电气第一种工作票(工作票样板票)

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电气第一种工作票

编号： 必填 附页： 必填 张 1.工作负责人（监护人）： 必填 部门 ： 必填 班组： 必填 2.工作班人员（不包括工作负责人）：必填， 靠左侧填写 共必填 人。 3.工作内容：必填

4．工作地点（设备双重名称）：必填

5.计划工作时间：

自 必填 年 必填 月 必填 日 必填 时 必填 分 至 必填 年 必填 月 必填 日 必填 时 必填 分 6.安全措施（必要时可附页绘图说明）：

下列由工作票签发人填写： 下列由工作许可人填写： 本次工作应拉开断路器、隔离开关，应取下熔断器或熔丝（包括填写前已拉开断路器、隔离开关，已取下的熔断器或熔丝） 因本次工作已拉开断路器、隔离开关，已取下熔断器或熔丝（包括本次操作前已拉开断路器、隔离开关，已取下的熔断器或熔丝） 逐项填写 对应填写已执行安措 空白处填“以下空白” 空白处填写“以下空白”

应装接地线、应合接地刀闸（注明确切地点编号） 已装接地线、已合接地刀闸（注明确切地点编号） 逐项填写

对应填写已执行安措 空白处填“以下空白” 空白处填写“以下空白” 没有则填写“无” 没有则填写“无”

共 有必填，没有“/” 组 共 有必填，没有“/” 组 应设遮拦、应挂标示牌： 已设遮拦、已挂标示牌： 逐项填写

对应填写已执行安措 空白处填“以下空白” 空白处填“以下空白” 没有则填写“无” 没有则填写“无”

工作地点保留带电部分和注意事项： 工作地点保留带电部分和补充安全措施（不准空白。若无补充写“无”） 逐项填写

对应填写已执行安措 空白处填“以下空白” 空白处填“以下空白” 没有则填写“无” 没有则填写“无”

7．工作票签发人签名： 必填

签发日期 ： 必填

8.收到工作票时间： 必填 年必填 月 必填 日必填 时 必填 分 工作许可人签名： 必填 工作负责人签名： 必填

9.批准工作结束时间： 必填 年 必填 月必填 日必填 时必填 分 值长签名 必填 10. 上述运行必须采取的安全措施（包括补充部分）已全部正确执行，已由工作许可人和工作负责人共同现场确认完毕。

许可开始工作时间： 必填 年 必填 月 必填 日必填 时 必填 分 工作负责人签名： 必填 工作许可人签名： 必填

11. 工作开工前，工作负责人已将分工情况、安全措施布置情况、危险点及安全注意事项、保留的带电部分向全体工作班成员交待清楚。全体工作班成员接受交待确认签名：必填，工作班全体成员亲自签名

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_____________________________________________ 12.工作负责人变更： 有必填，没有“/” 原工作负责人离去，变更：有必填，没有“/” 为工作负责人

工作票签发人签名： 有必填，没有“/” 工作许可人签名： 有必填，没有“/” 原、现工作负责人对工作任务、安全措施、危险点及安全注意事项、保留的带电部分已全部进行交接。 原工作负责人：有必填，没有“/” 现工作负责人：有必填，没有“/” 13. 工作班成员变更:

新增工作班成员必须按本票第11项要求接受工作负责人相关交待，并确认签名。 工作负责人签名： 有必填，没有“/” 新增工作班成员签名：有必填，没有“/” 14．工作票延期：

有效期延长到 有必填，没有“/” 年 同左 月 同左 日 同左 时 同左 分 工作负责人签名： 有必填，没有“/” 工作许可人签名： 有必填，没有“/”

检修设备需试运，工作票押回： （以下表格有必填，没有“序号 工作票押回， 检修

工作停止时间： 工作许可人 工作负责人 安全措施重新做好，

再次许可开工时间： 工作许可人 工作负责人

1 2

3 全部工作于 必填 年必填 月必填 日必填 时必填 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。 工作负责人签名： 必填 工作许可人签名： 必填 17.工作票终结：

临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复。未拆除或未拉开的接地线编号等共有必填，没有“/” 组、接地刀闸（小车）共有必填，没有“/” 副（台），已汇报值长。

工作许可人签名： 必填 必填 年必填 月 必填 日 必填 时 必填 分 18.备注：

（1）指定专责监护人：有必填，没有“/” 负责监护：有必填，没有“/”

_（地点及具体工作）

（2）其他事项_：有必填，没有“/”