尿路感染的抗菌治疗 张永信
1细菌性传染病的抗菌治疗张永信
阿莫、氨苄西 选用喹诺酮 林、SMZ-TMP 类
氯
并发症治疗
多西＋利福6W 并发症治疗 SMZ-TMP 6W 庆大2W
传染病病原的抗菌治疗
疾病
致病原 首 疗程 其他 选 (天)
钩体病 钩端螺旋 青 5-7 阿莫、多西、
体
庆大、红、氯
回归热 梅毒
回归热疏 青 螺旋体
苍白密螺 普
旋体
青
5-10 15
多西、氯、红 头孢曲松 苄星青
类
类
SMZ-TMP
甲硝唑 双碘喹林
巴龙霉素
巴龙霉素 螺旋霉素
对症治疗 合并菌血症时才 用抗菌药
10天
贾第鞭毛虫 甲硝唑
阿苯达唑 7-10天 替哨唑
结核感染的治疗
基本原则:早期、规则、全程，适量、联合的“十字方针”
• 1.一线药物 :异烟肼（H）、利福平(甲哌利福霉素， R)、 链霉素 (S)、 吡嗪酰胺( Z)、 乙胺丁醇(E)和氨硫脲（TB1）。其中 HIV/AIDS者避免使用利福平
长期>2W 某些细菌、寄生虫病
伤寒、结核病、 急性血吸虫病
长期低热 某些细菌感染、病毒感染 > 4W
结核、病毒性 肝炎、慢性尿感、 布鲁菌病、CMV
热型
弛张热 >39℃
稽留热 40℃上下 间隙热 高热间歇出现
波状热
不规则热 消耗热 >39-40℃
日间波动 3-4℃， 热退不尽 日间波动1℃ 日间波动在 高热与正常间 逐渐上升、 逐渐下降至低热常温 无规律、热高低不等 日间波动4-5℃，
破伤风毒素 肌痉挛搐、抽、角弓反张
肉毒毒素
肌肉麻痹
肠毒素（葡） 呕吐、腹泻
红疹毒素（链）红斑
(医疗药品管理)正确的抗感染思路合理应用抗菌药物手册张永信
（医疗药品管理）正确的抗感染思路合理应用抗菌药物手册张永信正确的抗感染思路1第一章明确病原诊断正确采集临床标本病原体检测正确分析病原体检测结果根据临床特点判断致病菌性质规范药敏实验引导合理用药第二章主要抗菌药特点第三章合理使用抗菌药第一节临床常见病原菌的针对性用药第二节经验用药第三节将主要抗菌特性应用于临床第四节根据抗菌药的药动学特点合理用药第五节临床主要感染的用药方案第六节预防性用药第七节联合用药第八节特殊情况下用药第九节抗菌药物中易被忽视的不良反应附表1：抗菌谱附表2：常用抗菌药物剂量表附表3：常用抗菌药物名称前言抗感染疗法的基本思路抗感染疗法的疗效主要取决于及时正确的诊断、有效的治疗、病员的全身状况以及病情的严重程度。
一．正确的诊断感染的正确诊断包括定位与定性，即何系统、何器官、何部位发生感染，由何种致病原引起及其对药物的敏感、耐药状况。
1．感染的定位一般临床医师已具备感染定位的本领，通常根据患者的临床症状与体征予以判断。
除了发热、畏寒等感染的共同表现外，患者出现的系统感染征象能最敏感地提示感染的部位。
例如，咳嗽、咳痰、肺部出现细湿罗音示呼吸系统感染；伴明显胸痛、胸膜刺激征示胸膜炎；尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症示有下尿路感染，而伴明显腰痛、发热、畏寒常示上尿路感染；腹痛、腹泻、呕吐示消化道感染，腹泻次数不很多，便量大，稀、脐周阵发痛常示小肠炎症，而腹泻次数多、便量少、带粘液或浓血，甚有里急后重，常为结肠炎症；当患者有高热、畏寒、寒战、血象改变等严重感染的表现，而缺乏系统感染征象，或具有波及多系统病变表现时，应考虑血行感染的可能。
然而有些疑难病例的系统感染表现不典型，此时感染定位较困难，可借助实验室检查及相应辅助诊断技术以明确感染部位，例如三大常规、X线、B超检查等。
必须强调，认真的病史询问和全面、规范的体检仍是明确诊断最基本的手段。
2．确定致病原在明确感染部位后，不应急于投用抗菌药，而应致力于尽早确定致病原，特别对于中度及重度感染，这是处理感染和合理应用抗菌药的基本思路。
抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案--张永信
抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案树立正确的抗感染思路菌.药.人.确定致病原较理想的抗菌方案•••＊科学的给药方案疗程联合用药“理想”抗菌方案•••1.