护理个案汇报
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为求进一步诊治由急诊平车于9月24日13:00收入我科。 自发病以来，患者嗜睡，精神差，睡眠尚可，饮水呛咳， 二便如常，体重如前。9月28日，患者病情加重转入我 区，遵嘱给予重症监护护理常规，吸氧2L/min及心电监 护。
精品课件
查体
T36.3℃ P120次/分 R25次/分 Bp228/154mmHg 发育正常，营养中等，全身皮肤粘膜未见黄染和 出血点，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官未 见畸形；甲状腺无肿大，气管居中。胸廓无 畸形，双肺呼吸音清，未及干湿啰音。 心音有力，律齐，各瓣膜听诊区 未及病理性杂音。腹软，肝脾 肋下未及。脊柱四肢未及 畸形，双下肢无水肿。
患者于28日住院期间遵嘱急查血，化验室回报危 急值：高钙肌钙蛋白267.9pg/ml， D-二聚体 2.32mg/L，白细胞计数29.39*10^9/L, 通知医生遵嘱给予对症处理。
精品课件
诊疗计划
1、继续脱水减轻脑水肿； 2、蛇毒血凝酶2IU Q12H静脉注射止血； 3、左卡尼汀2g Q12H 静脉注射保护心脏； 4、氨溴索静点化痰等对症治疗； 5、因患者血压控制不理想，加用哌唑嗪控制血压； 6、给予尿毒清鼻饲保护肾功能。
否认糖尿病、冠心病史；否认青光眼、消化道 溃疡病史，否认肝炎、结核等传染病史；否认外 伤、输血史；否认药物及食物过敏史,否认家族性 遗传病史。
精品课件
现病史
患者于入院前16小时夜间约9:45于家中休息时无明显 诱因突发头痛，伴言语不清，左侧肢体无力，伴恶心呕 吐，呕吐物为胃内容物，无抽搐，无吞咽困难，无意识 丧失，无发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻等，立即于当 地医院行头CT检查示右基底节出血并破入脑室，中线稍 左移，予以甘露醇降颅压等治疗，家属诉今晨复查头CT 出血量未增加。
1.绝对卧床，床头抬高30°，减少搬动和震动，对躁动 患者进行适当约束，避免外力导致的血压升高。 2.合理调控血压，密切观察血压变化，尽量控制血压平 稳而不可过低，避免血压波动对血管壁造成的伤害，防 止血压过低而导致脑灌注不足。 3.保持气道通畅，定时翻身拍背，震荡排痰，合理应用 祛痰化痰药物及抗菌素，避免或控制肺炎的发生及发展。 4.密切观察患者生命体征及二便情况。
评价：患者皮肤完整性良好，未发生压疮。
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护理措施
预防脑栓塞
1.头部抬高15到30度，减少不必要搬动。 2.遵医嘱合理使用脱水剂，注意水电解质平衡。 评价：患者未发生脑栓塞。
1.保持呼吸道通畅，Q12h进行雾化吸入。 2.低频振荡排痰，促进咳痰。 评价：患者未发生肺部感染。
精品课件
护理体会
高血压脑出血破入脑室是脑出血中一种比较常见和危 险的类型，病死率及致残率较高，自然预后较差，在护 理此类患者时，我们应注意以下几点内容：
2.脑出血病情稳定后早期开始进行康复训练。 评价：四肢肌力 3.压力扛栓泵Q6h进行抗栓治疗，促进血液 未有变化，未发
循环。
生关节挛缩。
4.保持肢体功能位，预防肢体废用和挛缩。
1.病情稳定后，早期开始进行言语康复训练。 2.鼓励和引导患者发声说话。 3.给予患者适当的心理支持，安抚患者情绪。
评价：患者仍不能进行语言沟通，需要进一步治疗。 精品课件
血常规：白细胞21.88*10^9/L,中性粒细胞绝对值 18.53*10^9/L,中性粒细胞比值84.8%呈下降趋势； PCT:0.762ng/ml 均高于正常值；血红蛋白： 115g/L;血生化：甘油三酯2.55mmol/L,总胆固醇 7.29mmol/L,低密度脂蛋白4.8mmol/L 均高于 正常值;肌酐367.9umol/L,尿素20.7mmol/L 高于正常值；尿酸608mmol/L高于正常值； 葡萄糖9.87mmol/L,钾3.2mmol/L， 钠132mmol/L均低于正常值；
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患者住院期间化验及检查
心肌酶：CK 253u/L,CK-MB 43u/L,TNT 267.9pg/ml均高于正常值；凝血功能 D-二聚体 2.32mg/L,FIB4.36g/L,APTT19.4sec,ATⅢ137.7%。血气分析:PH值7.43， PCO236mmHg,PO2196mmHg,lac0.8mmol /L。
护理措施
1.严格执行无菌操作，定期对相关管路接口进行消毒。 2. 深静脉穿刺部位定期进行换药。 3.实时监测生命体征，尤其关注体温和血压的变化。 4.激光照射伤口及穿刺点，促进伤口恢复。 评价：患者未发生感染。
