伤寒论阳明病证发病机理及承气汤在临床的应用_魏明刚
“三承气汤”治阳明腑实证
“三承气汤”治阳明腑实证所谓“三承气汤”，是指调胃承气汤、小承气汤、大承气汤，在讲《伤寒论》承气汤前，我们先看一个医案。
一患儿，10岁，2004年10月来诊。
半月前感冒风寒，发烧39.8℃，怕冷，随即到医院输液治疗三天，发烧不退，并出现咳嗽、气喘，白天咳，晚上喘，痰多壅于咽喉，喉咙中发出呼噜呼噜的声音，医院确诊为肺炎，继续输液治疗4天，体温降至37.5℃,但气喘不减，痰仍然很多，呼吸不利，晚上睡觉不能平卧在床上。
遂停止输液，改用中药治疗，服一周清热化痰、止咳平喘药（生石膏、鱼腥草、瓜蒌皮、浙贝母、桑白皮、杏仁、桔梗、枇杷叶），效果并不明显。
来诊时，患儿气喘、呼吸不利，喉中有痰，辘辘作响，体温37.6℃，其母说早上体温正常，每到下午发烧（患者就诊时间正是下午）。
舌苔黄厚而腻。
问其大便，其母称干结难下，现又三日未解，患儿腹部鼓胀，按之而痛，肚子里有气转动，欲想放屁而不得，须瞪眼努挣用力向下，始能放出。
既是肺炎咳喘，为什么用清热化痰、止咳平喘的药而不效？看患儿这些症状我们就明白了，这个肺炎咳喘为什么用化痰止咳平喘的药物而没有效果呢？原因就在于他的大便干结。
这个孩子的大便干结是个热证，是大肠燥热引起的，肺与大肠相表里，大肠燥热大便秘结不通，就会影响肺气的下降，肺气降不下来，咳嗽、气喘就不可能得到平复。
所以，治疗这种肺炎咳喘，其治疗的关键不在止咳平喘，而在于通泻大便，大便一通，大肠蠕动正常，肺气自然就会得到肃降，不治疗喘而喘自平。
于是，我采取在通泻大便的基础上加上一些平喘的药，用《伤寒论》的大承气汤加瓜蒌皮、浙贝母、桔梗、芦根、冬瓜仁等。
当晚7点，服一煎，大便未下，8点服第二煎，大便仍不下，9点接着再服第二剂，两煎并在一起服用，服后不到半个小时，大便泻下，其母在电话中云：臭秽异常，拉出足有半盆之多，患儿当晚腹胀消除，气喘大减，酣睡一宿。
第二天再服一剂，咳喘基本解除，下午测量体温正常。
再开清热化痰平喘之剂三剂，病愈。
《伤寒论小结之三》阳明病篇总结，贵在实用
《伤寒论小结之三》阳明病篇总结，贵在实用壹、阳明本证一阳明热证1、栀子豉汤类方（上宣）组成：栀子、豆豉症见：身热心烦，虚烦不得眠，或心中懊怀，反复颠倒，或心中窒，或心中结痛，舌红苔微黄，脉数。
机理：无形邪热留扰胸膈，郁而不宣方论：栀子豉汤为“虚烦”火郁证而设。
其病机为火热邪气蕴郁，而使胸膈气机阻塞不利。
火当清之，郁当发之，故用栀子豉汤清宣郁火。
可用于火郁之呕吐、胃痛等。
（《消化病经方治验》）2、白虎汤类方（中清）组成：石膏、知母、粳米、甘草症见：壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，脉洪大有力。
机理：胃热大盛，充斥内外方论：本方原是阳明经证的主方，也是气分热盛的代表方。
里热炽盛，故壮热不恶寒；胃热津伤，故烦渴引饮；里热蒸腾、逼津外泄，则汗出；脉洪大有力为热盛于经所致。
气分热盛，但未致阳明腑实，故不宜攻下；热盛津伤，又不能苦寒直折。
方中石膏辛甘大寒，入肺胃二经，功善清解，透热出表，以除阳明气分之热，故为君药；知母苦寒质润，一助石膏清肺胃热，一滋阴润燥。
佐以粳米、炙甘草益胃生津。
3、猪苓汤（下利）组成：猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石症见：小便不利，发热，口渴欲饮，或心烦不寐，或兼有咳嗽、呕恶、下利，舌红苔白或微黄，脉细数。
又治血淋，小便涩痛，点滴难出，小腹满痛者。
机理：伤寒之邪传入于里，化而为热，与水相搏，遂成水热互结，热伤阴津之证。
方论：罗美《古今名医方论》卷3录赵羽皇：“仲景制猪苓一汤，以行阳明、少阴二经水热，然其旨全在益阴，不专利水。
盖伤寒在表，最忌亡阳，而里虚又患亡阴。
亡阴者，亡肾中之阴与胃中之津液也。
故阴虚之人，不但大便不可轻动，即小水亦忌下通，倘阴虚过于渗利，津液不致耗竭乎？方中阿胶养阴，生新祛瘀，于肾中利水，即于肾中养阴。
滑石甘滑而寒，于胃中去热，亦于胃家养阴。
佐以二苓之淡渗者行之，既疏浊热，而又不留其瘀壅，亦润真阴，而不苦其枯燥，源清而流有不清者乎？顾太阳利水用五苓者，以太阳职司寒水，故急加桂以温之，是暖肾以行水也。
阳明三承气汤的辨治思路
阳明三承气汤的辨治思路导读// 注意防火 //当前由于风高物燥，不仅居民住宅要小心防火，各工厂、集贸市场、批发市场、餐厅等更要警惕，一旦失火，极易火烧连营，火势迅速蔓延，后果严重。
当前由于风高物燥，不仅居民住宅要小心防火，各工厂、集贸市场、批发市场、餐厅等更要警惕，一旦失火，极易火烧连营，火势迅速蔓延，后果严重。
《伤寒论》阳明病的提纲是“阳明之为病，胃家实是也”，“胃家”即指胃肠之里，泛指食道、胃、大小肠等部位。
我们六经八纲辨证体系认为阳明病是病位在里的阳证，临床多表现为大便难、发热不恶寒反恶热、汗出、脉洪大有力等症，而要解阳明之邪，承气汤为典型方剂，本期内容为大家介绍三个承气汤的临证运用异同之处。
// 阳明腑实证，可直攻邪气 //中医认为发病的过程始终贯穿着正气与邪气的斗争，邪气由外而来，治疗的原则就是因势利导的采用合适的方法祛除邪气，恢复人体阴阳的平和。
病位在表的时候，要解表，使邪气从表而去。
邪气入里的话，也要攻逐邪气。
通过下法逐邪，开门逐盗。
祛邪途径不外乎汗吐下，能从大小便走的，就从大小便走，其中大黄就是典型代表。
邪气入里，病位在里，治疗的时候还是要开门逐邪，强调要因势利导，给邪以出路。
用最简单的思维去理解仲景，不要想的太复杂了。
阳明病可分为阳明经证和阳明腑证。
阳明经证可用白虎汤，单纯的热邪，直接辛寒清热即可。
若无形之热与胃肠道的有形之邪相互夹杂，就形成阳明腑实证。
阳明病的两大类方，一个是白虎汤、生石膏为代表的辛寒清热。
另外一个就是以承气汤、大黄为代表的攻逐有形之邪实。
很多时候，人体都是有自愈机能的，比如吃坏东西的时候肚子会痛，这时候去厕所拉一拉就好。
而对于有形的邪实在里，人体能主动驱邪外出，当正气弱或者邪气盛，不能排出的时候，就表现为一种胃家实的病理状态。
胃家实指的就是邪气实，同时正气不虚。
因此阳明腑实证的时候，可以直接攻逐邪气，也就是下法。