抗菌药最突出的特点＊2010年中国CHINET 细菌耐药监测28.471.6•感染变化ESBLs非发酵菌耐药葡葡萄球菌感染的药物选择一代头孢一代头孢万古去甲万古主要抗G+菌药物比较少少可透过可透过ⅤⅤⅤ.IM. Ⅴ万古霉素临床应用中国专家共识(2011版)•95%•肾损少见耳毒性罕见单药不推荐血药浓度监测••1g q12h首剂25-30mg/Kg金葡菌MIC≧2mg/L:联合用药万古霉素临床应用中国专家共识(2011版)•利奈唑胺Linezolid•抑菌剂••••耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染•于不适MRS感染，遵照适应证产ESBLs菌大问题••2008 56.2%, 43.6%•2009 56.5%, 41.4%•2010 56.2%,43.6%•导致问题的原因是大量使用对β-内酰胺酶不稳定的头孢类E.coli/ELBLs0%10%20%30%40%50%60%华北地区东北地区华东地区中南地区西北地区西南地区大肠克肺ESBL感染的用药S* 第三、四代头孢的选用看药敏非发酵菌是医院感染重要病菌146116321215117113691661202830283273390510319汪复等.中国抗感染化疗杂志非发酵菌的耐药率11.222.127.623.915.322.4非发酵菌的耐药率13.8－30.730.819.321.629.517.9泛耐药菌株••0.3～5％。
••五类抗菌药物全部耐药•多粘菌素、替加环素联合用药碳青霉烯类临床重大价值99.399.4碳青霉烯类++~++++++++++尚稳++ +碳青霉素类主要适应证铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药102030405060酶抑制剂复合剂对产酶耐药菌独特的抗菌作用酶抑制剂灭活β-内酰胺酶酶抑制剂+头孢或青头孢或青到达青霉素结合蛋白头孢或青可能被β-内酰胺酶降解++～++++++ ++～+++++++++++氨苄西林阿莫西林替卡西林头孢哌酮哌拉西林舒巴坦克拉维酸克拉维酸舒巴坦三唑巴坦酶抑制剂复合剂适应证革兰阴性杆菌产酶株耐药株混合感染头霉素头孢西丁Cefoxitin头孢美唑Cefmetazole 头孢替坦Cefotetan头孢拉宗Cefbuperazone 头孢咪诺Cefminox案例介绍中上腹剧痛呕吐发热急诊38.2℃压痛明显反跳痛（±）白细胞13000/mm384％血淀粉酶明显增高B超胰腺明显肿大急性胰腺炎急性胰腺炎胰腺脓肿q胃肠减压止痛胰酶抑制剂抗感染水、电解质平衡缓解高热伴腹痛18000~22000/mm3 90%以上二次手术切开并引流抗感染未见奏效萎靡脓性量多恶臭血压下降阴沟肠杆菌多种抗菌药耐药阴沟肠杆菌为主的严重腹腔感染•产ESBL菌株•恶臭厌氧菌参与的混合感染•急性胰腺炎胰腺脓肿q休克,为产ESBLs阴沟肠杆菌合并厌氧菌感染q补充血容量水、电解质平衡亚胺培南q病例介绍•反复发热1月发热11.8×109N85.6%头孢唑啉体温降至正常体温平稳手腕部皮肤曾搔破。
注重科学的抗菌给药方案
专 家 讲 座注重科学的抗菌给药方案张永信*(上海市复旦大学附属华山医院感染科抗生素研究所 上海 200040)摘要本文从制定科学的抗菌给药方案的5个要点着手即准确的给药剂量、合适的给药途径、规范的给药次数、足够适当的疗程，以及必要时的联合用药，阐述社区临床医师与药师如何理解与应用抗菌药物。
关键词抗菌药物 剂量给药途径给药次数疗程联合用药中图分类号：R453.2文献标识码：C文章编号：1006-1533（2012）12-0009-03Emphasizing the scientific antimicrobial regimenZhang Yongxin(Infectious Disease Department of Huashan Hospital Affiliated to Fudan Univeristy, Research Institute of Antibiotics, Shanghai, 200040)ABSTRACT The paper elaborates how the community clinicians and pharmacists can make a scientific antimicrobial regimen from five main points of the accurate dosage, appropriate route administration, standardized times of administration, sufficient appropriate course of treatment, and necessarily combination medication.KEY WORDS antimicrobial agents; dosage; route of administration; times of administration; course of treatment;combination medication有了针对致病菌良好的抗菌方案，不等于在临床上就可取得满意的疗效，为确保抗菌治疗的有效性与安全性，还必须注重科学的给药方案，其中包括准确的给药剂量、合适的给药途径、规范的给药次数、足够适当的疗程，以及必要时的联合用药[1]。
抗菌基本药物的合理应用及相关基础[1]
