医保管理工作制度
医疗保险管理工作制度范文(4篇)
医疗保险管理工作制度范文第一章总则第一条为规范医疗保险管理工作，明确工作职责和权责，提高工作效率和质量，依据国家相关法律法规及政策文件制定本制度。
第二条本制度适用于所有从事医疗保险管理工作的人员，包括医疗保险管理部门及其所属的其他单位。
第三条医疗保险管理工作是指对参保人员的医疗保险缴费、待遇结算、社会保障卡管理、费用控制等相关工作进行监督、管理和服务。
第四条医疗保险管理工作的核心目标是确保参保人员享受到合理的医疗保险待遇，提高医疗费用使用效益，保障医疗保险基金的安全和可持续发展。
第五条医疗保险管理工作应当遵循公平、公正、公开的原则，坚持优质、高效、便捷的服务理念，积极推进信息化建设，提升管理水平。
第二章工作职责第六条医疗保险管理工作的主要职责有：（一）执行国家和地方有关医疗保险政策和规定；（二）做好医疗保险缴费管理工作，确保缴费及时准确；（三）制定医疗保险待遇目录，规范医疗保险待遇范围；（四）审核和监督医疗保险费用结算及医疗服务的质量；（五）建立和完善医疗保险信息系统，提高数据管理能力；（六）开展医疗保险参保人员的宣传和培训工作；（七）协调相关部门和单位开展医疗保险工作，加强合作与沟通；（八）加强医疗保险基金的管理和使用监督；（九）做好医疗保险相关统计工作；（十）及时回应参保人员和社会各界的问题和意见。
第七条医疗保险管理工作涉及的具体工作内容由各级医疗保险管理部门根据本制度确定。
第三章工作流程第八条医疗保险管理工作应当按照“预约、申报、审核、支付、结算”、“收费、审核、支付、结算”等基本流程进行，具体流程根据实际情况和工作需要进行调整。
第九条医疗保险管理工作的核心流程包括：（一）缴费管理流程：参保人员按时足额缴纳医疗保险费用，医疗保险管理部门及时记录、核对和调整账户余额。
（二）待遇申报流程：参保人员在医疗保险管理部门指定的医疗机构就医时，医疗机构按照医疗保险定点医疗机构的规定，向医疗保险管理部门申报医疗费用。
医保管理制度范本
医保管理制度范本一、总则为了加强医保管理，保障参保人员的合法权益，规范医疗服务行为，根据国家和地方有关法律法规及政策规定，结合本单位实际情况，制定本医保管理制度。
二、医保管理机构及职责（一）成立医保管理小组，由单位负责人、医保管理人员、财务人员等组成。
（二）医保管理小组的职责包括：1、认真贯彻执行国家和地方有关医保的政策法规。
2、制定和完善本单位的医保管理制度，并监督执行。
3、负责与医保经办机构的沟通协调，处理医保相关事务。
4、审核医保费用的报销，确保合规性。
三、参保管理（一）单位按照规定为职工办理医保参保手续，及时足额缴纳医保费用。
（二）新入职员工在规定时间内办理参保手续，离职员工及时办理停保手续。
四、就医管理（一）参保人员应选择医保定点医疗机构就医。
（二）就医时，应出示本人医保卡，按照医保规定进行诊疗。
（三）不得冒用、借用他人医保卡就医。
五、医疗费用结算管理（一）严格按照医保政策规定的项目、标准和范围结算医疗费用。
（二）对医保不予支付的费用，应向参保人员做好解释说明。
（三）及时上传医保费用结算数据，确保准确无误。
六、医保药品和诊疗项目管理（一）严格执行医保药品目录和诊疗项目目录。
（二）优先使用医保目录内的药品和诊疗项目，控制自费项目的使用。
（三）对医保限制使用的药品和诊疗项目，应按照规定的条件和程序使用。
七、医保监督检查（一）定期对医保管理工作进行自查自纠，发现问题及时整改。
（二）接受医保经办机构的监督检查，如实提供相关资料。
（三）对违反医保规定的行为，按照单位内部规定进行处理。
八、医保培训与宣传（一）定期组织医保政策和业务培训，提高相关人员的业务水平。
（二）通过多种形式向参保人员宣传医保政策和就医流程，提高参保人员的知晓率和满意度。
九、违规处理（一）对违反医保管理制度的单位内部人员，视情节轻重给予批评教育、警告、扣发绩效奖金等处理。
（二）对造成医保基金损失的，依法追究相关人员的法律责任。
十、附则（一）本制度如与国家和地方新出台的医保政策法规不一致，以新政策法规为准。
医保管理制度15篇
医保管理制度15篇医保管理制度1为了做好城镇职工基本医疗保险定点诊所的经营管理工作，规范经营行为，更好的为全市参保人员提供优质完善的服务，我诊所特制定如下管理制度。
一、保证中药饮片质量：1、诊所所经营的必须符合国家规定的中药饮片质量标准，不销售假劣药品。
2、所有购进中药饮片只能从拥有合法经营（生产）资格的企业购进，不准从非法药商，药贩购进。
购进业务由相关采购、验收人员审查、负责人审核批准执行。
3、严把购进药品验收关，每个进入诊所的中药饮片必须经质量验收员验收签字后方可销售。
4、严把在柜中药饮片的质量养护检查关，质量养护员每月底对在柜中药饮片进行一次全面的外观质量检查，对发现有质量疑问或有质量问题的药品应停止销售并及时报告质量管理员复查处理。
二、严格执行国家政策，保证药品供应认真执行国家物价政策，根据药品购进成本、市场调查价格，合理制定价格，公平交易，做到现款购药与参保人员刷卡购药价格一致。
积极组织货源，尽量满足参保人员的用药需求，发现断缺中药饮片及时补充，确保中药饮片供应及时。
三、严格诊所工作管理制度工作人员应按时上下班，坚守工作岗位，统一着装，微笑服务，热情接待顾客，对顾客提出的问题耐心解答，任何情况下都不得和顾客争吵，做到文明服务。
四、做好中药饮片的分类管理工作严格实行药品经营质量管理规范标准，做好药品分类管理工作，做到易串味药品分开陈列；处方药应严格执行凭医师处方销售，并做好审核，调配工作和处方保存工作。
五、做好帐务管理工作严格执行医保基本药品目录的品种范围，不在医保范围之内的营养保健品不得刷卡购药。
做好参保人员购药和分类台帐，职工每次刷卡购药应有购药清单，结余金额清楚，每月及时向医保局报送统计报表。
六、加强员工培训教育工作。
医保定药房应不断加强对员工的专业知识和技能的'培训，提高员工的自身素质和业务水平，定期对员工进行职业道德和礼仪的培训，科学合理的指导用药，尽量减轻病患者的经济负担。
基本医疗保障管理工作制度范文(五篇)
基本医疗保障管理工作制度范文1、为保证医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障险管理制度，由医务科负责监督制度落实。
2、医院应在显著位置公示定点医疗机构资格证书(正本)、对优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。
