脓毒血症规范化治疗

低容量表现 心动过速 低血压(严重者) 高乳酸(严重者) 肢端温度降低
肾脏灌注减少 浓缩尿 (低尿钠, 高尿渗) BUN升高 (与肌酐升高 不 成比例) 持续性代谢性 酸中毒
体位性低血压 动脉血压或每 搏输出量的呼 吸波动 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性
容量负荷试验: 判断标准
每10分钟测定CVP CVP 2 mmHg 继续快速补液
2008年的指南未提及，在此有两个概念需要注意，其一就是VAP的防治 集束和手卫生。
严重全身性感染和感染性休克患者的初始液体复苏推荐使用晶体 液
严重全身性感染和感染性休克患者的液体复苏反对使用羟乙基淀 粉
如果严重全身性感染与感染性休克患者需要大量晶体液复苏时， 建议使用白蛋白(2C)
如果感染诱发组织低灌注患者出现可疑低血容量，推荐初始快速 输液时输注晶体液> 30 mL/kg（其中部分可以为等量白蛋白）。 某些患者可能需要输液速度更快，输液量更大（参见初始复苏治 疗的推荐意见）
进行快速输液治疗时，如果动态指标（如脉压差变异、每搏输出 量变异）或静态指标（如动脉压、心率）提示血流动力学改善， 推荐继续进行输液治疗（未确定级别）。
根据临床表现判断容量状态

容量状态评价
静态指标
动态指标
脱水表现 皮肤充盈下降 口渴 口干 腋窝干燥 高血钠 高蛋白血症 高血红蛋白 高血球压积
❖ 针对严重脓毒症和脓毒症休克对人类的巨大危害 和挑战, 2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧 洲危重病医学学术会议上, 由欧洲危重病医学会 ( ESICM) 、美国危重病医学会(SCCM) 和国际感 染论坛( ISF)共同签署了全球性拯救脓毒症运动 倡议(Surviving Sepsis Campaign , SSC), 同时发表 了著名的《巴塞罗那宣言》。
目前指南情况
❖ 欧洲危重症医学学会(ESICM)，国际脓毒血症基金会 （ISF）联合美国重症监护医学学会（SCCM）在休斯 敦2012年美国重症监护医学学会上对2004及2008版 《重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南》进行修订
全身性感染诱发的组织低灌注定义：表现为初始液体复苏治疗后 仍持续低血压或血乳酸水平≥ 4 mmol/L 1.6小时复苏目标： a维持中心静脉压(CVP) 8 – 12 mmHg b. 平均动脉压(MAP) ≥ 65 mmHg c. 尿量≥ 0.5 mL/kg/hr d. 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度分别≥ 70%或65%
2008年指南：6小时目标 ：a)中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg，
b)平均动脉压（MAP）≥65mmHg，c)尿量≥0.5ml/kg/h，d)中心静脉 血氧饱和度 ≥70%或混合动静脉血氧饱和度 ≥65% ，e)CVP已经达 到目标，但是ScvO2仍旧不能达70%或者SvO2仍旧不能达到65%， 那么输注浓缩红细胞悬液Hct≥30% 和/或输注多巴酚丁胺（最大量 为20μg/kg.min）以达此目标（2C）
1 推荐对重症患者进行严重全身性感染的常规筛查，以便早期鉴别全 身性感染，并尽早开始早期治疗
2应当实施针对严重全身性感染的治疗改进计划，以改善患者预后 3 只要不明显延误(> 45 min)抗生素治疗，推荐在应用抗生素前留取
适当的培养（推荐级别仍维持1C）。开始抗生素治疗前应至少留取2 份血培养（包括需氧和厌氧培养瓶），其中至少1份血培养经外周静 脉留取，并从每个血管通路装置留取1份血培养，除非该装置为近期 (< 48 hr)留置。可以同时从不同部位留取血培养。只要不显著延误 抗生素治疗，应当在应用抗生素前留取其他部位的培养（如有可能最 好为定量培养）如尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他可疑感 染源的体液（推荐级别仍维持1C）。 4当怀疑侵袭性念珠菌感染时，建议进行1,3 β-D-葡聚糖（推荐级别 2B）、甘露聚糖及甘露聚糖抗体检测 5 推荐立即进行影像学检查以确定可能的感染部位。一旦确认可能的 感染部位，应立即采取标本，同时应考虑到转运及有创操作的风险 （如决定转运患者行CT引导下细针穿刺，应注意细致协调，加强监 护）。床旁检查如超声检查能够避免患者转运
几个重要概念
❖ 全身性炎症反应综合症（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）：机体对致炎刺激的一种普通的，生理性的反
应，一般是非破坏性，不需要特殊的临床干预
❖确诊须具备以下四点中的至少两点:
1.体温>38摄氏度或<36摄氏度 2.心率>90次/分 3.呼吸>20次/分或过度通气,PaCO2<32mmHg 4.血白细胞计数>12*10~9/L或<4*10~9/L （>12000/μl或<4000/μl或未成熟粒细胞>10% ）
