医患关系的建立与沟通医患关系是临床医学的基础

医患关系的建立与沟通医患关系是临床医学的基础
发表日期：2005-08-26 作者：季建林上海中山医院心出处：医患关系是临床医学的基础-医患关系的建立与沟通－季建林上海中山医院心理医学科本页面已被访问：2517次
医患关系是临床医学的基础-医患关系的建立与沟通－季建林上海中山医院心理医学科
医患关系是临床医学的基础
中国临床医学杂志2005年第1期
复旦大学附属中山医院心理医学科，上海200032
临床医学工作涉及到医师和患者两方面：病人患病求医、去医院就诊，是作为求助者；医师看病和治病，是作为帮助者。

这种在医院特殊社会场合中所形成或建立的医师与病人及其家属相互作用的人际交往关系，即医患关系。

换句话说，就是指医护人员在诊断、治疗与护理等医疗过程中与病人及其家属所建立起来的一种特殊形式的人际关系。

医患关系是所有临床工作的基础，它的好坏直接影响到医疗质量和满意度。

英国学者曾报道，综合医院中约82.5%的病人可以通过详细询问病史做出诊断，而需要体格检查或实验室检查帮助诊断的各占8.75%。

而世界卫生组织（WHO）做过的1项调查发现，临床上病人在诉说症状时，平均在19秒钟之后就被医生打断。

由此可见，医患双方的信任与合作，以及医师的耐心倾听是临床诊疗的基础。

而且，良好的医患关系具有积极的心理支持和社会支持的功效，有助于药物治疗和其他治疗方案的贯彻。

世界医学教育联合会《福冈宣言》指出：“所有医生必须学会交流和人际关系的技能，缺少共鸣（同情）应该看作与技术不够一样，是无能力的表现”。

随着医疗科技的发展，医学正日益变成一个复杂的、依赖器械设备、按患病器官划分的专业性科学。

医师所关心的是病人的某个器官的病理过程，即疾病而不是患病的人。

临床分科越来越细，技术越来越先进，这当然是好事，但是也造成了病人到医院治疗，医师只是从学术的角度来审视病人，医疗的过程被“物化”。

虽然“物化”的结果在一定的程度上提高了医疗质量，但也拉开了医师与病人之间的距离，疏远了医患关系。

近20余年来循证医学（evidence-based medicine，EBM）的出现提倡以病人为中心，强调在证据、医生技能和病人价值三者必不可少的基础上，遵循当前最好的研究证据来指导临床实践，更好地为病人服务，尤其是以病人为中心得到的临床证据，并要主动和病人沟通，让病人参与到诊治过程中来。

只有这样，才有可能有效地减少和预防医患矛盾的产生。

一、医患关系——现代医学对医师的要求
1992年WHO卫生人力开发教育处Boelen.C博士提出了21世纪“五星级医生”（Five Star Doctor）的概念，即指未来医生应具备以下5个方面的能力：1）医疗保健提供者（care
provider），即能根据病人预防、治疗和康复的总体需要，提供卫生服务；2）决策者（decision maker），即能从伦理、费用与病人等多方面的情况，综合考虑和合理选择各种诊疗新技术；3）健康教育者（health educator），即医生不只是诊疗疾病，更应承担健康教育的任务，主动、有效地增强群体的健康保护意识；4）社区领导者（community leader），即能参与社区保健决策、平衡与协调个人、社区和社会对卫生保健的需求；5）服务管理者（service manager），即协同卫生部门及其他社会机构开展卫生保健，真正做到人人享有卫生保健。