3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，合理控制医疗费用。
4、医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险(____干部)病历、社会保险卡及医疗保险证(以下统称“证、卡”)，为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。
参保人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。
5、医院严格遵守药品处方限量管理的规定。
急性病____天、慢性病____天、需长期服药的慢性病____天、同类药品不超过____种；住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。
6、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。
不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。
7、医护人员要核对参保病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时扣留相关证件并及时报告医务科，严禁冒名顶替住院。
8、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医保病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。
9、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的普通医保病人、肿瘤病人的人均费用指标严格控制好费用，超标费用按比例分摊到各临床科室(包括临床医技科室)。
10、严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制；严格控制自费药品比例，原则上不使用自费药品；超标药品比例也将纳入当月院考评。
医院医保重点管理制度
一、指导思想为深入贯彻落实国家医疗保险政策，规范医院医保管理工作，提高医疗服务质量，保障参保人员合法权益，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院全体职工、参保人员及就诊患者。
三、重点管理制度1. 医保办公室职责（1）熟悉医保政策、法规，做好医保管理工作。
（2）负责与医保部门沟通协调，及时了解医保政策变化。
（3）负责参保人员就医审核、费用报销及财务数据工作。
（4）配合医保部门对医疗临床科室执行医保管理要求情况进行检查。
（5）积极参加医保管理工作学习，不断提高医保管理水平。
2. 就诊管理制度（1）公布医保就医程序，方便参保病员就医购药。
（2）设立医保挂号、结算专用窗口。
（3）职工办理门诊挂号或住院登记和费用结算手续时，应认真核对人、证、卡相符，杜绝冒名就诊或冒名住院现象。
（4）参保人员建立门诊和住院病历，就诊记录清晰、准确、完整，并妥善保存备查，病情诊断要与用药相符。
3. 医疗服务管理（1）严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。
（2）坚持以病人为中心，以质量为核心的思想，热心为参保病人服务。
（3）严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。
（4）诊疗中，需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，必须事先征得病人或家属的同意并签字。
4. 医保结算管理（1）认真核对病人身份，实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。
（2）履行告知义务，对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。
（3）严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗。
（4）对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认。
四、监督检查1. 医院设立医保监督检查小组，负责对医保工作进行全面监督检查。
医保工作人员管理制度
第一章总则第一条为了规范医保工作人员的行为，提高医保服务水平，保障医保基金的安全、合理使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等法律法规，结合本单位的实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于本单位所有从事医疗保险工作的员工。
第三条医保工作人员应当遵循以下原则：1. 公正、公平、公开原则；2. 诚信、服务、高效原则；3. 安全、规范、节约原则。
第二章职责与权限第四条医保工作人员的职责：1. 严格执行国家、省、市有关医疗保险的政策法规，确保医保基金的安全、合理使用；2. 负责参保人员的登记、审核、待遇发放等工作；3. 协助参保人员办理医疗费用报销手续；4. 负责医保基金的统计、分析和报告；5. 参与医保政策的宣传和培训；6. 负责医保业务的档案管理；7. 完成领导交办的其他工作。
第五条医保工作人员的权限：1. 查阅、复制参保人员的医疗保险信息；2. 对参保人员的医疗保险待遇进行审核；3. 对涉嫌违规的医疗保险行为进行调查和处理；4. 参与医保基金的拨付、使用和管理；5. 参与医保政策的制定和修订。
第三章业务操作规范第六条医保工作人员在办理业务时，应当做到：1. 依法依规，确保医保基金的安全、合理使用；2. 严格审查参保人员的医疗保险待遇，确保待遇发放的准确性；3. 及时处理参保人员的医疗费用报销申请，提高报销效率；4. 加强医保基金的统计分析，为领导决策提供依据；5. 定期对医保业务档案进行整理、归档，确保档案的完整性和安全性。
第七条医保工作人员在操作医保系统时，应当遵守以下规定：1. 不得擅自修改医保系统数据；2. 不得泄露参保人员的个人信息；3. 不得利用职务之便谋取私利；4. 不得越权操作医保系统。
第四章监督与考核第八条本单位设立医保工作领导小组，负责对医保工作的监督和考核。
