昆明市企业职工工伤保险待遇支付审核表(表二)
昆明企业职工工伤保险待遇支付审核表表二
昆明市企业职工工伤保险待遇支付审核表（表二）单位名称及社保编码：个人社保编码：
注：此表由企业填写，社保机构审核。
一式二份。
昆明市工伤职工医疗转康复治疗申请表（表七）
注：本表在工伤职工抢救治疗后，确认其生命体征基本稳定后填表。
对根据《云南省工伤康复经办管理实施细则》的规定，对不及时由医疗转康复治疗增加的医疗费，工伤基金不予支付。
昆明市工伤职工医疗转康复治疗申请表（表八）
注：本表要确认工伤职工具有康复指征及康复价值后填报。
对不具备康复价值或延期康复治疗，根据《云南省工伤康复经办管理实施细则》的规定，工伤基金不予支付。
工伤(亡)职工医疗费用报销受理审核表(工申4表)
工伤（亡）职工医疗费用报销受理审核表 工申4表
用人单位名称（盖章）： 用人单位社保登记码： 用工单位名称： 用工单位社保登记码： 病史资料： ① 门（急）诊病历复印件 张； ② 门（急）诊医疗费用明细清单原件 张； ③ 出院小结复印件 张；
④ 住院费用明细清单原件 张； ⑤ 其他资料 张（名称： ）。
本次申报所提供的材料和填报的内容均真实。
如有不实，愿承担相应法律责任。
本页第 页，共 页 上海市社会保险事业管理中心制
申请人： 日期： 年 月 日
联系电话： 受理机构： 区 街道（乡镇）
受理人： 受理日期： 年 月 日
审核机构： 区医保事务中心
审核人： 审核日期： 年 月 日。
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表
申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•身份证号码：
•出生日期：
•联系电话：
•现居住地址：
•单位名称：
•单位地址：
•工种：
工伤发生情况
1. 工伤发生时间
•年月日
2. 工伤发生地点
•省份：
•城市：
•地址：
3. 详细描述工伤发生经过
请详细描述工伤发生时您的行为、受伤情况以及可能的原因。
4. 是否就医
•是（请填写以下信息）
•否
如果就医请填写以下信息：
就医医院名称
•医院名称：
就医日期
•年月日
主诉症状和体征
请详细描述工伤就医时您主诉的症状和体征。
医生的诊断
请将医生诊断结果填写在下方。
申请人声明
本人郑重声明，所填写信息真实有效，并愿意承担法律责任。
申请人签名：
日期：年月日
注意事项
1.申请人必须如实填写申请表上的信息，如有不实情
况，将可能导致申请被驳回或造成其他不利后果。
2.申请人必须在工伤发生后及时申请工伤保险待遇，
逾期申请可能无法获得相应的保险待遇。
3.申请人应尽可能提供相关的证据材料，如医疗记录、
证人证言等，以支持工伤认定和理赔。
4.申请人应定期关注工伤保险待遇申请的进展情况，
如有需要，可向保险公司咨询或申诉。
以上为工伤保险待遇申请表，请申请人如实填写并于工伤
发生后及时递交给所在单位或保险公司。
如有任何疑问，请咨询相关部门或致电保险公司客服。
工伤保险待遇支付审核表
15 其 它
26 供养亲属抚恤金（含补发）
1至15项合计
0
1至26项合计
0
社保机构支付金额合计（大写） 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分（社保机构填写并盖章）
开户银行名称： 开户银行账号： 单位经办人： 单位经办人手机：
1.同意
一次性 2.从
年 3.补发
年
用人单位（盖章）：
说明
备注：申报单位填写此表一式两份，交工伤保险经办机构核定，经核定后的底表由单位经办人员来昆明市盘龙区政务服务中心一楼
单位名 称（或
姓名
伤（亡） 时间
医院名称 （或记账医 疗工伤单位
名称）
单位地址
昆明市工伤保险待遇支付审核表（表二）
个人编号：
工伤认定 时间
身份证号码
伤残等级
鉴定时间
门诊天数
门诊起止时间（必填）
住院天数 社
住院起止时间（必填） 单位电 话
保机ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ支付项目
缴费工资（元） 解除劳动合同时间 发票张数 发票张数
丧葬补助金
标 准
22 一次性医疗补助金
8 治疗费
23 赴外就医交通食宿费用
9 放射费
1至23项合计
0
10 手 术 费
二、按 月 支 付（元）
11 化 验 费 12 输 血 费
项目
比例（%）
单位填报金 社保扣减 社保审核金
额
金额
额
13 输 氧 费
24 伤 残 津 贴（含补发）
14 特 材 费
25 生活护理费（含补发）
一、一 次 性 支 付（元）
项
目
单位填报 社保扣 社保审核 金额 减金额 金额
一次性工伤医疗补助金申请表
新表3一次性工伤医疗补助金审核表
待遇审核号：
申请工伤“一次性医疗补助金”待遇须知
1、此表一式一份，用蓝黑墨水填写。
2、申请补助金需提供的材料：
⑴填写《一次性医疗补助金审核表》一份；
⑵伤残职工身份证复印件一份并交验原件；
⑶解除或终止劳动关系证明材料复印件一份并交验原件；
⑷用人单位已支付的一次性伤残就业补助金协议书及支付凭据复印
件各一份并交验原件；
⑸提供工伤职工厦门开户并带有银联标志的银行卡及复印件一份；
⑹属于仲裁裁决或法院判决的，提供仲裁裁决或法院判决复印件一
份并交验原件；