// 阳明之为病，胃家实是也 //我们来系统的分析一下承气汤类方：阳明之为病，胃家实是也。
《伤寒悬解》阳明腑病——承气汤证
《伤寒悬解》阳明腑病——承气汤证阳明三十阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。
因与承气一升，腹中转失气，更服一升，若不转失气，勿更与之。
明日不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。
脉滑而疾者，血热而阳旺也。
脉反微涩者，血寒而阳虚也。
1 阳明病，谵语，发潮热，此是阳明腑实病，当用大承气汤下之。
脉滑而疾者，小承气汤主之。
为何用小承气汤？脉滑而疾者，此阳气盛极，阳旺而血热也。
滑为阳气之旺，疾为血伤阳热。
疾者，一息七八至，或十至以上，此是数脉之极也，动数失度，则见疾数之脉。
脉滑疾者，阳旺之盛极也。
脉滑而疾者，阳气盛极，必伤内阴。
阴伤而阳损，阴阳俱伤，中气伤败，所以小承气汤主之。
因与小承气汤一升，腹中转失气者，此阳盛伤阴，血热（瘀）而津枯，内有燥屎也，内阻气滞，所以失气，更服一升，轻下和胃，此血瘀津枯而有燥屎，腹中转气，中气未败，还有生理。
若不转失气，勿更与之。
因与小承气汤一升，明日也不大便，脉反微涩者，此是阳盛伤阴，血伤热瘀而枯竭，所以脉微涩，孤阳之微，阴败之瘀涩，营阴亡败，孤阳不生，也为死阳，所以此为里虚，故为难治，不可更与承气汤也。
2 本条提纲的结构，就是阳盛之实，由于下迟，则阳热伤阴，实证变为虚证。
阳热伤阴，血瘀津枯，还有燥屎，血瘀阴竭，则阴阳俱伤，阳亡之脉微，阴败之脉涩，此为难治。
阳实之病，因于下迟，阳热伤阴，阴阳俱伤而亡败，故为难治。
不可更与承气汤，若是误攻，已不是上条的胀满不能食，而是除中败中，下之速死。
3 重点就是脉滑而疾，病机不同，阳气盛极，必伤其阴。
阴竭阳亡，则成生死之分途。
阴阳两伤，微存之中气，若用大承气，泻其实而败其中，互为犄解，故用小承气，也只能一升，投石入水，以探其中气。
阳明三十一伤寒，若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。
若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。
微者，但发热谵语耳，大承气汤主之。
【精】《伤寒论通解》第五十八课阳明病篇里实证候小承气汤
• “不转气”病理：“脉反微涩者，里虚也， 为难治”！
• 此处“谵语、脉滑而疾”： • “谵语”——邪热夹浊毒
• “脉滑而疾”:
• 阳明病——“脉滑”
• “疾”：热邪非常盛
• “承气汤主之”：
•
先去热，防变。
“因与（小）承气汤一升，腹中 转气者，更服一升。”
• “燥屎”的试探法。
• 虚劳津血不足 • “勿更与之”。
• 如何判断？——“脉微而涩者” • 提示：寒热证候反转！
• 脉“微涩”： • “微”：真阳不足 • “涩”：血虚血瘀
• 如何治疗？ • 温真阳、养津液
小承气汤方证讲解
• 大黄四两 厚朴二两，炙，去皮 • 枳实三枚，大者，炙
• 右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。 分温二服。
• “初头硬、后必溏”： • 平时 • 假象：恐有燥屎 • 多属太阴病，或者厥阴病！ • “寒性”便秘——“慎不可攻”！
• “初头硬”、攻下之法后果： • “攻之，必胀满、不能食也，欲饮水者，
与水则哕（yuě）。” • 太阴病或者厥阴病：寒饮 • 潜伏，没有症状，但激发，则会显出症状。
• “太阴之为病，腹满而吐、食不下、自利， 时腹自痛。若下之，益甚。”
• 若不转气者，勿更与之。明日又不大便， “腹中转气”
2、厚朴二两，炙，去皮 不及时处理，任由继续下去，会如何？
脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与 性味：酸、苦、辛，微寒。
初服汤当更衣，不尔者，尽饮之； 不转失气者，慎不可攻也。
承气汤也。” 其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。
因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。 《本草图经》：“九月、十月采者，为壳”！
• 更好把握！
阳明病胃肠燥热证
案例欣赏（分析）
本案属冷积便秘。该患者平素有习惯便秘，初用健脾温通之剂，药轻病重，无济于事。然面色不华，脉软，也反映 出脾之功能受到影响。用温脾汤以攻逐冷积，温补脾阳，使阴寒得去，积滞得出，此方证响应，其疗效章显，方治 颇有精义。
适用病证：肠燥津亏，大便秘结证。
第三节 润下
麻子仁丸（脾约丸） 《伤寒论》
热 厥
系由实热内结，阻滞气机，阳气不能布达 四肢所致，为真热假寒证。
以本方治疗，属“寒因寒用”治法。
痉 病
为胃肠实热上扰心神所致
系由热盛伤津，筋脉失养而挛急所致 发 狂
大承气汤 ---治法 邪入阳明之腑，入里化热 峻下热结、急下存阴
大承气汤方义分析
君 大黄四两12克
苦寒通降 泻下实热积滞
臣 芒硝三合9克
温脾汤临床运用
辨证要点
腹痛，便秘，手足不温， 苔白，脉弦。
苔白
思考题： • 本方用大黄目的何在？如何理解“去性存用”法？
便秘
案例欣赏
高某，女。平素有习惯性便秘，此番有六日未大便。大凡暴秘可泻，久秘不可泻。泻药只能取决于一时，停药则其秘 如故。面色不华，脉软，用药以振奋肠机能。方药：全当归、杭白芍、生麦芽个12克 生白术、薤白头、生鸡金各9克 广木香6克炙草3克。 二诊：服上方无效，余千金温脾饮，方药：党参、熟大黄、元明粉（分冲)各9克 干姜、炙草各3克 熟附块（先煎）6 克 当归12克。服后3小时即效。
泻热破瘀，散结消肿
大黄牡丹汤方义分析
君 大黄
泻下逐瘀 除湿热
臣 芒硝
助
泻热导滞
软坚散结
丹皮
清热凉血 活血散瘀
桃仁
助
活血破瘀
佐
冬瓜子
阳明病三承气汤证
白虎汤及白虎加人参汤两方，皆治足阳明有实热者也。
至热入手阳明之府，致大便因热燥结，其燥结愈甚者，蕴蓄之热必愈深，此非开其燥结其热固不能消也。
若斯则攻下之剂，若承气汤诸方在所必需矣。