第九条医保工作领导小组对医保工作人员的考核内容包括：1. 工作态度；2. 业务能力；3. 工作效率；4. 遵纪守法情况；5. 考勤情况。
医保管理工作制度
医保管理工作制度第一章总则第一条为了规范医保管理，提高医疗服务质量，保障参保人员的基本医疗需求，根据国家有关法律法规和政策，制定本制度。
第二条本制度适用于我国境内所有基本医疗保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）的医保管理工作。
第三条医保管理工作应遵循公平、公正、公开、透明的原则，确保医保基金的安全、有效使用。
第二章组织机构与职责第四条定点医疗机构应设立医保管理科，负责医保政策的宣传、培训、咨询、审核、结算等工作。
第五条医保管理科应设立医保审核员，负责对参保人员的医疗费用进行审核，确保费用合理、合规。
第六条医保管理科应设立医保结算员，负责与医保经办机构进行费用结算，确保医保基金及时、准确地划拨。
第七条定点医疗机构应设立医保监督员，负责对医保管理科的工作进行监督、检查，确保医保管理工作的规范、有序。
第三章医保审核第八条医保审核员应根据医保政策，对参保人员的医疗费用进行审核。
第九条医保审核员应审核医疗费用的合理性、合规性，包括诊疗项目、药品、耗材、检查等费用的合理性。
第十条医保审核员应审核医疗费用的报销比例，确保报销比例符合医保政策规定。
第四章医保结算第十一条医保结算员应与医保经办机构进行费用结算，包括医疗费用、报销比例等。
第十二条医保结算员应确保医保基金及时、准确地划拨，避免医保基金的流失。
第十三条医保结算员应定期与医保经办机构进行对账，确保医保基金的使用情况清晰、准确。
第五章医保监督第十四条医保监督员应定期对医保管理科的工作进行监督、检查，包括医保审核、医保结算等。
第十五条医保监督员应监督医保管理科是否按照医保政策规定开展工作，是否存在违规行为。
第十六条医保监督员应将监督结果反馈给医保管理科，要求其整改、纠正。
第六章培训与宣传第十七条定点医疗机构应定期对医护人员进行医保政策培训，提高其对医保政策的理解和执行能力。
第十八条定点医疗机构应通过各种渠道，如海报、宣传册、网络等，向参保人员宣传医保政策，提高其对医保政策的了解和认识。
医保管理工作制度范文(4篇)
医保管理工作制度范文以下是一份医保管理工作制度的范本，含有约____字。
具体情况和要求可以根据实际情况进行修改和补充。
第一章总则第一条为了加强医保管理工作，提高医疗保险服务质量，规范医保管理行为，保障参保人权益，提高医保基金使用效益，制定本制度。
第二条本制度适用于医保管理部门及其下属单位的工作人员。
第三条医保管理工作应遵循依法、规范、公开、公正的原则，服务参保人群，维护医保基金安全。
第四条医保管理工作应与其他相关政策、法律法规保持一致，并根据需要进行修订和完善。
第五条医保管理部门应建立健全医保管理工作制度，并定期进行评估和改进。
第六条医保管理工作人员应具备良好的职业道德和职业行为素养，服从组织安排，严守保密责任。
第二章参保管理第七条参保人管理应遵循自愿参保、合法权益、保护隐私的原则，做到公平、公正。
第八条参保人应按规定缴纳医疗保险费，如实申报个人信息。
医保管理部门应定期核对、更新参保人信息。
第九条参保人享受医疗保险待遇应符合规定的医疗费用范围和报销比例，不得随意增加报销范围或提高报销比例。
第十条参保人有权获得与他们医疗保险相关的信息，医保管理部门及其下属单位应提供必要的协助和回答。
第三章医保基金管理第十一条医保基金使用应依法控制费用、提高管理效益、合理配置资金。
第十二条医保基金筹集主要来源于单位和个人的缴费，涉及财政补助的应按规定经财政部门审批。
第十三条医保基金应按照确定的用途和范围使用，不得挪用、截留、占用或滥用基金。
第十四条医保基金使用应遵循公开、公正、公平的原则，透明使用，并接受相关监督和审计。
第十五条医保管理部门应加强与医疗机构的沟通协调，推动医疗资源的合理配置，提高医保基金使用效益。
第四章医保费用核算第十六条医疗机构应按照规定提供真实、准确的医疗费用信息，并按规定向医保管理部门报销。
第十七条医保管理部门应建立健全医保费用核算制度，确保核算过程的公正、透明。
第十八条医保管理部门应加强对医疗机构费用核算工作的监督和指导，及时发现并纠正不当行为。
医保管理科工作制度内容
医保管理科工作制度内容
医保管理科工作制度是指医保管理科在医保管理工作中遵循的规章制度，下面是一些可能包含在制度中的内容：
1. 机构设置：医保管理科的职能、工作部门组织架构和人员编制等。
2. 工作职责：具体的工作任务、职责范围、学习研究和培训等要求。
3. 工作流程：医保管理工作的各个流程和环节，如报销审核、追偿回收、费用监管等。
4. 工作规范：医保管理工作遵循的管理规范和行为准则，如工作纪律、保密要求、廉洁自律等。
5. 工作方式：医保管理工作的操作方法和流程，如计算审核医疗费用、办理医保卡注册和注销等具体流程。
6. 工作标准：医疗费用报销标准、费用限额、医保药品目录和报销比例等医保管理标准。
7. 业务知识：医保基本知识、政策法规等企业相关知识，及时更新和学习。
医保工作岗位职责管理制度
医保工作岗位职责管理制度医保工作是关系到广大人民群众切身利益的重要工作，为了确保医保工作的规范、高效运行，保障医保基金的安全和合理使用，特制定本医保工作岗位职责管理制度。
一、医保管理部门负责人岗位职责1、负责组织贯彻落实国家和地方有关医保的政策、法规和规定，制定和完善本单位的医保管理制度和工作流程。
2、统筹规划本单位医保工作的发展方向和目标，制定年度工作计划和工作重点，并组织实施和监督检查。
3、协调与医保经办机构、医疗机构、药品供应商等相关单位的关系，处理医保工作中的重大问题和纠纷。
4、负责医保工作的人员管理和培训，提高医保工作人员的业务水平和服务质量。
5、审核和审批医保报销申请，确保医保基金的合理使用和安全运行。
6、定期向上级主管部门和领导汇报医保工作的进展情况和存在的问题，提出改进措施和建议。
二、医保审核员岗位职责1、认真审核参保人员的就医凭证和报销资料，核实其身份和医保待遇资格。
2、按照医保政策和规定，对医疗费用进行审核和结算，确保费用的合理性和合规性。
3、对审核中发现的问题及时与医疗机构和参保人员进行沟通和协调，解决费用争议和纠纷。
4、定期对医保费用进行统计和分析，为医保管理部门提供数据支持和决策依据。
5、参与医保政策的宣传和解释工作，提高参保人员对医保政策的知晓度和理解度。
