2018年肺部感染抗菌药物的合理使用-文档资料
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抗菌药物临床应用指导原则2018
抗菌药物临床应用指导原则2018
在医学领域，抗菌药物在临床治疗中起着至关重要的作用。
2018年的《抗菌药物临床应用指导原则》对抗菌药物的使用提出了一系列指导原则，以帮助医护人员更好地应用这些药物，有效治疗患者疾病，减少抗菌药物滥用和耐药性的发展。
以下是该指导原则的主要内容：
1. 临床诊断需明确
在选择抗菌药物时，应根据患者的临床诊断明确病原体，尽可能进行病原体培养和药敏试验，以指导具体的抗菌药物选用。
避免过度和不必要的抗菌药物使用。
2. 根据感染部位选择药物
不同部位的感染需要选择不同的抗菌药物进行治疗，应根据感染部位、严重程度和病原体特点选择合适的药物，避免盲目使用广谱抗生素。
3. 重视联合用药
对于严重感染或耐药菌株感染，联合用药可能更有效，但应避免不必要的联合用药，以免增加药物不良反应和耐药风险。
4. 严格控制用药剂量和疗程
临床使用抗菌药物时，应根据患者体重、肾功能、肝功能和病情严重程度等因素确定用药剂量和疗程，避免用药不足或过量导致疗效不佳或药物毒副作用。
5. 指导患者合理用药
医护人员应向患者和家属详细解释抗菌药物的使用方法、注意事项和可能的不良反应，引导患者按照医嘱规范使用抗菌药物，确保疗效和安全性。
结语
抗菌药物临床应用指导原则是指导医务工作者合理选择和应用抗菌药物的重要依据，遵循这些原则可以提高抗菌药物的治疗效果，减少耐药性的发展，维护患者的健康。
希望医护人员能够密切关注和遵循这些指导原则，在临床实践中做到科学用药，提高治疗效果，保障患者的安全和健康。
浅谈抗菌药物在肺部感染中的合理应用
表达下调 ，ｃ一 抗原的表达上升 ， Ｄ ｂｌ２ Ｃ 淋 巴细胞亚群 和Ｃ ￣ 短 ，且三组均显著短于对照组 ；联合组截肢率低于单药治疗 Ｄ＋ ／
Ｃ 。比值上升 。黄芪治疗组对Ｆ ｓ Ｄ ａ抗原表达 的抑制和Ｔ淋巴细 组 ，并显著低于对照组；也就是说 ，黄芪注射液联合 贝复 济
胞亚群 的改善优 于常规治疗组 。通过研究发现 ， 黄芪注射液 外敷治疗糖尿病足部溃疡较单用黄芪注射液 或贝复济 ，能更 在一定程 度上增加 了激素和免疫抑制药ｇ Ｓ Ｅ ￣ Ｌ 患者细胞凋亡 快地促进糖尿病足部溃疡的愈合 ，具有协同效应 ， 得临床 值 的抑 制作用 ， 并调节Ｔ 巴细胞亚群 比例和功能趋 于正常。黄 进 一 步 研 究 。 淋
组截肢（ ４ １ ．７ ， 趾）例（６ ６ ％）死亡 １ ４ １％）贝复 济组截肢（ ） 例（ ．７ ； 趾 死亡 １ （ ７ ％）对 照组截 肢 （ ）例 （ ８ ０ ％） 死 亡 ３ 例 ４．６ ； 趾 ８ ３ ．９ ， 例 （４ ２ ％） １ ． ９ 。联合组 的截肢率 与黄芪组 、贝复济组 比较 ， 差异 有显著性 （ ＜０ ０ ） Ｐ ．５。
（ Ｐ＜００ ， ．５ 尸＜０ ０ ） ． １。⑦各组截肢 （ ） 、 趾 率 病死率 比较： 黄芪
医技 ，２ ０ ，１ （ ） ５ —４ ６． ０ ５ ４ ：４ ５ ２ ５
５ ＧＴ和 ＨＴ均稍长于黄芪组 ， 但两组 间比较 ， 差异无显著性意 ［】蔡 小 燕 ，许 艳 丽 ，林 小 军 ，等 ．黄芪 注 射液 对 系统 性 红斑 狼疮 患者 细胞 凋 亡和免 疫 功能 的影 响［ ］ 中 国中西 医结合 Ｊ ．
肾小管 间质损伤［ 】 中国肾病杂志 ，２ ０ ，１ （ ） ２ ２ Ｊ． ００ ５： ８— ６
２８ ６．
Ｃ 。比值上升 。黄芪治疗组对Ｆ ｓ Ｄ ａ抗原表达 的抑制和Ｔ淋巴细 组 ，并显著低于对照组；也就是说 ，黄芪注射液联合 贝复 济
胞亚群 的改善优 于常规治疗组 。通过研究发现 ， 黄芪注射液 外敷治疗糖尿病足部溃疡较单用黄芪注射液 或贝复济 ，能更 在一定程 度上增加 了激素和免疫抑制药ｇ Ｓ Ｅ ￣ Ｌ 患者细胞凋亡 快地促进糖尿病足部溃疡的愈合 ，具有协同效应 ， 得临床 值 的抑 制作用 ， 并调节Ｔ 巴细胞亚群 比例和功能趋 于正常。黄 进 一 步 研 究 。 淋
组截肢（ ４ １ ．７ ， 趾）例（６ ６ ％）死亡 １ ４ １％）贝复 济组截肢（ ） 例（ ．７ ； 趾 死亡 １ （ ７ ％）对 照组截 肢 （ ）例 （ ８ ０ ％） 死 亡 ３ 例 ４．６ ； 趾 ８ ３ ．９ ， 例 （４ ２ ％） １ ． ９ 。联合组 的截肢率 与黄芪组 、贝复济组 比较 ， 差异 有显著性 （ ＜０ ０ ） Ｐ ．５。
（ Ｐ＜００ ， ．５ 尸＜０ ０ ） ． １。⑦各组截肢 （ ） 、 趾 率 病死率 比较： 黄芪
医技 ，２ ０ ，１ （ ） ５ —４ ６． ０ ５ ４ ：４ ５ ２ ５
５ ＧＴ和 ＨＴ均稍长于黄芪组 ， 但两组 间比较 ， 差异无显著性意 ［】蔡 小 燕 ，许 艳 丽 ，林 小 军 ，等 ．黄芪 注 射液 对 系统 性 红斑 狼疮 患者 细胞 凋 亡和免 疫 功能 的影 响［ ］ 中 国中西 医结合 Ｊ ．
肾小管 间质损伤［ 】 中国肾病杂志 ，２ ０ ，１ （ ） ２ ２ Ｊ． ００ ５： ８— ６