《伤寒论》原文：阳明病脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。
手足然而汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。
若汗多，微发热恶寒者，外来未也，其热不潮，未可与承气汤。
若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。
首句为阳明病脉迟，此见阳明病脉迟为当下之第一明征也。
而愚初度此句之义，以为凡伤寒阳明之当下者，若其脉数，下后恒至不解，此言脉迟，未必迟于常脉，特表明其脉不数，无虑其下后不解耳。
迨至阅历既久，乃知阳明病当下之脉原有迟者。
然其脉非为迟缓之象，竟若蓄极而通，有迟而突出之象。
盖其脉之迟，因肠中有阻塞也。
其迟而转能突出者，因阳明火盛，脉原有力，有阻其脉之力而使之迟者，正所以激其脉之力而使有跳跃之势也。
如此以解脉迟，则脉迟之当下之理自明也。
然愚临证实验以来，知阳明病既当下，其脉迟者固可下，即其脉不迟而亦不数者，亦可下。
惟脉数及六至则不可下，即强下之，病必不解，或病更加剧。
而愚对于此等证，原有变通之下法，即白虎加人参汤，将石膏不煎入汤中，而以所煎之汤将石膏送服者是也。
愚因屡次用此方奏效，遂名之为白虎承气汤，爰详录之于下，以备医界采用。
生石膏八钱捣细，大潞党参三钱，知母八钱，甘草二钱，粳米二钱。
药共五味，将后四味煎汤一盅半，分两次将生石膏细末用温药汤送下。
服初次药后，迟两点钟，若腹中不见行动，再服第二次。
若腹中已见行动，再迟点半钟大便已下者，停后服。
若仍未下者，再将第二次药服下。
至若其脉虽数而洪滑有力者，用此方时亦可不加党参。
愚从前遇寒温证之当下而脉象数者，恒投以大剂白虎汤，或白虎加人参汤，其大便亦可通下。
然生石膏必须用至四五两，煎一大碗，分数次温服，大便始可通下。
间有服数剂后大便仍不通下者，其人亦恒脉净身凉，少用玄明粉二三钱和蜜冲服，大便即可通下。
《伤寒论》应用三承气汤的探讨
《伤寒论》应用三承气汤的探讨
杨育周;方玲
【期刊名称】《天津中医学院学报》
【年(卷),期】1992(011)004
【摘要】大承气汤、小承气汤、调胃承气汤为《伤寒论》中的著名效方。
书中论述三方之条文中,所涉之症状虽多,但却非每一症状都具有特异性诊断意义,且常因三方之主治界限不清,而于临床应用时感困惑。
本文试从有关三方的原条文叙述、药物组成、对三方的所主病机、临床应用作一探讨。
一、原书条文分析: 1、调胃承气汤:(涉及条文:29、7096、105、123、207、248、249) 其中如“太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之”(248)。
是言太阳病发汗不解、汗后邪从热化,内结阳明,以“蒸蒸发热”而为燥热内结,“属胃也”之外证。
既系里热外蒸,则汗出,不恶寒,反恶热已在不言中,且可以其热“
【总页数】4页(P3-6)
【作者】杨育周;方玲
【作者单位】不详;不详
【正文语种】中文
【中图分类】R222.2
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倪海厦讲伤寒论 辨阳明病脉证并治法(2)
倪海厦讲伤寒论辨阳明病脉证并治法（2）二二三：「阳明病」，不吐，不下，心烦者，可舆「调胃承气汤」。
「调胃承气汤」是阳明病最浅的第一方，如果病人不吐，代表病人没有少阳证，不下，大便没有，又心烦，胃里面难过，情绪不稳定，过到这种情形的时候，可以给他「调胃承气汤」看看，大便可能堵在小肠，就是十二指肠下来，近小肠这一段。
所以「调胃承气汤」就是堵在肠子，「调胃承气汤」里面有炙甘草、大黄、芒硝，芒硝攻坚破瘀，大黄去实，炙甘草让药停在肠胃里面，芒硝把它打散掉，大黄把它清出来。
没有潮热、发汗、恶心、燥热，什么症状都没有，只是大便不下，就给「调胃承气汤」。
二二四：「阳明病」,脉迟,虽汗出,不恶寒,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。
手足濈然而汗出者,此大便已鞕也,「大承气汤」主之。
若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与「大承气汤」。
若腹大满不通者,可与「小承气汤」,微和胃气,勿令大泄下。
脉迟,就是病邪往里面跑了,代表肠胃寒冷掉了,虽汗出,不恶寒,代表没有表证了,其身必重,脉迟、身重都是代表病邪往里面走了,病邪往里面走才会有脉迟的现象,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也,这就是要攻里以前,要先确定病人有没有外证,如果病人有汗出,可是不恶寒,桂枝汤是有汗但怕冷,阳明热也是有汗,麻黄汤无汗怕冷有喘,这喘和腹满而喘的喘不一样,这几项讲的就是病人没有表证,且病人有潮热；病人有一、潮热,二、不恶寒,三、燥渴,四、腹满,这腹满是大便堵到的腹满,这四项就是阳明证的主证,为确定腹满要做腹诊,如果是实则拒按,譬如在胃的地方,喜按就是虚的,这虚证的腹满是脾脏的关系,属于太阴证。
手足濈然而汗出,如果手脚汗已经出来了,就是胃的津液已经快完了,阳明证如果全身都有汗,就没有关系,但如果是胃的津液快没了的时候,剩一点点津液,只看到四肢手脚上出汗,然后病人有潮热,又没有恶寒,肚子又胀满,张仲景说遇到这种情形的时候,大便已经干掉硬掉了,从这些症状可以判断出来,大肠里面被燥屎堵到了,这时候就是「大承气汤证」。
“阳明病”新解
“阳明病”新解
郭海英
【期刊名称】《吉林中医药》
【年(卷),期】1989(000)001
【摘要】何谓阳明病?历代伤寒注家对此看法不尽相同,但概括起来,大致不外以下两种:一为“阳明之为病,胃家实是也”(18),即胃肠实热证。
二指阳明病包括胃肠实热证、虚寒证两个方面。
笔者认为如此解释“阳明病”,均未能尽发仲景蕴旨。
《伤寒论》原文32、33条的“太阳与阳明合
【总页数】2页(P45-46)
【作者】郭海英
【作者单位】南京医学院85级;研究生
【正文语种】中文
【中图分类】R2
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阳明病-白虎汤、承气汤