鉴于医患关系的重要性，近年来美国医学会曾制订了医生的行为标准（亦称7大原则）：1）应该同情和尊重患者，致力于提供完善的医疗服务；2）应该诚实对待患者和同事，敢于暴露自己个性或能力上的不足，或者敢于揭露有欺诈行为的人；3）应该尊重法律，并认识到有责任为患者寻找变通办法，维护患者利益；4）应该尊重患者、同事和其他卫生专业人士的权利，在法律允许范围内保护患者的隐私；5）应该不断学习、应用和提高科学知识，使之有利于患者、同事和社会，并注意征求或咨询意见；6）除非急诊例外，日常临床工作应该为患者提供适当的服务，患者可以自由选择服务、合作的对象和所提供的医疗服务环境；7）应该认识到医生也有责任参加改善社区的相关活动。

二、提高医务人员的素养
1977年Engel G.L.在《科学》杂志上发表的《需要一种新的医学模式——对生物医学的挑战》一文，首次提出了生物-心理-社会医学模式，并对此作了强有力的分析和说明。

即生物医学模式需要向综合的生物—心理—社会医学模式转变，这种转变并不否定疾病的生物学本质，而是提倡为了全面了解病人和为病人提供真正合理的医疗保健服务。

简而言之，强调看病“人”和治病“人”，而非简单地看“病”或治“病”。

因此，提高医务人员的心理素养是保证医疗质量的重要条件，这应成为医务人员提高全面素质的必要组成部分。

医务人员健康的心理素质具体体现在合理的认知、良好的情绪和适应的行为等三个方面。

1．合理的认知作为医务人员除了具有相当的医学知识技能和更新知识、充实知识的能力之外，还必须具备对病人、疾病和诊疗过程的合理认知。

医务人员应以病人为本，全面地收集信息，客观地观察、思考和评价医疗工作及医患关系中的各种问题，同时应该合理地评价自我。

应避免因认知方面的曲解而引起的对医务人员自身情绪和行为方面构成的负面效应，从而影响诊疗工作的正常进行。

2．良好的情绪良好的情绪是体现医务人员心理素养的重要方面，它不仅会影响医务人员的工作状态，也会影响医疗工作的全面质量。

保持良好的情绪，这对于医务人员并非是一件容易的事情，因为很多来自于内在或外在的因素都可能对医务人员的情绪带来直接或间接的影响。

由于医务人员自身也有很复杂的心理活动，他们也生活在现实的社会环境中，也会因工作、生活等多方面的压力而引起情绪方面的反应和波动。

但是作为医务人员应具备调整和把握自己情绪状态的能力。

医务人员的情绪状态可以成为病人的一种心理支持，也可以给病人的心态带来消极的影响。

3．适应的行为医务人员应具有适应的行为模式。

所谓医务人员的适应行为，是指医务人员的行为必须适应于自己的职业角色和工作环境的要求，如举止谈吐、外表形象、办事风格、
医德医风、良好的人际沟通的技巧等。

医务人员的行为是最容易被病人所感受和评价的、最能直接体现职业形象的内容。

医务人员的行为模式若能与患者的期待和愿望相符合，就能增强医患之间人际吸引力，有利于建立和保持相互之间尊重、融洽和合作的医患关系。

沟通是建立良好医患关系的重要途径。

沟通有各种方式，其中交谈是主要形式，而交谈又是建立良好医患关系的必备条件。

病人对医生是否满意往往并不根据医生所给予治疗的优劣，而是取决于医生是否具有同情心、良好的服务态度和高尚的医德。

良好的沟通可使病人感到受到重视、亲切、有信任感。

三、改进沟通技巧
交谈是一种双向的沟通，一般人际关系的沟通和建立都以打招呼开始，医生以诱导的方式提出问题，病人描述相关的资料，然后医生作一总结再与病人商讨进一步诊断治疗之计划。

