急性肾损伤的概述ppt课件

肾毒性物质
外源性
造影剂 环孢A 他克莫司 非甾体抗炎药 抗生素：氨基糖 甙类、二性霉素 B、磺胺类、阿 昔洛韦 抗肿瘤药物：顺 铂、卡铂、环磷 酰胺
内源性
钙 肌红蛋白 血红蛋白 尿酸盐 草酸盐 骨髓瘤免疫球蛋 白轻链
外源性肾毒性物质
老年、糖尿病、低血压及有效血容量低下（ 例如慢性心衰、肝硬化、低白蛋白血症）、 原先存在慢性肾病、同时合用其他毒性药物 患者对肾毒性药物最为敏感。
外源性肾毒性物质
3. 顺铂、卡铂可蓄积在近端肾小管引起急 性肾小管坏死； 4. 环磷酰胺可引起出血性膀胱炎、血尿及 急慢性肾损伤； 5. 阿昔洛韦、磺胺类药物可在肾小管内形 成结晶引起急性肾衰竭。
急性肾衰竭的分类
3. 肾后性最常见原因是急性尿路梗阻，梗 阻可发生于从肾盂到尿道的尿路上的任一 水平，这类病因占到5%。
急性肾衰竭的 发病机制
肾实质性损伤
肾实质性急性肾衰竭可累及肾小球和肾 间质。 急性肾小管细胞损伤引起的急性肾衰竭 通常称为急性肾小管坏死。
缺血性急性肾小管 坏死 肾实质性急 性肾衰竭发 病机制
外源性肾毒性物质
造影剂、环孢A、他克莫司、非甾体抗炎药 等可引起肾内血管收缩，导致肾血流量及 肾小球滤过率快速下降； 造影剂还可刺激产生活性氧，直接损伤肾 小管上皮细胞；
外源性肾毒性物质
抗生素和抗肿瘤药物一般通过直接的肾小 管上皮细胞毒性和（或）小管内梗阻引起 急性肾小管坏死； 1. 氨基糖甙类抗生素可蓄积在近端及远端 肾小管上皮细胞，引起局部氧化应激及细 胞损伤，导致急性肾小管坏死； 2. 二性霉素B可通过直接损伤近端肾小管 上皮细胞及引起肾内血管收缩导致剂量依 赖性急性肾小管坏死；
急性肾衰竭的概述
2012年，改善全球肾脏病预后（KDIGO） 委员会对急性肾损伤形成一个新的共识， 即急性肾损伤为以下任何情况：
48小时内，血清肌酐升高≥0.3 mg/dl (≥26.5 μmol/l)；
或发生在已知或推定的头7天内，血清肌酐升高≥基线的1.5倍；
或6小时内尿量＜0.5ml/kg/h
缺血性急性肾小管坏死
在进展期，肾内微血管充血，引起
血管内皮细胞的损伤，病变尤以皮髓 质交界处最为明显。内皮细胞功能障 碍以及白细胞粘附可进一步影响局部 灌注。
缺血性急性肾小管坏死
在持续期，肾小球滤过率仍保持在低水
平，约5 ~10 ml/min，尿量最少，各种尿 毒症并发症开始出现。但小管细胞不断修 复、迁移、增殖，以重建细胞及小管的完 整性。
肾毒性急性肾小管 坏死 脓毒症相关急性肾 衰竭
其它肾实质性急性 肾衰竭
缺血性急性肾小管坏死
缺血性急性肾小管坏死一般经历四个 阶段：起始期、进展期、持续期和恢 复期。
缺血性急性肾小管坏死
在起始期，外髓部氧分压很低ห้องสมุดไป่ตู้当肾血流量下
降时，缺血性损伤在近端小管和亨氏襻升支粗段 髓质部分最为明显，引起肾脏多种细胞发生ATP 耗竭。
急性肾衰竭的分类
从病理生理学的角度，病因可分为三类： 肾前性、肾性和肾后性。
急性肾衰竭的分类