三、医保结算员岗位职责1、负责医保费用的结算和支付工作，确保款项准确、及时到账。
2、核对医保报销数据和财务账目，保证结算数据的一致性和准确性。
3、协助医保审核员处理费用结算中的问题和差错，及时进行调整和更正。
4、与财务部门密切配合，做好医保基金的财务管理和核算工作。
5、定期编制医保结算报表，向上级部门和领导汇报结算情况。
四、医保信息管理员岗位职责1、负责医保信息系统的维护和管理，保障系统的正常运行和数据安全。
2、录入和更新参保人员的基本信息和医保待遇数据，确保信息的准确性和完整性。
3、协助医保审核员和结算员查询和提取医保数据，为医保工作提供技术支持。
医保管理工作制度(6篇)
医保管理工作制度（一）机构管理1.建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。
2.贯彻落实上级有关医保的政策规定。
3.监督检查本院医保制度规定的执行情况。
4.及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。
（二）医务管理1.中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。
2.控制药品需严格掌握适应症。
3.急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。
4.住院用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。
5.出院带药严格按规定执行，禁止挂牌住院。
6.特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。
（三）药房管理1.按药品采购供应制度采购药品。
2.划价正确。
3.医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。
（四）财务管理1.认真查对参保人员的《医保证》、ic卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。
2.配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。
4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。
5.对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。
6.参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，各医保窗口和财务部门做到耐心接待，认真解释，不推诿。
（五）信息管理1.当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息科及时向市医保中心汇报。
2.当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时向医保中心查询。
医保管理工作制度（二）为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《临沂市区城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办法》、《临沂市区城镇职工基本医疗保险定点机构考核办法》及各县〈农村合作医疗保险特约医疗机构协议〉等有关文件精神，进一步规范我院的医保管理工作制度。
服务站医保工作管理制度
第一章总则第一条为加强服务站医保工作的规范化、制度化建设，提高医保服务质量，确保医保基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等相关法律法规，结合我站实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我站全体医保工作人员，以及与我站合作的其他单位和个人。
第三条本制度旨在规范医保业务流程，明确职责分工，加强内部管理，提高工作效率，确保医保政策落实到位。
第二章组织机构与职责第四条成立服务站医保工作领导小组，负责全站医保工作的统筹规划、组织实施和监督检查。
第五条领导小组组成人员：（一）组长：由服务站站长担任，负责全面领导医保工作。
（二）副组长：由服务站分管医保工作的副站长担任，协助组长开展工作。
（三）成员：由医保办公室全体人员、各科室负责人组成。
第六条领导小组职责：（一）贯彻执行国家和地方医保政策法规。
（二）制定和完善我站医保工作管理制度。
（三）组织协调医保工作，确保医保政策落实到位。
（四）监督医保基金使用情况，防范基金风险。
（五）定期召开医保工作例会，研究解决医保工作中的重大问题。
第七条医保办公室职责：（一）负责医保政策的宣传、咨询和解答。
（二）负责医保业务的受理、审核、报销等工作。
（三）负责医保基金的管理和核算。
（四）负责医保数据的统计和分析。
（五）负责医保工作的档案管理。
第三章医保业务流程第八条医保业务流程分为以下步骤：（一）参保登记：办理参保手续，建立参保人员档案。
（二）待遇审核：审核参保人员的待遇资格。
（三）医疗费用报销：受理、审核、报销医疗费用。
（四）待遇支付：支付参保人员的医疗保险待遇。
（五）信息反馈：及时向参保人员反馈医保待遇情况。
第四章医保基金管理第九条医保基金实行专户管理，确保基金安全、完整。
第十条医保基金的使用范围：（一）参保人员的医疗费用报销。
（二）医保经办机构的管理费用。
（三）其他经批准的医保支出。
第十一条医保基金的使用必须符合以下原则：（一）合法合规：严格按照国家和地方医保政策法规使用基金。
医保内部工作管理制度
第一章总则第一条为规范医疗保险内部工作管理，提高工作效率，确保医疗保险基金的安全、合理使用，根据《中华人民共和国社会保险法》及相关法律法规，结合我单位实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我单位医疗保险工作的各个环节，包括医疗保险政策制定、基金管理、待遇支付、监督检查等。
第三条医疗保险内部工作管理应遵循以下原则：1. 公平、公正、公开原则；2. 安全、规范、高效原则；3. 依法依规、权责明确原则；4. 严谨细致、服务至上原则。
第二章组织机构与职责第四条医疗保险工作领导小组负责统筹规划、组织协调、监督检查医疗保险内部工作。
