中医内科常见病诊疗指南-中医病症部分(胃脘痛)
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胃脘痛
胃脘痛又称胃痛,是指以胃脘近心窝处疼痛为主症的病证。多由忧思郁怒、饮食不节、劳倦过度、感受外邪等导致胃之气机阻滞,不通则痛;亦有因脾胃虚弱,络脉失养,不荣则痛。病位在胃,但与肝脾关系最为密切。一般来说邪气犯胃所致胃脘痛多属急症、实证;脏腑失调,胃痛反复发作,时轻时重者,以虚证或虚实夹杂为主。常见于西医的急慢性胃炎、胃痉挛、消化性溃疡等多种疾病。
1诊断与鉴别诊断
1.1诊断要点
1.1.1主症:胃脘部疼痛,包括胀痛、隐痛、灼痛、刺痛、剧痛。次症:脘腹胀满、食欲不振、恶心呕吐、嘈杂吞酸、嗳气呃逆、大便不调等脾胃症状,倦怠乏力、四肢酸懒、心悸气短、消瘦失眠等一般症状,部分病情严重者可伴有呕血、便血等出血变证。
1.1.2多有反复发作病史,常常突然发病。男女老幼均可患病,但以中青年居多;一年四季皆可发病,但以冬春季为高。
1.1.3发病前多有明显的诱因,如情志不畅、起居失常、劳累过度、暴饮暴食、饥饿、饮食生冷干硬、辛辣烟酒及药物等。
1.2鉴别诊断
1.2.1真心痛:真心痛部位常在左侧胸膺,痛彻胸背或向左臂内侧放射,疼痛如绞,或如割如刺,突然发病,其痛剧烈难忍,常伴胸憋汗出、心悸气短,甚则出现面色苍白、四肢厥冷、唇甲手足背紫、大汗淋漓、脉细或结代等危急病证;多见于老年人,一般病情较重,预后较差。胃脘痛始终在上腹胃脘部,疼痛不如真心痛之剧烈,同时伴有胃胀、纳差、嘈杂、嗳气、呃逆、泛酸或呕吐清涎等脾胃证候,多见中青年,一般病情较缓,预后良好。部分真心痛患者,以胃脘痛为主诉而到医院就诊,对中老年的剧烈胃脘痛患者应作心电图、肌钙蛋白(TNT)及心肌酶谱检测以排除心痛证,可参照冠心病篇。
1.2.2胁痛:胁痛是指一侧或两侧胁部发生疼痛为主的病证。有时也可出现和胃脘痛相似的症状,但两胁是足厥阴肝经和足少阳胆经循经所过,故胁痛多与肝胆胰腺疾患有关。一般疼痛较剧,多因油腻饮食诱发或加重,临床常伴有寒热往来、口苦心烦、胸闷纳呆、目黄肤黄等症。胃脘痛病变在胃,虽肝气胃痛可病连两胁,但仍以胃脘部疼痛为主。
1.2.3腹痛:胃脘痛的病位在上腹胃脘近心窝处,疼痛部位较局限,病变在胃,常伴有嗳气、泛酸、纳差、呕吐等症状。腹痛的病位则在胃脘以下、耻骨毛际以上,整个腹部发生疼痛,
疼痛范围较广,可见于多种疾病,除腹部疼痛外,可伴有腹部痞硬胀满等。由于胃腑位于腹中,与肠相连,故胃脘痛可影响及腹,腹痛也可牵连于胃,有些病例也可胃脘痛和腹痛并称,临证之时,要详问病史、细心检查,以辨析病情。
2辨证论治
胃脘痛病因虽有寒凝、食积、痰饮、湿热、瘀血阻胃,或肝气犯胃,或阴虚、阳虚,胃失所养等不同,但终止胃之气机壅滞,胃失和降,不通则通则是共同的病机。理气和胃止痛是治疗胃脘痛的根本大法。要结合具体病机,采用相应的治法。主要有疏肝和胃、散寒温胃、泻热清胃、止血护胃、化痰顺胃、驱蛔安胃等,临床可灵活运用。
2.1寒邪客胃证
