手外伤

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功能位：握小球或茶杯的姿势 腕背伸25度，尺偏10度 拇指外展，对掌， 掌指及指间关节微屈 临床意义： 手外伤后应固定为功能位.
手外伤原因
• • • • •
1 ．刺伤 2 ．切割伤：手术效果好 3 ．钝器伤 4 ．挤压伤 5 ．火器伤 （钝器伤、挤压伤、火器伤断指再植效果差）
手外伤处理
• 初期外科处理：是处理手外伤的主要环节， 也是今后再次处理的基础。 • 处理原则：早期彻底清创，防止伤口感染； 尽量修复损伤的组织，最大限度地保留手 的功能。 • 具体步骤：①清创；②修复组织；③闭合 伤口；④包扎固定。 • 伤口要及时止痛，注射破伤风抗毒素和抗 感染药物。
步骤
• • • • 1、麻醉 2、清创 3、修复组织 4、缝合伤口
手部肌腱损伤
肌腱的愈合机制
• 外源性愈合理论：认为肌腱本身无血液循 环，无法自己愈合，断腱需粘连于周围软 组织获得血供从而愈合，所以愈合后的粘 连是难以避免的病理过程。
• 内源性愈合理论：随着研究的进展发现肌 腱本身具有完整的动静脉系统，有自行愈 合的能力。主张修复时保护肌腱的血供。
挤在腕管内，空间较小，正中神经浅在，
常与肌腱同时损伤。 前臂区（Ⅴ区）：从肌腱起始至腕管近端， 即前臂下1/3处。
屈肌腱的检查
• 指深：固定伤指中节，让病人主动屈远侧指间关节， 若不能屈曲则为指深屈肌腱断伤。 • 指浅：固定除被检查的伤指外的其他三个手指，让 病人主动屈曲近侧指间关节，若不能屈曲则为指浅 屈肌腱断裂。 • 当指深、浅屈肌腱均断裂时，则该指两指间关节不 能屈曲。 • 检查拇长屈肌腱功能，则固定拇指近节，让病人主 动屈曲指间关节。 • 蚓状肌和骨间肌具有屈曲手指掌指关节的功能，屈 指肌腱断裂不影响掌指关节的屈曲，应予以注意。
• （3）远位皮瓣：大面积裸露则需大面积 的远位皮瓣，常用的有臂交叉皮瓣，腹部 皮瓣和髂腰皮瓣等。
残端修整术
• 尽可能利用残端有循环的皮肤，保留最大 长度。 • 咬除足够的末端指骨，无张力缝合残端皮 肤。 • 于稍高位切断指神经末端，使其回缩到截 指平面上的软组织内，防止神经瘤形成和 手指残端痛 • 将残端修整成圆形，避免两侧形成猫耳
伸肌腱分区
• • • • • • • • I区： 位于远侧指间关节背侧 Ⅱ区：位于中节指骨背侧 Ⅲ区：位于近侧指间关节背侧 Ⅳ区：位于近节指骨背侧 V区： 位于掌指关节背侧 Ⅵ区：位于手背部和掌骨背侧 Ⅶ区：位于腕部伸肌支持带下 Ⅷ区：位于前臂远端
一、伸肌腱止点断裂
• 多为戳伤，远侧指间关 结突然屈曲而撕脱伸腱 附着点，亦可因局部切割 伤所致。表现为锤状指 畸形，部分病人伴有撕脱骨折
时间要求
• 1、外固定 :一般 6 － 8 周，特殊 10 － 12 周。 • 2、内固定 : • （ 1 ）克氏针 :1.5 － 2 个月拔出 • （ 2 ）螺丝钉、钢板等 : 待骨折愈合后取出 • （ 3 ）外固定架 : 骨折愈合后取出
手部皮肤损伤
皮肤的功能解剖
• 手部的皮肤在掌侧和背侧不同，掌侧比背 侧厚。 • 手掌皮肤与掌腱膜，指骨及腱鞘脂肪组织 之间有很多的间隔紧密相连，故掌侧皮肤 缺少移动性。一旦皮肤缺损，则很难用局 部皮瓣转移修复。 • 手背皮肤松弛，富有弹性，在发生皮肤缺 损时可局部转移皮瓣修复创面。
手
外
伤
（Hand Injury）
大纲
• • • • 1、手外伤概要 2、手部肌腱损伤 3、手部骨关节损伤 4、手部皮肤损伤
手的姿势及功能
休息位：半握拳笔状
腕关节背伸10～15度 轻度尺偏，手指半屈曲 拇指轻度外展屈曲
临床意义：
在手部损伤的诊断上，畸形的矫正或在肌腱 修复手术中都要用到“休息位”这个概念
皮瓣类型
• （1）局部皮瓣：指端小面积缺损可用指 端各种皮瓣、鱼际皮瓣等，手背用局部 任意皮瓣，拇指、虎口可用示指背侧皮 瓣或示指背侧带神经血管蒂岛状皮瓣覆 盖。