第五条医疗保险工作领导小组下设以下工作机构：1. 医疗保险政策制定小组；2. 医疗保险基金管理小组；3. 医疗保险待遇支付小组；4. 医疗保险监督检查小组。
第六条各工作机构的职责如下：1. 医疗保险政策制定小组：（1）负责制定医疗保险政策；（2）研究医疗保险制度改革方案；（3）参与医疗保险政策调整和优化。
2. 医疗保险基金管理小组：（1）负责医疗保险基金的收入、支出管理；（2）监督基金使用情况，确保基金安全；（3）定期编制基金财务报表。
3. 医疗保险待遇支付小组：（1）负责审核医疗保险待遇申请；（2）按规定支付医疗保险待遇；（3）处理医疗保险待遇争议。
4. 医疗保险监督检查小组：（1）负责监督检查医疗保险政策的执行情况；（2）查处医疗保险违规行为；（3）定期开展医疗保险工作检查。
第三章医疗保险政策制定第七条医疗保险政策制定小组应按照以下程序进行：1. 收集国内外医疗保险政策信息；2. 研究医疗保险政策需求；3. 制定医疗保险政策草案；4. 征求相关部门和单位意见；5. 审议通过后正式发布。
第八条医疗保险政策制定小组应确保政策内容合法、合理、可行。
第四章医疗保险基金管理第九条医疗保险基金管理小组应按照以下要求进行：1. 严格执行国家有关医疗保险基金管理的法律法规；2. 建立健全医疗保险基金管理制度；3. 确保基金收支平衡，提高基金使用效益；4. 加强基金风险控制，防范基金风险。
医院加强医保管理制度
随着我国医疗保障制度的不断完善，医院作为医保基金的主要使用单位，承担着保障参保人员基本医疗需求的重要责任。
为了更好地规范医保基金的使用，提高医疗质量，确保医保基金的安全和有效运行，我院特制定以下医保管理制度。
一、加强组织领导1. 成立医院医保工作领导小组，负责统筹协调医院医保工作，研究解决医保工作中的重大问题。
2. 医院医保工作领导小组下设医保办公室，负责具体实施医保管理工作。
二、明确职责分工1. 医院医保工作领导小组负责：（1）制定医院医保管理制度，并组织实施。
（2）对医保基金使用情况进行监督、检查。
（3）协调医保部门与医院各部门之间的沟通与协作。
2. 医保办公室负责：（1）贯彻落实医保政策，制定医保工作计划。
（2）组织培训医保工作人员，提高医保管理水平。
（3）负责医保费用的审核、结算、报销等工作。
（4）定期向医保部门报送医保工作报表。
3. 医疗科室负责：（1）严格执行医保政策，规范医疗行为。
（2）做好医保患者的诊疗、收费、报销等工作。
（3）积极配合医保部门开展医保检查、审计等工作。
三、规范医保基金使用1. 严格执行医保政策，合理检查、合理治疗、合理用药。
2. 严格按照医保目录管理，规范使用医保药品、诊疗项目和医疗服务设施。
3. 加强对医保患者的诊疗行为监管，杜绝过度诊疗、不合理收费等现象。
4. 建立医保费用预警机制，对异常费用进行核查，确保医保基金安全。
四、加强医保信息化建设1. 完善医保信息系统，实现医保费用实时监控。
2. 利用大数据、人工智能等技术，提高医保管理效率。
3. 加强与医保部门的沟通，确保医保信息系统与医保部门的互联互通。
五、加强医保宣传与培训1. 定期开展医保政策宣传活动，提高全院职工和患者的医保意识。
2. 对医保工作人员进行培训，提高医保业务水平。
3. 加强与医保部门的沟通，及时了解医保政策动态。
通过以上措施，我院将进一步加强医保管理制度，确保医保基金的安全、合理使用，为参保人员提供优质的医疗服务，推动医疗保障事业持续健康发展。
医院医保管理制度范本完整版
第一章总则第一条为加强医院医保管理工作，确保医保基金的安全、合理使用，提高医疗服务质量，根据国家有关法律法规和政策，结合我院实际情况，特制定本制度。
第二条本制度适用于我院全体医护人员、医保办工作人员以及所有参保人员。
第三条医院医保管理工作应遵循以下原则：（一）公开、公平、公正原则；（二）保障参保人员合法权益原则；（三）合理使用医保基金原则；（四）提高医疗服务质量原则。
第二章医保办职责第四条医保办是医院医保管理工作的具体执行机构，负责以下工作：（一）贯彻执行国家医保政策法规，制定医院医保管理制度；（二）负责医保基金的管理、使用和监督；（三）审核参保人员就医费用，办理医保报销手续；（四）组织开展医保业务培训，提高医护人员医保业务水平；（五）协调处理医保投诉和纠纷；（六）完成上级医保管理部门交办的其他工作。
第三章参保人员管理第五条参保人员应当按规定参加医保，并按时足额缴纳医保费用。
第六条参保人员就医时，应当持医保卡、身份证等相关证件，遵守医院医保管理制度。
第七条参保人员住院治疗，应当按规定办理入院手续，缴纳押金。
第八条参保人员出院时，应当及时结算医保费用，并领取报销款项。
第四章医疗服务管理第九条医院应当严格执行医保药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，合理控制医疗费用。
第十条医院应当加强医疗质量管理，提高医疗服务水平，确保参保人员医疗需求得到满足。
第十一条医院应当建立健全医疗费用审核制度，确保医保基金的安全、合理使用。
第五章医保基金管理第十二条医保基金实行专户管理，任何单位和个人不得侵占、挪用。
第十三条医保基金的使用应当遵循以下原则：（一）优先保障参保人员基本医疗需求；（二）合理控制医疗费用增长；（三）提高基金使用效益。
第十四条医保基金的使用情况应当定期公开，接受社会监督。
第六章监督检查第十五条医院应当建立健全医保监督检查制度，定期对医保管理工作进行检查。
第十六条医院应当接受上级医保管理部门的监督检查，积极配合审计、监察等部门的工作。
医保工作管理制度目录
医保工作管理制度目录第一章总则第一条为了规范医保工作管理，提高医保服务质量，保障医保基金安全，制定本制度。
第二条本制度适用于医疗保险机构的人事管理、财务管理、信息管理、服务管理和监督管理。
第三条医保工作管理应遵循公平、公正、透明、便民、高效的原则。
第四条医保工作管理采取统一领导、分级管理、责任明确、监督制衡的方式进行。
第五条医保工作管理应不断完善和提高，及时调整和更新。
第六条本制度由医保工作相关部门负责解释和执行，各级医疗保险机构必须严格执行。
第二章人员管理第一节人员录用第七条医疗保险机构根据实际需求，按规定程序进行人员招聘和录用。
第八条人员招聘应公开、公正、公平、竞争择优原则，不得有任何歧视。
第九条人员录用应符合相关岗位要求，持有相关证书和资格。
第十条人员录用后需经过试用期，经考核合格方可转为正式工作人员。
第二节人员考核第十一条医疗保险机构应定期对工作人员进行考核，评定工作成绩和岗位胜任能力。
