老年患者行髋关节置换术的麻醉

骨水泥植入综合征
(bone cement implantation syndrome, BCIS)
• 骨水泥植入所引起的一系列临床症状，包括低血 压、心律失常、严重低氧血症、心肌梗死、肺动 脉压(PAP)增高、出血(凝血功能改变)、哮喘发作 等。据文献报道，股骨头或全髋关节置换术中心 跳骤停的发生率为0.5%～10%，而BCIS导致的死亡 率为0.6%～1.0%。
• BCIS的高危因素： ①高龄女性。②服用激素。③髋部骨折。④术前
伴有心血管疾病。⑤骨恶性肿瘤。
全髋置换术的麻醉特点
2、手术特点：
④ 假体植入时，骨髓腔压力增加，导致骨髓、脂肪 和空气等进入静脉，导致肺栓塞，从而产生呼吸 循环障碍。研究显示全髋置换术中每个患者的TEE 都显示有栓子回声，且在股骨扩髓和假体植入时 更为显著。
本例患者的特殊性
合并左小腿的肌间静脉血栓 ——是否需放置静脉滤网？
本例患者的特殊性
• 由小腿静脉血栓引起肺栓塞的发生率为0%-30%，单纯肌间静脉血栓 形成后未获及时治疗，有20%病人其血栓向近侧扩展而影响主干静脉 , 甚至沿腘静脉扩展至同侧髂静脉，血栓脱落造成肺栓塞, 导致严 重并发症。
• 胫前静脉、胫后静脉及腓静脉血栓通常合并腘静脉以上深静脉血栓 ，更易导致肺栓塞。
小栓子可通过右心，阻塞肺血管，增加肺动脉压；大栓 子可阻塞右室流出道，导致右心衰、低血压和心脏停搏。 患者可能会出现SpO2下降、血流动力学变化、呼吸困难及 意识改变等等。
应对措施
早期适当扩容、适当补液，必要时输血
注意长时间手术体温变化，加强保温
严密监测循环、呼吸及患者的意识变化， 增加吸氧浓度，补充血容量，备好血管活 性药物，一旦发生意外，积极抢救治疗。
病历摘要
➢诊断：
左股骨颈骨折 左小腿肌间静脉血栓
➢拟行手术：
左侧全髋置换术
病例特点
• 麻醉方式的选择
——抗凝治疗与椎管内麻醉及术后镇痛
• 本例手术的特点
脂肪
——创伤大、出血多、多见于老年人、
栓塞、肺栓塞可能、骨水泥反应
• 本例患者的特殊性
——合并肌间静脉血栓
麻醉方式的选择
➢ 术前应用低分子量肝素的患者，施行单次脊麻是最安 全的椎管内阻滞方法。
• 绝对适应证： • 1．已经发生肺动脉栓塞或下腔、髂股腘静脉血栓形成的患者
有下述情况之一者：①存在抗凝治疗禁忌证者； ②抗凝治疗 过程中发生出血等并发症；③充分的抗凝治疗后仍复发肺动脉 栓塞和各种原因不能达到充分抗凝者。 • 2 肺动脉栓塞， 同时存在下肢深静脉血栓形成者。 • 3 髂、股静脉或下腔静脉内有游离血栓或大量血栓。 • 4 诊断为易栓症且反复发生肺动脉栓塞者。 • 5 急性下肢深静脉血栓形成， 欲行经导管溶栓和血栓清除者 。
老年患者行髋关节置换术的麻醉管理
病历摘要
主诉：
患者，女，82y，因“外伤后致左髋部疼痛 ，活动受限4天”于2012年7月24日入院。
既往史：
否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认腰 椎外伤及疾病史，否认脑血管疾病及神经系统 病史。
病历摘要
查体：
体温：36.4℃，血压：130/70mmHg，心率： 86bpm，脉搏86 次/分，呼吸18次/分，身高： 150cm，体重：53kg。
本例患者的特殊性
• 相对适应证：主要为预防性滤器置入，选择需谨慎。 1 .严重创伤， 伴有或可能发生下肢深静脉血栓形成
，包括：①闭合性颅脑损伤；②脊髓损伤；③下肢多发性 长骨骨折或骨盆骨折等。
2. 临界性心肺功能储备伴有下肢深静脉血栓形成。 3. 慢性肺动脉高压伴高凝血状态。 4. 高危险因素患者，如肢体长期制动、重症监护患者 。 5. 高龄、长期卧床伴高凝血状态。
轻度），肺动脉高压（轻度）PASP:43mmHg，左室舒张功能减退 ，LVEF75% ➢ 胸片：双肺心膈未见明显异常 ➢ 肺功能：通气功能正常 ➢ 下肢血管彩超：左小腿肌间静脉血栓形成
病历摘要
诊疗经过： 入院后完善术前相关检查，诊疗经过：患者
摔伤入院后，积极完善术前检查，给予低分子肝素 4100iu，Qd，皮下注射，预防DVT，最后一次于 2012年7月26日7AM注射。入院后请心内科会诊，会 诊意见指出：患者无任何不适症状，暂不予特殊处 理。
拟行椎管内麻醉 术后镇痛采用静脉镇痛
全髋置换术的麻醉特点
1、多见于老年人：
• 老年人由于骨质增生、韧带钙化导致椎管内穿刺 操作困难。
• 此外由于椎管狭窄，局麻药在椎管内易于扩散， 造成阻滞平面过广，宜采用低浓度、小剂量、慢 速给药，控制平面不超过T8。
• 合并症较多、药物耐量减低、重要脏器功能减退 ，代偿能力下降。
全髋置换术的麻醉特点
2、手术特点：
① 出血多、创伤大：术中行髋臼及股骨上端 髓腔扩大时失血较多。
② 术中有时要作肢体内收，内旋等操作，需 要麻醉效果完善。
③ 需运用骨粘合剂(骨水泥)，即在骨髓腔内 填入骨水泥，再将人工假体插入，可提高 人工关节的稳定性，避免松动引起的疼痛 ，有利于病人早期活动和功能恢复。
患者平卧，患肢抬高体位，双眼睑未见苍白， 未见颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及啰音， 心律齐，双下肢无浮肿，屏气试验>30s。
病历摘要
实验室检查：
➢ 电解质 ➢ 血常规
未 见Baidu Nhomakorabea
➢ 肝功能
明
➢ 肾功能
显
➢ 凝血功能
异 常
➢ 尿常规
病历摘要
辅助检查：
➢ 心电图：窦性心律伴频发室性早搏，T波异常，心率：89bpm ➢ 超声心动图：左房增大，三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣反流（
➢ 至少在血栓预防剂量低分子量肝素给药后12小时或治 疗剂量低分子量肝素给药后24小时，方可施行椎管内 阻滞（穿刺、置管或拔管）。
➢ 术前2小时应用低分子量肝素的患者抗凝活性正值高峰 ，应避免施行椎管内阻滞。
麻醉方式的选择
• 术后需用低分子量肝素预防血栓形成的 患者，应于椎管内穿刺24小时以后，且 导管拔除2小时以上，方可开始应用低分 子量肝素。
• 由于肌静脉位于肌肉深部,正常人下肢活动时肌肉收缩,可挤压肌间 静脉,促进血液回流,所以仅因为外伤或手术后卧床造成肌间血栓形 成者可在恢复日常活动后自愈。
• 血液高凝状态、不明原因肌间静脉血栓或合并有下肢其他深静脉血 栓形成者,常合并血液高凝状态,则应及时进行抗凝、溶栓等治疗。
本例患者的特殊性
IVCF 置入术的适应证