![抗菌基本药物的合理应用及相关基础[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/14c4fbfa7c1cfad6195fa73d.png)
细菌共有的基本细胞结构有细胞壁、细胞膜、细胞 质、核质体等。有些细菌还有较为特殊的结构，例如荚膜、 鞭毛等。
革兰阳性菌细胞壁的主要成分为肽聚糖，此外还有 磷壁酸、脂磷壁酸、蛋白质等。磷壁酸存在于大多数革 兰阳性菌的细胞壁中，是革兰阳性菌的重要表面抗原， 可用于对细菌进行血清学分型。某些细菌的脂磷壁酸可 促使细菌与人体内多种细胞黏附，是其致病因素之一。 一些革兰阳性菌的细胞壁表面存在特殊的蛋白质，可能 与其抗原性和致病性有关。其外毒素可引起某些特殊的 临床表现，如某些金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌可产 生红斑毒素，导致皮肤红斑 ；破伤风杆菌产生的破伤风 毒素可致肌痉挛 ；白喉杆菌产生的外毒素可致周围神经 麻痹等。我们可依据这些特殊的临床征象去判断由何种 致病菌所致。革兰阴性菌细胞壁的其它成分较为复杂， 还含有脂多糖、外膜和脂蛋白。脂多糖对动物具有强烈 的毒性作用，它牢固地结合在细菌的细胞表面，只在菌 体溶解时才会释放，故称为细菌内毒素。革兰阳性菌和 革兰阴性菌细胞壁结构的差异，致使它们在染色性、抗 原性、致病性、对抗菌药的敏感性等方面均有很大差异。 它们所致的感染特别是严重感染都有发热，但在临床表 现上常有不少显著的差异 ：如革兰阳性菌感染其外毒素 可引起发热，病人多呈面红、兴奋甚至谵妄、脉速洪大， 通常血压变化不大，血象见白细胞总数和中性比例增高， 粒细胞中可见中毒颗粒。而革兰阴性菌的内毒素引起的 发热常伴畏寒和寒战，患者的面色青灰，甚至发生四肢 厥冷、皮肤呈现紫斑，血压下降，血中白细胞增高不明 显或不高等的症状，与革兰阳性菌感染的表现明显不同。 我们可根据这些临床表现的差异来诊断最可能的致病菌 种类，从而选择有效的抗菌药 [2]。
如何制定良好的抗菌方案
如何制定良好的抗菌方案作者：张永信来源：《上海医药》2012年第08期摘要本文从选择抗菌作用独特、在感染部位药物浓度高和对患者安全三项主要指标出发，阐述如何对较重感染、难治性感染、慢性反复发作的感染等制定良好的抗菌治疗方案。
关键词抗菌作用药物浓度安全性抗菌治疗中图分类号：R453.2文献标识码：C文章编号：1006-1533（2012）08-0003-05How to make a good antimicrobial regimenZHANG Yong-xin（Infectious Disease Department of Huashan Hospital Affiliated to Fudan University, Research Institute of Antibiotics, Shanghai, 200040）ABSTRACTFrom three main indicators of the antibacterial unique, the high concentration of the drugs at the infectious site, and the safety to patients, this paper elaborates how to make a good antimicrobial regimens to treat serious infection, refractory infection, chronic recurrent infection and others.KEY WORDSantibacterial effect; drug concentration; safety; antibacterial treatment面对感染患者特别对较重感染、难治性感染、慢性反复发作等细菌感染，临床上不能满足于选用一个“有效”的广谱抗菌药试图控制感染，而应针对致病菌尽可能选择较为理想的抗感染方案。
2024尿路感染的用药方案要点(附图表)
2024尿路感染的用药方案要点（附图表）尿路感染的发病率高，对患者的生活质量影响较大，并且约27%的患者会在6个月内复发。
尿路感染常见的致病菌有哪些？如何诊断和治疗尿路感染？以及多重耐药菌感染的抗菌药物方案？尿路感染泌尿系统感染又称尿路感染（UTI），是肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。
尿路感染是指尿路上皮对细菌等病原体侵入的炎症反应，通常伴随有尿液病原体检测阳性（细菌性尿路感染为细菌尿）和脓尿。
按感染部位：可分为上尿路感染和下尿路感染。
前者主要是肾盂肾炎、输尿管炎，后者主要是膀胱炎、尿道炎。
