脊柱侧弯手术的麻醉课件
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出 万汶 500m入L
尿 1800自体乳血酸钠2林02格mL 3500
血 800
万汶
1500
万衡
500
抗生素 200
①
百度文库
②
氯化钠+止血药 200 自体血 202
怎么了？？？
考虑1.已经开始截骨操作，失血会逐渐增多 加快补液 提血（悬浮红细胞2u，血浆400mL）
考虑2.麻醉过深？ 异丙酚3μg/mL 2μg/mL 瑞芬太尼 0.15 μg/Kg·min 0.1 μg/Kg·min 停右美托咪定
• 俯卧位通气
血液保护
• 血液稀释 等容量
• 控制性降压 麻醉药 降压药
• 自体血回输 血浆
血液保护
• 药物 血凝酶 氨甲环酸
分期手术 腹部压力 体温 超声骨刀
气体栓塞
诊断
• 血压低、心率快、呼末低。 切口冒泡
• 矫形、创伤
• TEE 微气栓
治疗
• 术野灌注生理盐水 • 左低右高、头低脚 • 高纯氧通气 • 加快输液提升CVP • 血管活性药物维持血压
手术方式
• 手术目的
矫正畸形 预防畸形加重 预防呼吸循环系统的恶化
• 手术方式
入路
截骨-出血 矫形-呼吸、循环、脊髓功能 固定
生长棒
术中监测 诱发电位 麻醉方案 机械通气 血液保护 气体栓塞
术中管理
监测项目
• BP、ECG、SPO2、ETCO2 • IBP •T • CVP • PAWP
位置及方向
• 颈段侧弯 • 胸段侧弯 • 腰段侧弯
严重程度
手术指征： Cobb角>40（腰） 或50（胸）
Cobb，J.(1948):Outline for the study of scoliosis.Instr Course Lect 5:261
严重程度
• 肺功能 肺活量 FEV1/FVC
拟在全麻下行后路胸3-腰4侧弯矫形、截骨、植骨融合内固定 术
麻醉准备及诱导
• 常规动脉、外周静脉置管 • 监测指标：ECG、IBP、SPO2、体温、微截流 • 静脉快速诱导：异丙酚 4 μg/mL TCI 舒芬太尼 20 μg
罗库溴铵35mg 咪达唑仑2mg • 经鼻7.0#气管插管 • 麻醉维持： 异丙酚4 μg/mL （靶浓度）
术后管理
术后转归 疼痛管理
术后转归
• 肺活量低于30%预期值
机
• 术前二氧化碳潴留
械
通
• 神经肌肉性脊柱侧弯
气
术后镇痛
• PCIA 舒芬太尼0.03-0.06ug/kg/h
• 罗哌卡因 切口浸润 • 凯纷1mg/kg • 地佐辛
病例一
基础情况
• 患者，男性，18岁，60Kg • 术前诊断：特发型脊椎侧弯 • 术前检查：
血常规：RBC 4.85×1012/L HGB147g/L PLT233×109/L HCT0.42
凝血功能、肝肾功、离子五项无异常
Cobb角 80度
基础情况
• 术前心脏彩超示EF56% SV42ml ，提示三尖瓣少量返流 • ECG示：心率106次/分，正常心电图 • 肺功能示轻度限制性通气功能障碍
脊柱侧弯的麻醉
麻醉手术部 王韶双
病因 位置及方向 严重程度 体格检查 手术方式
术前评估
病因
特发性（70%） 神经肌肉性（15%） 先天性 创伤性 其他
婴幼儿 青少年 青春期
脑瘫 肌肉病变 脊髓灰质炎 脊髓空洞症
半椎体 肋骨融合 脊柱裂
锥体骨折 放射损伤 手术损伤
马凡综合症 结核 骨髓炎
神经功能监测
• 体感诱发电位（SEP） • 运动诱发电位（MEP） • 术中唤醒
MEP的非麻醉因素
• 原发疾病和神经损伤 脊髓空洞症、神经肌肉性脊柱侧弯等
• 技术因素 • 低体温、低血压、低氧血症、贫血、全身或局部神经缺血 • 手术因素
《Neuromonitoring in the Operating Room》
《Neuromonitoring in the Operating Room》
麻醉方案
丙泊酚2-4mg/kg 舒芬太尼0.03ug/kg 罗库溴铵0.6mg/kg
快诱导经鼻 气管插管
固定导管 口腔填塞
麻醉方案
西京医院
• 丙泊酚4-10mg/kg/h或2.54ug/ml
