肝癌治疗新进展
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肝细胞癌
肝脏
2
肝癌发病率：China: > 50%
3
Parkin D, et al. CA Cancer J Clin 2005;55;74–108
病因学：病毒性肝炎、肝硬化
乙型肝炎病毒（HBV）
丙型肝炎病毒（HCV）
Benjamin Rush，1745~1813 Pierre Louis，1787~1872
Symptomatic treatment (20%) Survival <3 months
BCLC = Barcelona Clinic Liver Cancer TACE = transarterial chemoembolisation
29
Llovet JM, et al. J Natl Cancer Inst 2008;100:698–711
• 高危人群定期体检
• 临床期肝癌
• 上腹部疼痛、腹胀、肿块 • 食欲减退、乏力、消瘦 • 发热 • 黄疸腹水
13
诊断金标准：影像学检查
• CT 增强扫描
14
诊断金标准：影像学检查
• 磁共振成像（MRI）
大于2cm的肝癌病灶的典型MR表现： a：T2加权为高密度 b：T1加权为低密度 c：T1加权动脉期明显不均匀强化 d：T1加权延迟期迅速消退 e：T1加权肝胆期造影剂摄取明显降低
4
病因学：其他因素
• 黄曲霉毒素（AFT） • 饮用水污染 • 其它因素：营养不良、肝吸虫、嗜酒、咖啡 • 肝癌的家族聚集性
• 遗传因素 • 共同的环境
5
典型家族
黄**，女，肝炎史20年，30岁患肝癌，伴严重肝硬化 弟：26岁死于肝癌
父：70岁死于肝硬化
母亲
姑：乙肝
叔：42岁死于肝癌
大舅： 二舅： 43岁死 43岁死 四舅：70岁 于肝癌 于肝癌 死于肝癌
9
病理学：转移特点
• 易早期现转移 • 以肝内转移多见 • 主要来源于癌细胞侵犯血管。 • 淋巴转移较少见
10
病理学：血管侵犯
11
肝癌的高危人群
• 肝癌高发区的自然人群 • HBsAg(＋)者 • 有肝炎病史 • 有肝癌家族史者 • 原发性肝癌切除术后患者
12
临床表现
• 亚临床期肝癌:没有症状和体征
线） • F：白色箭头为供应肿瘤的门静脉
分支残端
38
肝移植
• Milan标准：
• 单个肿瘤<5cm • 肿瘤＜3个且均< 3cm • 没有肝内大血管浸润及肝外转移
• 活体肝移植
39
腹腔镜下肝切除
40
达.芬奇机器人
41
局部消融治疗
• 微波固化、射频消融、冷冻等 • 射频优于手术切除的情况：
30
肝切除
• 规则性肝切除术
• 肝段切除 • 肝叶切除
31
肝切除
• 不规则肝切除术
• 简化操作 • 保存更多肝组织 • 提高切除率 • 减小并发症
32
肝门解剖
33
外科手术切缘
• 2 厘米！
34
新手术器械
• CUSA：即全频超声乳化吸引刀，有选择性地粉 碎和分离肝实质组织，但对血管和胆管无损伤。
治疗原则
•延长患者生存期 •改善患者生存质量 •综合治疗
Lau WY, Lai EC. Hepatocellular carcinoma: current management and recent advances. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2008 Jun;7(3):237-57
21
鉴别诊断
22
鉴别诊断
23
鉴别诊断
24
鉴别诊断
25
鉴别诊断
26
鉴别诊断
27
分期：不统一
• AJCC的TNM分期 • 日本的Okuda分期 • 西班牙巴塞罗那BCLC分期 • 意大利CLIP分期 • 香港中文大学CUPI分期 • 中国肝癌分期等。
28
BCLC 分期
HCC
Very early stage Early stage
35
新手术器械
36
止血新技术
• 全肝血流阻断+肝断面止血
37
精准肝切除
• 3维CT模拟系统指导下的肝Ⅷ段 肝癌切除
• A: 常规CT动脉期 • B：3D CT重建的肝内管道，紫
色为供应肿瘤的门静脉分支 • C：拟切除的肝Ⅷ段（橙色） • D：拟达到的手术切缘（绿色短
线） • E：实际达到的手术切缘（绿色短
15
肝脏损害造影剂：普美显
16
诊断金标准：影像学检查
• B超检查
• 无创 • 实时 • 造影
17
正电子发射计算机成像（PET/CT）
18
诊断：肿瘤标志物
• 甲胎蛋白（AFP）：在胚胎期，AFP由肝细胞和 卵黄囊细胞合成，并出现于胎儿血清中。