按有无尿路异常：可分为非复杂性尿路感染和复杂性尿路感染。
根据欧洲泌尿外科协会（EAU）推荐的尿路感染分类方法如下：尿路感染常见的致病菌大多数尿路感染是由来源于肠道菌群的兼性厌氧菌感染引起，也可由来源于阴道菌群和会阴部皮肤的表皮葡萄球菌和白念珠菌等所起。
其中，大肠埃希菌导致了85%的社区获得性尿路感染和50%的医院获得性尿路感染。
尿路感染的诊断1、尿路感染的症状尿路感染相关症状包括尿频、尿急、尿痛、耻骨骨上区不适和腰部疼痛，门诊尿路感染就诊患者95%为急性膀胱炎，最常见的症状依次为尿痛、尿急和尿频，可有肉眼血尿。
上尿路感染患者除了排尿症状外，多以全身症状就诊，包括寒战、发热、腰痛、恶心、呕吐等，但约1/3仅有膀胱炎症状的患者经进一步检查发现同时存在上尿路病变。
对尿路感染有诊断意义的症状和体征为尿痛、尿频、血尿、背部疼痛和肋脊角压痛，如果女性患者同时存在尿痛和尿频，则尿路感染的可能性为90%。
2、实验室检查尿路感染的治疗1、一般治疗包括对症治疗、多饮水及生活方式的调整。
2、病情观察一些特殊情况下的无症状菌尿患者不需要常规行抗菌药物治疗，需要密切观察病情。
3、抗菌药物使用基本原则泌尿及男性生殖系统感染抗菌药物的使用必须参照抗菌药物的药动学／药效学（PK/PD）特点使用。
可以对有尿路感染的患者首先施行经验性抗菌药物治疗，但治疗过程中要根据患者的反应情况和药敏结果及时调整。
抗菌药物的经验性用药(再分享)
抗菌药物的经验性用药合理应用抗菌药…………………………………………………………张永信呼吸道感染的经验用药………………………………………王晓丹瞿介明感染性腹泻的经验治疗…………………………………………………黄海辉尿路感染的经验用药……………………………………………………陈章景妇产科感染性疾病的经验治疗…………………………………………刘杨细菌性脑膜炎的经验治疗………………………………………………扬帆败血症的经验治疗……………………………………………陈轶坚吴菊芳手术后感染的预防………………………………………………………林东昉合理应用抗菌药张永信复旦大学附属华山医院传染病学教研室抗生素研究所抗菌药是临床上最常用的药物，其治疗细菌感染和细菌性传染病的疗效确切，为各科医生广泛应用。
然而，滥用抗菌药的现象十分普遍，这不仅使疗效降低，而且增加了药物的毒副反应，加重了细菌耐药性，甚至丧失治疗和抢救的时机，给病人的健康与生命带来危害。
合理用药的关键是针对致病菌选用最合适的药物。
因此，对中度、重度细菌感染，在应用抗菌药物前必须先收集临床标本如血、痰、尿、脑脊液、脓液做细菌培养，想方设法尽早明确致病菌的种类，并测定其药敏。
当致病菌明确时，可选择抗菌作用强、毒性低的品种用于临床，常可获得满意疗效。
然而，临床上大多数情况为致病菌尚未明确或病情危急，或属轻症感染时，可根据感染的部位、获得的途径、患者的年龄、病史与临床特征等先作经验治疗。
经验治疗的方案针对引起感染最可能的致病原。
本期刊登的一组专题笔谈涉及临床常见细菌感染的经验用药，其实用性强。
读者可结合本地各种感染常见致病菌的种类及其药敏状况作相应的调整。
经验用药若取得良好疗效，一般可继续用药直至痊愈。
若疗效不满意，可根据细菌培养的结果和药敏试验调整用药。
总之，尽早确定致病原是合理用药最重要的前提，各级医院均应建立良好的细菌学诊断常规，并予以认真落实。
供临床选用的抗菌药品种繁多，临床医生应善于将每一种药物最突出的药理特点用于治疗，以取得最佳疗效。
(整理)正确的抗感染思路合理应用抗菌药物手册张永信
正确的抗感染思路1第一章明确病原诊断正确采集临床标本病原体检测正确分析病原体检测结果根据临床特点判断致病菌性质规范药敏实验引导合理用药第二章主要抗菌药特点第三章合理使用抗菌药第一节临床常见病原菌的针对性用药第二节经验用药第三节将主要抗菌特性应用于临床第四节根据抗菌药的药动学特点合理用药第五节临床主要感染的用药方案第六节预防性用药第七节联合用药第八节特殊情况下用药第九节抗菌药物中易被忽视的不良反应附表1：抗菌谱附表2：常用抗菌药物剂量表附表3：常用抗菌药物名称前言抗感染疗法的基本思路抗感染疗法的疗效主要取决于及时正确的诊断、有效的治疗、病员的全身状况以及病情的严重程度。
一．正确的诊断感染的正确诊断包括定位与定性，即何系统、何器官、何部位发生感染，由何种致病原引起及其对药物的敏感、耐药状况。
1．感染的定位一般临床医师已具备感染定位的本领，通常根据患者的临床症状与体征予以判断。
除了发热、畏寒等感染的共同表现外，患者出现的系统感染征象能最敏感地提示感染的部位。
