医学影像-脑肿瘤的系统化分析

• 如图
• 年龄分布 年龄是鉴别诊断的重要因素
a.一些特定的肿瘤发生在2岁以下,如脉络丛 乳头状瘤，间变型星形细胞瘤和畸胎瘤. b.10岁以前髓母细胞瘤,星形细胞瘤，室管 膜瘤，颅咽管瘤和神经胶质瘤最常见, 而转 移瘤则非常罕见. 而转移瘤真正发生时，则 往往是来自于神经母细胞瘤的转移灶. c.在成人，约50%的CNS肿瘤是转移瘤 其 它成人常见肿瘤是星形细胞瘤，多形性胶
脓肿？MS斑块？还是血管畸形？动脉瘤？亦或是梗死区 的过灌注？
• 一、介绍 a.CNS肿瘤的发病率 b.年龄分布 二、肿瘤的蔓延 a.轴内、轴外 b.中线穿越 c.多灶性疾病 d.基于皮层的肿瘤 三、CT和MR特点 a.脂肪 –钙化 –囊变 b.短 T1 c.短T2 d.DWI e.灌注 四、强化 五、特殊解剖区域的鉴别诊断 a.颅底 b.鞍区/鞍上 c.CPA桥小脑角区 d.松果体区 e.脑室内 f.4th脑室 六、肿瘤样病变
• 蛛网膜下腔播散 a.有些肿瘤可出现蛛网膜下腔播散，形成沿 脑和脊髓分布的肿瘤结节. 主要见于PNET， 室管膜瘤， GBMs,淋巴瘤,少突胶质瘤和脉 络丛乳头状瘤
b.PNET形成了一组罕见的肿瘤，其发生于 原始或未分化的神经细胞 包括髓母和松果
体母
• 影像学的一个重要作用就是评价肿瘤的范 围 这是一个多颅神经异常的患者 图中我们可以看到左侧海绵窦区的一个轴 外肿瘤 均匀强化+宽大硬膜尾征----这是脑膜瘤的典 型表现
• 后来证实为： 黑色素瘤转移
Baidu Nhomakorabea
• 肿瘤的局部蔓延(1) a.星形细胞瘤沿白质纤维束蔓延，并不累及 脑叶的边缘
由于这种浸润性的生长方式，在许多病例
肿瘤的实际大小往往要比MR所显示的范围 大的多
b.发生于儿童4th脑室的室管膜瘤往往会通 过第四脑室正中孔和旁中央孔长入桥小脑
脚区(蓝箭). 少突胶质瘤则往往累及皮层
• 轴内——轴外 当我们观察一个颅内肿块时，我们首先要
考虑的就是这个肿块是脑内的还是脑外的
如果其位于脑外，则意味着这个病变并非
是一个脑肿瘤，而是起源于脑的被覆结构
或周围结构的 80%的轴外病变不是脑膜瘤就是神经鞘瘤 而另一方面，成人的轴内肿瘤75%的可能 性不是转移就是星形细胞瘤
• 这是个CPA的神经鞘瘤
• 当我们分析一个“潜在”的肿瘤时，有许多问题值得思考： a.既然不同的肿瘤发生在不同的年龄段，那么我们首先要 绷紧的一根弦就是——年龄 b.然后我们要知道肿瘤发生的部位，它是轴内的？还是轴 外的？以及它具体于哪个解剖结构上 譬如它是位于鞍区？
还是桥小脑脚区？
c.它是孤家寡人？还是兄弟姊妹满天下？ d.我们在CT和MR上找寻每一个与其组织学特点相关的细 节：如钙化、脂肪、囊性成分、强化方式以及其在 T1WI, T2WI和DWI上的信号特点 譬如绝大多数的瘤子在T2像呈 高信号，而在T1像呈低信号，所以与之相对的T1高信号 T2低信号就可能会成为重要的诊断线索 e.最后，我们还不得不回过头想想我们正打交道的这位 “瘤”先生是不是那几个貌似肿瘤的同志假扮的，譬如说