证候:胃痛暴作,遇冷痛重,得温痛减,纳呆口淡,或兼寒热表证,泛吐清水,大便稀溏,小便清长,舌淡苔白,脉弦紧
病机:寒邪凝胃,气机阻滞。
治法:温胃散寒,理气止痛。
方药:良附丸合香苏饮加减。
高良姜6g,香附9g,紫苏12g,荆芥穗9g,荜茇6g,厚朴12g,生姜6g。
加减:兼风寒表证者,加防风12g,羌活12g以疏风散寒解表;若寒热错杂者,加黄连6g,吴茱萸3g,法半夏9g以辛散郁热,苦降蕴火,温化寒邪,调和阴阳;若寒夹食滞者,宜加枳实12g,大黄后下6g,焦三仙各9g以消食导滞。
2.2肝气犯胃证
证候:胃脘胀痛,痛窜两胁,嗳气频作,气怒痛甚,胸脘痞闷,嘈杂吞酸,喜太息,舌边红,苔薄白,脉沉弦。
病机:肝气瘀滞,胃失和降。
治法:四逆散合金铃子散加减。
醋柴胡12g,炒白芍15g,枳壳12g,延胡索12g,炒川楝子3g,炙甘草6g。
加减:肝郁化热,嘈杂反酸明显者加吴茱萸3g,黄连6g以清泻肝胃之郁热;兼脾虚者,脘胁胀满,腹痛便溏者,加太子参12g,陈皮9g,炒白术15g以健脾疏肝;呃逆者加旋覆花包煎12g,代赭石先煎15g顺气降逆;吞酸甚者,加海螵蛸15g,煅瓦楞子先煎15g或煅牡蛎先煎15g以和胃制酸。
2.3痰饮停胃证
证候:胃脘痞痛,胸腹堵闷,呕吐痰涎,口黏不爽,肢体沉重,口淡不饥,舌白厚腻,
脉弦滑。
病机:痰饮中阻,胃失和降。
治法:温化痰饮,理气和胃。
方药:苓桂术甘汤合二陈汤加减。
茯苓15g,桂枝9g,白术12g,法半夏9g,陈皮12g,枳实12g,荜茇9g,甘草3g。
加减:痰饮化热,加黄芩12g,黄连6g以清热泻火;湿重口黏较甚,加薏苡仁30g,佩兰12g芳香化湿;兼肝郁脾虚,脘胁胀满,加太子参15g,厚朴12g以健脾疏肝。
2.4饮食伤胃证
证候:胃脘疼痛,脘腹饱胀,厌食拒按,嗳腐酸臭,恶心呕吐,吐后症轻,大便不爽,矢气酸臭,舌苔厚腻,脉弦滑。
病机:饮食积滞,阻碍气机。
治法:消食导滞,理气和胃。
方药:枳实导滞丸或保和丸加减。
枳实12g,莱菔子15g,大黄后下6g,焦三仙各9g,鸡内金6g,厚朴12g,半夏曲9g。
加减:停食感寒兼恶寒发热表证,加紫苏叶12g,荆芥穗15g以疏解表邪;兼胃气上逆,呕恶呃逆明显,加橘皮12g,姜半夏9g以降逆止呕;食积郁热,加连翘15g,黄连6g 等以清泻郁热。
2.5湿热蕴胃证
证候:胃脘热痛,胸脘痞满,口渴口黏不欲饮,身重纳呆,烦闷嘈杂,肛门灼热,大便不爽,小便短赤,舌苔黄腻,脉滑数。
病机:湿热内蕴,理气和胃。
治法:清华湿热,理气和胃。
方药:连朴饮合六一散加减。
黄连6g,厚朴12g,栀子9g,法半夏9g,吴茱萸3g,广藿香12g,六一散包煎15g。
加减:偏热甚者,加黄芩12g,大黄后下6g以加强清热泻火之力;偏湿热甚者,加薏苡仁30g,佩兰9g以增强祛湿之力;肝胃郁热,迫血妄行,加水牛角先煎15g,生地黄15g,牡丹皮9g,大黄后下6g苦寒清热,凉血止血,火降气顺,则血自止。
2.6瘀血阻胃证
证候:胃痛如割,痛久拒按,痛处不移,入夜痛甚,痛彻胸背,食后痛重,或见呕血、黑便,舌质紫暗或舌质暗红,或有瘀斑,脉弦涩。