例如，咳嗽、咳痰、肺部出现细湿罗音示呼吸系统感染；伴明显胸痛、胸膜刺激征示胸膜炎；尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症示有下尿路感染，而伴明显腰痛、发热、畏寒常示上尿路感染；腹痛、腹泻、呕吐示消化道感染，腹泻次数不很多，便量大，稀、脐周阵发痛常示小肠炎症，而腹泻次数多、便量少、带粘液或浓血，甚有里急后重，常为结肠炎症；当患者有高热、畏寒、寒战、血象改变等严重感染的表现，而缺乏系统感染征象，或具有波及多系统病变表现时，应考虑血行感染的可能。
然而有些疑难病例的系统感染表现不典型，此时感染定位较困难，可借助实验室检查及相应辅助诊断技术以明确感染部位，例如三大常规、X线、B超检查等。
必须强调，认真的病史询问和全面、规范的体检仍是明确诊断最基本的手段。
2．确定致病原在明确感染部位后，不应急于投用抗菌药，而应致力于尽早确定致病原，特别对于中度及重度感染，这是处理感染和合理应用抗菌药的基本思路。
尿路感染宜选用哪些抗菌药治疗
龙源期刊网
尿路感染宜选用哪些抗菌药治疗
作者：张维艺
来源：《保健与生活》2007年第10期
尿路感染是指病菌在尿中繁殖，或侵害尿路任何部位如尿道、膀胱、输尿管和肾实质引起的疾病，常见于妇女。
急性尿路感染，表现为尿频、尿急、尿痛、下腹部坠胀，以致发热、全身不适等。
初发的患者，可给予复方新诺明，每次2片，每日2次，并加服碳酸氢钠，每次1克，7～8日为一疗程；也可选用呋喃妥因或氟哌酸(诺氟沙星)，每次0.4克，每日4次。
氟哌酸疗效比复方新诺明更好些，它是广谱、速效的抗菌药，且副作用少而轻。
急性尿路感染多次复发的患者，可采用较大剂量的抗生素，如氨苄青霉素、庆大霉素、丁胺卡那霉素等，使药物能渗入肾实质，疗程一般为2周。
之后宜继续预防用药(半年左右)，常采用口服复方新诺明、呋喃妥因或氟哌酸等；2周后剂量可减半，并根据病情，依次逐渐改为每晚1次，隔晚1次，每周2次等。
预防用药目的在于保护肾脏不再遭受病菌侵袭。
慢性尿路感染，其肾实质通常已有相当程度的损害，宜按药效选择对。
肾损伤较轻的3～4种抗菌药物交替使用(每种应用1周)或联合应用(二联即可)，总疗程为3～6个月。
难治性感染的抗菌治疗 张永信
难治性感染的抗菌治疗一附病例分析上海医学院附属华山医院感染科抗生素研究所张永信感染至今是发展中国家直接导致死亡的重要原因,因此长期来以抗菌药为主的抗感染药物是临床主要的常用药物,由于抗菌药的问世,感染只要病原明确,感染的严重度不是极高,或是病员仍具一定的免疫能力,抗菌治疗通常能获得相应疗效,因此抗菌药但是,在临床上仍会遇到一些难以抗菌药治疗控制,达不到预期疗效的感染。
常见原因有:①致病原未明确,用药缺乏针对性。
或是致病原数量大、毒力强、对某些常用抗菌药呈耐药，故常规抗菌治疗难以奏效。
②抗感染用药方案不恰当,最常见的就是没有选用针对病原体作用独特的药物;选用药物难以达到感染部位;药物的剂量、给药途径、给药次数及疗程不恰当;不恰当的联合用药。
③患者自身因素,如:严重肝、肾功能不全、自身免疫功能缺陷以及不遵循不配合合理的医嘱等。
当临床遇到难治性感染时,不应急于更换抗菌药品种,或轻率采用广谱药或联合用药方案,加大剂量等,而应着重分析病原体是否明确或准确?抗感染用药方案是否恰当?如果患者自身存在特殊情况,抗感染治疗是否已作相应调整?也就是从病原、药物和患者三个基本环节逐一寻找感染难治的原因,以对症下药。
本文结合具体病例，分析如何针对细菌等致病微生物治疗难治性感染。
1.及时明确致病原典型病例1 男性患者，54岁，浙江人。
因发热2月半于2005年6月17日入院。
患者从2个半月前开始出现咽喉部疼痛，并伴有发热，为午后低热，有畏寒感，无盗汗、关节酸痛、皮疹及生殖器溃疡等，一般在下午6点许体温达到最高（38.7-39.1℃）,晨起体温下降至正常，午后又复上升。
患者既往无传染病史及其他疾病史，从事贩羊职业30余年，但否认有为牛羊接生助产史。
外院多次查血常规，白细胞、中性粒细胞、血红蛋白均在正常范围之内，查血沉：32mm/h，5月10日第一次血培养示流感嗜血杆菌微量，5月16日第二次血培养阴性。
骨髓穿刺示反应性粒细胞增多骨髓象，骨髓培养示模仿葡萄球菌。
抗菌药物合理应用原则及常用品种的定位
抗菌药合理应用及品种定位张永信（复旦大学附属华山医院传染病科抗生素研究所）由卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称《指导原则》）正在全国贯彻实施，这为临床用药提供了规范，对提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性加重，降低医药费用将起深远影响。
合理应用抗菌药最关键的是尽量从临床标本中培养出致病菌，针对致病菌种类选药。
当病原菌不明时，可根据感染的部位、患者相伴情况、年龄等，分析最可能的致病菌选用合适的抗菌药给予经验疗法，。
