问诊的内容和技巧
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易懂的词语代替难懂的医学术语。
如：不要直接询问患者是否患过妊高症，而
应该问既往血压具体数值是多少。
4、为了收集到尽可能准确的病史，有时师要
引证核实病人提供的信息。
如病人说：“我对青霉素过敏”，则应追问
“你是怎么知道你过敏的？”或问“是青 霉素皮试阳性或你用青霉素时有什么反应 ？”
5、仪表、礼节和友善的举止，有助于发展与
问诊的内容和技巧
二O一五年七月· 沈 阳
一、问诊的内容
1.一般项目
包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民
族、婚姻、通讯地址、电话号码、工作单位、职 业、来诊日期、病史陈述者及可靠程度等。若病 史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。为 避免问诊初始过于生硬，可将某些一般项目的内 容如职业、婚姻等放在个人史中穿插询问。
2.主诉
• 为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或
（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因
及持续时间。主诉应用一、二句话加以概括
，并同时注明主诉自发生到就诊的时间。
• 如：停经XX天，血性分泌物X天，无腹痛。
3.现病史
是病史中的主体部分，它记述患者患 病后的全过程，即发生、发展、演变和诊 治经过。可按一下内容和程序询问： 起病情况与患病时间： 主要症状的特点 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 病程中的一般情况
7.婚姻史
• 未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况、 性生活情况、夫妻关系等。
8.家族史
• 询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾
病情况，特别应询问是否有与患者同样的 疾病，有无与遗传有关的疾病。 • 如：有无高血压、糖尿病、耳聋、血友病 、白化病、精神病等。
二、问诊的基本方法与技巧
1、问诊开始时，由于对医疗环境的生疏等，
的量和颜色，经期症状，有误痛经与白带，末
次月经日期，闭经日期、绝经年龄。记录格式
如下：
行经期（天） • 初潮年龄———————末次月经时间或绝经年龄 月经周期（天）
4.月经史和生育史
• 妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数，
有无手术产、围产期感染及计划生育状况等
。既往有无自然流产、死胎、死产、新生儿
患者常有紧张情绪。医生应主动创造一种
宽松和谐的环境以解除患者的不安情。注
意保护病人隐私，最好不要当着陌生人开
始问诊。
2、尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重
要的情况和感受。
追溯首发症状开始的确切时间，直至目前
的演变过程。如有几个症状同时出现，必 须确定其先后顺序。
3、避免医学术语。与病人交谈，必须用常人
• • • • • •
百度文库
3.现病史
如：有阴道流血，应具体询问发生时 间、病因、有无剧烈活动或外伤、流血的 量和颜色、流血时间、有无腹痛等相关伴 随症状及其他症状、既往有无自然流产或
人工流产史及当时的情况和流产次数、有
没有做过相应检查等。
4.月经史和生育史
• 月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血
病人的和谐关系，使病人感到温暖亲切，
获得病人的信任，甚至能使病人讲出原想
隐瞒的敏感事情。
• 如病人问到一些问题，医生不清楚或不懂 时，不能随便应付、不懂装懂，甚至乱解 释，也不要简单回答三个字“不知道”。
6、问诊结束时，应谢谢病人的合作，告知病
人或体语暗示医患合作的重要性，说明下 一步对病人的要求、接下来做什么、下次
就诊时间或随访计划等。
况等。是否患糖尿病或既往妊娠期糖尿病的，尤其肥
胖孕妇更应注意询问。
5.既往史
• 有妊娠合并症和并发症的，如有既往妊娠
史，注意询问既往妊娠期是否患同样疾病 和治疗情况、妊娠结局。
6.个人史
包括：
• 社会经历：有无去过疫区等；
• 职业及工作条件：工种、劳动环境、对工 业毒物接触情况和时间； • 习惯与嗜好：起居与卫生习惯、饮食、烟 酒嗜好、麻醉药品、毒品等； • 冶游史：有无不洁性交、是否患过淋病、 尖锐湿疣、下疳等。
死亡、缺陷儿等不良妊娠史，对男性患者也
应询问是否患过影响生育的疾病。
5.既往史
• 包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包 括各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏等。 • 如：心脏病、高血压、既往妊娠有无妊高症等，应注 意有无心悸、气短、头晕、头疼等症状，应询问血压 具体数值，高血压的是否应用降压药物、血压控制情