• AFP与B超结合做为肝癌的普查手段 • 肝癌的定性诊断 • 肝癌疗效的判断 • 肝癌手术后复发的监测手段 • 转移瘤也可升高，甚至大幅度升高！
• 异常凝血酶原：PIVKA-II
19
罗教授的“家庭作业”
AFP值（ng/ml）
2200.00 2000.00 1800.00 1600.00 1400.00 1200.00 1000.00 800.00 600.00 400.00 200.00
0.00 1999年5月
20
←手术
诊断
CT发现病灶→
普查
单位体检
评价疗效
肝
动
脉
栓
塞
化
射
疗
频
治
疗
→ →
2000年3月
2001年1月 2001年11月
2002年9月
2003年6月
日期
2004年4月
2005年2月
监测
随访
2005年12月 2006年10月
诊断：肝储备功能检查
• 吲哚靛青绿试验( indocyanine green, ICG)： 经静脉注入，选择性地被肝脏摄取分泌至胆汁, 不参与肠-肝循环, 亦不经肾脏排泄。
儿子： 乙肝
儿子：42 岁死于肝癌
6
病理学：大体分型
• 块状型 （Massive Type） ：直径在５厘米以 上的单个肿瘤或多个癌结节融合而成的块状肿瘤。
7
病理学：大体分型
• 结节型 (Nodular Type)：直径在５厘米以下的 癌结节
8
病理学：大体分型
• 弥漫型 （Diffuse Type） • 癌结节较小，弥漫地分布于整个肝脏。
Intermediate stage
Advanced stage
End stage
Surgical treatment Local ablation
TACE
Nexavar®
Randomised conLeabharlann Baidurolled trials (50%) Median survival: 11–20 months
肝脏
2
肝癌发病率：China: > 50%
3
Parkin D, et al. CA Cancer J Clin 2005;55;74–108
病因学：病毒性肝炎、肝硬化
乙型肝炎病毒（HBV）
丙型肝炎病毒（HCV）
Benjamin Rush，1745~1813 Pierre Louis，1787~1872
Symptomatic treatment (20%) Survival <3 months
BCLC = Barcelona Clinic Liver Cancer TACE = transarterial chemoembolisation
29
Llovet JM, et al. J Natl Cancer Inst 2008;100:698–711
• 高危人群定期体检
• 临床期肝癌
• 上腹部疼痛、腹胀、肿块 • 食欲减退、乏力、消瘦 • 发热 • 黄疸腹水
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诊断金标准：影像学检查
• CT 增强扫描
14
诊断金标准：影像学检查
• 磁共振成像（MRI）
大于2cm的肝癌病灶的典型MR表现： a：T2加权为高密度 b：T1加权为低密度 c：T1加权动脉期明显不均匀强化 d：T1加权延迟期迅速消退 e：T1加权肝胆期造影剂摄取明显降低
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病因学：其他因素
• 黄曲霉毒素（AFT） • 饮用水污染 • 其它因素：营养不良、肝吸虫、嗜酒、咖啡 • 肝癌的家族聚集性
• 遗传因素 • 共同的环境
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典型家族
黄**，女，肝炎史20年，30岁患肝癌，伴严重肝硬化 弟：26岁死于肝癌
父：70岁死于肝硬化
母亲
姑：乙肝
叔：42岁死于肝癌
大舅： 二舅： 43岁死 43岁死 四舅：70岁 于肝癌 于肝癌 死于肝癌
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病理学：转移特点
• 易早期现转移 • 以肝内转移多见 • 主要来源于癌细胞侵犯血管。 • 淋巴转移较少见
10
病理学：血管侵犯
11
肝癌的高危人群
• 肝癌高发区的自然人群 • HBsAg(＋)者 • 有肝炎病史 • 有肝癌家族史者 • 原发性肝癌切除术后患者
12
临床表现
• 亚临床期肝癌:没有症状和体征
线） • F：白色箭头为供应肿瘤的门静脉
分支残端
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肝移植
• Milan标准：