阳明病-白虎汤、承气汤今天这堂课我们来学习一个新知识——《伤寒论》中的阳明病篇。
阳明之为病，胃家实是也。
如何理解呢，胃家的意思就是除了胃还包括小肠，大肠和食道，即消化管道这一窜都算在里边。
实的意思就是堵住了。
若上面堵，则表现为呕吐，下面堵则表现为便秘；同时这个实还分为实热和寒实。
这里我们主要来讲解实热这一块知识。
阳明实热又可分为经证和腑证。
经证的典型表现为大热，大渴，脉洪大；而腑证则为经证的进一步热化，津液严重损伤使得大肠干燥，出现腹胀腹痛、便秘的症状，脉象常表现为滑数有力。
一、白虎加人参汤伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之1.汤方组成：石膏知母甘草粳米人参2.汤方解析：这是伤寒后由太阳病化热转为了阳明病，这个汤方主要针对经证，即其腑证还比较轻微大便尚通的情况。
主要症状表现为大热，大渴，脉洪大，既有热邪又有津液虚。
石膏辛寒为主药，其主要作用是祛热除烦，既可透热出表又能清热于里。
知母除烦清热，兼润肠滋阴，把热邪从大便导出。
人参，甘草和粳米补充能量。
这里有一个需要注意的地方，就是如果津液缺失不严重，我们只要对症用白虎汤就可以，不用加人参；如果津液缺失严重，我们就需要在汤方中加入人参加强津液能量的补充。
二、承气汤类阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。
手足濈然汗出者，此大便已鞭也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外为解也。
其热不潮，未可与承汽汤；若腹大便不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。
阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤1、汤方组成：大承气汤：大黄厚朴枳实芒硝小承气汤：大黄厚朴枳实调胃承气汤：甘草芒硝大黄2、汤方解析：承气汤主要是针对阳明病中的腑证（实热证），这里直接采用下法来解决。
大承气汤：主要表现为大便不通，下腹部胀满疼痛剧烈，口渴烦躁。
大黄通便导滞，将热邪从大便排出；芒硝既可软化燥硬的大便，还可泄热除烦。
伤寒论纲要~阳明篇
伤寒论纲要~阳明篇第三章阳明篇第一节概说一、性质：阳明病性质为里实热证，阳明病是外感病发热过程中最高阶段，其邪正相争最剧烈，邪热最盛，阳气亢旺，“阳胜则热”又因阳明主里，故为里实热证。
二、病机：阳明病主要是“胃家实”，“胃”是指肠胃而言，如经文“胃中有燥屎五、六枚”及“以有燥屎在胃中。
”又如灵枢篇“小肠大肠皆属于胃”都说明是手足阳明，即全部胃肠在内。
“实”是邪盛之意，即是“邪气盛则实，”并不专指有形的实滞在内而言，凡外感病邪传入手足阳明肠胃二经，此时阳气旺盛，“阳胜则热，”又“阳明之上，燥气主之。
” （素问六微旨大论）因此容易化热化燥，成为邪热亢盛的实证、热证。
三、主证主脉：（一）主证：“身热汗自出，不恶寒，反恶热”，这是表邪已解，里热旺盛而成为表里俱热的现象，身热汗自出为里热太甚，迫使津液外出，不恶寒反恶热，无太阳表邪，而是阳明里热旺盛。
（二）主脉：为脉大，因正气盛，邪气实阳气最旺，故脉象呈现大而有力。
以上主证主脉为阳明病典型征证候，又因病程和病理机制的不同，阳明病又有经证，府证之分。
成因和来路：由太阳之邪传里而成1太阳病发汗不彻，邪热内传，如“本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也”（185）。
2.太阳病治疗不当或误用下法，如“太阳病若汗若下若利小便亡津液，胃中干燥，因属阳明”（181条）。
以上二者为太阳阳明。
（二）由少阳经传来：邪在少阳应用和解方法，而误用汗法或下法，损伤了津液，以致大便秘等，如“少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃。
（265）此为少阳阳明。
（三）阳明本经自病，如素为阳盛体质，里有热或宿食，邪热与宿垢相结，热胜化燥，互结在肠中，以致大便不通等，成为里、实、热证，此为正阳阳明。
（四）由三阴经传来，当病后正气恢复，能战胜病邪，而由阴证转为阳证，因肠胃阳气恢复，寒湿化为燥热，转为阳明病。
五、治疗原则：阳明病有经府之分，而它的治疗也有清、下两大法，主要是根据内经上“热者寒之”，“留者攻之”，“实则泻之”的原则而来。
《伤寒论》学习笔记——阳明病与承气汤
《伤寒论》学习笔记——阳明病与承气汤一、阳明病提纲伤寒论第180条：阳明之为病，胃家实是也。
本条是阳明病的提纲条文。
阳明病，正气不虚，邪气也实，正邪交争有力，胃肠功能亢奋有余，处于实证的状态。
为实证、热证，阳证的表现。
一种是无形之热的实热，是阳明经证，也叫阳明外证，如白虎汤证。
一种是有形之热的实热，即无形之热与有形之邪相互夹杂、狼狈为奸，若是肠道糟粕的有形邪气，则是阳明腑证（阳明腑实证），以承气汤证为代表。
二、承气汤分型与鉴别大承气汤：大黄四两、枳实5枚（炙）、厚朴半斤、芒硝三合小承气汤：大黄四两、枳实3枚（炙）、厚朴二两调胃承气汤：大黄四两、芒硝半升、炙甘草二两伤寒论208条：阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。
手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之。
若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。
若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。
三、大承气汤的诊断（一）条文322．少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。
241．大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。
所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。