⑺其他社会经办机构要求的相关材料。
《福建省实施<工伤保险条例>办法》闽政[2011]80号
第二十六条职工因工致残：有下列情形之一的，由工伤保险基金支付一次
性工伤医疗补助金，用人单位支付一次性伤残就业补助金：
（一）被鉴定为五级、六级伤残的，工伤职工本人书面提出自愿与用人单位
解除或者终止劳动（聘用）关系的；
（二）被鉴定为七级至十级伤残的，劳动（聘用）合同期满，用人单位不再
续签劳动（聘用）合同而终止劳动（聘用）关系的，或者工伤职工本人书面提出
自愿解除劳动（聘用）合同的；
（三）用人单位依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十六、三十九条规
定解除劳动（聘用）关系的；
工伤职工领取一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金的，应当与用人单位、所在地经办机构签定终止工伤保险关系书面协议，不再享受工伤保险待遇。
工伤保险待遇申请表模板
工伤保险待遇申请表申请
工伤保险待遇申请表
一、申请人信息
申请人姓名：____××证号码：____联系××：____通讯地址：____
二、工作单位信息
工作单位名称：____单位编号：____所在部门：____
三、工伤发生信息
工伤发生时间：____工伤发生地点：____简要经过：__
四、工伤诊断信息
医院名称：____诊断时间：____医生姓名：____工伤诊断书编号：____诊断结论：__
五、申请项目
项目名称：____申请金额：____申请理由：__
六、证明材料
1.申请人近照：____
2.工作证明：__
3.工伤诊断书原件及复印件：__
4.其他相关证明材料：__
七、签名与日期
申请人签名：____日期：____
八、审批意见
审批部门：____审批意见：__审批人签名：____日期：____。
职工工伤保险待遇申报表
汕头市企业职工工伤保险待遇申报表填报单位：单位编号：联系电话：联系人：
说明：1、此表由单位申报，社保机构复核存查；
2、申报时需报送以下有关材料：
(1)医疗费用：工伤认定书、工伤职工身份证复印件、病历及有关凭证、医疗费用单据及清单。
(2)伤残补偿：劳动能力鉴定机构伤残鉴定结论书、鉴定费用单据。
(3)死亡补偿：死亡证明书、殡仪馆火化收据、供养直系亲属身份证及户口簿、生存证明书及其他证明材料。
(4)辅助康复器具：医院意见书、劳动能力鉴定机构鉴定结论书、购买和安装康复器具费用单据。
(5)护理费：劳动能力鉴定机构鉴定结论书。
(6)为妥善保留复印件请有关资料用A4纸复印件。
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表填表说明一、本表一式1份，由社保经办机构留存。
二、需附材料:（一）工伤医疗待遇1、医疗费发票原件1份；2、病历、出院小结及住院费用明细汇总清单原件1份；3、涉及道路交通事故的工伤还需提供(非必要)；（1）交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件1份；（2）交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决(调解书)复印件1份；涉及门诊治疗的需提供相关费用明细原件1份,有中药发票的需提供相关中药处方原件1份,有辅助器具费用的需提供辅助器具费用发票原件1份(非必要)。
涉及工伤康复的,需提供《杭州市职工工伤康复申请表》原件2份(非必要)。
4、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)。
（二）伤残一次性特遇1、鉴定费发票原件1份(不缴鉴定费的不需提供)(非必要)；2、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由中请人提供)；3、劳动能力鉴定结论(包括伤线等级鉴定和护理等级鉴定)原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)。
（三）一次性医疗补助金1、一次性医疗补助金领取申请原件1份；2、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)；3、《劳动能力鉴定结论》原件1份(当事人无高提供,由经办机构自行获取无法获取的,由申请人提供)。
（四）统等地区以外就医交通费、食宿费1、交通,住宿费用发票原件1份。
(五)一次性工亡持遇1、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)；2、工亡职工死亡证明复印件1份(伤残职工在停工留薪期内死亡或一至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的需提供)(非必要)。
三、上述材料中,如建筑工地农民工办理视同参保审批的,需要提交工伤人员的申报花名册(由经办机构自行取,无法获取的,由中请人提供)和劳动合同原件1(非必要)；机关工作人员需提供未享受过公伤待遇的证明(非必要)。
工伤保险待遇申请表.doc