本文作为讲稿从临床应用出发，对合理用药的基本思路，主要品种定位及肝、肾功能不全者、老年人、新生儿、孕妇、哺乳妇女的抗菌药物应用作一简要介绍，并阐明联合用药与预防用药的指征，稿末附药物剂量表，供临床医师与药师参考，具体应用时应严格遵照《指导原则》。
合理用药的基本思路一．树立病原学的观念《指导原则》所强调的基本原则，首先围绕应用抗菌药有无指征及查明感染原以针对性用药，实质上是要求临床医生树立强烈的病原学观念。
对于治疗性用药，《指导原则》强调：“诊断为细菌性感染者”或“由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染”方为应用抗菌药的指征。
而“诊断不能成立者，以及病毒性感染者”，均无指征。
这对临床提出了明确的用药要求。
为此，临床医师必须提高确诊细菌及其他致病微生物所致感染的能力，并能依据患者的临床表现、有关化验等辅助检查结果及流行病学资料排除病毒性感染和其他非感染的发热性疾病（如肿瘤、胶原性疾病等）的可能。
对于预防性应用的指征以及用药方案，在《指导原则》中规定得更为具体。
在内科、儿科领域将“预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起感染”、“预防在一段时间内发生的感染”和原发疾病“可治愈或缓解者，预防用药可能有效”等三种情况列为指征。
例如在传染病的流行期，应用有效抗菌药物预防霍乱弧菌所致的霍乱、鼠疫杆菌所致的鼠疫、或脑膜炎球菌所致的流脑等；预防用药防止A组溶血性链球菌感染所致的风湿热复发，大肠杆菌与肠球菌所致的孕妇菌尿症等。
氟喹诺酮类药物的体外抗菌活性
氟喹诺酮类药物的体外抗菌活性
Barr.,AL;张永信
【期刊名称】《国外医药：抗生素分册》
【年(卷),期】1989(010)006
【摘要】萘啶酸于1962年合成,1964年用于临床治疗尿路感染。
因其抗菌作用有限,加上不同个体口服后血药浓度变异明显,因此未用于其他部位的感染。
虽然病人尿液中的萘啶酸浓度远远高于抑制大多数尿路感染病原体所属的水平,但治疗过程中会发生选择性耐药突变,这样使许多临床医生选用就受到限制。
萘啶酸是萘啶类药物的第一个品种。
萘啶分子上的氮被置换后,在8位上加一个碳原子而产生了喹诺酮类药物,恶啶酸是第一个品种。
简而言之,萘啶类与喹诺酮类常归诸为喹诺酮类药物。
氟喹诺酮类的出现显示出开发喹诺酮类抗菌药的一个显著进展。
氟喹诺酮类具有喹诺酮类药物的基本结构,但在6位上连接了氟原子。
【总页数】6页(P450-455)
【作者】Barr.,AL;张永信
【作者单位】不详;不详
【正文语种】中文
【中图分类】R978
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1.氟喹诺酮类药物的体外抗菌活性 [J], 苏林光;潘光华
2.五种氟喹诺酮类药物对临床分离致病菌的体外抗菌活性 [J], 郭文学;官兰
3.舒巴坦对氟喹诺酮类药物体外抗菌活性的影响试验 [J], 刘保光;吴华;徐利纳
4.氟喹诺酮类药物对医院菌株的体外抗菌活性测定分析 [J], 彭少华;余建华;施雪梅;李红霞;李从荣
5.甲磺酸加替沙星与其他4种氟喹诺酮类药物对临床分离菌的体外抗菌活性比较[J], 梁蓓蓓;刘庆锋;赵铁梅;朱曼;方翼;王睿
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抗菌治疗中的药学服务
抗菌治疗中的药学服务
张永信
【期刊名称】《药学服务与研究》
【年(卷),期】2008(8)2
【摘要】针对致病原提出抗菌治疗方案、针对性监测抗菌药的不良反应和加大药事管理力度是抗菌治疗中重要的药学服务。
【总页数】3页(P81-83)
【关键词】抗菌药;药学服务;临床方案;药物副反应报告系统;药事管理;临床药师【作者】张永信
【作者单位】复旦大学附属华山医院传染病科抗生素研究所
【正文语种】中文
【中图分类】R978
【相关文献】
1.为使用抗菌药物进行治疗的患者提供优质临床药学服务的效果分析 [J], 郑恩香
2.分析开展药学服务在促进抗菌药合理应用中的价值 [J], 张颖颖
3.分析开展药学服务在促进抗菌药合理应用中的价值 [J], 张颖颖
4.人性化药学服务在基层医院抗菌药物管理优化中的应用 [J], 张玉高;李玉华;梁晓军
5.为使用抗菌药物进行治疗的患者提供优质临床药学服务的效果分析 [J], 王强因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
解读抗菌药物临床应用指导原则
解读抗菌药物临床应用指导原则
张永信
【期刊名称】《上海医药》
【年(卷),期】2005(26)2
【摘要】自2004年7月1目起，政府规定：选用抗菌药必须凭医生的处方才可取到药。
继而在2004年10月，《抗菌药物临床应用指导原则》(以下简称《指导原则》)作为卫生部的文件正式在国内颁布实施，这对促进抗菌药物的合理应用、降低不良反应、减缓细菌耐药性的产生，对提高医疗质量，将产生深远的影响。