• 这个病例近乎完美地传达了轴外肿瘤的各种典型 表现
a.这儿有一个脑脊液裂隙(黄箭) b.经过脑表面的蛛网膜下腔血管被病变推压移位 (蓝箭) c.病变和白质之间可以见到灰质的存在(红箭) d.由于轴外肿瘤生长推压脑组织，蛛网膜下腔增 宽
所有这些表现都在提示这是一个典型的轴外肿瘤
CPA区 90%的轴外肿瘤是神经鞘瘤
• 轴外肿瘤由于不是起源于脑组织，没有BBB，所以绝大多 数都是均匀强化的
• 轴内——轴外(2) 大多数时间轴内、轴外的区分是很容易的，但也有时候非 常困难，这时往往要借助多平面成像多方位的观察方能确 定
图中的肿瘤最初诊断为大脑镰脑膜瘤，即轴外病变，并打 算择期手术
这个病变的确有脑膜瘤的一些表现: 如脑膜瘤常见的由基质胶原纤维或钙化引起的T2低信号以 及相邻脑白质的反应性水肿. 然而在病变的前（后）内侧可以看到脑皮质的存在 (红箭). 这提示病变实际上是轴内的. 如果病变是轴外的，灰质显然应该是被推移开来的
母，脑膜瘤，少突,垂体腺瘤和神经鞘瘤. 星形细胞瘤可发生于任何年龄，但多形胶
母主要见于老年人
• 尽管儿童时期癌症非常罕见，但脑肿瘤依 然是既白血病和淋巴瘤之后的第三大孩子 杀手 绝大多数的儿童期肿瘤都发生在幕下 最常见的幕上和幕下肿瘤如表所示
• 成人最常见的肿瘤如表述
注意：转移瘤是最常见的 有一点很重要，就是50%的转移瘤是单发的，单枪匹马的 不一定好欺负，切记！切记！ 尤其是在后颅窝，转移瘤应列在鉴别诊断的前三位 血管母并不太常见，但在成人它是最常见的轴内原发肿瘤 即使是在幕上，转移瘤也是最常见的肿瘤，其次才是胶质 瘤
• a.粗略统计CNS肿瘤有1／3是转移瘤，1／3是胶质瘤，另 外1／3则是非胶质起源的 b.胶质瘤是一个非特异性的称谓，其寓意是肿瘤起源于胶 质细胞，如星形胶质细胞、少突胶质细胞、室管膜细胞以 及脉络丛细胞. 胶质细胞的概念与神经元相对，后者行使CNS的主要功能， 而胶质则是起到支持、营养、防御、修复等后勤服务工作， 不参与具体职能。就好像在医院里，医生就是神经元，行 使医疗的职能，而胶质就是工程师、厨师、保安、清洁工 等等，这些活不正是星形、少突胶质细胞和小胶质细胞的 工作么，正是它们的存在正常的医疗秩序才得以维系。然 而有意思的是，CNS肿瘤绝大多数时候是这些“后勤人 员”***“瘤变而来，而神经元们也好像我们这些老实巴交 的大夫一样，很少出纰漏，真是惊人的相似。 星形细胞瘤是最常见的胶质瘤，其又可分为如下 亚型： 低级的纤维型，居中的间变型和高级的多形性胶质母细胞 型 (GBM). GBM是最常见的一型(约占所有星形细胞瘤的50%) 非胶质瘤是CNS肿瘤的特殊一族 ，其中最常见的是脑膜 瘤
• 轴外肿瘤另外一个重要的征象就是宽基底与硬膜相贴或增 强扫描时的脑膜尾征，以脑膜瘤最具代表性 这也可以发生在其它的轴外肿瘤，但相对少见
• 还有一个表现，就是骨改变 骨性改变见于脊索瘤、软骨肉瘤和转移瘤等骨肿瘤 当然也可以是继发性的，如脑膜瘤和其它肿瘤 图中是一个脑膜瘤的病例，有硬膜宽基底和脑膜尾征 相邻骨板增生肥厚，病变均匀强化