• 瑞芬太尼0.1-0.3ug/kg/min
为维持血压，予NE 0.02 μg/Kg ·min持续泵注
术中血气变化
手术时长 0h 2h 5h(②) 6h(③) 7h(③) 8h(③) 9h
右美托咪定 0.4 μg/Kg·min 瑞芬太尼 0.15 μg/Kg·min 翻身前分三次给予舒芬太尼共15μg
显露操作为主。暴露胸1-腰4节段。于T1,T3，T5-8，T10-12， L1-4双侧椎弓根及T2，T4，T9，T12，L2右侧椎弓根处置入螺钉
血血压压无下法降维？持？
2μg NE IV
• 右美托咪定 0.4ug/kg/h • 七氟醚<0.7MAC
华盛顿大学
• 丙泊酚5-20mg/kg/h • 瑞芬太尼0.05-0.5ug/kg/min • 右美托咪定0.2-0.5ug/kg/h • 咪达唑仑1mg/h • 氯胺酮10ug/kg/min • 地氟醚0.5-0.7MAC
机械通气
• PCV 平台压 ＜30cmH2O 潮气量6-8ml/kg 呼吸频率12-15bpm PEEP 5-10
MEP的麻醉因素
• 吸入麻醉剂抑制中枢神经系统的2个部位：运动皮质和脊髓前角细胞 --------直接影响MEP产生的通路
• 肌肉松弛剂作用于外周神经的神经肌肉接头 --------影响肌肉动作电位的波幅
• 在应用MEP监测时，不应使用吸入麻醉剂和任何肌肉松弛剂 • 丙泊酚的输注速度大于15mg/kg/h，可能会明显影响肌肉电位反应的波幅的大小 • 为保证脊髓充足的血液灌注，手术中平均动脉压（MAP）应保证始终大于60mmHg
• 动脉血气
• 心脏彩超 EF SV 肺动脉压力、右室形态
• 心电图
体格检查
• 气道评估
• 心脏检查 心音 右心衰体征
• 肺部听诊 喘鸣 啰音
体格检查
• 运动耐量
1MET 4METs 10METs
生活自理 吃饭、穿衣、大小便 室内行走 平地行走500~1000米，50~80m/min 室内轻微工作：擦桌、洗碗 爬楼梯 登小山 平地行走106m/min 短距离跑步 室内重工作：擦地 搬家具 参加中度体育活动：高尔夫、保龄球、跳舞、投篮 参加剧烈体育活动：游泳、网球、足球、篮球
尿 1800自体乳血酸钠2林02格mL 3500
血 800
万汶
1500
万衡
500
抗生素 200
①
百度文库
②
氯化钠+止血药 200 自体血 202
怎么了？？？
考虑1.已经开始截骨操作，失血会逐渐增多 加快补液 提血（悬浮红细胞2u，血浆400mL）
考虑2.麻醉过深？ 异丙酚3μg/mL 2μg/mL 瑞芬太尼 0.15 μg/Kg·min 0.1 μg/Kg·min 停右美托咪定
• 俯卧位通气
血液保护
• 血液稀释 等容量
• 控制性降压 麻醉药 降压药
• 自体血回输 血浆
血液保护
• 药物 血凝酶 氨甲环酸
分期手术 腹部压力 体温 超声骨刀
气体栓塞
诊断
• 血压低、心率快、呼末低。 切口冒泡
• 矫形、创伤
• TEE 微气栓
治疗
• 术野灌注生理盐水 • 左低右高、头低脚 • 高纯氧通气 • 加快输液提升CVP • 血管活性药物维持血压
手术方式
• 手术目的
矫正畸形 预防畸形加重 预防呼吸循环系统的恶化
• 手术方式
入路
截骨-出血 矫形-呼吸、循环、脊髓功能 固定
生长棒
术中监测 诱发电位 麻醉方案 机械通气 血液保护 气体栓塞
术中管理
监测项目
• BP、ECG、SPO2、ETCO2 • IBP •T • CVP • PAWP
位置及方向
• 颈段侧弯 • 胸段侧弯 • 腰段侧弯
严重程度
手术指征： Cobb角>40（腰） 或50（胸）
Cobb，J.(1948):Outline for the study of scoliosis.Instr Course Lect 5:261
严重程度
• 肺功能 肺活量 FEV1/FVC
拟在全麻下行后路胸3-腰4侧弯矫形、截骨、植骨融合内固定 术
麻醉准备及诱导
• 常规动脉、外周静脉置管 • 监测指标：ECG、IBP、SPO2、体温、微截流 • 静脉快速诱导：异丙酚 4 μg/mL TCI 舒芬太尼 20 μg