254．发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。
215．阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。
若能食者，但鞕而，宜大承气汤下之。
（二）大承气汤证的诊断标准1、大便难（表现为大便鞕、大便困难，或时间长）。
2、腹部症状，（如腹痛、腹胀、疼痛拒按，不典型的有心下痛、心下鞕）。
3，热盛表现。
（日晡发热、潮热，手足濈然汗出、神昏谵语、口燥咽干、不能食、小便利等）。
4、舌脉：舌红苔燥，脉沉取滑数有力。
5.不典型症状，（如下利或自利清水）。
四、小承气汤的诊断（一）条文213．阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕则譫语，小承气汤主之。
若一服譫语止者，更莫复服。
374．下利譫语者，有燥屎也，宜小承气汤。
阳明病篇：腑实证（5）
阳明病篇：腑实证（5）（接上篇）大便的情况，调胃承气汤适应证提到了“不吐不下”，不吐，是没有承气汤使用的禁忌证，以后我们会学到“阳明病，其人呕多，不可下，下之则死”。
阳明病多呕的，不可下。
那言外之意，阳明病本身没有呕吐。
这一点，我以后会强调阳明病本身没有呕吐。
如果有呕吐的话，你不能够冒然用承气汤泻下。
所以，“不吐”，是没有承气汤的禁忌证；“不下”，是说它没的大便。
小承气汤适应证，它的大便情况，提到了“大便硬”，这是燥热阻结所造成的。
也有的地方提到了“下利”，这是燥热下迫所造成的。
关于下利，过一会儿我还要专门谈燥热下迫的问题。
大承气汤的适应证，提到了大便难，大便硬，有燥屎。
最多的条文中提到的是有燥屎，还提到了不大便，大便乍难乍易，还提到了自利清水、色纯青。
自利清水、色纯青，古人把它叫做“热结旁流”。
我觉得叫“热结旁流”不好理解，容易让人误解为这是个肠梗阻，实际上阳明腑实证不是个肠梗阻。
为什么会有出现这种下利清水色纯青呢？是燥热太盛。
阳明燥热伤津有三种途径。
一种途径是，逼迫津液外越，我们所熟悉的多汗，这是阳明燥热伤津的第一种途径，也是最常见的一种途径。
阳明燥热内盛，还可以逼迫津液下泄，就是我们这里所说的下利清水、色纯青。
“下”是动词，就是拉；“利”就是稀。
“下利”拉的是稀；“清”就是便排，排的是什么？水，排的是水。
所以，这个“清”字，不是形容词。
这个“水”，是什么颜色的呢？“色纯青”，是一种青绿色的。
所以，我觉得这一个病人，或者是肠液的大量丢失，或者是胆汁排到肠道以后，和肠液混合起来排出体外。
这不应当是燥屎阻结在肠管，旁边有个小孔，从旁边流下的水。
体内燥热内盛，逼迫津液外越，就表现为多汗。
那逼迫肠液下泄呢，就表现为下利清水、色纯青。
我以前曾经提到过“半透膜”这个概念。
发汗的方法，就是利用我们皮肤的这个半透膜，通过发汗把皮肤的毒素，排出体外。
其实，肠壁也是个半透膜，人体自身就有一种排除邪气的功能，当毒热、燥热内盛的时候，通过肠壁分泌大量的肠液，然后排出体外，把一些毒热带出体外。
13 伤寒论-阳明病实证
• 伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。（249）
腹部胀满，未见腹满痛，绕脐痛等 泻热通便
调胃承气汤病机分析
心烦 蒸蒸发热 腹胀满
腑实初结 燥热内盛 气滞不甚
调胃承气汤方
• 甘草二两（炙） 芒硝半升 大黄四两（清酒洗）
• 上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓， 内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。
多汗
津液耗伤化燥成实 大便硬腑气 Nhomakorabea通 浊热上扰
腑气不通 浊热上扰
• 阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承 气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者， 更服一升；若不转气者，勿更与之。明日 又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治， 不可与承气汤也。（214）
• 阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主 之。
• 目中不了了：视物不清楚。睛不和：眼珠转动不灵活。
• 目中不了了，睛不和，大便难，身微热者 • 发热汗多者 • 腹满痛者
燥热内结，津液被耗
急下
釜底抽薪，泻下燥结
• 阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥 屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大承气汤下 之。（215）（自学）
宜大承气汤下之
分析
合病并病偏重阳明----大承气汤
医案
• 关某，女，55岁。 • 主诉：面部浮肿、脚肿2月余。 • 现病史：患慢性肾炎5年，近2月来面部浮肿、
脚肿，夜尿多，时有恶心，皮肤瘙痒，大便秘 结。 • 检查：舌淡，苔黄腻，脉芤弦。
• 患者素有慢性肾炎，肾气久损，故见舌淡，脉芤。 现症见水肿，便秘，苔黄腻，此乃水热浊邪互结 于里，腑气不通，邪浊无以排除，留于肌肤，故 皮肤瘙痒。腑气不下则上逆，故见恶心。当务之 急，通腑祛邪为要。
思考：可否使用大承气汤？
《伤寒论》三承气汤方证应用辨析