２８ ６．
肺部感染的抗菌药物经验使用稿件.ppt
患者而言，精确病因的确立和合理治疗的 选择均存在困难。
目前支气管炎分型：
• (1)急性气管支气管炎；
• (2)单纯性慢性支气管炎；
• (3)有合并症的慢性支气管炎；
• (4)化脓性慢性支气管炎。
这些分组的主要目的在于指导抗生素治疗，
气流阻塞程度仅是其中一个参数。
最新.课件
7
1．急性气管支气管炎：大多数系病毒感染，少数 为肺炎支原体、肺炎衣原体和百日咳杆菌所致。
酰胺酶抑制剂、II 或III代头胞菌素、新大环内
酯类。
最新.课件
9
4. 化脓性慢性支气管炎(大多为支扩): 是指持续脓 痰和经常恶化，除上述病原体外，尚合并有肠杆
菌科细菌和绿脓杆菌，治疗应选择环丙沙星或其 他静脉用抗假单胞菌抗生素。
慢性支气管炎急性加重期：
与急性气管支气管炎不同，慢性支气管炎急性加重 应用抗生素有比较明确的指征。
美国胸科协会（ATS）在1993年制定的社区获得 性肺炎的指南中，推荐一种大环内酯类抗生素联 合应用一种其有抗绿脓杆菌活性的三代头孢菌素， 或广谱抗生素如泰能和环丙沙星，来治疗上述各 种致病原所引起的重症社区获得性肺炎 ( CAP ) 。
流感杆菌肺炎治疗时，由于红霉素对流感杆菌作 用较弱，在应用红霉素时可加用二代或三代头孢 菌素。具体方案摘要如下，以供参考：
除病毒外，抗生素治疗大多有效ห้องสมุดไป่ตู้治疗失败主
要归于宿主因素和治疗不及时，而非病原体的因
素。
最新.课件
2
美国 ATS 制定的指南阐述了上述论 断。
但美国感染病学会(IDSA)在 CAP 指南中 仍旧强调了病原学诊断的重要性:
* 认为绝大多数 CAP 可获得病原学诊断， * 明确病原学诊断, 才能选择针对性抗生素治疗，
目前支气管炎分型：
• (1)急性气管支气管炎；
• (2)单纯性慢性支气管炎；
• (3)有合并症的慢性支气管炎；
• (4)化脓性慢性支气管炎。
这些分组的主要目的在于指导抗生素治疗，
气流阻塞程度仅是其中一个参数。
最新.课件
7
1．急性气管支气管炎：大多数系病毒感染，少数 为肺炎支原体、肺炎衣原体和百日咳杆菌所致。
酰胺酶抑制剂、II 或III代头胞菌素、新大环内
酯类。
最新.课件
9
4. 化脓性慢性支气管炎(大多为支扩): 是指持续脓 痰和经常恶化，除上述病原体外，尚合并有肠杆
菌科细菌和绿脓杆菌，治疗应选择环丙沙星或其 他静脉用抗假单胞菌抗生素。
慢性支气管炎急性加重期：
与急性气管支气管炎不同，慢性支气管炎急性加重 应用抗生素有比较明确的指征。
美国胸科协会（ATS）在1993年制定的社区获得 性肺炎的指南中，推荐一种大环内酯类抗生素联 合应用一种其有抗绿脓杆菌活性的三代头孢菌素， 或广谱抗生素如泰能和环丙沙星，来治疗上述各 种致病原所引起的重症社区获得性肺炎 ( CAP ) 。
流感杆菌肺炎治疗时，由于红霉素对流感杆菌作 用较弱，在应用红霉素时可加用二代或三代头孢 菌素。具体方案摘要如下，以供参考：
除病毒外，抗生素治疗大多有效ห้องสมุดไป่ตู้治疗失败主
要归于宿主因素和治疗不及时，而非病原体的因
素。
最新.课件
2
美国 ATS 制定的指南阐述了上述论 断。
但美国感染病学会(IDSA)在 CAP 指南中 仍旧强调了病原学诊断的重要性:
* 认为绝大多数 CAP 可获得病原学诊断， * 明确病原学诊断, 才能选择针对性抗生素治疗，
2018年抗菌药物临床应用实施细则
2018年抗菌药物临床应用实施细则为了规范我院抗菌药物的临床应用，指导医生正确使用抗菌药物，我们结合卫生部的相关指导原则和我院的实际情况，特制定了本实施细则。
一、抗菌药物使用基本原则根据《2015版抗菌药物临床应用指导原则》，在合理选择和使用抗菌药物时，临床医生必须遵循以下几个基本原则：一）抗菌药物治疗性应用的基本原则1.仅在诊断为细菌性、真菌性感染或由其他病原微生物引起的感染时，才应使用抗菌药物。
对于缺乏细菌或其他病原微生物感染的临床或实验室证据，或病毒性感染，不应使用抗菌药物。
2.尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物。
抗菌药物的选择应基于细菌药敏试验结果。
因此，有条件的医疗机构应在开始抗菌治疗前及时留取相应合格标本，以尽早明确病原菌和药敏结果，并根据结果调整抗菌药物治疗方案。
3.对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。
待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。
4.在给予抗菌药物治疗前，应对该病人肝、肾功能进行评估，根据肝、肾功能情况相应调整抗菌药物的给药方案。
5.抗菌药物品种不宜频繁更换，一般应观察72小时，重症一般观察48小时，可进行必要的药物品种与方案的调整。
6.抗菌药物的用药疗程，一般感染疾病在症状体征消失后，72小时停用，特殊感染者按特定疗程执行。
7.门诊处方抗菌药物一般以3日量为原则，最多不超过7日（结核病治疗除外）。
抗菌治疗方案应根据患者的生理和病理情况、病原菌种类、感染部位和感染严重程度以及药物药效学和药动学证据进行制订。
