蛛网膜下腔出血指南ppt课件
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12
急救评估-急诊评估
2/3 aSAH首诊为急救医疗服务（EMS）。 EMS人员应接受连续培训掌握可能aSAH症状
与体征Βιβλιοθήκη Baidu及快速神经功能评定。 避免现场延误，迅速转运，预先通知急诊科。 评估并处理ABC。 急诊科评估并记录合适的神经功能评估量表（
Hunt & Hess，Fisher量表、GCS）。 必要时转至相应的中心。
首诊医院条件影响预后。
9
推荐：aASH病程和预后
1. 采用简便有效的量表迅速确定初始临床严 重程度，有助于判断预后（I B）。
2. 早期动脉瘤再出血风险高，并与预后极差 相关。因此推荐尽快评估与处理疑似aSAH 患者（I B）。
3. 出院后应对aSAH患者行包括认知、行为和 心理评定在内的综合评估（IIa B）。New
不完全闭塞率和复发率：手术夹闭<血管内治 疗。
治疗时间与术前再出血率相关：
0-3d，5.7% 4-6d，9.4% 7-10d，12.7% 11-14d，13.9% 15-32d，21.5%
术后再出血与时间间隔无关（1.6%）
16
aSAH的手术和血管内治疗
手术并发症后果估计可参照未破裂动脉瘤手术 资料。
17
推荐：手术/血管内治疗
1. 多数破裂动脉瘤应尽早行手术夹闭或血管内弹簧圈， 以降低aSAH后再出血率。（I B）
2. 应尽可能完全夹闭动脉瘤。（I B）
3. 治疗方式的确定由有经验的脑血管外科和血管内专家 ，根据患者情况和动脉瘤特征决定。（I C）Revised
4. 破裂动脉瘤同时符合血管内弹簧圈和手术夹闭者，优 先考虑弹簧圈。（I B） Revised
7
推荐：预防aSAH
1. 推荐降压药治疗高血压预防缺血性卒中、脑出血和心、 肾等靶器官损伤（I A）。
2. 治疗高血压可降低aSAH风险（I B）。 3. 避免吸烟、酗酒降低aASH风险（I B）。 4. 讨论动脉瘤破裂风险时，考虑动脉瘤形态和血压动力
学特征（IIb B）。New 5. 素食可能降低aSAH风险（IIb B）。New 6. 家族性aSAH可无创性筛查评估新发/治疗后复发动脉
11
推荐：临床表现/诊断
1. aSAH是易误诊的急症。急性发作的严重头痛应高度 警惕aASH（I B）。
2. 急诊诊断流程为头部CT平扫，如（—）行腰穿（I B）。 3. CTA列入aSAH诊断流程，CTA发现动脉瘤有助于确定
动脉瘤处理方式；如CTA（—）仍推荐DSA（中脑周 围SAH除外）（IIb C）。New 4. 发病≥5d、CT和CSF（—）患者，MRI（FLAIR、质子 密度、DWI、GRE）有助于aSAH诊断（IIb C）。New 5. DSA和3DRA适于检出aSAH动脉瘤（以往无创血管造 影诊断动脉瘤者除外）、规划治疗（确定是否适合弹 簧圈或显微手术）（I B）。New
2. 降低再出血风险BP控制幅度尚未明确，但 sBP<160mmHg是合理的。（IIa C）New
3. 对暂时不能行动脉瘤闭塞并有明显再出血风 险患者，短程（<72h）氨甲环酸/氨基己酸可 降低早期动脉瘤再出血风险。（IIa B） Revised
15
aSAH的手术和血管内治疗
ISAT：治疗后再出血率/年：手术夹闭0.9% vs 血管内治疗2.9%。
10
急救评估-诊断
不宜过分强调先兆或前驱症状识别的重要性。 急诊科需高度警惕。 CT的诊断敏感性并非100%，CT（—）需做诊断性
腰穿。 80%患者主诉“一生中最严重的头痛”。 “前驱”头痛20%。 可有恶心/呕吐、颈强、意识丧失或局灶性症征。 1985年以前aSAH误诊64%，近期12%。
酒。 家族性颅内动脉瘤综合征：1~3代2例。
4
CT平扫：基底池出血呈“星状征”
5
CT：65y女性，Hunt & Hess 4级
6
aSAH预防
无RCT说明是否处理危险因素减少aSAH发 生。
高血压是常见的出血性卒中危险因素。 直接证据：戒烟降低aSAH风险。 不推荐普通人群作无症状颅内动脉瘤筛查。
住院死亡率：1.8%-3.0%。存活者预后不良： 8.9%-22.4%。
ISAT：1y死亡率差异无显著性：手术10.1%， 血管内8.1%。残障率：手术21.6%高于血管内 15.6%。