《伤寒论》三承气汤方证应用辨析黄美娜;边文彦;蓝海;谢美景;林浩铭;张迪;马胜锁;赵国平【摘要】系统梳理《伤寒论》三承气汤证条文,分析各证候、病机,认为用痞、满、燥、实、坚区分三承气汤证有一定局限性.三承气汤证反映了阳明腑实证病机演变的三个阶段:调胃承气汤证为阳明腑实初期,燥热初结,胃气不和证;小承气汤证为阳明腑实中期,小热小实证;大承气汤证为阳明腑实极期,大热大实证.调胃承气汤的功效为泻胃中无形之结热,用芒硝的目的不是软化大便,而是解胃中无形热结.【期刊名称】《环球中医药》【年(卷),期】2018(011)012【总页数】3页(P1958-1960)【关键词】伤寒论;三承气汤;方证;病机【作者】黄美娜;边文彦;蓝海;谢美景;林浩铭;张迪;马胜锁;赵国平【作者单位】510000 广州暨南大学中医学院;510000 广州暨南大学中医学院;510000 广州暨南大学中医学院;510000 广州暨南大学中医学院;510000 广州暨南大学中医学院;510000 广州暨南大学中医学院;510000 广州暨南大学中医学院;510000 广州暨南大学中医学院【正文语种】中文【中图分类】R222经方难精由来尚矣，即使是耳熟能详的大、小、调胃承气汤，也很难说已得仲景薪传。
《医方考》说：“伤寒阳邪入里，痞满燥实坚全具者，急以此方(大承气汤)主之[1]。
调胃承气汤不用枳、朴者，以其不作燥满，用之恐伤上焦虚无氤氲之元气也。
小承气汤不用芒硝者，以其实而未坚，用之恐伤下焦血分之真阴，谓不伐其根也。
此则上中下三焦皆病，痞满燥实坚皆全，故以此方以治之。
厚朴苦温以去痞，枳实苦寒以泄满，芒硝咸寒以润燥软坚，大黄苦寒以泄实去热。
”后世多遵此径直以枳实、厚朴、大黄、芒硝四味药是否应用区分三承气：大承气汤四药全用，其证痞、满、燥、实、坚；小承气汤不用芒硝，其证痞满甚而不燥坚；调胃承气汤去枳、朴用甘草，其证燥实甚而痞满轻。
似乎方证对应逻辑严密，但对照原文却未必尽符。
中医伤寒论-阳明病辨证论治
阳明病辨证论治1."阳明病，潮热，大便微硬者"，适宜用A.麻子仁丸B.大承气汤C.小承气汤D.调胃承气汤E.抵当汤答案:B2.下列关于白虎加人参汤的药物组成哪项是错误的A.人参三两B.甘草二两C.知母六两D.石膏半斤E.粳米六合答案:D3.下列不适用大承气汤的病证有A.潮热，谵语，不大便五六日，甚至十余日，不恶寒B.不大便，小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不得卧C.大便难，谵语，潮热，手足汗出D.大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛E.阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾答案:E4.下列哪项属于调胃承气汤的药物组成A.大黄、厚朴B.大黄、枳实C.甘草、枳实D.甘草、厚朴E.甘草、芒硝答案:E5.下列哪项不属于调胃承气汤的适应证A.谵语B.心下硬满C.潮热D.心烦E.蒸蒸发热答案:B6.太阳阳明证的主方是A.大承气汤B.调胃承气汤C.白虎汤D.麻子仁丸E.小承气汤答案:D7.调胃承气汤证见“蒸蒸发热”的机理是A.湿热蕴蒸B.郁热上达C.上焦热盛D.里热外蒸E.燥结外发答案:D8.下列有关调胃承气汤证治法的论述，哪项是错误的A.通便泻热B.消滞除满C.泻热和胃D.润燥软坚E.泻热去实答案:B9.下列哪项不属于小承气汤证的主症A.谵语B.下利C.恶寒D.微烦E.潮热答案:C10.治疗阳明实证的主要治法是A.通便泻热B.和胃通腑C.急下存阴D.攻下实热E.消滞除满答案:D11.患者，女，29岁。
高热1周，大汗出，心烦谵语，大渴引饮，受风则脊背有冷感，舌红，苔黄干燥，脉洪大。
临床最佳辨证当是A.大承气汤证B.白虎加人参汤证C.大黄黄连泻心汤证D.麻黄杏仁甘草石膏汤证E.白虎汤证答案:B12.患者，女，39岁。
身热无汗，惟颈以上出汗，小便不利，口渴引饮，腹满，大便不通，身目俱黄，黄色鲜明，小便黄。
治宜A.栀子豉汤B.栀子柏皮汤C.茵陈术附汤D.茵陈五苓散E.茵陈蒿汤答案:E13.阳明病的主脉是A.浮脉B.大脉C.洪大脉D.浮滑脉E.沉脉答案:B14.白虎汤证的治法是A.苦寒清热B.辛寒清热C.苦燥清热D.滋阴清热E.凉血清热答案:B15.下列哪项不属于用大承气汤急下的理由A.保存阴液B.防止传变C.遏止亡阴D.燥屎已成E.燥实势迅答案:D16.茵陈汤证的治法是A.温中化湿退黄B.泻热逐瘀退黄C.清热利湿退黄D.和解少阳，清热祛湿E.清热利湿，解表散邪答案:C17.大汗出，大烦渴不解，脉洪大，宜用何方A.麻杏石甘汤B.白虎加人参汤C.白虎汤D.大黄黄连泻心汤E.大承气汤答案:B18.小承气汤证的治法为A.清利湿热，通腑退黄B.通便导滞，行气除满C.攻下实热，荡涤燥结D.泄热和胃，润燥软坚E.润肠泄热，行气通便答案:B19.可辨为白虎加人参汤证的是A.高热，无汗，喘满，口渴B.身热，大汗，口渴，腹满，脉滑C.发热，汗出，恶风，脉洪大D.身热，大烦渴不解，时时恶风，舌上干燥，脉洪大E.发热，胸中满而烦，口苦，目赤答案:D20.白虎加人参汤证汗出的病机是A.里热炽盛，迫津外越B.营卫失和，卫不固营C.肠胃实热，迫津外越D.阳气虚衰，卫阳不固E.热郁于里，郁热上蒸答案:A21.小承气汤证的脉象特点是A.脉细数B.脉沉迟C.脉沉涩D.脉滑而疾E.脉沉结答案:D22.茵陈蒿汤证的病机是A.湿热蕴结，熏蒸肝胆，兼腑气壅滞B.湿热相合，熏蒸肝胆C.湿热内蕴，熏蒸肝胆，兼风寒束表D.枢机不利，湿热内蕴，胆胃不和E.寒湿内蕴，中阳不足，肝胆失疏答案:A23.吕某，男，56岁。
经方运用——阳明病学习研究和应用【承气汤脉象】
经方运用——阳明病学习研究和应用【承气汤脉象】阳明病学习研究与应用（五）河南汤阴张庆军今天学习王雨三著的《治病法规》一书。
第一个病案是“久泻用大承气汤奇验”，原文如下：嘉定花业区巨擘高继昌，年六十余岁，久泻不止，百药罔效，诸医皆束手无策。
其脉右关沉滑且实。
予因其脉右关沉滑且实，即用大承气汤，一剂泄减，二剂泄愈。
或问曰：年高之人，久泄不止，其元气之虚，不言可知。
兹再不顾元气，而用此大攻大泻之药，岂非速其危乎？予曰：如识病不确，而用此通因通用之法，固甚危殆。
惟因右关脉沉滑且实，已决其宿积阻滞于肠胃，若不用此大攻大泻之药而去其宿积，泄泻永无止期。
以其宿积阻滞于肠胃之间中下二焦之气机窒碍，失其泌别清浊之权耳。
又问曰：食积不化，只有大便秘结。
既已泄泻，安有宿积？曰：此积系积在肠胃幽坳之处，如行潦之有淤积，积在曲折之处。
若无洪水急流，何能一泻而尽。
予用此大攻大泻之药者，即此意也。
惟此系治热积之法。
若系寒积，则关脉必弦滑而缓，须改用保和丸作汤，加呑巴豆霜七厘以泻之。
倘药性过猛而泻不止，饮冷即止。
