m i n a r y r e s u l t s[J].W o r l d N e u r o s u r g,2017,103:201-209.㊃4㊃河北医科大学学报第45卷第1期[22] G eD H,S t e k a sN D,V a r l o t t aC G,e t a l.C o m p a r a t i v ea n a l y s i so ft w ot r a n s f o r a m i n a l l u m b a ri n t e r b o d y f u s i o nt e c h n i q u e s: o p e nT L I F v e r s u s w i l t s e M I S T L I F[J].S p i n e(P h i l a P a1976),2019,44(9):E555-E560.[23] K e h l e t H.M u l t i m o d a l a p p r o a c h t o c o n t r o l p o s t o p e r a t i v ep a t h o p h y s i o l o g y a n d r e h a b i l i t a t i o n[J].B r JA n a e s t h,1997,78(5):606-617.[24] K o n g C B,J e o nD W,C h a n g B S,e t a l.O u t c o m e o f s p i n a l f u s i o nf o rl u m b a rd eg e n e r a t i v ed i s e a s e:ac r o s s-s e c t i o n a ls t u d y i nK o r e a[J].S p i n e(P h i l aP a1976),2010,35(15):1489-1494.[25] L e s c h k eJ M,C h e n C C.S u p p l e m e n t i n g d e c o m p r e s s i o n w i t hi n s t r u m e n t e d f u s i o n f o r s y m p t o m 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2020版：腰椎侧方椎间融合术应用中国专家共识（全文）腰椎侧方椎间融合术（lateral lumbar interbody fusion，LLIF）由Capener［1］于1954年首次报道并应用于脊柱结核的手术治疗。
其后，Larson等［2］于1976年将该术式改良并广泛地应用于腰椎疾患的手术治疗。
2006年，Ozgur等［3］首次应用LLIF对腰椎退行性疾病患者进行手术治疗，并获得了满意的效果。
近年来，随着LLIF已被广泛应用于各类腰椎退行性疾患的治疗，在获得满意手术效果的同时，该项技术具有出血量少、植骨面积大和融合率高等优点。
但由于LLIF存在一定的学习曲线，而且部分医生对该技术的适应证与禁忌证把握不足，导致在围手术期的评估与处理、并发症防治及术后随访等诸多方面存在争议，对LLIF的稳步推广带来了巨大的挑战。
目前LLIF的应用在国内尚无相关专家共识。
为规范LLIF在国内腰椎各类疾病中的应用，推动该技术的稳步发展，由中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会腰椎研究学组牵头，通过改良Delphi调查研究法［4］进行LLIF专家共识的制定。
本共识由工作组详细查阅中英文数据库，检索相关文献后，制定共识所用的调查问卷，并邀请以腰椎学组委员为主的国内65位脊柱外科专家共同参与了此次问卷调查。
调查研究过程先后经过三轮问卷调查及会议讨论，按照Delphi调查研究法对问卷中获得70%（含）以上专家同意的条目纳入共识范畴，并以此为依据起草了本共识，以供广大同道参考。
一、LLIF的定义LLIF是指通过腰椎侧方入路，经过或不经过腰大肌，对腰椎退行性疾患等进行治疗的手术技术。
LLIF主要包括极外侧腰椎间融合术（XLIF）、斜外侧腰椎间融合术（OLIF）、LLIF、侧方腰椎间融合术（CLIF）、直接外侧腰椎间融合术（DLIF）、侧前方腰椎间融合术（LaLIF）等［5, 6, 7, 8, 9］。