• 单个肿瘤<5cm • 肿瘤＜3个且均< 3cm • 没有肝内大血管浸润及肝外转移
• 活体肝移植
39
腹腔镜下肝切除
40
达.芬奇机器人
41
局部消融治疗
• 微波固化、射频消融、冷冻等 • 射频优于手术切除的情况：
30
肝切除
• 规则性肝切除术
• 肝段切除 • 肝叶切除
31
肝切除
• 不规则肝切除术
• 简化操作 • 保存更多肝组织 • 提高切除率 • 减小并发症
32
肝门解剖
33
外科手术切缘
• 2 厘米！
34
新手术器械
• CUSA：即全频超声乳化吸引刀，有选择性地粉 碎和分离肝实质组织，但对血管和胆管无损伤。
治疗原则
•延长患者生存期 •改善患者生存质量 •综合治疗
Lau WY, Lai EC. Hepatocellular carcinoma: current management and recent advances. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2008 Jun;7(3):237-57
21
鉴别诊断
22
鉴别诊断
23
鉴别诊断
24
鉴别诊断
25
鉴别诊断
26
鉴别诊断
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分期：不统一
• AJCC的TNM分期 • 日本的Okuda分期 • 西班牙巴塞罗那BCLC分期 • 意大利CLIP分期 • 香港中文大学CUPI分期 • 中国肝癌分期等。
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BCLC 分期
HCC
Very early stage Early stage
35
新手术器械
36
止血新技术
• 全肝血流阻断+肝断面止血
37
精准肝切除
• 3维CT模拟系统指导下的肝Ⅷ段 肝癌切除
• A: 常规CT动脉期 • B：3D CT重建的肝内管道，紫
色为供应肿瘤的门静脉分支 • C：拟切除的肝Ⅷ段（橙色） • D：拟达到的手术切缘（绿色短
线） • E：实际达到的手术切缘（绿色短
15
肝脏损害造影剂：普美显
16
诊断金标准：影像学检查
• B超检查
• 无创 • 实时 • 造影
17
正电子发射计算机成像（PET/CT）
18
诊断：肿瘤标志物
• 甲胎蛋白（AFP）：在胚胎期，AFP由肝细胞和 卵黄囊细胞合成，并出现于胎儿血清中。
• AFP与B超结合做为肝癌的普查手段 • 肝癌的定性诊断 • 肝癌疗效的判断 • 肝癌手术后复发的监测手段 • 转移瘤也可升高，甚至大幅度升高！
• 异常凝血酶原：PIVKA-II
19
罗教授的“家庭作业”
AFP值（ng/ml）
2200.00 2000.00 1800.00 1600.00 1400.00 1200.00 1000.00 800.00 600.00 400.00 200.00
0.00 1999年5月
20
←手术
诊断
CT发现病灶→
普查
单位体检
评价疗效
肝
动
脉
栓
塞
化
射
疗
频
治
疗
→ →
2000年3月
2001年1月 2001年11月
2002年9月
2003年6月
日期
2004年4月
2005年2月
监测
随访
2005年12月 2006年10月
诊断：肝储备功能检查
• 吲哚靛青绿试验( indocyanine green, ICG)： 经静脉注入，选择性地被肝脏摄取分泌至胆汁, 不参与肠-肝循环, 亦不经肾脏排泄。
儿子： 乙肝
儿子：42 岁死于肝癌
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病理学：大体分型
• 块状型 （Massive Type） ：直径在５厘米以 上的单个肿瘤或多个癌结节融合而成的块状肿瘤。
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病理学：大体分型
• 结节型 (Nodular Type)：直径在５厘米以下的 癌结节
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病理学：大体分型
• 弥漫型 （Diffuse Type） • 癌结节较小，弥漫地分布于整个肝脏。
Intermediate stage
Advanced stage
End stage
Surgical treatment Local ablation
TACE
Nexavar®
Randomised conLeabharlann Baidurolled trials (50%) Median survival: 11–20 months