方案包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程和联合用药等。
d-1抗菌药物在肺部感染中的临床合理使用
四代头孢菌素特点
抗菌活性 肾毒性
第一代 第二代 第三代 抗 G+菌为主 较明显 抗 G+、G—菌 较少 皆有活性 抗 G+菌稍弱 抗 Gˉ菌活性 很小 强 抗 G—、G+菌 很小 活性都强
对内酰胺酶
欠稳定 较稳定 多稳定 多稳定
第四代
非典型ß —内酰胺类抗生素
• 碳青酶烯类（亚胺培南、美罗培南、帕 尼培南、厄多培南等）对G—、G+及厌氧 菌皆有较强抗菌活性，对ß —内酰胺酶高 度稳定，无交叉耐药性。 • 氧头孢烯类（拉氧头孢、氟氧头孢等）； 拉氧头孢主要抗G— ，G+菌杆菌和厌氧菌； （包括部分铜绿色假单胞菌，MRSA等） 都有较强的抗菌活性。
后问世以来，耐药菌株便不断出现，并从 单一耐药向耐多药发展。道高一尺，魔高 一丈，岂能不引起人们的重视。
细菌耐药机制
• 释放酶（如ß —内酰胺酶、钝化酶）灭活 抗生素。 • 改变靶位，如改变PBP、DNA旋转酶、 核糖体亚单位。 • 降低菌细胞膜通透性。 • 将抗菌药从菌细胞中泵出。
江苏省人民医院2002年细菌培养药敏 试验总耐药率（一）
够，药价低廉。”
合理使用抗生素的要求
1、抗菌药处方应符合医学原理。要以当代 药物和疾病的系统理论为基础，并参照 药物敏感试验结果用药。在病原不明时 尽快送检临床病理标本。随后结合个体 病情、当地细菌感染流行病学和耐药菌 分布情况，预测其可能的病原而先予经 验治疗，俟检验结果报告后，调整治疗 方案。
Ì Ç Ñ ò ú ¾ MSS © Ö Ò ê Ä Í © Ò Â Ê % 4 6 65 73 52 66 17 100 29 41 10 13 0 0 22 24 34 47 11 48 6 9 46 8
2018年抗菌药物合理使用
常见耐药菌及治疗对策
1、耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 2、大肠埃希菌 3、铜绿假单胞菌 4、肺炎克雷伯菌 5、鲍曼不动杆菌 6、嗜麦芽狭食单孢菌
我院抗菌药物使用不合理案例
1、诊断：急性咽炎，头孢克洛+阿奇霉素 2、诊断：妇科检查，头孢克肟
3、诊断：下肢静脉炎，左氧氟沙星+甲硝唑
4、诊断：轻度贫血，头孢拉定胶囊
4、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 5、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌 药物特点制订。
抗菌药物联合用药指征
1. 严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染
2. 混合感染，2种或2种以上病原菌感染
3. 易耐药性的感染，如结核病、深部真菌病 4. 由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药 物剂量减少。
我院抗菌药物使用不合理案例
5、诊断：轮状病毒性肠炎,
6、诊断：带状疱疹，克林霉素 7、右下腹壁肿物切除术，术后20分钟头孢美唑 预防感染 8、一类切口病程记录有术前半小时，但在手术 记录单未体现具体用药时间
头孢噻肟钠
WHO癌症疼痛治疗基本原则
1、首选无创给药 2、按阶梯给药 3、按时给药 4、个体化给药 5、注意具0.5～1小时内给药，或麻醉开始时给药 2、如果手术时间超过3小时，或超过所用药物半衰期的2 倍以上，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂 。总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至 48小时。 3、接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小 时，必要时延长至48小时。过度延长用药时间并不能进 一步提高预防效果。
抗菌药物分级原则
1、非限制使用：安全、有效，价格相对较低的抗菌药物。 2、限制使用：需对药物临床适应证或适用人群加以限制，价格相对 较非限制类略高。
2018年抗菌药物临床应用管理与合理应用抗菌药物-文档资料
医学资料
30
临床细菌耐药对策
●寻找新抗感染药物
——新药开发难度越来越大，10年10亿元，2年耐药
●限制人以外使用
——减少对人类的影响
●加强抗菌药物的临床管理
——合理使用抗菌药物
抗菌药物临床应用指导原则
抗菌药物临床应用专项整治
抗菌药物临床应用管理办法
●加强医院感染控制
—— 减少耐药菌株院内传播
●根据耐药监测 轮换应医用学资抗料 菌药物
表明当使用推荐剂量治疗感染部位时，菌株通常 可以被该抗菌药物剂量所达到的浓度抑制
医学资料
18
耐药（R）： 检测菌不能被测定药物常规剂量给药后在体
内达到的浓度所抑制和/或MIC落在可存在某些特 定耐药机制（如β-内酰胺酶）的范围，并且治疗 研究显示其临床疗效并不可靠
医学资料