予用此二法，治愈泄泻及痢疾者，已属不少。
惟须辨脉之确，认病之真，庶不致误。
［分析］：这个病人用大承气汤的证据就一条：脉右关沉滑且实。
就是右关沉滑有力。
见了这样的脉象就用大承气汤。
王雨三老先生讲了，这个食积是积在肠胃幽坳之处，犹如盗寇盘踞于深山幽谷之中。
若非自天而降之奇兵，焉能剿灭于净尽。
金匮第十篇腹满寒疝宿食病原文：脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。
下利不饮食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。
而这个病人久泻不止，右关沉滑有力，正是大承气汤也。
金匮第十七篇呕吐哕下利病原文：下利，脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤。
下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。
再次重申，下利病人脉滑有力，用下法用大承气汤。
对比了这些条文，再来看上面这个病人，简直是必须用大承气汤了，因为右关脉沉滑有力。
为了加深印象，我们接着学习王雨三老先生的第二个医案“ 胸腹间有鼠奔窜奇验”原文如下：昆山蓬莱镇王元士，年约三十余。
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72第14卷 第9期 2012 年 9 月辽宁中医药大学学报JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCMVol. 14 No. 9 Sep .，20121 对于《伤寒论》中阳明经病变病机的认识阳明经病是张仲景在《伤寒论》六经辨证中重要的内容之一，包括阳明病经证和腑证两个方面。
对于阳明病病因和病机的论述主要在《伤寒论》之中第181、183、184、185、187、188条文之中出现。
其中第181、185、188条文主要叙述了疾病由太阳病向阳明病转化过程以及阳明病的辨证要点。
在病变仅仅限于太阳经时，主要应用汗法治疗。
然而如果此时辨证不当出现失治和/或误治的情况，损伤了人体的阴津，或者治疗不及时导致热邪停留在机体日久而损伤机体阴津，此时两种情况单独或者同时发生均可以使得病变转入阳明经脉而使病情加重。
此外，这三个条文中亦谈到，虽未发汗而采用攻下及利小便等方法治疗太阳经病变的方法治疗太阳经病变，也属于误治伤阴的范畴，从而导致病变深入阳明经。
同时，我们也应该看到阳明病不但可以循《伤寒论》阳明病证发病机理及承气汤在临床的应用魏明刚1，孙伟2（1.苏州大学附属第一医院，江苏 苏州 215006；2.江苏省中医院肾科，江苏 南京 210029）摘 要：《伤寒论》[1]阳明病篇中论述下法的内容全面详实，文章主要是结合《伤寒论》当中的相关条文对承气汤方的应用规律和组方法则进行深入的分析，通过临床实践结合具体情况灵活辨证，从而验证《伤寒论》阳明病相关内容的治则治法理论在临床实践，特别是慢性肾脏病的治疗上具有较高的指导意义。
关键词：伤寒论；阳明病变；临床应用中图分类号：R222 文献标识码：A 文章编号：1673-842X (2012) 09- 0072- 02收稿日期：2012-03-12基金项目：江苏高校优势学科建设工程资助项目；苏州市科技局中西医结合科研基金项目（SYSD2011148）作者简介：魏明刚（1975-），男，河南开封人，副主任医师，硕士研究生导师，博士，研究方向：泌尿系统疾病的中西医诊治。
通讯作者：孙伟（1959-），男，江苏张家港人，教授、主任医师，博士研究生导师，研究方向：泌尿系统疾病的中西医诊治。
Treatise on Febrile Diseases Attribution of Disease and Syndrome to the Pathogenesisof Yangming Disease and Chengqi Decoction in the Clinical Application WEI Ming-gang 1，SUN Wei 2（1. First Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou 215006，Jiangsu，China ；2. Jiangsu Hospital of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 210029，Jiangsu，China）Abstract ：Treatise on Febrile Diseases article discusses Xiafa in the chapter of Yangming disease ofcomprehensive detailed content，this paper is mainly based on the Treatise on Febrile Diseases relevant provisions of the application of Chengqi Decoction acquisitioned rules and formula，through the clinical practice with specific situation flexible dialectical method，which testified Treatise on Febrile Diseases is associated content of the attribution of therapeutic treatment theory in clinical practice，especially in the treatment of chronic kidney disease（CKD）.Key words ：Treatise on Febrile Diseases ；Yangming disease ；clinical application高泻药性便秘模型大鼠结肠SP 含量，其高剂量组与造模组有显著差异，有统计学意义。
推测益气养血温阳方可以提高大鼠结肠SP 含量，促进肠道运动，从而达到治疗便秘效果。