第十二条考核结果作为晋升、调岗、奖惩的依据。
第十三条对不合格或不称职的工作人员应采取相应的教育、培训或调整岗位措施，严重者可予以解除劳动合同。
第三节人员培训第十四条医疗保险机构应定期组织各类培训活动，提高工作人员的岗位技能和服务意识。
第十五条新入职人员应进行入职培训，并定期进行继续教育培训。
第十六条培训部门应根据不同岗位需求，制定相应的培训计划和内容，确保培训的针对性和有效性。
第三章财务管理第一节资金管理第十七条医疗保险机构应建立健全的资金管理制度，制定科学合理的资金使用计划。
第十八条资金归口管理，确保资金的安全、高效使用。
第十九条资金使用应符合相关规定，不得挪用、私分、贪污。
第二节费用管理第二十条医疗保险机构应根据医保政策规定，合理确定医疗服务价格和报销标准。
第二十一条医疗服务价格和报销标准应公布，接受社会监督。
第二十二条费用审查应严格把关，防止虚假报销和超标报销。
第四章信息管理第一节数据采集第二十三条医疗保险机构应建立信息系统，统一采集医保相关数据。
医保管理工作制度
医保管理工作制度一、概述医保管理工作制度是指为了规范医保管理工作，保障参保人员的权益以及合理使用医疗资源，制定的管理规范。
本制度旨在建立完善的医保管理制度体系，确保医保事业的顺利开展。
二、参保范围1. 参保人员包括具有合法身份的城镇居民、农民工和退休人员等。
2. 根据国家相关政策规定，参保范围可能会有所调整和扩大。
三、参保条件1. 具有合法联系明，包括联系、户口本等。
2. 根据国家规定的收入标准，缴纳医保费用。
四、医疗费用报销1. 参保人员在就医过程中，需要提供相应的报销材料，包括门诊病历、药品费用清单等。
2. 医保管理部门对报销材料进行审核，符合规定的费用将予以报销。
3. 报销比例根据相关政策规定执行，具体比例和上限由国家统一规定。
五、医保定点机构1. 医保管理部门将合格的医疗机构列为医保定点机构，参保人员在就医时，只能在定点机构就医。
2. 参保人员选择就医机构时，可以查询医保定点机构目录。
六、医保管理1. 医保管理部门负责医保管理工作，包括参保登记、费用审核、资金管理等。
2. 参保人员须配合医保管理部门的工作，提供准确的个人信息和相关证明材料。
七、违规处理1. 对于故意虚报医疗费用、冒领医疗保险金、伪造医疗材料等违规行为，将追究相应责任人的法律责任。
2. 医保管理部门将加强对参保人员的违规行为监督和处罚。
八、工作流程1. 参保人员办理参保手续。
2. 就医过程中，提供相应的报销材料。
3. 医保管理部门审核报销材料。
4. 符合规定的费用予以报销。
5. 参保人员按时缴纳医保费用。
6. 医保管理部门定期对参保人员进行信息核实。
九、统计和评估1. 医保管理部门将定期对医保管理工作进行统计和评估，及时发现和解决问题。
2. 根据统计和评估结果，及时调整和完善医保管理工作制度。
十、附则1. 本制度由医保管理部门负责解释和解决具体问题。
2. 本制度自发布之日起生效。
以上所述为医保管理工作制度的基本要点和流程，旨在规范医保管理工作，保障参保人员的权益。
医保人员工作及管理制度
一、目的为了规范医保人员的工作，提高工作效率和服务质量，保障参保人员的合法权益，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我单位所有从事医保工作的人员。
三、工作职责1. 负责医保政策的宣传、解释和咨询工作，为参保人员提供便捷、高效的服务。
2. 负责医保基金的审核、拨付和监管工作，确保医保基金的安全、合理使用。
3. 负责医保待遇的审核、发放和监督工作，确保参保人员享受应有的待遇。
4. 负责医保业务的协调、沟通和汇报工作，及时解决医保工作中的问题。
5. 负责医保档案的管理、整理和归档工作，确保档案的完整、准确和规范。
四、管理制度1. 岗位职责（1）医保人员应熟悉医保政策、法规，具备良好的职业道德和服务意识。
（2）医保人员应严格遵守国家法律法规、医保政策和单位规章制度。
（3）医保人员应按时完成工作任务，提高工作效率。
2. 工作流程（1）参保人员办理医保业务时，医保人员应热情接待，耐心解答疑问。
（2）医保人员应及时办理参保登记、待遇审核、费用报销等业务。
（3）医保人员应定期检查医保基金的拨付情况，确保基金的安全、合理使用。
（4）医保人员应定期分析医保业务数据，发现问题及时上报。
3. 培训与考核（1）医保人员应参加单位组织的医保政策、法规培训，提高业务水平。
（2）医保人员应定期参加业务考核，考核不合格者，单位将对其进行培训和调整。
（3）医保人员应积极参加各类业务竞赛和活动，提高自身综合素质。
4. 保密制度（1）医保人员应严格遵守保密制度，不得泄露参保人员的个人信息。
（2）医保人员应妥善保管医保档案，不得随意查阅、复制或泄露。
五、奖惩措施1. 对表现优秀、工作成绩显著的医保人员，单位给予表彰和奖励。
2. 对违反本制度、工作不负责任、造成不良影响的医保人员，单位将给予批评、警告或辞退等处分。
六、附则1. 本制度自发布之日起实施。
2. 本制度由单位人力资源部门负责解释。
3. 本制度如有未尽事宜，由单位领导研究决定。
医疗保险管理工作制度范文(三篇)
医疗保险管理工作制度范文一、综述本制度旨在规范医疗保险管理工作，确保医疗保险资金的合理使用和管理，为参保人员提供优质的医疗保障服务，促进医疗保险的可持续发展。
二、保险参与方管理责任1. 政府管理部门的责任：(1) 负责制定和完善医疗保险政策，并依法监督和管理医疗保险资金的使用；(2) 组织对医疗机构的评估和监督，确保其按照规定提供医疗服务；(3) 加强医疗保险信息化建设，提高管理效能和服务水平。
2. 医疗机构的责任：(1) 依法办理医疗保险业务，确保参保人员权益；(2) 严格执行医疗保险定点医疗机构制度，提供规范、有效的医疗服务；(3) 加强医药信息管理，提高费用控制和医疗质量。
3. 参保人员的责任：(1) 提供真实、准确的个人信息；(2) 遵守医疗保险相关规定，合理就医；(3) 维护医疗保险基金的合法权益。
三、基金管理1. 缴费管理：(1) 参保人员和医疗机构按规定缴纳医疗保险费；(2) 医疗机构需按时将医疗费用结算信息报送医疗保险管理部门。
2. 资金使用管理：(1) 政府管理部门按规定使用医疗保险基金，确保基金的合理使用；(2) 医疗机构按规定使用医疗保险基金，不得违规使用或挪用基金。