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中介（I）： ●对某药中介的菌株，其MIC值按近于该药的血 药浓度或组织浓度，与敏感的菌株相比，用该药 治疗效果不好 ●对于那些可以在某些生理部位具有临床效果， 或者可用“高于正常剂量”的药物进行治疗 ●中介作为一个缓冲域，用来防止由微小的试验 误差可能造成较大的错误结果，此点对于那些毒 性较大的药物尤为重要
医学资料
12
要点8：做到有样必采 努力实现目标治疗
住院患者接受抗菌药物使用前 ●使用限制类样本送检率不低于50% ●使用特殊类样本送检率不低于80%
规范采样及时送检标准检验
医学资料
13
要点9：实行专项处方点
●每月对25%医师处方、医嘱进行点评 50份/人
●点评结果作为医师定期考核、
科室绩效考核依据
●对3次以上（无正当理由）出现
超常处方医师提出警告
●医师出现下列情形之一，取消处方权
李坚---肺部感染抗菌药物合理应用的
1、目前治疗效果最好的是碳青霉烯类抗生素， 如亚胺培南、美罗培南等。 2、第四代头孢菌素（如头孢吡肟、头孢匹罗 ） 有明显的抗菌作用。 3、氨基糖苷类、新氟喹诺酮类可有一定敏感性， 根据药敏结果选用。
4、β－内酰胺酶抑制剂的复合制剂不应使用。
产ESBLs耐药菌
●超广谱β内酰胺酶（ESBLs）大部分属Bush分
2、病原菌上抗生素结合的靶位发生改变，使抗生素无法
与其结合而发挥其抗菌作用，如PBPs改变。 3、病原菌的膜孔蛋白（Porin Protein）发生改变，细 胞膜通透性发生改变，抗生素难以进入细菌的胞内。 4、病原菌产生对抗生素的泵出机制，将进入细菌内的抗
生素主动泵出胞外。
目前临床感染中倍受关注的耐药菌
CAP常见病原体及经验性抗菌药物应用
青壮年、无基础疾病患者：
常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺
炎衣原体、流感嗜血杆菌。
选用：大环内脂类、青霉素、多西环素、第
一代头孢菌素、新喹诺酮类。
CAP常见病原体及经验性抗菌药物应用 老年人或有基础疾病患者：
常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 革兰阴性杆菌、金葡菌、卡他莫拉菌。 选用：第二代头孢菌素、β内酰胺类/ β内 酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类。
用药疗程应个体化。其长短取决于感染的病
原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。
HAP抗菌治疗无效常见原因：
①诊断不可靠；
②病原体清除困难(耐药)；
③二重感染或肺外扩散；
④因药物不良反应，用药受限。
重症HAP最初经验性治疗“猛击”
（Hitting hard）的原则：
及早、合理和足够的抗生素治疗：首次抗生
克雷伯氏菌 大肠杆菌
4、β－内酰胺酶抑制剂的复合制剂不应使用。
产ESBLs耐药菌
●超广谱β内酰胺酶（ESBLs）大部分属Bush分
2、病原菌上抗生素结合的靶位发生改变，使抗生素无法
与其结合而发挥其抗菌作用，如PBPs改变。 3、病原菌的膜孔蛋白（Porin Protein）发生改变，细 胞膜通透性发生改变，抗生素难以进入细菌的胞内。 4、病原菌产生对抗生素的泵出机制，将进入细菌内的抗
生素主动泵出胞外。
目前临床感染中倍受关注的耐药菌
CAP常见病原体及经验性抗菌药物应用
青壮年、无基础疾病患者：
常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺
炎衣原体、流感嗜血杆菌。
选用：大环内脂类、青霉素、多西环素、第
一代头孢菌素、新喹诺酮类。
CAP常见病原体及经验性抗菌药物应用 老年人或有基础疾病患者：
常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 革兰阴性杆菌、金葡菌、卡他莫拉菌。 选用：第二代头孢菌素、β内酰胺类/ β内 酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类。
用药疗程应个体化。其长短取决于感染的病
原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。
HAP抗菌治疗无效常见原因：
①诊断不可靠；
②病原体清除困难(耐药)；
③二重感染或肺外扩散；
④因药物不良反应，用药受限。
重症HAP最初经验性治疗“猛击”
（Hitting hard）的原则：
及早、合理和足够的抗生素治疗：首次抗生
克雷伯氏菌 大肠杆菌
肺部感染时抗菌药物的合理应用
鼻０■●譬
氕实ｒ 屯践妒 ．｛荟节鱼萃下 夺争■
原发性脑室出血１２例
河北沧州市人民医院神经内科（０６１０００） 河北泊头市第二医院内科（０６２１５１）
医院（５２９５００） 谭毓云
患者女，４８岁，有８年支气管哮喘及长期服用氨 茶碱药物史。１９９１年】０月１８日因支气管哮喘发作到 门诊诊治。听诊双肺闻哮鸣音。给予氨茶碱０．２５ ｇ加 ５０％葡萄糖液２０ ｍＬ静注（不少于５分钟）。注射完肘 患者突然出现呼吸困难窒息感，频频咳嗽，咯白色泡沫 样痰，全身出汗。查体：神清，面色苍白，呼吸促，口 唇发绀，不能平卧。呼吸３８次／分，脉搏１３０次／分，血