这是我国首次颁布的关于合理应用抗菌药的文件，针对临床上“用不用抗菌药”、“选用何种抗菌药”和“采用怎样的给药方案”作出规范指导，既原则又具体，既有专业要求，又有管理配套，充分体现了可操作性的特点。
【总页数】2页(P62-63)
【作者】张永信
【作者单位】复旦大学附属华山医院传染病科、抗生素研究所,上海,200040
【正文语种】中文
【中图分类】R9
【相关文献】
1.抗菌药物临床应用指导原则--抗菌药物临床应用的基本原则 [J],
2.抗菌药物的合理使用——《上海市<抗菌药物临床应用指导原则>实施细则(试行)》解读 [J], 丰嘉驹
3.《抗菌药物临床应用的指导原则》(第一部分)抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 [J], 中华人民共和国卫生部;国家中医中药管理局
4.《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》解读 [J],
5.抗菌药物临床应用指导原则——第一部分抗菌药物临床应用的基本原则 [J],因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
抗菌药合理应用及主要品种评价
抗菌药合理应用及主要品种评价
张永信
【期刊名称】《上海医药》
【年(卷),期】2008(029)001
【摘要】卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称《指导原则》）正在全国贯彻实施，这为临床用药提供了规范，对提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平、减缓细菌耐药性产生、降低医药费用产生着深远影响。
【总页数】9页(P5-13)
【作者】张永信
【作者单位】复旦大学附属华山医院传染病科,上海,200040
【正文语种】中文
【中图分类】R97
【相关文献】
1.浅析临床抗菌药物的不合理应用及合理应用 [J], 郑勋;郑继标;程韬
2.兽医抗感染药物的合理应用(二)--磺胺类抗菌药的合理应用 [J], 张国红
3.兽医抗感染药物的合理应用(五)——喹诺酮类抗菌药的合理应用 [J], 张国红
4.兽医抗感染药物的合理应用(四)——磺胺类抗菌药的合理应用 [J], 张国红
5.抗菌药物管理在促进医院合理应用抗菌药物中的效果分析 [J], 嵇小彦
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腐生葡萄球菌
膀胱炎 宜选：头孢4、 宜选：头孢 、6 可选： 可选：磷（氨丁三醇） 氨丁三醇） 呋喃妥因 肾盂肾炎 头孢5、 头孢 、6 头孢呋辛
相关检查
＊对疗效不佳或反复发作者更需重视 对疗效不佳或反复发作者更需重视 尿路结石、畸形、 ＊尿路结石、畸形、肾下垂等 邻近组织器官疾患：便秘或腹泻、 ＊邻近组织器官疾患：便秘或腹泻、慢性阑 尾炎、慢性盆腔炎、 尾炎、慢性盆腔炎、尿瘘等 全身因素：糖尿病、免疫功能不全、盆浴、 ＊全身因素：糖尿病、免疫功能不全、盆浴、 房事等
区分上下尿路感染
• 肾区疼痛、叩痛明否 肾区疼痛、 • 发热程度、有无明显畏寒特别寒战明显等毒血症 发热程度、 • 膀胱刺激症 • 结石或畸形、梗阻部位 结石或畸形、 • 以往发作的诊断 • 抗菌治疗疗效及反复发作对肾功能的影响等
区分社区和医院获得性
• 涉及细菌品种及其耐药性不同
常见致病菌
大肠杆菌： 单纯性尿感 ％以上， 大肠杆菌：占单纯性尿感80％以上，占复杂性 尿感30—50％ 尿感 ％ 肠球菌属 变形杆菌属 铜绿假单胞菌 葡萄球菌、 葡萄球菌、念珠菌属等
导管、梗阻、 导管、梗阻、反 氮质血症、 流、氮质血症、 移植后 学龄前 孕妇 泌尿科介入， 泌尿科介入，如 导尿
肠杆菌科、绿脓杆菌、 氨苄西林＋庆大、 静脉用FQ、 肠杆菌科、绿脓杆菌、肠 氨苄西林＋庆大、 静脉用 、万古 PIP/TZ、IMP、 、 球菌 、 阳性球菌、 （阳性球菌、青霉 MER 素过敏） 素过敏） 基于培养加药敏 阴性需氧杆菌、 前三月定期检查，阳性时予阿莫西林、 阴性需氧杆菌、溶血链球 前三月定期检查，阳性时予阿莫西林、 呋喃妥因、口服头孢、TMP/SMZ三天 菌 呋喃妥因、口服头孢、 三天 阴性需氧杆菌 尿培养、然后 尿培养、然后MP/SMZ－DS三天 － 三天
急性单纯 性尿路感 染
STD危险因素 危险因素
、 肠杆菌科（大肠杆菌）、 肠杆菌科（大肠杆菌）、 TMP/SMZ-DS、 FQ 腐生葡萄球菌、 腐生葡萄球菌、肠球菌
沙眼衣原体
多西环素
复发（每年 次 复发（每年≥3次） 所有以上两项致病菌