1. 肾前性原因，包括各种原因所致的液 体丢失、出血和肾内血流动力学的改变 （肾前小动脉收缩或肾后小动脉扩张） 等，使有效动脉血容量减少，引起肾灌 注减少，占到病因比例的55%。
急性肾衰竭的分类
2. 肾实质性损伤，最常见是肾缺血和肾毒 性原因致肾小管上皮细胞损伤，如急性肾 小管坏死。此外，还有各类血管病、肾小 球肾炎和肾小管间质性炎症。这类病因占 到40%。
急性肾衰竭
急性肾衰竭的概述
“急性肾损伤”是对“急性肾衰竭” 新的共识术语，旨在早期认知和早期 干预。
急性肾衰竭的概述
急性肾损伤是指一种临床综合征，特征 是快速（几小时到几天）的肾排泄功能 的下降，氮代谢产物的积累，尿量减少 ，代谢性酸的累积，钾和磷酸盐浓度的 增高。
RIFLE标准
2004年，急性透析质量倡议 （ADQI）组织制定了急性肾损 伤的诊断和分类系统。如图所 示，首字母缩写RIFLE代表3个 严重性分类：损伤风险（RRisk）、损伤（I-Injury）和 衰竭（F-Failure）；以及2个 结果分类：功能丧失（L-Loss） 和终末期肾脏疾病（EESRD）。3个严重性等级是在 SCr或尿量变化的基础上定义。 2个结果分类的标准通过肾功能 丧失的时间来定义。
缺血性急性肾小管坏死
在恢复期，小管上皮细胞逐渐修复、再生
，正常的细胞及器官功能逐步恢复，肾小 球滤过率改善。若此期上皮细胞功能延迟 恢复，溶质和水的重吸收功能相对肾小球 的滤过功能也延迟恢复，可伴有明显的多 尿期。
肾毒性急性肾小管坏死
肾毒性急性肾小管坏死的发病机制包 括毒物引起的血流动力学改变、间质 过敏性炎症反应、活性氧簇介导的肾 小管毒性作用、血管病变、肾小管堵 塞性病变、渗透性肾病等。
缺血性急性肾小管坏死
在起始期，ATP耗竭，引起
Na+-K+-ATP酶抑制，跨细胞 转运的钠减少，输送到远端 肾小管的Na+增加，进而通 过致密斑激活球-管反馈， 引起肾小球前小动脉收缩， 肾血流量减少，使肾小球滤 过率进一步下降。
缺血性急性肾小管坏死
在起始期，若血流量不能及时恢复，
则引起细胞凋亡和死亡，上皮细胞脱 落，形成管型阻塞肾小管，使肾小球 滤过率下降；同时肾小管基底膜断裂 ，小管内滤过液反渗入间质，引起间 质水肿。
急性肾衰竭的概述
病因和分类 流行病学 发病机制 临床表现
急性肾衰竭的 流行病学
急性肾衰竭的流行病学
关于急性肾衰竭的定义和诊断标准一直 未能统一，文献中所报道的急性肾衰竭 定义有30多种，这种混乱导致急性肾衰 竭的发病率（1%~31%）和死亡率（ 28%~82%）相差甚远。
急性肾衰竭的 病因和分类
病因和分类
急性肾衰竭病因谱 的变化
急性肾衰竭的分类
急性肾衰竭病因谱的变化
急性肾小管坏死占到病因比例的2/3，间 质性肾炎占到1/10，急性血管病变尤其 是微血管病变占到1/20，梗阻性病因占 到1/20，急性肾小球疾病所占的比例也 在逐渐上升。
急性肾衰竭病因谱的变化
近年来，药物因素引发急性肾衰竭的发病 率在逐渐上升，已占到病因比例的 15%~20%，常见药物包括抗生素、血管 紧张素转化酶抑制剂、非甾体抗炎药、造 影剂、化疗药、利尿剂以及中医药。