应考虑偶见的抗青霉索菌株．可改用第一代或第二代 头孢菌素治疗如头孢唑啉、头孢噻吩、头孢呋辛。对疑 为金黄色葡萄球菌肺炎时即给予积极控制感染。可用 大剂量青霉素１０～４０万单位／（公斤・天）。由于滥用 抗生索的结果．耐药金葡菌的菌株明显增加．对青霉素 Ｇ耐药的金葡菌已成为全世界难题。耐青霉索Ｇ金葡 菌肺炎可采用苯唑西林５０～１００ ｍｇ／（ｋｇ・ｄ）、邻氯西 林、甲氧西林、红霉素、氯霉紊、克林霉索等。此外可 用头孢菌素。８０年代国内外报道的耐甲氧西林金葡菌 （ＭＲＳＡ）肺炎应选用万古霉索。流感嗜血杆菌肺炎用 氨苄西林加氯霉素或庆大霉素。肺炎杆菌肺炎应选用 妥布霉索、阿米卡星或庆大霉紊、氯霉索。绿脓杆菌肺 炎多选用羧苄西林、庆大霉索或阿米卡星，用第３代头 孢菌素如头孢哌酮和头孢噻肟有效。大肠杆菌肺炎常 选用氨苄西林加邻氯西林，也可用庆大霉素、阿米卡 星。对氨基糖甙类抗生索耐药的可用第二代头孢菌素 如头孢呋辛、第三代头孢菌素如头孢噻肟。
用，肺部感染病原菌发生了很大变化，总的趋势是革兰 阴性杆菌占比例增高，其中绿脓杆菌占第一位，其次为 流感嗜血杆菌，球菌中金葡菌占第一位，而绿脓杆菌和 金葡菌往往为院内感染病原菌。另外，细菌的耐药性成 为治疗一大难题。因此，抗菌药物的选择应考虑：①病 原菌是什么？是单纯的革兰阳性球菌或革兰阴性杆菌？ 或混合感染？厌氧菌？特殊的细菌？病原菌是否耐药， 对哪种药物耐药？②机体的状态，是否有基础疾病、免 疫功能低、肝肾功能损害。⑧抗菌药物特点，对哪种病 原菌抗菌活性最强、经肝或经肾或经两者排泄？作用机 理，血药浓度是否能达到肺组织内杀菌浓度，细胞内浓 度高低、有无后效应及毒副作用。根据以上几点考虑选 择抗菌活性高、安全性强的抗菌药物。 ２．病原茵的确定 因上呼吸道存在“常在菌”，给
氕实ｒ 屯践妒 ．｛荟节鱼萃下 夺争■
原发性脑室出血１２例
河北沧州市人民医院神经内科（０６１０００） 河北泊头市第二医院内科（０６２１５１）
医院（５２９５００） 谭毓云
患者女，４８岁，有８年支气管哮喘及长期服用氨 茶碱药物史。１９９１年】０月１８日因支气管哮喘发作到 门诊诊治。听诊双肺闻哮鸣音。给予氨茶碱０．２５ ｇ加 ５０％葡萄糖液２０ ｍＬ静注（不少于５分钟）。注射完肘 患者突然出现呼吸困难窒息感，频频咳嗽，咯白色泡沫 样痰，全身出汗。查体：神清，面色苍白，呼吸促，口 唇发绀，不能平卧。呼吸３８次／分，脉搏１３０次／分，血
应考虑偶见的抗青霉索菌株．可改用第一代或第二代 头孢菌素治疗如头孢唑啉、头孢噻吩、头孢呋辛。对疑 为金黄色葡萄球菌肺炎时即给予积极控制感染。可用 大剂量青霉素１０～４０万单位／（公斤・天）。由于滥用 抗生索的结果．耐药金葡菌的菌株明显增加．对青霉素 Ｇ耐药的金葡菌已成为全世界难题。耐青霉索Ｇ金葡 菌肺炎可采用苯唑西林５０～１００ ｍｇ／（ｋｇ・ｄ）、邻氯西 林、甲氧西林、红霉素、氯霉紊、克林霉索等。此外可 用头孢菌素。８０年代国内外报道的耐甲氧西林金葡菌 （ＭＲＳＡ）肺炎应选用万古霉索。流感嗜血杆菌肺炎用 氨苄西林加氯霉素或庆大霉素。肺炎杆菌肺炎应选用 妥布霉索、阿米卡星或庆大霉紊、氯霉索。绿脓杆菌肺 炎多选用羧苄西林、庆大霉索或阿米卡星，用第３代头 孢菌素如头孢哌酮和头孢噻肟有效。大肠杆菌肺炎常 选用氨苄西林加邻氯西林，也可用庆大霉素、阿米卡 星。对氨基糖甙类抗生索耐药的可用第二代头孢菌素 如头孢呋辛、第三代头孢菌素如头孢噻肟。
用，肺部感染病原菌发生了很大变化，总的趋势是革兰 阴性杆菌占比例增高，其中绿脓杆菌占第一位，其次为 流感嗜血杆菌，球菌中金葡菌占第一位，而绿脓杆菌和 金葡菌往往为院内感染病原菌。另外，细菌的耐药性成 为治疗一大难题。因此，抗菌药物的选择应考虑：①病 原菌是什么？是单纯的革兰阳性球菌或革兰阴性杆菌？ 或混合感染？厌氧菌？特殊的细菌？病原菌是否耐药， 对哪种药物耐药？②机体的状态，是否有基础疾病、免 疫功能低、肝肾功能损害。⑧抗菌药物特点，对哪种病 原菌抗菌活性最强、经肝或经肾或经两者排泄？作用机 理，血药浓度是否能达到肺组织内杀菌浓度，细胞内浓 度高低、有无后效应及毒副作用。根据以上几点考虑选 择抗菌活性高、安全性强的抗菌药物。 ２．病原茵的确定 因上呼吸道存在“常在菌”，给
抗菌药物合理使用共96页文档
抗菌药物的合理使用
刘红 湖北民族学院医学院
二0一一年十月
一.为什么要提倡合理用药
哈佛医学实践研究项目表明，医院的 致残事件有1/5左右是用药所致，其中45 ％为用药错误，是可以预防的；用药伤害 的死亡率达30％。美国住院病人死于药物 不良反应的人数（平均值为10.6万），仅 次于中风、心梗、癌症的死亡人数，而居 社会人口死因的第4位。
及术者双 手
1877年，德国Bergman对膝关节损伤病人伤口消毒包扎，出现无菌术 1886年，Bergman介绍蒸汽灭菌（即无菌术） 1889年， Fü rbringer提出医师手臂消毒法 1890年，美国Halsted提倡医师带橡皮手套做手术，使无菌术完善 1890年，柏林第十届国际外科年会宣布治疗创伤的无菌术原则 1928年，Fleming发现青霉素；第二次世界大战（1945年）商品生产 1935年，德国Dcmagk发现磺胺药 1950年，问世的青霉素类有链霉素、氯霉素、多粘菌素B、金霉素、新
