合理用药中值得关注的.pptx

三、输液中药物联用致致热原累加，微粒倍增
目前我国药品标准对大输液有明确规定，而对小 针剂无要求！输液中的联合用药就可以改变原本符 合质量要求的输液本身的性质。有报道：5%葡萄糖 注射液500ml+甲哨唑0.5g+庆大霉素16万U静滴，连 续8例出现热原反应。对残液分析，细菌内毒素阳性， 但分别取这几种注射液做热原和细菌内毒素检查均 符合规定。而后又在无菌条件下，将以上药物重新 混合配伍后其热原和细菌内毒素检查均不合格，说 明在合格产品中由于联合用药造成了内毒素的迭加 超过了人体的发热阈值而发生了热原反应。
磷霉素 为化学合成的广谱抗生素，对大多数
革兰氏阳性菌和阴性菌都有杀灭作用，与 多种抗菌药物具有协同作用（如β-内酰胺 类，氨基糖苷类），不良反应少，组织分 布广泛，细菌对磷霉素与其它抗菌药物之 间较少交叉耐药。
需要注意的是：①磷霉素纳主要经肾 排出，肾功能不全者和老年患者用药应注 意减量。②静脉给药时，4g磷霉素至少溶 于250ml液体中，滴速过快易引起静脉炎。 ③每克磷霉素钠盐含0.32g钠，所以对心功 能不全、高血压病及需要控制钠盐摄入量 的患者在用本药时需注意。
不可否定静脉输液是救治患者的重要 疗法，而输液反应是输液疗法中最常遇 到的严重反应，必须对输液的各个环节 严格把关，正确认识，才能保证输液的 合理用药。
一、优质输液剂的概念
即无菌，无致热原，含不溶性微粒尽量少。
➢什么是微粒？偶然混入注射液中的易动 的不溶性物质（异物）。毛细血管直径最 细处为7μm，红细胞直径为8.4μm，可以 变形方式通过。当直径大于7μm的微粒进 入循环时，即引起堵塞。
我国医疗机构在给病人治疗中，药疗占有十 分重要的地位，激素类、大输液、白蛋白的不合 理使用也十分突出，据报道我国住院病人输液使 用率大于95%，输液加药率约90%，有的加药品种 高达6种以上。这种现象也符合我省特别是基层 医疗机构的状况，门诊患者的输液使用率在85% 左右，平均加药品种3种以上，住院患者输液率 几乎接近百分之百，加药率甚至高达10—12种。
各国药典对输液中允许不溶性微粒数的要求
Ch.p(2005) J.P(2003) B.P(2005) U.S.P(2007) 某药厂实际标准
≥2μm 无规定 无规定
无规定
无规定
<100粒/ml
≥5μm 无规定 无规定 <100粒/ml 无规定
<10粒/ml
≥10μm <25粒/ml <20粒/ml <50粒/ml <25粒/ml
糖皮质激素类药物具有抗炎、抗毒、抗 休克及免疫抑制等确切有效的生理活性，在 临床被广泛应用，在使用本类药物时，必须 严格掌握适应症、剂量、疗程、停药步骤等 等。而对于目前在我国的大量乱用是值得关 注的，如临床上最常见的短期，少量（特别 是多用于高热、炎症，五官科，儿童）多频 次的给药应给予重视和规范。
我国卫生部和国家中医药管理局将合理用
药定义为：“安全、有效、经济”。
1985年，世界卫生组织（WHO）在肯 尼亚首都内罗毕召开了合理用药专家会议， 将合理用药定义为：“合理用药要求患者 接受的药物适合其临床的需要，药物剂量 应符合患者的个体的要求，疗程适当，所 耗经费对患者和社会均属最低”。
WHO和美国卫生管理科学中心（MSH） 提出合理用药七项生物学标准： 1.药物正确无误 2.用药指征适宜 3.药物疗效、安全性、使用及价格对病人 适宜 4.剂量、用法、疗程妥当 5.用药对象适宜、无禁忌证、不良反应小 6.药品调配及提供给病人的药品信息无误 7.病人遵医嘱情况
<1粒/ml
≥25μm <3粒/ml <2粒/ml
——
<3粒/ml <0.1粒/ml
➢微粒进入体内后的栓塞部位 首先随静脉血回流栓塞于肺毛细血管床
（由腔静脉、右心房、右心室、肺动脉进入肺 循环，由吞噬细胞（直径20μm）包绕，栓塞 于肺微循环）。进入体循环的微粒可以栓塞于 心、肾、脑及全身的血管床，由于吞噬细胞数 量的局限性，游离状态的微粒经微循环中间微 动脉进入体循环，引起不同部位组织的血管栓 塞或肉芽肿。
➢ 氢化可的松：本品可引起变态反应，支气管哮喘病人经
鼻内吸入或静脉注射可引起过敏性休克。 ➢强的松：本品广泛作为免疫抑制剂使用，其个体差异很大， 如某些患者长期服用每日30mg，无任何不良反应，而有报道 一些患者每日仅服用7.5mg就有明显症状，每日服用15mg， 一周后就出现继发性的肾上腺功能不全症，本品对肾上腺皮 质抑制作用是与时间、剂量相关的。 ➢地塞米松：本品的抗炎、增高血糖的作用较强，值得注意 的是本品易引起精神病复发，尤其对精神不稳定或有精神病 倾向的人，诱发比例比其它同类80万人，其中因药物致聋 为60%，约为110万人，每年还有2-4万人递增 。氨基糖苷类的耳毒性是不可逆的！其任何 一类的任一品种均具有肾、耳毒性和神经肌 肉阻滞作用并可通过胎盘屏障！
➢对耳蜗的毒性：卡那霉素>阿米卡星>西 索米星>庆大霉素>妥布霉素 ➢对前听的毒性：卡那霉素>链霉素>西索 米星>庆大霉素>妥布霉素 ➢对肾功能的毒性：西索米星>庆大霉素> 奈替米星>阿米卡星>妥布霉素
二、输液中的不溶性微粒
➢ 导致的损害：肺微循环栓塞或肉芽肿；脑栓塞； 冠脉栓塞，可引起心绞痛甚至心肌梗塞；肾动 脉栓塞，肾组织缺血，肾性高血压；其他，如 结石等。
➢ 微粒问题已经引起普遍关注 1966年，在美国 召开的安全大输液会议上公开提出输液剂的微 粒问题，各个国家已认识到不溶性微粒对人体 的严重危害，建立了严格的控制和监测标准。
临床上大多将输液做为药物载体，而随着配 伍药物的增多，微粒数也大大增加。近几年来大 量涌现的中草药针剂，成分复杂，有些成分如色 素、鞣质、淀粉、蛋白质等多以胶态形式存在于 药液中，与输液配伍后发生氧化、聚合；而一些 生物碱、皂苷配伍后由于PH值改变可折出大量微 粒。有报道称：刺五加注射液，参麦注射液，曲 克芦丁注射液，复方丹参注射液等与大输液配伍 后微粒明显增加。
合理用药中值得关注的
合肥市第一人民医院药学部 教授、主任药师 范鲁雁
近年来，我国卫生部、国家中医药管理局、
总后卫生部为加强临床用药管理力度，相继颁
布：
《医疗机构药事管理暂行规定》（2002年1月）
《抗菌药物临床应用指导原则》（2004年5月）
《处方管理办法》
（2007年5月）
等法规性文件与指导原则。