护理安全警示教育案例PPT

案例5：抽血医嘱发生耦合性错误案 例分析
案例介绍： 患者男性，31岁，因外伤入院，入院后需急诊手术治疗，术前医
嘱急查血常规及凝血四项，但医生在检验申请单上没注明“急查” 字样，护士处理医嘱时，没有发现医生失误，造成血标本送至检 验科后，检验科未按急诊检验处理，检验结果发放延迟导致手术 不得不推迟。 专家点评 （1）医嘱本身不完善，有缺陷却被执行，差错与医生、护士都有 关，可见二者之间存在耦合性，这类差错时医疗缺陷在先，护理 差错在后，为医护耦合性差错。 （2）由于护士是执行医嘱的终端者，护士必须消除“医嘱错误与 护士无关”的错误思想，对医嘱做好查对及把关，否则将承担连 带责任。
案例4：揭胶布致皮肤破损的案例分析
病例介绍：
• 患者，女性，72岁，因慢性肾功能不全入院治疗， 在住院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过程 中静脉输液部位发生渗漏，由于患者皮肤干燥，弹性 性差，拔针揭胶布时将皮肤撕破1厘米乘2厘米伤口。
专家意见及点评：
• 这是一起由护士操作引起的直接护理风险，在护理过 程中要保护患者不发生损伤，揭取胶布时如果胶布与 皮肤粘贴太紧，不应该强行揭取，可用生理盐水浸湿 胶布后轻揭，防止皮肤受损。老年患者抵抗力低下， 皮肤受伤后难以愈合。
• 此案例存在两方面的问题： • （1）实习学生未严格履行查对制度，查对的概念未
在脑中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、诊 断、检验项目匆匆送走了标本。 • （2）暴露出带教工作中弊端，实习生脱离老师独自 操作，未做到带教工作“放手不放眼”的原则，违 反<中华人民共和国护士管理办法>第四章第十九条： “护理专业在校生进行专业实习，必须按照卫生部 的有关规定在护士的指导下进行。”
（3）气囊内注入盐水较少，管道固定不牢固。
案例8：用药错误案例分析
• 护士夜间给病人注射时，错记为是病人旁 边另一床的病人。夜间也没仔细核对病人 的姓名，给病人注射扩血管药。病人家属 觉得奇怪询问医生，医生说并未开注射的 医嘱，后发现是护士打针打错了病人。病 人家属提出因增加了痛苦，给精神上带来 了紧张。医院给予减免医疗费用3000元并 赔礼道歉。属责任事故，赔偿费用由护士 承担。
案例9：护理记录记录不及时案例分 析
病人入院生产，根据护士的记录，凌晨2：45开始使用 静脉缩宫素诱发分娩。按照操作规定，使用缩宫素的病 人应该持续监护。然而直至凌晨5：15分护士的护理记 录单上却未记录病人的临床表现。分娩后，病人出现严 重子宫出血。由于无法止住，医生为她做了全子宫切除 术。后来病人向法院起诉并控告医院其并发症是由于不 当的缩宫素使用和用药后病情监护缺乏造成的。负责手 术的两名医生都证明用药的同时确实进行了监护。然而 他们却没有证据证明他们按照医院的规定对有关病人诊 断和治疗的资料进行了详细的记录，包括病人对治疗的 反映。病人由此获得了赔偿。本案例中，护士没有记录 病人使用静脉缩宫素后的病情变化，无法证明自己所进 行的正确的护理活动。
案例3：
• 患者，男性，45岁，因腰痛、腰背部 活动受限2天入院。入院后第3天，主 班护士（护师职称）于11：00将两 盒头孢拉定发给了患者，患者及时提 出质疑，认为医生晨间查房时并没有 交待需服用口服药，后经查实，发现 药是邻床患者的。
以上3组查对制度不严案例分析
根据文献报道，给药问题在医院风险管理 问题中占首位。给药疏漏、给药错误、给药 延误等方面，问题出现的原因主要是查对制 度执行不好。不认真执行各种查对制度在不 良事件中占较高比例。具体表现在用药查对 不严，在给病人输液、输血时未能将液体瓶 上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单、 输血单认真核对，而造成差错。
案例7：非计划性拔管案例分析
案例介绍：
患者，女，84岁，于2012年11月11日，因言语 不清伴左侧肢体活动障碍5天入院，小便失禁， 给予保留导尿，导尿管标识齐全。家属陪护一 人。患者于11月13日7:20突发烦躁，自行将导尿 管拔出。
事件原因分析：
（1）患者突发烦躁，未及时采取措施。
（2）护士巡视病房时，未及时排查患者安全隐患。
案例2：
张玉和李玉二位患者同名不同姓，即两位患者 名字仅一字之差。护士将患者张玉的治疗单抄 成李玉，正准备给李玉配药时因其他患者呼叫 拔针而离开。实习生王某未严格查对，按照错 误的治疗单加药后，将张玉的药输给了李玉。 约10分钟左右患者发现药物不对，护士立即拔 针，患者无反应。
（张玉用药为阿奇霉素，李玉用药为林可霉素， 患者无不良反应。）
案例6：实习护士送错标本的风险事
• 病例介绍；
件案例分析
• 患者A，女性，74岁，因急性上消化道出血、失血性 休克在家神志不清，由“120”接急诊室抢救。在抢 救过程中患者出现呕吐鲜血200ml，给予胃肠减压引 出600ml血性胃内容物，根据医嘱查血常规及血型。 因在抢救此患者前抢救室收治了一位低血糖休克的B 患者，也抽了血常规标本未及时送检。一实习护士匆
忙之中取错标本将B患者的标本给A患者检验，因检
验结果与化验单诊断不符，检验师提出怀疑，电话通
知当班护士，经查对发现送错标本，后给A患者重抽
血检验避免了一起差错事件的发生。
专家意见及点评：
• 此案例属于直接护理风险，由护理人员的行为所致。 虽经检验人员的质疑后未发生严重的后果，但通过 重新抽血也给患者带来了痛苦。
护理部
Байду номын сангаас
“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐， 如临深渊，如履薄冰。”
——著名内科专家、医学教育家张孝骞
• 你在工作中的任何一点疏忽都有 可能危害到自己和他人的身体乃 至生命。
案例
案例1：
某医院脑外科甲病人和乙病人同时进行手术，需 要输血。甲病人是“O”型血，乙病人是“AB” 型血。护士长派清洁工到血库取血，然后分别送 到甲病人和乙病人台前。时候，护士A按照清洁工 的分放位置分别给甲病人和乙病人输上血液。手 术治疗中，甲病人出现荨麻疹、烦躁不安、血压 下降；护士B接班查阅病例后，发现输液瓶上的病 人姓名与病历不符，即刻查对，证实已将乙病人 的“AB”型血误输给了甲病人，共550ml。于是 立即停止输血，进行抢救，但甲病人最终于当晚 死亡。本病例乙护士在给两病人输血时，没有进 行必要的查对，导致交叉输血的事故。