1.护理动作轻柔，敏捷，避免拖拽。 2.协助翻身，骶尾部垫水枕，避免产生压疮。 3.加床挡，防止坠落。
护理个案汇报
制作人：
精品课件
1 一般资料
2 诊疗经过
3
护理问题
4
护理措施
5
护理体会
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一般资料
姓名：性别：女 年龄：岁 主管医生： 责任护士：诊断：脑出血破入脑室
高血压3级 患者主因头痛伴言语不清，左侧肢体无力16小时 入院。
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既往史
既往高血压病史约6年，最高达250-260/160170mmHg,未规律诊治、监测及药物治疗。曾行 宫腔迁颈手术。
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神经内科查体
嗜睡，言语不清，双侧瞳孔左：右 =3:2.5mm,光反应（+），双眼向右侧凝视， 未见明显眼震及复视，左侧鼻唇沟浅，伸舌 左偏，左侧肢体肌力Ⅰ级，右侧肢体肌力Ⅴ 级，肌张力可，腱反射（++），双侧 Babinski征（+），双侧肢体共济及浅感觉 欠配合。
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患者住院期间化验及检查
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护理诊断
1.肢体废用综合征：与病ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ左侧肢体偏瘫，不 能运动有关。
2.沟通障碍：与脑出血导致语言中枢受损有关。
4.有感染的危险：与脑出血引起的吸入性肺炎有关。 5.有皮肤完整性受损的危险：与病人左侧肢体瘫痪，
长期卧床有关。 6.潜在并发症:肺感染、肺栓塞。
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护理措施
1.Q2h进行翻身拍背。
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谢谢
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查体
T36.3℃ P120次/分 R25次/分 Bp228/154mmHg 发育正常，营养中等，全身皮肤粘膜未见黄染和 出血点，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官未 见畸形；甲状腺无肿大，气管居中。胸廓无 畸形，双肺呼吸音清，未及干湿啰音。 心音有力，律齐，各瓣膜听诊区 未及病理性杂音。腹软，肝脾 肋下未及。脊柱四肢未及 畸形，双下肢无水肿。
患者于28日住院期间遵嘱急查血，化验室回报危 急值：高钙肌钙蛋白267.9pg/ml， D-二聚体 2.32mg/L，白细胞计数29.39*10^9/L, 通知医生遵嘱给予对症处理。
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1、继续脱水减轻脑水肿； 2、蛇毒血凝酶2IU Q12H静脉注射止血； 3、左卡尼汀2g Q12H 静脉注射保护心脏； 4、氨溴索静点化痰等对症治疗； 5、因患者血压控制不理想，加用哌唑嗪控制血压； 6、给予尿毒清鼻饲保护肾功能。
否认糖尿病、冠心病史；否认青光眼、消化道 溃疡病史，否认肝炎、结核等传染病史；否认外 伤、输血史；否认药物及食物过敏史,否认家族性 遗传病史。
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现病史
患者于入院前16小时夜间约9:45于家中休息时无明显 诱因突发头痛，伴言语不清，左侧肢体无力，伴恶心呕 吐，呕吐物为胃内容物，无抽搐，无吞咽困难，无意识 丧失，无发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻等，立即于当 地医院行头CT检查示右基底节出血并破入脑室，中线稍 左移，予以甘露醇降颅压等治疗，家属诉今晨复查头CT 出血量未增加。
1.绝对卧床，床头抬高30°，减少搬动和震动，对躁动 患者进行适当约束，避免外力导致的血压升高。 2.合理调控血压，密切观察血压变化，尽量控制血压平 稳而不可过低，避免血压波动对血管壁造成的伤害，防 止血压过低而导致脑灌注不足。 3.保持气道通畅，定时翻身拍背，震荡排痰，合理应用 祛痰化痰药物及抗菌素，避免或控制肺炎的发生及发展。 4.密切观察患者生命体征及二便情况。