• 1、指端三角皮瓣
• 2、V-Y形皮瓣 • 3、旋转皮瓣、 指背双蒂推进皮瓣
• （2）邻指皮瓣：是用相邻手指背侧的皮肤 形成皮瓣，常用于覆盖指端或指腹的缺损。
• 手掌部有3条横纹：远 侧横纹，掌中横纹， 近侧横纹。 其中远侧横纹和掌中 横纹合称掌指横纹， 对应于掌指关节，便 于手指和手掌的活动。 近侧横纹便于拇指的 対掌对指活动。
• 手指掌侧的横纹有3处：近节指横纹，中节 指横纹，远节指横纹。其中中节指横纹为 两条。3条指横纹分别对应手指的近中远指 间关节。指横纹下方无脂肪组织，直接与 肌腱腱鞘相连，故发生此处切割伤，易造 成肌腱断裂，该部感染后，感染易侵入腱 鞘并蔓延。
谢 谢！
• 以前常认为术后早期活动是有害的，常为了 保护吻合端而术后制动3周，结果肌腱常发 生粘连而需要手术松解。
手部骨折
• 手部骨骼：腕骨8块 (舟状骨、月骨、三 角骨、豌豆骨、大多 角骨、小多角骨、头 状骨、钩骨)，掌骨5 块，指骨14块。
• 手部关节：桡腕关节为桡骨下端与近排三 个腕骨构成的关节。腕掌关节为远排腕骨 与掌骨所形成的关节。掌指关节为掌骨与 近节指骨由关节囊与副韧带联系所构成的 关节。指间关节为各指骨之间的关节。各 指有近侧和远侧指间关节(除拇指外)、关节 囊与关节韧带。 • 各掌指关节均具有关节囊和两个侧副韧带， 当掌指关节伸直时，韧带松弛，手指可作 两侧摇摆活动。反之，掌指关节弯曲时， 则韧带紧张，手指不能作两侧活动。
皮肤活力的判断
• 4、皮瓣的长宽比例：撕脱的皮瓣除被撕脱的部分 有损伤外，其蒂部所来的血供也会有不同程度的 损伤。因此皮瓣存活的长宽比例要比正常皮肤切 取皮瓣时为小，应根据皮肤损伤的情况而定。不 能按常规的长宽比例来决定损伤皮肤的去留。 • 5、皮瓣的方向：一般来讲，蒂在肢体近端的其活 力优于蒂在远端者。 • 6、皮肤边缘出血状况：修剪皮肤边缘时，有点状 血液缓慢流出，表示皮肤活力良好，如皮肤边缘 不出血。或流出暗紫色血液者，其活力差。
二、伸肌腱中央束断裂
• 屈指时，近侧指间关节 背侧突出，该处易受伤， 常伴中央束断裂。正常时 中央束和两侧束都在手指中轴背侧，中央 束断裂后，侧束仍可伸指。若不及时修复， 随着屈指活动，两侧束逐渐滑向掌侧，此 时进行伸指活动，由于侧束的作用，反而 使近侧指间关节屈曲，远侧过伸，形成纽 扣畸形。
伸肌腱损伤
• 实践中，多数病例两种愈合方式都很重要， 都是必不可少的。
肌腱修复的原则及防粘连
• 把握好修复时机 • 注意无创技术：细致、轻巧 • 选用良好缝合方法和缝合材料：缝接处尽 量光整平滑，减少缝线、线结外露 • 争取同修复：鞘管区的切割伤争取同时修 复屈指浅深肌腱和腱鞘 • 采用防粘连屏障物 • 术后早期功能锻炼
手部骨折的特点
• 1、骨质小，关节多，解剖比较复杂。 • 2、手的活动要求灵活、精细、复杂，功能十分重 要。 • 3、手部骨折复位容易固定难。 手指比较细小，容 易抓捏、牵引、做手部复位。但由于指骨上有很 多肌肉附着点，复位后由于肌肉的牵拉，很容易 又移位。 • 4、手部骨关节损伤易发生肌腱粘连、关节僵直及 畸形愈合。 手部一旦骨折，形成斑痕、血肿肌化 等等原因，加上关节多，骨折就在关节附近，易 造成关节损伤，最后造成屈曲畸形或伸直位畸形。 • 骨折处理不当会给手的功能带来很大影响。 如固 定范围过大、打石膏范围过大、时间过长都会造 成关节的广泛的粘连而影响功能。
手部皮肤缺损的处理
• 1.直接缝合：皮肤没有缺损或缺损很少，
可直接缝合，但切忌勉强作张力缝合。对 跨越关节、与掌纹垂直、与指蹼平行的直 线伤口，要作局部“Z”形皮瓣转移，避免 疤痕挛缩。
2、游离植皮
• 皮肤缺损而创面有良好血运，无骨质、肌 腱裸露。可做游离植皮。如骨骼、肌腱外 露很少，可用附近软组织（肌肉、筋膜） 或软组织覆盖，再行植皮。一般以中厚皮 片为好，指腹和手掌也可用全厚皮片。
屈肌腱分区