完成整个交谈的过程。

交谈有许多具体的技巧：
1. 耐心倾听
倾听是建立良好医患关系的重要技巧之一。

在倾听方面做得好的医生将能凝聚病人的注意，了解病人的想法并能掌握病人的渴望和要求。

倾听既体现了对于病人的尊重也意味着愿意站在病人的角度去看待和应对事物。

2．语言的沟通
语言沟通是通过语言方式达到医务人员同病人之间的信息交流，实现相互间的沟通，这是医患之间思想和情感交流的主要形式。

古希腊希波克拉底曾说过，医生有2种东西能治病，一是药物，二是语言。

语言与药物一样都是治病的工具，应避免使用专业术语，尽量用简单明了的字句使患者明确认知，并依患者的文化背景加以选择。

在语言交流中需要注意态度、语音、语调和用词得当，能够使对方注意、理解、领会和作出适当的反应。

做到良好的语言沟通并不容易，医务人员在医患沟通中应起到积极主动的作用。

包括：1）问的技巧，2）认同与理解，3）鼓励与支持，4）因人而异和具有针对性，以及5）说服的技巧。

3．非语言沟通
指通过目光、表情、体态和形体动作等身体语言来达到沟通的目的，亦称行为沟通。

这也是沟通的有效形式，它同样能达到信息交流的效果。

例如，有学者对面部表情研究后发现，交往中信息的表达＝语言（7％）＋声音（38％）＋面部表情（55％）；最有用的面部表情首先是微笑（带欣然、坦诚的微笑对病人极富有感染力）；其次是眼神，恰当地运用眼神，能调节医患双方的心理距离。

非语言沟通因为主要是通过姿势、动作、表情和行为而实现的，因此有时又称行为沟通。

一般包括：1）医生的坐姿应轻松，2）保持目光的接触，3）医生的表情应与病人的感情相协调一致，4）当涉及病人隐私或一些敏感话题时，应暂停记录或以后再做记录；当病人反复提到的一些躯体不适时，应稍做记录，以示重视其叙述的内容。

4．重视医学伦理的问题
医学伦理近年来愈来愈得到关注，一般要求医师在临床实践中遵循6个原则：1）有益，应用对患者有帮助的技能；2）非渎职，避免言行伤害患者；3）自主，尊重患者的独立性；4）公正，避免偏见和歧视；5）保密，尊重患者的隐私；6）诚实，真实对待自己和患者。

总之，在临床医学实践中，医师需要用“心”与病人交流、用通俗易懂的语言与其沟通，以及注意语言的尊重与礼貌。

只有这样，才能建立起良好的医患关系，保证医疗质量与水平的提高。

医患关系的建立与沟通继续教育园地
季建林
作者单位：200032 上海，复旦大学附属中山医院心理医学科
随着生物心理社会医学模式的普及和新世纪医疗服务水平的提高，患者的健康保健需求和对医疗的满意度发生了很大变化，医患关系问题尤为突出。

患者患病求医、去医院就诊，是作为求助者；医生看病和治病，是作为帮助者。

这样就形成了在医院这种特殊的社会场合中医生与患者及其家属相互作用的人际交往关系，即医患关系。

换句话说，医患关系是指医护人员在诊断、治疗与护理等医疗过程中与患者及其家属所建立起来的一种特殊形式的人际关系。

可以这样说，医患关系是所有临床工作的基础，它的好坏直接影响到医疗质量和满意度。

其重要性主要体现在以下两个方面。

1．的医患关系是医疗工作开展的重要前提：
医疗过程中的检查、诊断和治疗需要医患的双方合作才能顺利进行。

为了对患者作出正确的诊断和实施相应的治疗措施，医生需要患者提供详尽的病史资料和在治疗过程中及时地反馈信息，因此取得患者的合作尤为重要。

而医患之间相互信任、相互尊重的良好关系能显著提高医患之间的合作程度，有助于明确诊断和给予有效的治疗干预。

2．融洽合作的医患关系是对患者的一种心理和社会支持：
良好的医患关系具有积极的心理支持和社会支持的功效，即药物治疗和其他治疗效果的取得与医患关系有着密切的联系。

临床实践经验不容否认的一个客观事实是，专业知识和临床技能相仿的医生在诊治同类疾病患者时其疗效会有较大的差异，这就说明了治疗效果不仅取决于医生的医学知识及操作技能，同时也取决于医患之间的关系状态。