不良医疗事件广泛流行已成为美国全
国性问题，约3～4％的病人发生不良事件， 尤其是加强监护病房（ICU）的病人几乎 每天经受2起医疗错误。美国科学院医学 研究所（IOM）估计这些错误1/5为潜在 的严重或致命性事件，其中可预防的用药 药错误使医院直接成本上升
20亿美元。1995年的一份研究估计，
WHO指出，欧洲所有住院病人中 有15％是因药物不良事件（选药不当、 剂量错误、劣药）而入院；英国内科 住院者约有11％发生药物不良事件， 使住院日平均延长8.5d，总开支上升 11亿英镑。
二十世纪60年代的美国: 住院人数为3千万人/年， 其中150万人入院时有ADR， 85万人是因ADR而入院， 有些医院的药源性疾病占入院原因的1/5； 有一所综合性医院的公费医疗病人死亡者的
抗菌药物在肺部感染中临床合理使用护理课件
及时发现异常情况。
不良反应观察
留意患者在使用抗菌药物过程中 是否出现不良反应，如皮疹、恶 心、呕吐、肝肾功能异常等，及
时报告医生并采取相应措施。
调整用药方案
根据患者的病情和不良反应情况， 遵医嘱调整抗菌药物的种类或剂
量，确保治疗的有效性和安全性。
抗菌药物的停药指征与后续治疗
停药指征
当患者的病情得到控制，体温恢复正常，肺部炎症明显好转时，应及时停用抗菌 药物，避免长期使用带来的不良反应和耐药性的产生。
社区获得性肺炎
通常由细菌、病毒或其他 微生物引起，症状包括咳 嗽、咳痰、发热等。
抗菌药物在肺部感染中的应用原则
根据病原体种类和药敏试验结果 选择合适的抗菌药物。
尽早开始经验性治疗，同时进行 病原体检测。
注意药物的相互作用和不良反应。
遵循抗菌药物的用药原则，避免 耐药菌的产生。
抗菌药物在肺部感染中的给药方式与剂量
诊断与影像学检查
X线或CT等影像学检查， 确定肺部感染的部位和程 度。
案例分析与讨论
抗菌药物选择
根据患者的病情、病原菌 种类和药敏试验结果，选 择合适的抗菌药物。
给药方式与剂量
根据患者的体重、病情等 因素，制定合理的给药方 案，确保药物在肺部达到 有效浓度。
疗效评估
观察患者症状改善情况， 定期进行影像学检查，评 估抗菌药物的疗效。
后续治疗
对于需要长期使用抗菌药物的患者，应制定合理的用药计划，定期评估疗效和安 全性，及时调整治疗方案。同时，加强患者的营养和康复护理，促进身体康复。
抗菌药物在肺部感染中的案例
05
分析
典型案例介 绍
01
02
03
患者基本信息
年龄、性别、基础疾病、 病程等。
不良反应观察
留意患者在使用抗菌药物过程中 是否出现不良反应，如皮疹、恶 心、呕吐、肝肾功能异常等，及
时报告医生并采取相应措施。
调整用药方案
根据患者的病情和不良反应情况， 遵医嘱调整抗菌药物的种类或剂
量，确保治疗的有效性和安全性。
抗菌药物的停药指征与后续治疗
停药指征
当患者的病情得到控制，体温恢复正常，肺部炎症明显好转时，应及时停用抗菌 药物，避免长期使用带来的不良反应和耐药性的产生。
社区获得性肺炎
通常由细菌、病毒或其他 微生物引起，症状包括咳 嗽、咳痰、发热等。
抗菌药物在肺部感染中的应用原则
根据病原体种类和药敏试验结果 选择合适的抗菌药物。
尽早开始经验性治疗，同时进行 病原体检测。
注意药物的相互作用和不良反应。
遵循抗菌药物的用药原则，避免 耐药菌的产生。
抗菌药物在肺部感染中的给药方式与剂量
诊断与影像学检查
X线或CT等影像学检查， 确定肺部感染的部位和程 度。
案例分析与讨论
抗菌药物选择
根据患者的病情、病原菌 种类和药敏试验结果，选 择合适的抗菌药物。
给药方式与剂量
根据患者的体重、病情等 因素，制定合理的给药方 案，确保药物在肺部达到 有效浓度。
疗效评估
观察患者症状改善情况， 定期进行影像学检查，评 估抗菌药物的疗效。
后续治疗
对于需要长期使用抗菌药物的患者，应制定合理的用药计划，定期评估疗效和安 全性，及时调整治疗方案。同时，加强患者的营养和康复护理，促进身体康复。
抗菌药物在肺部感染中的案例
05
分析
典型案例介 绍
01
02
03
患者基本信息
年龄、性别、基础疾病、 病程等。
肺部感染的抗菌药物经验使用
常见症状与诊断
常见症状
咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、胸痛 等。
诊断方法
医生通常通过患者的症状、体格检查 和实验室检查（如血常规、痰培养） 来诊断肺部感染。
抗菌药物在肺部感染中的作用
01
抗菌药物是治疗肺部感染的主要 手段，通过杀死或抑制病原微生 物的生长繁殖，达到治疗目的。
02
在经验使用抗菌药物时，需要考 虑患者的病情、可能的病原体、 抗菌药物的抗菌谱和药代动力学 等因素。
详细描述
氟喹诺酮类抗菌药包括环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等。它们能够抑制细菌 DNA旋转酶，从而发挥杀菌作用，对革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌和部分非典型 病原体具有较好的抗菌活性。