二、LLIF的适应证与禁忌证LIIF作为一种新兴手术技术，相对于传统的腰椎后方入路技术优势明显。
但因为其只是腰椎融合技术的手术入路和技术选择之一，会受到患者病情、个体差异及术者经验和习惯等诸多条件的限制，应严格把握其适应证和禁忌证，切记不可盲目跟风选择LLIF。
推荐意见1：LLIF适应证主要包括：腰椎间盘突出症（LDH）、Ⅰ°和Ⅱ°腰椎滑脱症、非骨性及占位性轻中度腰椎管狭窄症（LSS）、成人退行性脊柱侧凸（ADS）、腰椎术后邻近节段退变及翻修手术等［5, 6, 7, 8, 9］。
推荐意见2：LLIF禁忌证主要包括：严重的腹膜后疾病史或手术史、发育性腰椎管狭窄、重度腰椎管狭窄、Ⅲ°和Ⅳ°椎体滑脱、腰椎重度关节突关节退变以及肋骨（胸段）及髂骨阻挡的腰椎节段等［6, 7, 8, 9, 10］。
三、LLIF的优缺点LLIF近年来成为腰椎外科的热门之一，但在实施LLIF时应客观审慎，更好地发挥其优势、规避其劣势。
LLIF的优点：在合理使用该技术、严格把握手术适应证与禁忌证的前提下，LLIF能够获得较好的脊柱稳定性与融合率，并可一定程度改善冠状面及矢状面失平衡。
同时，该技术具有间接减压作用，手术创伤较小，可缩短手术和住院时间［4, 5, 6, 7, 8, 9, 10］。
LLIF的缺点：通过间接减压实现对神经压迫的减轻，其减压作用有限。
可能存在减压不充分而造成术后神经症状残留的风险。
同时，手术解剖入路经过重要的神经、血管结构，对于入路不熟悉的医生，可能存在大血管及腰骶丛神经损伤风险等，具有一定的学习曲线［4, 5, 6, 7, 8, 9, 10］。
四、LLIF的术前评估术前评估对于患者病情全面掌握及治疗方案的制定具有重要意义。
推荐意见3：LLIF术前需采集的患者基本信息应包括：身高、体重、体质指数（BMI）、年龄、吸烟史、有无腹部手术史等。
必须的影像学检查应包括：站立位腰椎正侧及过屈过伸位X线片、站立位脊柱全长正侧及左右屈曲位X线片、卧位腰椎正侧及过屈过伸位X线片、腰椎CT三维成像、腰椎磁共振成像、骨密度检查、腹部CT血管造影（CTA）等。
五、LLIF的术后随访LLIF术后随访时评价的内容应包括患者的疼痛、生活质量、功能状况、影像学评估及心理评估等。
推荐意见4：LLIF术后初次下地时间一般为术后1 d。
LLIF术后应设置的随访时间点为术后1、3、6、12、24和36个月。
LLIF术后常规随访的终点为术后3年［5, 6, 7, 8，11, 12］。
推荐意见5：LLIF术后随访时必须要评估的影像学检查应包括站立位腰椎正侧及过屈过伸位X线片、站立位脊柱全长正侧位X线片、腰椎CT 及MRI等。
LLIF术后随访时，评价临床疗效常用的标准有：视觉疼痛模拟评分（VAS）、Oswestry残障指数评分（ODI）、日本骨科协会腰椎功能评分（JOA）、SF-36健康调查量表等［5, 6, 7, 8，13］。
腰椎正侧及过屈过伸位X线片需要观察的内容有：腰椎冠状位及矢状位序列、腰椎前凸角、腰椎活动度、手术节段是否有滑移、融合节段是否有活动、椎间隙高度、融合相邻节段的关节突关节退变增生情况、椎间活动范围、侧方椎体螺钉/后方椎弓根螺钉是否松动、椎间融合器是否塌陷及塌陷程度等。
站立位脊柱全长正侧位X线片中需要观察的内容有：冠状位平衡、矢状位脊柱-骨盆序列参数等。
腰椎CT需要观察的内容有：各节段神经根是否存在骨性压迫、非手术节段椎管狭窄程度、手术节段植骨是否融合、螺钉周围是否有透光影、融合器上下是否有透光影、相邻节段是否有退变的表现（关节突增生、腰椎间盘突出、黄韧带增生骨化等）。
腰椎MRI需要观察的内容有：各节段神经根是否受压、椎管内后纵韧带及黄韧带增生程度、腰椎间盘突出程度、腰椎管狭窄程度、邻近节段腰椎间盘退变程度等。
LLIF术后随访时，判断椎间植骨融合的标准为：连接相邻终板的桥接骨小梁穿过或环绕内植骨、融合间隙活动度<5°、融合节段相对位移≤3 mm、椎间植骨上下两端透亮线均未超过50%［14, 15, 16］。
LLIF术后随访时，需要进行翻修手术的情况有：影像学邻近节段退变合并相应神经症状，植骨不融合假关节形成合并节段失稳症状，中重度的融合器沉降合并对应症状，内固定失败、松动、断裂等导致腰痛及下肢症状［17］。