一、医患关系的建立
根据医学心理学和社会心理学的研究[1]，临床上常见的医患关系一般有3类模式，即主动-被动型、指导-合作型，以及共同参与型。

可以用家庭关系来分析理解医患关系，即医务人员多数情况下对待患者以如同家庭中的父母或成人角色来对待儿童，从中不难发现，医患关系常常是不平等，而这种不平等的人际关系很容易产生纠纷与问题，因为人际心理学的研究显示，平等的人际关系建立才是理智、稳定、牢靠和持久的，否则是不稳定的，容易中断和破裂。

1．主动-被动型（active-passive model）：这类模式常见于处理急性传染病、严重外伤、昏迷、手术患者，以及婴幼儿或严重精神障碍患者的诊疗过程中。

医生（将自己视如家庭中的父母）处于主动支配的地位，而患者（被视如家庭中的儿童）则完全处于被动的地位。

在这种模式中，医生的责任感、敬业精神和高尚医德就显得更为重要，因为医生的工作态度和状态将完全决定患者的生命安危。

2．指导-合作型（guidance-cooperation model）：这是临床工作中目前最常见的医患关系模式。

患者（被视如家庭中的成人）在医生（仍将自己视如家庭中的父母）的指导下积极配合执行医生的医嘱，而医生处于医学上的权威地位，所以许多患者对于医生的医嘱一般都是认真地执行，不予更多的思考和提出自己的见解，有的患者几乎对医生产生完全的依赖感。

其不足之处在于，一旦患者未达到治疗的期望值或发生不良并发症，较容易产生医疗纠纷和医患关系的紧张。

3．共同参与型（mutual participation model）：这是需要推广和重视的模式，在这种模式中，医患双方都有共同的诊疗愿望，以平等关系为基础，积极配合，共同参与（即医生不以“家庭中的父母”自居，而与患者都以成人平等相处和沟通）。

患者能在诊疗过程中更体现出主动性和参与性，除了积极提供患病信息外，还需要有自身努力和积极康复的主观愿望来配合相关的诊疗过程。

共同参与加强了医患的沟通，也促进了诊疗过程的有效进展。

在慢性病、心身疾病的诊疗及部分心理障碍的心理治疗与药物治疗过程中此类模式的应用尤为重要。

具体来说，医生在诊疗过程中多重视健康教育、让患者及其家属有知情权、共同讨论诊疗方案等将有助于提高患者治疗的依从性（compliance）和建立起良好的医患关系。

鉴于医患关系的重要性，近年来美国医学会曾制订了医生的行为标准（亦称7大原则）：1）应该同情和尊重患者，致力于提供完善的医疗服务；2）应该诚实对待患者和同事，敢于暴露自己个性或能力上的不足，或者敢于揭露有欺诈行为的人；3）应该尊重法律，并认识到有责任为患者寻找变通办法，维护患者利益；4）应该尊重患者、同事和其他卫生专业人士的权利，在法律允许范围内保护患者的隐私；5）应该不断学习、应用和提高科学知识，使之有利于患者、同事和社会，并注意征求或咨询意见；6）除非急诊例外，日常临床工作应该为患者提供适当的服务，患者可以自由选择服务、合作的对象和所提供的医疗服务环境；7）应该认识到医生也有责任参加改善社区的相关活动。

