关于阴阳毒病的思考

关于阴阳毒病的思考

上海中医药大学(上海,201203)　张再良

摘要:阴阳毒病名出自《金匮要略》,历代文献,如《脉经》、

《小品方》、

《诸病源候论》、

《三因方》及明清医家对此病均有较详细的记载。通过对阴阳毒病的探讨,带来几点提示:仲景时代对疫病已有证治经验;阴阳毒证治体现了临床辨病与辨证的统一;专病专方在临床上同样应该受到重视。

关键词:阴阳毒病　《金匮要略》　疫疠　意义

阴阳毒病名出自《金匮要略》(以下简称《金匮》),阴阳毒究竟是一种怎样的疾病?阴阳毒在现今的临床疾患中与何者相当?由于《金匮》文字叙述过简,留下疑问不少。后世医家从不同的角度进行补充,现代临床医家也有许多不同的看法,可谓众说纷纭,莫衷一是。《金匮》中类似的病证很多,如同篇的百合病、狐惑病等也是比较典型的例子,面对这样的情况,我们应该如何取舍?何者更加接近于实际?常常使人困惑。由于年代相隔久远,对于《金匮》原文所述的病证,并非所有的内容我们都能明确它的指向,受限于文字记载的简略,或沿革过程中文字的脱漏,或限于当时的认识水平,再加上后人本身又受各自不同的经验和知识的限制,所以对古籍中所描述的某些病证的具体情况,要达成共识也很困难!因此,我们除了从细节上进行推敲外,有时不妨拓展一下视野,或者换一个角度,沿着历史发展的脉络,从有益于临证治疗的角度作些思索,即从中医是如何认识疾病和把握疾病治疗的大处着眼,来思考某些病证的临床证治规律,这样也许和着眼于某些细节上的研究比较,别有一种味道。本文举阴阳毒病为例,展开以下讨论。

根据历代文献记载的脉络来把握阴阳毒病

《金匮》对阴阳毒病的描写是:“阳毒之为病,面赤斑斑如锦文,咽喉痛,唾脓血,五日可治,七日不可治,升麻鳖甲汤主之。阴毒之为病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛,五日可治,七日不可治,升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。”

温习原文,阴阳毒有几点是明确的,即咽痛为二者所共有,五日可治,七日不可治,也是二者相同处。阳毒面有赤斑,唾脓血,阴毒面目青,身痛。从原文中得到的印象是,阴毒、阳毒均为感受邪毒而发病,以发斑、咽痛为主证,且证情险恶,必须及早治疗。仅仅凭借这些描述,几乎很难判断阴阳毒是什么病证,故我们不妨抓住相关文献的记载,顺流而下,来找找线索。

《脉经》中对阴阳毒病的描述:“阳毒之为病,身重腰背痛,烦闷不安,或狂或走,或见鬼,或吐血下利,其脉浮大数,面赤斑斑如锦纹,咽喉痛,唾脓血,五日可治,至七日不可治也。有伤寒一、二日便成阳毒,或服药吐下后变成阳毒,升麻汤主之。”“阴毒之为病,身重背强,腹中绞痛,咽喉不利,毒气攻心,心下坚强,短气不得息,呕逆,唇青面黑,四肢厥冷,其脉沉细紧数,身如被打,五六日可治,至七日不可治也。或伤寒初病一二日便结成阴毒,或服药六七日上至十日变成阴毒,甘草汤主之。”[1]

《脉经》的描述比《金匮》详细得多,在《金匮》叙述的基础上,阳毒为热毒亢盛,甚或见有精神失常,意识障碍,出血等症,阴毒为邪毒内陷,甚或见有腹痛、肢冷、唇青、面黑等症。而且治疗也有不同,分别

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中医文献杂志

选用升麻汤和甘草汤。

从《外台》可以窥见《小品方》对阴阳毒病的记载,其文字具体如下:“升麻汤,疗伤寒一二日,便成阳毒,或服药吐下之后,变成阳毒,身肿,腰背痛,烦闷不安,狂言,或走,或见神鬼,或吐血下利,其脉浮大数,面赤斑斑如锦文,喉咽痛,唾脓血,五日可疗,至七日不可疗方。”“甘草汤,疗伤寒初病一二日,便结成阴毒,或服汤药六七日以上,至十日,变成阴毒,身重背强,腹中绞痛,喉咽不利,毒气攻心,心下坚强,短气不得息,呕逆,唇青面黑,四肢厥冷,其脉沉细紧数,仲景云:此阴毒之候,身如被打,五六日可

疗,至七日不可疗方。”

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《小品方》的成书年代接近《脉经》,故二者文字大体相仿,且出方亦同。升麻汤和甘草汤的具体药物组成与《金匮》的升麻鳖甲汤大同小异,如升麻汤由升麻、当归、蜀椒、雄黄、栀子、桂心、甘草、鳖甲所组成;甘草汤由甘草、升麻、当归、蜀椒、鳖甲所组成。