罗库溴铵35mg 咪达唑仑2mg • 经鼻7.0#气管插管 • 麻醉维持： 异丙酚4 μg/mL （靶浓度）
术后管理
术后转归 疼痛管理
术后转归
• 肺活量低于30%预期值
机
• 术前二氧化碳潴留
械
通
• 神经肌肉性脊柱侧弯
气
术后镇痛
• PCIA 舒芬太尼0.03-0.06ug/kg/h
• 罗哌卡因 切口浸润 • 凯纷1mg/kg • 地佐辛
病例一
基础情况
• 患者，男性，18岁，60Kg • 术前诊断：特发型脊椎侧弯 • 术前检查：
血常规：RBC 4.85×1012/L HGB147g/L PLT233×109/L HCT0.42
凝血功能、肝肾功、离子五项无异常
Cobb角 80度
基础情况
• 术前心脏彩超示EF56% SV42ml ，提示三尖瓣少量返流 • ECG示：心率106次/分，正常心电图 • 肺功能示轻度限制性通气功能障碍
脊柱侧弯的麻醉
麻醉手术部 王韶双
病因 位置及方向 严重程度 体格检查 手术方式
术前评估
病因
特发性（70%） 神经肌肉性（15%） 先天性 创伤性 其他
婴幼儿 青少年 青春期
脑瘫 肌肉病变 脊髓灰质炎 脊髓空洞症
半椎体 肋骨融合 脊柱裂
锥体骨折 放射损伤 手术损伤
马凡综合症 结核 骨髓炎
神经功能监测
• 体感诱发电位（SEP） • 运动诱发电位（MEP） • 术中唤醒
MEP的非麻醉因素
• 原发疾病和神经损伤 脊髓空洞症、神经肌肉性脊柱侧弯等
• 技术因素 • 低体温、低血压、低氧血症、贫血、全身或局部神经缺血 • 手术因素
《Neuromonitoring in the Operating Room》
《Neuromonitoring in the Operating Room》
麻醉方案
丙泊酚2-4mg/kg 舒芬太尼0.03ug/kg 罗库溴铵0.6mg/kg
快诱导经鼻 气管插管
固定导管 口腔填塞
麻醉方案
西京医院
• 丙泊酚4-10mg/kg/h或2.54ug/ml
• 瑞芬太尼0.1-0.3ug/kg/min
为维持血压，予NE 0.02 μg/Kg ·min持续泵注
术中血气变化
手术时长 0h 2h 5h(②) 6h(③) 7h(③) 8h(③) 9h
右美托咪定 0.4 μg/Kg·min 瑞芬太尼 0.15 μg/Kg·min 翻身前分三次给予舒芬太尼共15μg
显露操作为主。暴露胸1-腰4节段。于T1,T3，T5-8，T10-12， L1-4双侧椎弓根及T2，T4，T9，T12，L2右侧椎弓根处置入螺钉
血血压压无下法降维？持？
2μg NE IV
• 右美托咪定 0.4ug/kg/h • 七氟醚<0.7MAC
华盛顿大学
• 丙泊酚5-20mg/kg/h • 瑞芬太尼0.05-0.5ug/kg/min • 右美托咪定0.2-0.5ug/kg/h • 咪达唑仑1mg/h • 氯胺酮10ug/kg/min • 地氟醚0.5-0.7MAC
机械通气
• PCV 平台压 ＜30cmH2O 潮气量6-8ml/kg 呼吸频率12-15bpm PEEP 5-10
MEP的麻醉因素
• 吸入麻醉剂抑制中枢神经系统的2个部位：运动皮质和脊髓前角细胞 --------直接影响MEP产生的通路
• 肌肉松弛剂作用于外周神经的神经肌肉接头 --------影响肌肉动作电位的波幅
• 在应用MEP监测时，不应使用吸入麻醉剂和任何肌肉松弛剂 • 丙泊酚的输注速度大于15mg/kg/h，可能会明显影响肌肉电位反应的波幅的大小 • 为保证脊髓充足的血液灌注，手术中平均动脉压（MAP）应保证始终大于60mmHg
• 动脉血气
• 心脏彩超 EF SV 肺动脉压力、右室形态
• 心电图
体格检查
• 气道评估
• 心脏检查 心音 右心衰体征
• 肺部听诊 喘鸣 啰音
体格检查
• 运动耐量
1MET 4METs 10METs
生活自理 吃饭、穿衣、大小便 室内行走 平地行走500~1000米，50~80m/min 室内轻微工作：擦桌、洗碗 爬楼梯 登小山 平地行走106m/min 短距离跑步 室内重工作：擦地 搬家具 参加中度体育活动：高尔夫、保龄球、跳舞、投篮 参加剧烈体育活动：游泳、网球、足球、篮球