3. 医保支付管理：(1) 医保支付机构按规定审批和支付医疗费用，确保参保人员的合法权益；(2) 参保人员按规定办理报销手续，遵守医疗保险相关规定。
四、参保管理1. 参保范围：(1) 参保人员按规定的条件和程序参加医疗保险；(2) 参保人员需提供真实、准确的个人信息。
2. 参保登记：(1) 参保人员按规定的时间和地点办理参保登记手续；(2) 参保人员需提供相关证件和资料，接受政府管理部门的审核。
3. 参保缴费：(1) 参保人员按规定的时间和方式缴纳医疗保险费；(2) 医疗机构按规定的程序办理医疗费用结算。
五、医疗服务管理1. 医疗定点管理：(1) 医疗保险管理部门按规定对医疗机构进行评估和定点管理；(2) 参保人员按规定获取医疗服务。
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医保管理组织机构组长：张德军副组长：杨佳成员：刘新风张智慧孙福元乔秀文王金梅关丽云何芙蓉马刘英梁建芳医保管理工作制度为保证参保人员更好地享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《山西省城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办法》、《山西省城镇职工基本医疗保险定点机构考核办法》等有关文件精神，进一步规范我院的医保管理工作，特制订以下医保管理制度：一、就医管理制度1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。
2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。
优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。
3、严格执行山西省基本医疗保险药品目录标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药，无大方、人情方、冒名顶替方现象，不断提高医疗质量。
4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。
未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。
5、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。
门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。
6、严格按照《山西省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、不巧立名目，严格按医院统一收费价格收费。
二、医保用药管理制度1、严格按《山西省基本医疗保险药品目》及《医保考核》有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。
2、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病( 肝炎、肺结核、精神病、癌症、糖尿病、冠心病)不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。
患者出院带药，与病情相关药品不超过半个月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。
治疗项目不属于出院带药范围。
3、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格《药品目录》规定的适应症使用。
使用蛋白类制品应达到规定生化指标合，并经院长审批方可使用，有效期最长为5天。
4、严禁以药换药，以药换物、以物换药的现象产生。
库存药品应账实相符。
5、定期检查库存药品，杜绝过期药品、“三无”药品、非医疗药品扩生活用品现象。
三、费用结算管理制度1、严格按《山西省城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办法》的有关规定，按时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。
2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。
3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个人次，杜绝一天内重复多次开药的现象。
4、计算机收费操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。
刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。
四、计算机系统维护管理制度1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务2、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。
新政策出台或调整时，应及时修改程序。
医保系统出现故障时应及时向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。
3、确保医保数据安全完整，杜绝人为原因造成数据丢失或变动。
五、医保病人住院登记制度1、首诊医生在开具入院证时,应详细询问病人,入院证上的年龄、单位等信息原则上应与《医保手册》一致。
2、入院收费处根据“入院证”和病人身份证，《医保证》信息办理入院登记（注明收费种类)。
3、病员入住科室后主管医生和接诊护士再次进行人证核对。
4、参保人员住院三天内持身份证，《医保证》，户口本，住院申报表交医保办。
5、对于因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故引发的不属医保报销的伤病，主管医生接诊后仔细询问和检查，在病历中如实记录致病原因并按规定程序上报，受伤证明由主管医生签名后交医保办。
6、医保告知签字制度：医务人员熟悉了解医保政策、医保报销比例、年度封顶线，尊重病人的知情权，尽到告知义务，否则病人或医保拒付的医疗费用由当事人和所在科室承担。
（1）主管医生在制定治疗方案时使用部份支付的诊疗项目、乙类药品、自费项目、超医保最高限价材料等必须告知病人或家属征得同意，自费项目，特殊材料须签字认可。