复发时TMP/SMZ长期口服 长期口服 复发时
复杂性尿 路感染 无症状菌 尿
肠球菌
膀胱炎 宜选：阿莫西林 宜选：阿莫西林 可选： 可选：呋喃妥因 肾盂肾炎 氨苄西林 万古、 万古、去甲万古霉素
肾盂肾炎
宜选 克雷伯菌属 二、三代头孢 铜绿假单胞菌 环丙 哌拉西林± 哌拉西林± 氨基糖苷类 念珠菌属 氟康唑 可选 氟喹诺酮类 他定或哌酮 ﹢氨基糖苷类 两性B 两性
常见泌尿系统感染的经验治疗
疗程
• 单纯性下尿路感染一般 单纯性下尿路感染一般3--5天 天 • 肾盂肾炎急性发作大多 周以上－4周 肾盂肾炎急性发作大多2周以上 周以上－ 周 • 肾盂肾炎反复发作4-6周 肾盂肾炎反复发作 周
孕期尿感
致病菌 危害 大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属+肠球菌属 大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属+ 无症状菌尿+多产妇、 无症状菌尿+多产妇、营养不良或卫生条件差 慢性肾盂肾炎，孕毒症， 慢性肾盂肾炎，孕毒症，早产 氨苄青、阿莫西林 氨苄青、 哌拉西林 磷霉素 氨曲南 氨苄青—舒巴坦（舒氨新、优立新） 氨苄青—舒巴坦（舒氨新、优立新） 阿莫西林—克拉维酸（力百汀） 阿莫西林—克拉维酸（力百汀） 10— 10—14d 复发者 6w 睡前排尿后1 反复发作者缓解期 睡前排尿后1剂
谢 谢
抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类
D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多 已证实对人类有危险性， 已证实对人类有危险性 氨基糖苷类 四环素类 X. 对人类致畸，危险性大于受益 对人类致畸， 奎宁 乙硫异烟胺 利巴韦林
注： （1）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分 权衡后决定。 A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡 利弊决定是否选用；D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密 观察下慎用；X类：禁用。 （2） 妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时 必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。
抗菌药
疗程 预防给药
抗微生物药在妊娠期应用时的危险性 分类
• A. 在孕妇中研究证实无危险性 B. 动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动 动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分， 物有毒性， 物有毒性，但人类研究无危险性 头孢菌素类 青霉素类＋ 内酰胺 内酰胺酶抑制剂 青霉素类 头孢菌素类 青霉素类＋β内酰胺酶抑制剂 氨曲南 美罗培南 厄他培南 红霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素 两性 霉素B 呋喃妥因 霉素 特比萘芬 利福布丁 乙胺丁醇 甲硝唑 呋喃妥因 C. 动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可 动物研究显示毒性，人体研究资料不充分， 能患者的受益大于危险性 亚胺培南/西司他丁 亚胺培南 西司他丁 氯霉素 克拉霉素 万古霉素 氟康唑 伊曲 磺胺药/甲氧苄啶氟喹诺酮类 康唑 酮康唑 氟胞嘧啶 磺胺药 甲氧苄啶氟喹诺酮类 利奈唑 吡嗪酰胺. 胺 乙胺嘧啶 利福平 异烟肼 吡嗪酰胺
急性肾盂 肾炎
轻度、 轻度、门诊病人 住院病人 肠杆菌科（ 肠杆菌科（多为大肠杆 ）、肠球菌 菌）、肠球菌 同上 口服FQ 口服 AM/CL、口服头 、 孢、TMP/SMZ 、 、 静脉用氨苄西林＋ 静脉用氨苄西林＋ TC/CL、AM/SB、 用氨苄西林 庆大、三代头孢、 庆大、三代头孢、 PIP/TZ、厄他培 、 APpen、FQ 、 南 口服头孢、 口服头孢、呋南妥 多西环素、 因、多西环素、 TMP、AM/SB、 、 、 磷霉素 阿齐霉素
尿路感染的抗菌治疗
传染病科 华山医院 抗生素研究所 张永信
尿常规与中段尿培养
• 送晨尿作尿常规检查 • 规范送中段尿培养：外阴清洁消毒；取中段 规范送中段尿培养：外阴清洁消毒； 尿，防污染；消毒导尿管，无菌注射器穿刺 防污染；消毒导尿管， 抽尿；菌落计数 抽尿； • 尽量在投用抗菌药前送尿检和培养