其他抗菌药
总结词
除了上述几类抗菌药物外，还有氨基糖苷类、四环素 类、磺胺类等其他类型的抗菌药在治疗肺部感染中也 有应用。
类等。
吸入性肺炎的经验用药
吸入性肺炎是指吸入食物、呕 吐物或其他刺激性物质引起的 肺部感染。
对于吸入性肺炎，医生通常会 根据患者的症状、体征和影像 学表现选择抗菌药物。
常见的吸入性肺炎经验用药包 括青霉素类、头孢菌素类等。
05
抗菌药物经验使用的注 意事项与建议
注意耐药性的发展
耐药性
随着抗菌药物的广泛使用，细菌对药物的耐药性逐渐增强，导致药物治疗效果下降。因此，在使用抗菌药物时， 应密切关注细菌耐药性的发展，选择合适的药物和剂量。
谢谢观看
年龄与体重
根据患者的年龄和体重调 整抗菌药物的剂量，确保 药物在体内的有效浓度。
肝肾功能
了解患者的肝肾功能状况， 避免使用对肝肾功能有损 害的抗菌药物。
基础疾病
考虑患者的基础疾病，如 糖尿病、慢性阻塞性肺疾 病等，选择对基础疾病影 响较小的抗菌药物。
肺部感染抗菌药物的合理使用
2004年-2005年
全国 多中心 研究
2003年-2004年
2009年-2010年
CARTIPS 研究
中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.
2012年
肺链耐药
我国唯一一项连续的多中心的针对成人社区呼吸道感染病原体的耐药性 监测
虽然大环内酯类药物耐药率已 非常高，但耐药率仍在上升
产气肠杆菌 奇异变形杆菌 醋酸钙不动杆菌
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌
卡他莫拉菌 近平滑念珠菌
克柔念珠菌
致病原分离情况：早发性HAP vs 迟发性HAP
40.00 35.00
早发HAP
迟发HAP 注：纵坐标为百分比（%）
30.00
25.00
20.00
15.00
10.00
5.00
0.00
鲍铜金肺白嗜大阴凝热烟其其屎光其洋产奇醋肺流卡
非典型病原体和肺炎链球菌是我国CAP主要致病原，铜绿和鲍曼少见; 肺链对头孢菌素耐药增加，肺链和肺炎支原体对大环内酯高耐药
我国主要病原体耐药特点
• CAP致病原的组成和耐药特性在不同国家、地区之间存在着明显差异， 且随时间的推移而发生变迁
01 • 我国成人CAP患者中肺炎链球菌对大环内酯类药物的高 耐药率是有别于欧美国家的重要特点
二、三代头孢菌素、青 霉素/酶抑制剂复合物耐 药率均有小幅上升趋势
喹诺酮类药物耐药率较 低，无明显变化
我国肺炎支原体对大环内酯类耐药严重
肺支耐药
• 研究显示我国成人CAP患者中分离出的支原体对红霉素耐药率达58.9%71.7%，对阿奇霉素耐药率为54.9%-60.4%
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肺炎链球菌(％)
32 36.2 23.9 29.0 24.0 5.9 23.8
流感嗜血杆菌(%)
28.0 3.4 2.3 11.0 12.0 4.9 4.8
肺炎支原体 (%)
18.0 8.7 1.3 5.0 13.0 15.0 14.3
荆州市中心医院
非典型病原体和肺炎链球菌是我国CAP主要致病原，铜绿和鲍曼少见; 内容标题 肺链对头孢菌素耐药增加，肺链和肺炎支原体对大环内酯高耐药
我国成人CAP病原学特点
• 肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP重要致病原 • 其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及 金黄色葡萄球菌；但铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见
刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志, 2006;29(1):3-8
荆州市中心医院
致病原
CAP病原菌的调查：革兰阴性杆菌检出率较低 内容标题
• 国内外研究显示：革兰阴性杆菌(大肠埃希菌与铜绿假单胞菌)检出率较低
刘又宁 CAP的病原菌 流调 陈旭岩 重症CAP
肺炎克雷伯菌
3.8%
大肠埃希菌
铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌 产ESBLs病例 革兰阴性杆菌
社区获得性肺炎(CAP) 内容标题
• 指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广 义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原 体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎 • 病原体的组成和耐药特性在不同国家、不同地区、 不同人群之间存在明显差异，而且随着时间的推移 而不断变迁
• 社区获得性感染属于经验性治疗，更依赖于对细菌 种类、流行病学特征及其耐药情况的全面掌握
