调查问卷

关于传染病的调查问卷

1、您的性别？

2、您的年龄？

3、您现有的文化程度是？（）

A 不识字或识字很少

B 小学

C 初中

D 高中／职高／中专

E 大专／本

F硕士及以上

4、您现在的职业是什么？（）

A机关公务员 B 企业单位工作人员 C 专业技术人员 D 个体工商业

E 农业生产F在校学生G其他（请注明）

5、请问你对常见的传染病有一定的了解吗？

A非常了解 B 了解较少C基本没有

6、你平常有意识地了解相关传染病吗？

A 非常关注

B 偶尔会接触C基本没有

7、你觉得传染病最易发生在那个季节？

A春季B夏季C秋季D冬季

8、你觉得哪种传染病最易发生？

A流行性感冒B水痘C流行性脑膜炎D其他（请写出名称：＿＿＿）

9、你所知道的传染病有：

10、针对相关的传染病你有具体的预防和保护措施吗?

A有，随时都准备着 B 少许有C基本没有

11、平时普通的小病（入感冒、发烧等），你会选择……

A 校医务室

B 乡镇级小诊所C大医院D小病不碍事，随便吃点药就行

12、平常有锻炼身体的习惯吗？

A每天坚持B看兴致C从来不去

13、一般你会选择什么样的方式来锻炼身体？

A跑步或散步 B 去健身房C打篮球或羽毛球等D其他（请注明）

14、你锻炼身体的目的是什么？

A延年益寿B增强抵抗力，减少生病的几率 C 其他（）15、你觉得对于流行传染病盛行时，平常不锻炼身体的人患病的机会是否会比锻炼身体的人多？

A肯定是的 B 不是C视情况而定

16、你现在还会接种疫苗吗？

A经常 B 偶尔，一般在集体都进行的情况下C从来没有

17、你认为一些不够卫生的小习惯如饭前便后不洗手等能够致病吗？

A能 B不能 C视个人情况而定

18、你了解你所在地区的社区卫生服务中心（卫生院）开展过流感、手足口病等防病咨询活

动或发放过相关宣传材料吗？

A 有 B没有 C不清楚

19、你了解你所在地区的社区卫生服务中心（卫生院）开展过艾滋病、结核病等防病宣传活

动或咨询服务吗？

A 有 B没有 C不清楚

20、得以这样一种方式向你们宣传传染病的知识有必要吗？

A非常有必要 B随便 C没有

非常感谢您的配合！