早期目标指导治疗
❖ 严重的脓毒症和脓毒性休克在早期容量尚未复苏时，常 常表现为血管容量不足、外周血管扩张、心肌抑制和高 代谢状态。高代谢会引起过度的氧需求，而循环衰竭会 使组织氧供不足，如不能及时解决二者之间的矛盾，则 会导致全身组织缺氧。
❖ 若在早期治疗中使严重的脓毒症和脓毒性休克患者的心 脏前负荷、后负荷及收缩力达到最优化可以提高生存的 机会[1]。Rivers等人采取胶体溶液或晶体溶液与血管 活性药物复合，并输入红细胞以提高氧供。容量复苏的 目标是保证充足的氧供，氧供的评价指标包括混合静脉 氧饱和度、乳酸盐浓度、碱缺失和pH值。根据这些指 标指导临床治疗的方法称为EGDT。 bundle
❖目标：5年内把脓毒症死亡率降低到 25%。
❖ 2004年，Critical Care Medicine和 Intensive Care Medicine杂志正式出版了SSC“循证 医学为基础的脓毒症治疗指南”，旨在全球推广脓毒症 规范化治疗策略。
❖ 指南中大部分建议适用于ICU及非ICU中的严重脓毒症。 专家们相信，对非ICU科室及紧急情况下医师如何救治 严重脓毒症患者的培训有助于改善患者预后。
❖ 脓毒性休克Sepsis shock：脓毒症诱导的低血压（收缩 压＜90或基础值下降＞40），适当补液不能使之回升； 灌注异常，出现乳酸性酸中毒，少尿；急性意识状态改 变。
脓毒症流行病学
❖ 病死率高达30%～50% ❖ 每小时有25名患者死于严重感染或感染性休克 ❖ 是ICU的首要致死原因 ❖ 是第10位致死原因 ❖ 美国每年发生严重脓毒症人数＞750,000
死亡率超过急性心梗
1991年ACCP和SCCM会议
❖ 1991年8月 ❖ the American college of Chest Physicians 与 The
Society of Critical Care Medicine ❖ 共同召开研讨会，对脓毒症及其相关问题重新定义。
巴塞罗那宣言
集束治疗bundle 3小时：测定血乳酸；应用抗生素之前留取培养标予30ml/kg晶体液复苏。
6小时：初始液体复苏后如果血压比达标给予血管活性药物；液体复 苏后如果持续低灌注状态，测量CVP、SCVO2(使其达标）；初始液 体复苏后乳酸增高者复查血乳酸。
脓毒血症规范化治疗
2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南
夏平
几个重要概念
感染Infection：致病性病原体侵入宿主体内，
在体内获得必需的养料，然后繁殖，增生，产生局部组 织损伤而引发炎症反应，并分泌毒素或毒性产物，或在 宿主体内产生抗原—抗体反应。
❖菌血症：在血液中存在活的细菌。 ❖败血症：在血液中存在微生物和其毒素。
几个重要概念
❖脓毒症 Sepsis infection+SIRS
由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的激烈全身炎症 反应，并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表 现。感染+感染的全身表现。
脓毒血症发病机制
❖ 感染 创伤 休克
❖
↓
❖
局部炎症
❖
↓
❖
全身炎症
❖
↓
❖ 适度反应 胃肠道功能紊乱 免疫反应紊乱 血液高凝
2. 对于乳酸水平升高的患者，建议复苏治疗以乳酸恢复正常为 目标
注：对于不能提供中心静脉血氧饱和度或者混合静脉血氧饱和度以乳酸正常为复苏终点，对于 可以提供上述参数者可以结合上述参数及乳酸的正常为复苏终点。对于已经达到上述指标者， 如果可以结合中心静脉动脉二氧化碳分压高于6mmHg作为复苏终点则最佳。
当在建立其他血管通路后立即拔除可疑的血管内装置（推荐级别由 1C改为未确定级别）。
1a. 建议应用选择性口腔去污染(SOD)和选择性胃肠道去污染(SDD)， 并进行相应研究以减少呼吸机相关肺炎(VAP)；已经证实其疗效的医 疗机构及地区应当实施这一感染控制措施（推荐级别2B）。
建议严重全身性感染的ICU患者使用洗必太(CHG)进行口咽部去污染， 以降低VAP的危险（推荐级别2B）
❖
↓
↓
↓
❖ 痊愈
脓毒症 DIC 脓毒症休克
❖
↓
❖
MODS MSOF
脓毒血症诊断
❖ 目前,临床上诊断脓毒症要求有明确感染或可疑感染加上以下全 身炎症反应综合征(SIRS)的指标:
❖
几个重要概念
❖ 重度脓血毒症Severe Sepsis：脓毒症+器官功能障碍； 低灌注，低血压，乳酸性酸中毒，少尿，急性意识状态 改变，多数器官功能障碍（MODS）。
2b应当每日重新评估抗生素治疗方案，以便实施降阶梯治疗，预防耐 药性产生，减少毒性，并降低费用
3患者有全身性感染表现但没有感染证据时，如果降钙素原(PCT)或其 他生物标志物水平较低，建议临床医生停用经验性抗生素
4经验性治疗应当根据临床情况及当地感染模式，覆盖最可能的致病微 生物。对于粒细胞缺乏的严重全身性感染患者（推荐级别由2D提高到 2B）以及难治性多重耐药菌（如不动杆菌和假单胞菌）感染患者（推 荐级别由2D提高到2B），建议联合应用经验性抗生素治疗。对于某些