%, 喘 结构性肺 , 5.18 疾病, 4.35 刘又宁 中国16家大型教学医院HAP临床调查
荆州市中心医院
HAP发病率 内容标题
呼吸科病房和RICU所有确诊HAP
HAP病例数 362 248 同期出院病例数 41261 1616 发病率，% 0.88 15.35
发生HAP时所住病房 非RICU RICU
1%
0.8% 13.6% 6.1% 4.54% 2%
国外CAP
没有产ESBLs肠杆菌的数据
荆州市中心医院
佘丹阳. 中华结核和呼吸杂志, 2015,38(01): 13-15
多个国家和地区CAP的病因学调查 内容标题
国家/年度,样本量
瑞典/2003,n=177 挪威/2001,n=345 西班牙/1999,n=228 西班牙/1999,n=227 阿根廷/2000,n=346 加拿大/2005,n=507 中国台湾 /2005,n=168
基础肺疾病是HAP发生最重要危险因素
%, 慢性阻塞 性肺病, 38.96
%, 脑血管疾 病,,18.9 %, 糖尿病 14.21 %, 恶性实体 肿瘤, 13.04 %, 心力衰竭 , 8.7 %, 外伤或术 , 7.36 %,后 间质性肺
病, 7.02 , %, 慢性肾衰 5.18 %, 支气管哮
荆州市中心医院
我国CAP病原体检出率低，且混合感染居多 内容标题
• • 2006年我国CAP的大型流调研究显示，病原体未检出率达46.8%1 混合感染在CAP中占有重要地位达11.6%，以细菌合并非典型病原体混合感染居多1
系列1 系列1 未检出 46.9 46.8% 单一细菌 20.7 20.7% 系列1 非典型病原体 21 21.0% 系列1 混合感染 11.6 11.6%
内容标题
• 区分感染与非感染避免抗菌药物的过度使用
• 区分社区和院内感染，规范社区感染诊治流程 • 抗菌药物的合理使用
荆州市中心医院
感染 非感染 内容标题 • 详细的病史询问与查体
• 评估宿主有无感染的危险因素存在 • 呼吸道标本微生物结果判读 • 血炎症标志物的意义 • 影像的诊断
荆州市中心医院
荆州市中心医院
医院内感பைடு நூலகம் 内容标题
• 住院48小时后或出院48小时内发生的感染(没有明确潜伏期者)
• 下列情况不属于院内感染 − 住院前获得的感染、住院时正值潜伏期或于住院后发病者 − 住院时已存在的感染在住院期间有所扩展或发生并发症者皆不能 视为医院内感染，除非其病原菌有所改变
荆州市中心医院
内容标题
1
2
• 对于特殊人群如高龄或存在基础疾病患者，肺炎克雷伯 菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等革兰阴性菌则更加常见
3
• 2009-2010年进行的中国成人社区获得性呼吸道 感染病原菌耐药性监测未发现CA-MRSA
常见是相对于其 它年龄的患者， ≠主要致病菌
中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.
荆州市中心医院
内容标题 CAP临床诊断标准
1、社区发病
强调社区发病
CAP的临床 诊断标准
2、肺炎相关临床表现
① 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状 加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血 ② 发热 ③ 肺实变体征和(或)闻及湿啰音 ④ 外周血白细胞(WBC)>10×109/L或<4×109/L ，伴或不伴细胞核左移
3、胸部影像学检查
• 胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实 变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液
• 符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、 肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断
中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.
合计
610
42877
1.42
荆州市中心医院
内容标题 区分CAP与HAP：发病地点与时间
社区获得性肺炎
地点 发病时间 院外1 院内(入院48h内) 院外或入院48h内1 发热后2天内约50%患者能 诊断为肺炎；发热后4天内 约80%能得到确诊3
院内获得性肺炎
院内2 入院48h后2 诊断为院内肺炎最早时间为入 院后3天，其他依病情、临床 表现而有所不同4
明确诊断 所需时间
HAP：医院获得性肺炎
1. 2. 3. 4.
刘又宁主编. 实用社区呼吸道感染. 北京. 人民卫生出版社, 2013 中华医学会.呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志. 1999;22(4):201-203. 王晶等. 中国实用内科杂志. 2007 ;27(13):1040-1042. 于落雨等，中华医院感染学杂志.2000;10(3):186-187