总死亡率手术30.9%高于血管内23.5%，绝对风 险降低7.4%（P=0.0001）。
无随机资料比较未破裂动脉瘤弹簧圈与动脉夹
根据MEDLINE2006.11.01~2010.05.01文献， 更新了2009版指南。
3
流行病学
发病率各国报告不同：中国2/10万人~芬兰 22.5/10万人。
美国年发病率>3万人。 发病率随年龄而增高，多为40-60岁。 女性多于男性，1.2：1 危险因素：高血压、吸烟、女性、过量饮
AHA/ASA美国心脏 学会/美国卒中学会
2012 AHA/ASA 动脉瘤性SAH 治疗指南 （）
1
内容
引言 流行病学 临床治疗和诊断 手术和血管内治疗 救治机构选择 并发症处理 总结
2
引言
动脉瘤性SAH是一种常见的严重疾病。 美国每年发病达3万人。 死亡率高达45%。 AHA/ASA：
瘤，但筛查的风险和收益需进一步研究（IIb B）。 7. 推荐复查脑血管影像以确定动脉瘤残留/复发是否需
治疗（I B）。New
8
病程和预后
aSAH30d死亡率33-50%。 出血初始严重程度、年龄、性别、开始治
疗时间、并发症影响aSAH预后。 动脉瘤大小、位置在后循环、形态影响预
后。 有无血管内治疗设施、既往治疗aSAH例数、
13
急救评估-预防再出血
近14%aSAH患者初次出血后2h再出血。 sBP>160mmHg再出血更常见。 抗纤溶治疗能减少再出血，但似乎不能改善预
后。
14
预防aSAH后再出血医疗措施
1. 从aSAH症状发生到动脉瘤闭塞期间，采用易 于调节剂量的药物控制血压，兼顾卒中、高 血压相关的再出血风险和维持脑灌注压间的 平衡。（I B）New
急救评估-急诊评估
2/3 aSAH首诊为急救医疗服务（EMS）。 EMS人员应接受连续培训掌握可能aSAH症状
与体征Βιβλιοθήκη Baidu及快速神经功能评定。 避免现场延误，迅速转运，预先通知急诊科。 评估并处理ABC。 急诊科评估并记录合适的神经功能评估量表（
Hunt & Hess，Fisher量表、GCS）。 必要时转至相应的中心。
首诊医院条件影响预后。
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推荐：aASH病程和预后
1. 采用简便有效的量表迅速确定初始临床严 重程度，有助于判断预后（I B）。
2. 早期动脉瘤再出血风险高，并与预后极差 相关。因此推荐尽快评估与处理疑似aSAH 患者（I B）。
3. 出院后应对aSAH患者行包括认知、行为和 心理评定在内的综合评估（IIa B）。New
不完全闭塞率和复发率：手术夹闭<血管内治 疗。
治疗时间与术前再出血率相关：
0-3d，5.7% 4-6d，9.4% 7-10d，12.7% 11-14d，13.9% 15-32d，21.5%
术后再出血与时间间隔无关（1.6%）
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aSAH的手术和血管内治疗
手术并发症后果估计可参照未破裂动脉瘤手术 资料。
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推荐：手术/血管内治疗
1. 多数破裂动脉瘤应尽早行手术夹闭或血管内弹簧圈， 以降低aSAH后再出血率。（I B）
2. 应尽可能完全夹闭动脉瘤。（I B）
3. 治疗方式的确定由有经验的脑血管外科和血管内专家 ，根据患者情况和动脉瘤特征决定。（I C）Revised
4. 破裂动脉瘤同时符合血管内弹簧圈和手术夹闭者，优 先考虑弹簧圈。（I B） Revised
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推荐：预防aSAH
1. 推荐降压药治疗高血压预防缺血性卒中、脑出血和心、 肾等靶器官损伤（I A）。
2. 治疗高血压可降低aSAH风险（I B）。 3. 避免吸烟、酗酒降低aASH风险（I B）。 4. 讨论动脉瘤破裂风险时，考虑动脉瘤形态和血压动力
学特征（IIb B）。New 5. 素食可能降低aSAH风险（IIb B）。New 6. 家族性aSAH可无创性筛查评估新发/治疗后复发动脉
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推荐：临床表现/诊断