六、LLIF的并发症防治在手术入路不熟悉、操作不熟练的情况下，出现手术误伤和术后并发症的概率大大增加。
在实施LLIF手术时，应重视其学习曲线及并发症的发生。
LLIF手术相关并发症有腰骶丛神经损伤、腰大肌损伤、交感干损伤、血管损伤、腹部脏器损伤、椎体骨折、假关节形成、终板塌陷、术后感染、出血及血肿形成等［18, 19］。
LLIF术中神经损伤最常出现在L4-5节段，且通常以短暂神经损害为主。
多数患者术后神经症状能够在2周左右自行缓解，肌力无明显下降。
术中出现神经损伤的原因主要是术中显露直接损伤、术中牵拉损伤、内固定压迫等。
术后出现神经症状是否需要处理应根据患者具体情况决定。
若需要处理，可采取的方式有营养神经药物治疗、激素治疗、神经电刺激、翻修手术等。
此外，术中应尽量避免经腰大肌入路、确保钝性分离、缩短术中持续牵拉时间、改良工作通道、应用神经监测等措施，可在一定程度上减少LLIF术中神经损伤发生的机会［18, 19, 20, 21, 22］。
LLIF手术中最常损伤的血管为髂静脉、主动脉和髂总动脉。
其常见原因为手术直接损伤、牵拉损伤、椎间融合器植入损伤等。
血管损伤的危险因素为下腰椎手术。
术中出现腹部大血管或其他脏器损伤时，若为完全损伤，应及时进行开腹/腹腔镜探查修补术。
在一般情况下，LLIF手术无需普外科及血管外科医生协助，但当出现相应并发症时应及时请相应科室会诊。
若术中出血量>1 000 ml或者合并围手术期贫血等，应及时为患者进行输血治疗［19，23, 24］。
LLIF术后常见的腹腔脏器损伤有肾、输尿管及肠道和腹膜损伤等。
如患者出现腹胀，肠梗阻等情况时，应及时对症治疗，密切监测患者的生化电解质变化并请普外科会诊协助治疗［5, 6, 7，18，25］。
术中如由于侧方钢板或者椎体螺钉造成椎体骨折，应辅助后方内固定以确保稳定性。
推荐意见6：LLIF椎间融合器（cage）应尽可能放置在椎间隙中部1/2或略偏前的位置。
其高度应适应增加手术节段术前椎间隙高度或匹配邻近正常椎间隙高度。
植骨材料可选择自体髂骨松质骨、异体骨、自体联合异体（或人工）骨、骨形态发生蛋白（BMP）等［26, 27］。
LLIF术后椎间融合器塌陷最常发生于上终板，其常见原因可能包括患者术前合并有骨质疏松、BMI较大，未联合使用侧方或者后方固定、融合器位置不佳、椎间隙处理造成终板损伤、融合器大小选择不当、植骨不融合等。
通过围手术期抗骨质疏松治疗、术中避免损伤骨性终板、选取合适大小的融合器（高度、宽度）、侧方或后方内固定辅助以及选取合适的植骨材料等措施能够在一定程度上避免融合器的塌陷。
一旦出现融合器塌陷合并下肢神经症状和（或）假关节形成时，应当进行翻修手术；若塌陷程度较轻，可选择密切观察而不进行翻修手术［28, 29, 30, 31］。
七、LLIF在退行性LSS中的应用（此部分提及的LSS为单纯退行性病变，均不合并ADS）LLIF适用于治疗由于黄韧带增生、关节囊肥厚、神经根管狭窄等原因引起的LSS，尤其是Schizas A级（硬膜内脑脊液清晰，但分布不均一）及B级（神经根占据整个硬膜囊，但仍可分辨）的中央型LSS［32］。
椎间隙高度与正常节段相比，椎间盘高度降低30%~50%；小关节退变在Ⅱ度以下，即关节间隙变窄或轻度骨赘形成时，也适用LLIF［33］。
推荐意见7：LLIF在治疗LSS时可适用于包含L1-5的任何节段，尤以L2/3、L3/4及L4/5节段为最佳，融合节段可为1~4个，且优先推荐左侧入路。
LLIF在治疗LSS时存在一定的优势：该技术通过侧方入路能够保护脊柱后方稳定结构。
通过间接减压一定程度上避免侵扰椎管，降低了神经损伤风险。
同时，对于已经掌握该项技术的手术医生而言，术中出血相对较少、手术时间与术后康复时间较短，并且该技术拥有较好的脊柱序列恢复能力，椎间融合率较高等优势［5, 6, 7, 8］。
在选择LLIF治疗LSS多节段退变时，对于责任节段的识别与确定是十分重要的。
根据患者全面的病史采集与症状特点，完整的体格检查以及影像学检查（X线、CT、MRI）、椎间盘造影、神经根封闭等辅助检查与诊断性操作能够确定责任节段［9，34, 35, 36］。
LLIF手术治疗LSS是否需要辅助侧路或后路内固定，应根据患者术前脊柱节段稳定性及术中融合器的稳定程度来决定。
目前能够选择的置钉方式包括后路开放置钉、经肌间隙入路及经皮置钉等［9，36］。