《脉经》与《小品方》二者离仲景年代近,留下的文字弥足珍贵,可信度亦高。

再看巢元方《诸病源候论》,其中分别有伤寒阴阳毒和时气阴阳毒的记载,原文为:“此为阴阳二气偏虚,则受气于毒。若病身重腰脊痛,烦闷,面赤斑出,咽喉痛,或下利狂走,此为阳毒。若身重背强,短气呕逆,唇青面黑,四肢逆冷,为阴毒。或得病数日,变成毒者;或初得病,便有毒者,皆宜依证急治。失

候则杀人。”[3]

“夫欲辨阴阳毒者,始得病者,可看手足指,冷者是阴,不冷者是阳。若冷至一二三寸者病微,若至肘膝为病极,过此难治。阴阳毒病无常也,或初得病便有毒,或服汤药,经五六日以上,或十余日后不瘥,变成毒者。其候身重背强,咽喉痛,糜粥

不下,毒气攻心,心腹烦痛,短气,四肢厥逆,呕吐;体如被打,发斑,此皆其候。重过三则难治。阳毒者,面目赤,或便脓血;阴毒者,面目青而体冷。若发斑

赤,十死一生;若发黑斑,十死一生。”

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显然,到了《诸病源候论》,阴阳毒病的范围似有扩展,巢氏也不得不感叹“阴阳毒病无常也。”且阴阳毒病又有向阴证阳证变异的倾向,通过手足冷的观察,以及赤斑、黑斑来判断预后,其对阴阳毒的时气和伤寒的区分也有一定的临床意义,《诸病源候论》对后世的影响不可忽视。

再看《三因方》中有关阴阳毒病的记载:阳毒:“燥热,面赤,咽痛,身斑斑如锦文,下利赤黄,内外结热,舌焦鼻黑,类如烟煤,妄言,狂长,多因肠胃躁热,阳气暴盛,阴气暴绝,妄服燥药,热食所致。”阴毒:

“手足冷,腰背强,头疼,腹痛,或烦渴,精神恍惚,额与手背时出冷汗,音声郑重,爪甲面色青黑,多因脾

肾虚寒伏阴,重感于寒所致。”

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请注意,以上对证候的描述和对病机的认识,强调了燥热和虚寒的不同,且直接贯穿到遣方用药,阳毒用升麻汤(升麻、犀角、射干、黄芩、人参、甘草)、栀子仁汤(栀子仁、赤芍、大青、知母、升麻、黄芩、石膏、杏仁、柴胡、甘草);阴毒用附子散(附子、桂心、当归、白术、半夏、干姜)、返阴丹(硫磺、硝石、太阴玄精、干姜、桂心、附子)。《三因方》的认识在宋金元时期的医家中有一定的代表性,当时如朱肱、庞安常等也有类似的论述。

至明清时代,赵献可要言不繁地指出:“此阴阳二毒专感天地疫疠非常之气,沿家传染,所谓时疫证

也。”[5]

用疫疠之气将阴阳毒的病因收住,强调了阴阳毒是疫毒造成的传染病。以后不少医家循此以进,清代杨栗山具有相当的代表性,他在《伤寒瘟疫条辨》中有如下叙述:

“(杂气)适中人之阳分,则为阳毒,适中人之阴分,则为阴毒。观其所主之药,二证一方,并不用大寒大热之剂,可知长沙所谓阳毒阴毒,乃天地之杂气。……此二证者,即所谓温病是也,即大头瘟、虾蟆瘟、瓜瓤瘟以及痧胀之类是也。吴又可温病无阴证之论,实本长沙阳毒、阴毒中于杂气之说,受毒有浅深,为病有轻重,一而二,二而一者也。……凡中此杂气之人,不止咽喉痛身痛,甚至心腹指甲色如靛叶,口噤牙紧,心中忙乱,一二日即可死者,此类是也。但刺尺泽、委中、十指出血,即令服玉枢丹最妙,拨正散尤为奇方,男左女右吹入鼻中,虽危必苏,以

增损双解散主之。”[6]

杨栗山是一位治瘟疫大家,他把阴阳毒直比温疫,指出阴阳不过表示受毒的浅深轻重而已,并出方增损双解散(白僵蚕、全蝉蜕、防风、薄荷、荆芥、当归、白芍、黄连、连翘、栀子、黄芩、桔梗、石膏、滑石、甘草、大黄、芒硝)。证治又回归到仲景之简朴,但用药却大有发展。

现代医史学家范行准则将阴阳毒与狐惑病合在一起,从恙虫病的角度,旁征博引,加以考据,也有很高的参考价值。

温习以上有关的文献,阴阳毒病由汉末张仲景提出,虽经历代医家的不断补充,最终在临床上也没有形成固定的病名而被沿用,相反为温病学中更加细化的病证治疗所取代。但以此作为线索,大体可以看出古代医家对发斑性传染病的认识和治疗的进

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2—2006年第1期