1. aSAH是易误诊的急症。急性发作的严重头痛应高度 警惕aASH（I B）。
2. 急诊诊断流程为头部CT平扫，如（—）行腰穿（I B）。 3. CTA列入aSAH诊断流程，CTA发现动脉瘤有助于确定
动脉瘤处理方式；如CTA（—）仍推荐DSA（中脑周 围SAH除外）（IIb C）。New 4. 发病≥5d、CT和CSF（—）患者，MRI（FLAIR、质子 密度、DWI、GRE）有助于aSAH诊断（IIb C）。New 5. DSA和3DRA适于检出aSAH动脉瘤（以往无创血管造 影诊断动脉瘤者除外）、规划治疗（确定是否适合弹 簧圈或显微手术）（I B）。New
2. 降低再出血风险BP控制幅度尚未明确，但 sBP<160mmHg是合理的。（IIa C）New
3. 对暂时不能行动脉瘤闭塞并有明显再出血风 险患者，短程（<72h）氨甲环酸/氨基己酸可 降低早期动脉瘤再出血风险。（IIa B） Revised
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aSAH的手术和血管内治疗
ISAT：治疗后再出血率/年：手术夹闭0.9% vs 血管内治疗2.9%。
10
急救评估-诊断
不宜过分强调先兆或前驱症状识别的重要性。 急诊科需高度警惕。 CT的诊断敏感性并非100%，CT（—）需做诊断性
腰穿。 80%患者主诉“一生中最严重的头痛”。 “前驱”头痛20%。 可有恶心/呕吐、颈强、意识丧失或局灶性症征。 1985年以前aSAH误诊64%，近期12%。
酒。 家族性颅内动脉瘤综合征：1~3代2例。
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CT平扫：基底池出血呈“星状征”
5
CT：65y女性，Hunt & Hess 4级
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aSAH预防
无RCT说明是否处理危险因素减少aSAH发 生。
高血压是常见的出血性卒中危险因素。 直接证据：戒烟降低aSAH风险。 不推荐普通人群作无症状颅内动脉瘤筛查。
住院死亡率：1.8%-3.0%。存活者预后不良： 8.9%-22.4%。
ISAT：1y死亡率差异无显著性：手术10.1%， 血管内8.1%。残障率：手术21.6%高于血管内 15.6%。
总死亡率手术30.9%高于血管内23.5%，绝对风 险降低7.4%（P=0.0001）。
无随机资料比较未破裂动脉瘤弹簧圈与动脉夹
根据MEDLINE2006.11.01~2010.05.01文献， 更新了2009版指南。
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流行病学
发病率各国报告不同：中国2/10万人~芬兰 22.5/10万人。
美国年发病率>3万人。 发病率随年龄而增高，多为40-60岁。 女性多于男性，1.2：1 危险因素：高血压、吸烟、女性、过量饮
AHA/ASA美国心脏 学会/美国卒中学会
2012 AHA/ASA 动脉瘤性SAH 治疗指南 （）
1
内容
引言 流行病学 临床治疗和诊断 手术和血管内治疗 救治机构选择 并发症处理 总结
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引言
动脉瘤性SAH是一种常见的严重疾病。 美国每年发病达3万人。 死亡率高达45%。 AHA/ASA：
瘤，但筛查的风险和收益需进一步研究（IIb B）。 7. 推荐复查脑血管影像以确定动脉瘤残留/复发是否需
治疗（I B）。New
8
病程和预后
aSAH30d死亡率33-50%。 出血初始严重程度、年龄、性别、开始治
疗时间、并发症影响aSAH预后。 动脉瘤大小、位置在后循环、形态影响预
后。 有无血管内治疗设施、既往治疗aSAH例数、
13
急救评估-预防再出血
近14%aSAH患者初次出血后2h再出血。 sBP>160mmHg再出血更常见。 抗纤溶治疗能减少再出血，但似乎不能改善预
后。
14
预防aSAH后再出血医疗措施
1. 从aSAH症状发生到动脉瘤闭塞期间，采用易 于调节剂量的药物控制血压，兼顾卒中、高 血压相关的再出血风险和维持脑灌注压间的 平衡。（I B）New