目前认为NO 也是胃肠道非胆碱能非肾上腺素能神经介质，其主要作用是抑制作用，其机理可能是通过调节平滑肌内cGMP 浓度而引起平滑肌舒张，从而导致结肠运动减弱[5]。
本研究中发现模型组大鼠结肠一氧化氮氧合酶含量增加，其NO 生成也增加，导致结肠蠕动减慢，引起便秘。
而通过益气养血温阳方治疗后可见大鼠结肠一氧化氮氧合酶含量明显降低，与模型组比较低、中、高剂量组都有显著差异。
益气养血温阳方治疗泻药性便秘机制之一可能是通过降低结肠一氧化氮氧合酶含量起作用。
◆参考文献[ 1 ] 金・李杲.刘更生，臧守虎，点校.兰室密藏[ M ] .天津：天津科学技术出版社，2000：75.[ 2 ] 清・沈金鳌.杂病源流犀烛[ M ] .李占永，李晓林，校注.北京：中国中医药出版社出版，1994：144-145.[ 3 ] 周吕，柯美云.胃肠动力学基础与临床[ M ] .北京：科学出版社出版，1994：140-142.[ 4 ] Tzavella K，Riepl R L，Klauser A G，et al. Decreased substanceP levels in rectal biopsies from patients with slow transit constipation[ J ] .Eur J Gastroenterol Hepatol，1996，8 ( 12 )：1207-1211.[ 5 ] 穆标，王邦茂. 一氧化氮与胃肠动力和功能性胃肠疾病[ J ] . 胃肠病学和肝病学杂志，2003 ( 4 )：322-325.14卷辽宁中医药大学学报经由太阳经病变转化而来，也可以是发病就出现在阳明经。
正如《伤寒论》中第183条和184条中所论述：“问曰：病有得之一日？不发热而恶寒者，何也？……”；“问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也……”。
论述阳明病起病后经气被遏，阳明燥土，热变最速且往往恶寒时间短，相对而言转变较少，但并不是完全不可能。
2 关于《伤寒论》阳明经病变病理特点的争论由于阳明经阳气盛，故病邪侵及阳明经则容易从热而化燥。
燥热互结，邪气相争，其势剧烈。
是外感病变过程中邪热极盛的阶段。
阳明病的病理以内热亢盛、津伤化燥为特点，所谓“胃家实”，其中“胃家”泛指消化系统，主要指胃肠，从相关的临床表现以及其后的治疗方法来看，主要是指胃内热盛和/或大肠燥屎[2]；“实”则是表示邪气盛，但是对于“实”却有不同理解。
一种观点认为“实”即邪气盛，邪气盛则实。
正如章虚谷所言：“胃家者，统阳明经府而言也；实者，受邪之谓”。
余无言论述更为明确，他说：“胃家实之实字，约有二义，食物滞积而实者，实也；表邪传里而实者，亦实也。
食滞而实者，是为承气汤证；热入而实者，是为白虎汤证”。
另一种观点则认为“实”即有形糟粕之邪内结于大肠而言。
尤在泾言：“胃者，汇也，水谷之海，为阳明之府也。
胃家实者，邪热入胃，与糟粕相结成实，非胃气自盛也”[3]。
对于其中的争议，笔者认为如果从张仲景《伤寒论》的条文来看，前者的观点似乎更加正确。
结合条文关于阳明经本证的论述，“胃家实”说明是热实证的特点，即白虎、承气之例。
临床表现主要有两大类型：（1）燥热亢盛，内无有形实邪，而以胃热津伤为主，无形燥热弥漫全身，充斥内外，此为有热无积之燥热证。
属于阳明经证范畴，有四大症：“大热、大渴、大汗、脉洪大”为特点，而治疗以白虎汤为主加减。
（2）燥热之邪与肠中糟粕相结而成燥热阻滞于里，腑气不通，此为有热有积之实热证。
属于阳明腑实证的范畴。
多表现“痞、满、燥、实”特点，而治疗以三承气汤加减化裁。
但是也有学者认为后者的观点正确并且提出了相关的论证[2]。
3 认识《伤寒论》阳明经病变的病理关键结合历代医家的论述和笔者对于《伤寒论》相关条文的理解，认为阳明病的病理关键主要是热盛、津伤和化燥成实。
形成原因主要包括3个方面。
外邪侵犯，取决于病邪的性质和传变的速度，若外感燥热直犯阳明或者风寒之邪从燥化热内传，以致胃肠干燥而成实。
体质因素，素体阳盛，内有宿食，或者津亏蕴热而形成胃肠燥实证。
治疗是否得当：（1）如果外感病变发汗不彻，病邪不得外解，伤津化燥，内传阳明；（2）汗、吐、利小便使用太过（剂量和时间），耗伤津液则化燥成实；（3）温燥药物使用太过，灼津成燥，而致阴证转阳，形成实证。
4 不要忽视《伤寒论》阳明经病变的变证我们同时要知阳明病除热证、实证外，尚有虚寒之证，仲景明文“阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒”（190条）；“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。
所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。
”（191条）；“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”（243条），是知即便“胃家实”多为热、实之证，也有变证及其他变化。
此外，阳明病邪的传变亦可以出现邪扰胸膈的虚烦证（221条）。
与水热互结而小便不利之候（223条）。
邪热不解，与太阴脾湿相合，可以导致发黄证（231条）。
邪热深入血分而见阳明血证（227条）。
另外，阳明病变以热证、实证为主，但是并非绝对，亦有胃家实的病理机转（实证：227、228条；虚证：225、226条）。
5 关于《伤寒论》承气汤的临床应用笔者在临床上对慢性肾脏病、感冒发热、痰热壅盛，肺气郁闭、便秘等表现阳明病变患者应用承气汤加减治疗均收到较好的效果。
兹举例如下。
外感发热：多为正值青中年的壮年患者，体质较好。
患者多出现卒发高热，予西药发汗及汗剂不解而热反增，口服药不受。
根据患者脉证，分析病史，知胃肠积热外有表邪，即予大黄、甘草等药物，调味承气汤通腑泻热，合用柴胡辛散表邪，制汤灌肠，使表解里和，诸证速除。
近几年用此法治疗发热患者，均收良效。
精神转爽，腹胀、恶心呕吐消失，能进药食。
后以起居饮食调护善后。
痰热壅盛，肺气郁闭：多为体形偏胖，素体痰湿的患者特别是有慢性肾脏病病史的患者。