如：不要直接询问患者是否患过妊高症，而
应该问既往血压具体数值是多少。
4、为了收集到尽可能准确的病史，有时师要
引证核实病人提供的信息。
如病人说：“我对青霉素过敏”，则应追问
“你是怎么知道你过敏的？”或问“是青 霉素皮试阳性或你用青霉素时有什么反应 ？”
5、仪表、礼节和友善的举止，有助于发展与
问诊的内容和技巧
二O一五年七月· 沈 阳
一、问诊的内容
1.一般项目
包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民
族、婚姻、通讯地址、电话号码、工作单位、职 业、来诊日期、病史陈述者及可靠程度等。若病 史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。为 避免问诊初始过于生硬，可将某些一般项目的内 容如职业、婚姻等放在个人史中穿插询问。
2.主诉
• 为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或
（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因
及持续时间。主诉应用一、二句话加以概括
，并同时注明主诉自发生到就诊的时间。
• 如：停经XX天，血性分泌物X天，无腹痛。
3.现病史
是病史中的主体部分，它记述患者患 病后的全过程，即发生、发展、演变和诊 治经过。可按一下内容和程序询问： 起病情况与患病时间： 主要症状的特点 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 病程中的一般情况
7.婚姻史
• 未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况、 性生活情况、夫妻关系等。
8.家族史
• 询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾
病情况，特别应询问是否有与患者同样的 疾病，有无与遗传有关的疾病。 • 如：有无高血压、糖尿病、耳聋、血友病 、白化病、精神病等。
二、问诊的基本方法与技巧
1、问诊开始时，由于对医疗环境的生疏等，
的量和颜色，经期症状，有误痛经与白带，末
次月经日期，闭经日期、绝经年龄。记录格式
如下：
行经期（天） • 初潮年龄———————末次月经时间或绝经年龄 月经周期（天）
4.月经史和生育史
• 妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数，
有无手术产、围产期感染及计划生育状况等
。既往有无自然流产、死胎、死产、新生儿
患者常有紧张情绪。医生应主动创造一种
宽松和谐的环境以解除患者的不安情。注
意保护病人隐私，最好不要当着陌生人开
始问诊。
2、尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重
要的情况和感受。
追溯首发症状开始的确切时间，直至目前
的演变过程。如有几个症状同时出现，必 须确定其先后顺序。
3、避免医学术语。与病人交谈，必须用常人
• • • • • •
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3.现病史
如：有阴道流血，应具体询问发生时 间、病因、有无剧烈活动或外伤、流血的 量和颜色、流血时间、有无腹痛等相关伴 随症状及其他症状、既往有无自然流产或
人工流产史及当时的情况和流产次数、有
没有做过相应检查等。
4.月经史和生育史
• 月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血
病人的和谐关系，使病人感到温暖亲切，
获得病人的信任，甚至能使病人讲出原想
隐瞒的敏感事情。
• 如病人问到一些问题，医生不清楚或不懂 时，不能随便应付、不懂装懂，甚至乱解 释，也不要简单回答三个字“不知道”。
6、问诊结束时，应谢谢病人的合作，告知病
人或体语暗示医患合作的重要性，说明下 一步对病人的要求、接下来做什么、下次
就诊时间或随访计划等。
况等。是否患糖尿病或既往妊娠期糖尿病的，尤其肥
胖孕妇更应注意询问。
5.既往史
• 有妊娠合并症和并发症的，如有既往妊娠
史，注意询问既往妊娠期是否患同样疾病 和治疗情况、妊娠结局。
6.个人史
包括：
• 社会经历：有无去过疫区等；
• 职业及工作条件：工种、劳动环境、对工 业毒物接触情况和时间； • 习惯与嗜好：起居与卫生习惯、饮食、烟 酒嗜好、麻醉药品、毒品等； • 冶游史：有无不洁性交、是否患过淋病、 尖锐湿疣、下疳等。
死亡、缺陷儿等不良妊娠史，对男性患者也
应询问是否患过影响生育的疾病。
5.既往史
• 包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包 括各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏等。 • 如：心脏病、高血压、既往妊娠有无妊高症等，应注 意有无心悸、气短、头晕、头疼等症状，应询问血压 具体数值，高血压的是否应用降压药物、血压控制情