深肌腱抵止区（Ⅰ区）：从中节指骨中 份至深腱抵止点。（只有指深屈肌腱） 腱鞘区（Ⅱ区）：从腱鞘开始至指浅屈
肌的附着处（即中节指骨中份），在此
段深、浅屈肌腱被限制在狭小的腱鞘内， 伤后很易粘连，处理困难，效果较差， 故又称为“无人区”。 手掌区（Ⅲ区）：腕横韧带远侧至肌腱 进入腱鞘之前的区域。 腕管区（Ⅳ区）：九条肌腱及正中神经
临床意义
• 1、石膏固定手和前臂时，以远侧掌横纹和 掌中横纹为标志，超过此二横纹界限，将 影响掌指关节的活动功能。
临床意义
• 2、掌部手术切口应沿皮 纹走行方向进行，不应与 皮纹垂直，以防发生瘢痕 挛缩。 • 3、手指切口应行掌侧Z形 切口或波状切口，或沿手 指的侧方正中线切口，禁忌 在手掌或手指掌侧做纵行切口。
皮肤损伤的检查
• （1）了解创口的部位和性质：根据局部解剖关系， 初步推测皮下各种重要组织如肌腱、神经、血管等 损伤的可能性。 • （2）皮肤缺损的估计：创口皮肤是否有缺损，缺 损范围大小，能否直接缝合和直接缝合后是否会影 响伤口愈合。 • （3）皮肤活力的判断：损伤的性质是影响损伤皮 肤活力的重要因素，如切割伤，皮肤边缘活力好， 创口易于愈合。碾压伤，可致皮肤广泛撕脱，特别 是皮肤剥脱伤，皮肤表面完整，而皮肤与其下的组 织呈潜行分离，皮肤与其基底部的血循环中断，严 重影响皮肤的存活，应予高度重视。
3、皮瓣覆盖
• 骨骼、肌腱有较大裸露时，常需皮瓣覆盖， 根据部位和面积，分别采用下述方法 • （1）、局部皮瓣 • （2）、邻指皮瓣 • （3）、远位皮瓣
何为皮瓣
• 皮瓣是一具有血液供应的皮肤及其附着的 皮下脂肪组织所形成。在皮瓣形成与转移 过程中，必须有一部分与本体(供皮瓣区)相 连，此相连的部分称为蒂部，以保持血液 供应，其他在面及深面均与本体分离，转 移到另一创面后(受皮瓣区)，暂时仍由蒂部 血运供应营养，等受皮瓣区创面血管长入 皮瓣，建立新的血运后，再将蒂部切断， 始完成皮瓣转移的全过程，故又名带蒂皮 瓣，但局部皮瓣或岛状皮瓣转移后则不需 要断蒂。
Boutonniere 指
Mallet 指
Fra Baidu bibliotek
三、手背、腕背及前臂伸肌腱损伤
• 应一期缝合
• 腕背部断裂时，需切除相应部分的腕背侧 横韧带及滑膜鞘，使肌腱直接位于皮下。
肌腱的缝合方法
双十字
Kessler
Tsuge（套圈）
Kleinert
鱼口状
术后恢复
• 一般认为，肌腱移动3～5mm即可达到预防粘连的目 的，在医生指导下术后24h后开始主被动忍痛活动 掌指关节和指间关节，2次/d，15min/次。术后第3 天充分活动一次，第4、5、6天充分活动2次；7～ 10天每天活动3次；10～15天每天活动4～5次；2周 后每天活动6～10次，3周后可做正常活动，以保持 手指及关节不肿为限。
治疗要求
• 1、早期复位 :24 小时之内。早期复位，韧带、关 节尚未僵直，挛缩前复好、固定，为下一步愈合 创造有利条件。 • 2、解剖复位 :不能成角、移位、短缩及旋转，间 隙不能过大。手因其功能精细、复杂因要求解剖 复位，即不能有成角、移位、短缩畸形、旋转畸 形，也不能产生间隙。 • 3、牢固的固定 :固定可靠，维持解剖复位。手部 肌腱、肌肉的止点众多，在肌肉肌腱的牵拉下如 果固定不牢固，就容易重新移位。外固定器材各 有利弊，固定的时候一定要考虑到各自的特点进 行牢固的固定。 • 4、恢复功能 :尽早开始功能锻炼。
皮肤活力的判断
• 1、皮肤的颜色与温度：如与周围一致，则白色活 力正常，如损伤局部呈苍白，青紫且冰凉者，表 示活力不良。 • 2、毛细血管回流试验：即按压皮肤表面时，皮色 变白，放开按压的手指后，皮色很快恢复红色者， 表示活力良好，皮色恢复缓慢，甚至不恢复者， 则活力不良或无活力。 • 3、皮瓣的形状和大小：舌状皮瓣和双蒂桥状皮瓣 活力良好，分叶状或多角状皮瓣其远端部分活力 常较差，缝合后其尖端部分易发生坏死。