二、医患关系的沟通
世界医学教育联合会《福冈宣言》指出：
“所有医生必须学会交流和人际关系的技能。

缺少共鸣（同情）应该看作与技术不够一样，是无能力的表现”。

医患沟通一般有两种基本形式：言语沟通和非言语沟通。

言语沟通是通过语言方式达到医生同患者之间的信息交流，实现相互间的沟通，这是医患之间思想和情感交流的主要形式。

在言语交流中医生需要注意态度、语音、语调和用词得当，能够使对方注意、理解、领会和作出适当的反应。

做到良好的语言沟通并不容易，医生在医患沟通中应起到积极主动的作用。

非言语沟通是通过表情、体态和形体动作等身体语言来达到沟通的目的，这也是沟通的有效形式，它同样能达到信息交流的效果。

在非言语沟通的表达和理解方面更有它的特殊性，它受到环境、情景和文化的影响，所以在进行意会接收，理解身体语言信息和用身体语言作出反应或表达自己意思时更须注意客观和正确，切莫猜测和武断、因领会和反应的错位导致沟通中的误解。

建立良好的医患沟通，医生必须要了解患者就医的一般特点[2]：
1．求医心切：患者无论是患有大病或小病、急性病或慢性病，当他们到医院中看病时都怀着迫切的愿望，希望医生能以最好的医术，在最短的时间内把疾病治愈。

虽然患者也有一定的医学常识，了解不同的疾病有各自的规律，但他们都怀着满腔的期望，要求医生给予最好的服务。

2．高度的自我中心：许多患者（尤其是慢性疾病）在承担起患者的角色后往往都开始明显关注自己，希望医生能对自己的疾病十分重视，也希望家人都关心和照顾他，甚至还会出现对医生提出过分要求和过分依赖的倾向。

3．明显的情感反应：患者对医生的期望因患者自身的人格、年龄、性别、社会处境和所患疾病的不同而有差别。

他们看待医生又与他们同医生接触交往的经验有关，因此每个患者对医生所抱的态度和表现的情绪状态有很大的差异。

有的是信任、尊重、友好、依从、配合和满意，也有的是怀疑、惧怕、挑剔、逆反和不满。

临床常见的患者患病后情绪变化有：恐惧、害怕、焦虑、紧张、抑郁、悲伤、依赖、无助、烦躁、愤怒、敌意、攻击、自怜与认命等。

因此，医生必须对患者的情绪反应有相应的敏感性，关注他们的情绪反应和情绪变化，尽量调整好患者的不良情绪[3]。

三、改进沟通技巧
虽然与不同的患者接触交谈每个医生会有各自的经验与体会，有时较难归纳成文字，但还是有一些共同的基本交谈技巧［４］，其中包括：
1．询问的技巧：应用直接或间接提问的方式来收集有关患者症状及存在问题的资料。

注意：交谈中询问的语气应自然、温和；方式应循序渐进，先间接、一般性提问，然后对部分问题
进行直接或针对性提问。

2．情感的鼓励和疏泄：帮助患者认识和接纳痛苦的情感，鼓励其表达出被压抑的情感，同时帮助患者学会应用和处理积极的情感和人际关系。

3．澄清问题的技术：在检查与治疗会谈中，医生需注意复述和反馈患者的谈话，这有利于澄清一些叙述模糊的问题和帮助患者疏泄被压抑的情感，而且还可进一步增加患者对医生的信任，感到医生能理解自己，引起患者的情感共鸣和治疗依从性的增加。

4．沟通和交往分析：帮助患者明确在与他人交往中所存在的不恰当的言语或非言语沟通方式，学会用新的和有效的沟通方式来与人交往或建立人际关系。

因为相当一部分的患者在患病以后与人交往的话题仅围绕自身疾病和健康，对疾病或健康过分关注和先入为主，显著减少和缩小了其原有的兴趣爱好和社交范围。

5．医学伦理的6个原则：1）有益，应用对患者有帮助的技能；2）非渎职，避免言行伤害患者；3）自主，尊重患者的独立性；4）公正，避免偏见和歧视；5）保密，尊重患者的隐私；6）诚实，真实对待自己和患者。

总之，医患关系是临床日常工作中的一种特殊形式的人际关系，尊重、关心、理解和帮助患者不是单纯地口头表达，而是来自于具体的行动；而医患沟通的技巧除了医生各自经验的积累之外，其中也有一些基本和共通的方法，值得重视学习与应用。