评价：患者皮肤完整性良好，未发生压疮。
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预防脑栓塞
1.头部抬高15到30度，减少不必要搬动。 2.遵医嘱合理使用脱水剂，注意水电解质平衡。 评价：患者未发生脑栓塞。
1.保持呼吸道通畅，Q12h进行雾化吸入。 2.低频振荡排痰，促进咳痰。 评价：患者未发生肺部感染。
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高血压脑出血破入脑室是脑出血中一种比较常见和危 险的类型，病死率及致残率较高，自然预后较差，在护 理此类患者时，我们应注意以下几点内容：
2.脑出血病情稳定后早期开始进行康复训练。 评价：四肢肌力 3.压力扛栓泵Q6h进行抗栓治疗，促进血液 未有变化，未发
循环。
生关节挛缩。
4.保持肢体功能位，预防肢体废用和挛缩。
1.病情稳定后，早期开始进行言语康复训练。 2.鼓励和引导患者发声说话。 3.给予患者适当的心理支持，安抚患者情绪。
评价：患者仍不能进行语言沟通，需要进一步治疗。 精品课件
血常规：白细胞21.88*10^9/L,中性粒细胞绝对值 18.53*10^9/L,中性粒细胞比值84.8%呈下降趋势； PCT:0.762ng/ml 均高于正常值；血红蛋白： 115g/L;血生化：甘油三酯2.55mmol/L,总胆固醇 7.29mmol/L,低密度脂蛋白4.8mmol/L 均高于 正常值;肌酐367.9umol/L,尿素20.7mmol/L 高于正常值；尿酸608mmol/L高于正常值； 葡萄糖9.87mmol/L,钾3.2mmol/L， 钠132mmol/L均低于正常值；
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患者住院期间化验及检查
心肌酶：CK 253u/L,CK-MB 43u/L,TNT 267.9pg/ml均高于正常值；凝血功能 D-二聚体 2.32mg/L,FIB4.36g/L,APTT19.4sec,ATⅢ137.7%。血气分析:PH值7.43， PCO236mmHg,PO2196mmHg,lac0.8mmol /L。
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1.严格执行无菌操作，定期对相关管路接口进行消毒。 2. 深静脉穿刺部位定期进行换药。 3.实时监测生命体征，尤其关注体温和血压的变化。 4.激光照射伤口及穿刺点，促进伤口恢复。 评价：患者未发生感染。
1.护理动作轻柔，敏捷，避免拖拽。 2.协助翻身，骶尾部垫水枕，避免产生压疮。 3.加床挡，防止坠落。
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1 一般资料
2 诊疗经过
3
护理问题
4
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姓名：性别：女 年龄：岁 主管医生： 责任护士：诊断：脑出血破入脑室
高血压3级 患者主因头痛伴言语不清，左侧肢体无力16小时 入院。
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既往史
既往高血压病史约6年，最高达250-260/160170mmHg,未规律诊治、监测及药物治疗。曾行 宫腔迁颈手术。
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嗜睡，言语不清，双侧瞳孔左：右 =3:2.5mm,光反应（+），双眼向右侧凝视， 未见明显眼震及复视，左侧鼻唇沟浅，伸舌 左偏，左侧肢体肌力Ⅰ级，右侧肢体肌力Ⅴ 级，肌张力可，腱反射（++），双侧 Babinski征（+），双侧肢体共济及浅感觉 欠配合。
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患者住院期间化验及检查
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1.肢体废用综合征：与病ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ左侧肢体偏瘫，不 能运动有关。
2.沟通障碍：与脑出血导致语言中枢受损有关。
4.有感染的危险：与脑出血引起的吸入性肺炎有关。 5.有皮肤完整性受损的危险：与病人左侧肢体瘫痪，
长期卧床有关。 6.潜在并发症:肺感染、肺栓塞。
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谢谢
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