自费药品不德超标，若超标由管床医生负责。
（2）住院期间要求病人遵守医院和医保管理规定，不应擅自离开病区。
（3）参保病员在我院就诊，因技术水平、设备等条件限制，须转上级医院就诊的须由专科医生提出申请，科主任检查核实后签字，填写医保病人专用转院申请表，由院长审查、医保科登记盖章后方可到医保经办机构办理转院手续。
六、特殊检查、特殊用药审批制度医保特殊诊疗项目和特殊用药规定因病情需要病人须使用特殊检查、特殊治疗、特殊用药和特殊材料，主管医生应按规定填写申请表，由科主任审核签字后报医务部审批（急诊、抢救例外，48小时补办），未及时履行手续发生的相关费用医保不予支付。
1、特殊药品（如血液、蛋白类制品等）、单剂量超过200元以上的特殊用药（如生长抑素，个别价格昂贵的抗生素等）；2、特殊检查如：MRI、数字减影血管造影（冠脉造影，介入治疗）、CT检查等；3、特殊治疗；4、特殊材料如：人工瓣膜、人工关节、人工晶体等，单价单次使用1000元以上的医用材料（如血管内导管、支架等）。
（注：特殊材料单价在1000元以上的报销时，需附该材料的购进发票复印件。
）七、处方制度1. 医院及医师、药师都应严格执行《处方管理办法》，促进合理用药，保障医疗安全。
2. 执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。
3. 药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。
凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。
4. 有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。
5. 医师应根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7 日用量（《处方管理办法》第十九条），对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。
处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。
医师不得为本人及其家属开处方。
6. 处方内容（1）前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。
可添列特殊要求的项目。
麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。
（2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。
（3）后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。
（4）急诊处方应在右上角加盖“急”字图印。
7. 处方一般用钢笔或兰色或兰黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。
如有涂改医师必须在涂改处签字。
一般用拉丁文或中文书写。
急诊处方应在左上角盖“急”字图章。
8. 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。
《处方管理办法》第十四条。
9. 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。
剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。
片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。
10. 一般处方保存一年，毒、麻处方到期登记后由院长或副院长批准销毁。
11. 对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。
12. 药剂师（药剂士）对每一张处方均应审核，定期对处方进行用药分析，并将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。
13. 本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。
八、病历质量审核制度（一）病历质量审核内容包括：大病史书写、病程记录、化验报告单、影像报告单、病理报告单、医嘱单、护理记录、病历首页等所有病历内容。
（二）病历质量审核的直接责任者为质控医师和质控护士。
（三）病历质量管理分为环节管理、终末管理。
共分四级质控系统：1、环节管理中的重要关节点：病区主治医师或住院总医师，各病区负责自查30%出院病历，做到有问题及时纠正。
2、环节管理中的重要环节点：病区副主任医师、主任医师、科主任，把关在院病历书写的及时性及内涵质量，把关出科病历的终末质量。
3、终末管理环节：病案室设专职人员检查病历，每月随机抽查归档病历，不少于总出院人数的30％。
4、最高质控系统：医院病历质量管理委员会，定期抽查归档病历，总结存在问题，制定整改方案。
（四）出院病历必须出院7天内及时归档，归档前临床医护人员完成病历书写及各项检查记录单粘贴。
（五）医务处不定期对在架病历书写进行质量检查，每月初由医务处组织全院医院病历质量管理委员会专对病历进行全面质量检查。
（六）每月对病历质量检查进行汇总，对优秀病历予以表扬并适当的物质奖励。
对不合格病历予以批评并一定的罚款。
附奖罚措施：（一）对首次发现乙级病历的医师，发放整改通知书，责令其限期改正；对二次查见乙级病历的医师，除责令其限期改正外，扣发奖金100元；三次查见乙级病历的医师，给予全院通报批评、扣除当月奖金的处罚。
对于查见五份以上乙级病历的医师，暂停其执业并扣除年终奖金，取消当年的晋升晋级资格，并参加院部组织的病历书写学习班，直至医务处认为其病历质量合格后方可享受原有待遇。
对于医务处抽查病历得分前5名者，每份病历奖励100元。
（二）对医技和辅助科室的检查报告单，参照临床病历要求，要做到文字清晰可辩、描述客观科学、不缺项目、保证诊断符合率。
出现差错者参照上条进行奖罚。
九、特殊病管理制度1、特殊病种分甲乙两类：甲类为恶性肿瘤化学治疗和放射治疗，重症尿毒症透析，结核病规范治疗，器官移植抗排异反应治疗，精神分裂症治疗，危重病的抢救。
乙类为高血压病Ⅱ期、Ⅲ期，糖尿病Ⅰ型、Ⅱ型，再生障碍性贫血，慢性心功能衰竭（Ⅱ、Ⅲ级），系统性红斑狼疮。