工伤保险待遇申请表.doc姓名性别身份证号码单位名称联系人联系电话单位编码工伤部位工伤时间工伤认定书编号申请认定时间认定时间劳动能力鉴定结论编号鉴定时间伤残等级护理等级申请待遇项目（勾选）□医疗费发票张□住院伙食补助费□统筹地外就医交通费发票张□一次性伤残补助金□统筹地外就医住宿费发票张□一次性医疗补助金□统筹地外就医伙食费□辅助器具费□一次性工亡补助金□丧葬补助金□伤残津贴□生活护理费□鉴定费□供养亲属抚恤金是否因第三人原因造成工伤□是□否单位（个人）垫付项目 1、已垫付金额：元 2、已垫付金额：元 3、已垫付金额：元支付账户信息（单位）开户银行户名银行账号结果送达方式（勾选）□自取□网上自助查询□短信送达（填写手机号码：）工伤职工签名年月日单位意见（盖章）年月日社保经办机构核定意见经办人：年月日表四工伤保险待遇申请表填表说明一、本表一式一份,由社保经办机构留存。
二、需附材料： (一)工伤医疗待遇 1、医疗费发票原件一份； 2、病历、出院小结（伤情诊断）及住院费用明细汇总清单；门诊处方，门诊检查报告单；转诊转院还需提供《工伤职工就医备案表》； 3、涉及道路交通事故的工伤还需提供： (1) 交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件一份； (2) 交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决（调解书）复印件一份。
(二)伤残一次性待遇鉴定费发票原件。
(三)辅助器具配置 1、《辅助器具配置（更换）备案表》原件一份； 2、涉及道路交通事故的工伤还需提供： (1) 交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件一份； (2) 交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决（调解书）复印件一份。
(四)一次性医疗补助金 1、《解除劳动关系协议书》复印件一份； 2、《工伤保险参保人员变化情况表》。
(五)统筹地区以外就医交通费、食宿费 1、交通、住宿费用发票原件一份。
2、《工伤职工就医备案表》（六）供养亲属抚恤金 1、《工亡职工供养亲属抚恤金待遇申请表》一份； 2、《承诺书》一份。
2011年养老工伤生育保险申报工作及有关问题的通知
五社保…2011‟×号关于二○一一年度参保单位养老、工伤、生育保险费申报核定及有关问题的通知各参保企业：为认真宣传《社会保险法》，进一步做好我区2011年参保单位养老、工伤、生育保险费申报核定及有关工作，根据昆明市社会保险局安排，在全省2010年度在岗职工平均工资(以下简称“省平工资”)、退休人员平均养老金等参数未公布前，现将2011年参保单位养老、工伤、生育保险费年度申报核定及有关工作安排如下。
一、2011年度参保单位职工基本养老保险、工伤保险、生育保险费缴费基数的申报工作（一）申报时间：2011年2月1日-2月28日止。
（二）申报内容：2011年度参保单位职工基本养老保险费缴费基数(保留到元)。
（三）申报要求：1.参保单位按职工本人2010年度月平均工资进行申报，经社保机构业务人员审核后进行保存，暂不核定。
实际缴费基数待省平工资公布并明确了缴费基数上下限后再进行核定。
2.参保单位在申报本单位2011年度的缴费基数时，必须以2010年12月31日的在保人数为准，不得擅自增减。
3.参保单位在报送有关材料时须提供《2011年企业职工基本养老保险缴费基数申报承诺书》。
（四）社保机构业务人员须结合参保单位的《劳资报表》、《财务报表》等材料进行审核。
（五）同时参加养老、工伤、生育保险(以下简称“三险”)的参保单位，其工伤、生育保险缴费基数按养老保险缴费基数申报；养老保险在省级参保，工伤生育保险在昆明地区参保的单位及参加工伤保险的农民工同时申报缴费基数。
二、2010年收、支业务安排（一）2011年征收业务安排。
1.1-3月，每月16-25日照常办理人员减少业务，人员增加业务暂停办理。
2.社保机构2-4月按系统中的结算数据向省、市地税部门报送应征数据；各参保单位按社保机构报送的应征数据预缴当月的三险费用。
3.2010年省平工资公布后，社保机构于4月25日前办理完参保单位2-5月的人员增加业务及5月的人员减少业务，同时进行1-5月三险实际应缴数核定，并完成1-4月的三险结算工作。
昆明市职工因工(病)劳动能力鉴定申请表
昆明市职工因工（病）劳动能力鉴定申请表昆明市职工因工（病）劳动能力鉴定申请表
鉴定对象：（被鉴定人基本情况）
姓名：________性别：______出生年月：_______工作单位：____________职务：____________
身份证号码：__________家庭住址：________________联系电话：
_______________
鉴定要求：
1.因工（病）致残或部分丧失劳动能力的鉴定。
2.工伤或职业病的认定和劳动能力鉴定。
3.企业进行人事管理或退休的劳动能力鉴定。
鉴定申请人：
姓名：____________单位名称：_____________职务：____________
联系电话：______________________
鉴定申请事由：
较详细地说明被鉴定人因工（病）致残或部分丧失劳动能力的情况及造成的原因。
如因工伤、职业病、疾病等。
申请人提交的材料：
（应在申请表附页注明提交材料的范围和种类）
1.被鉴定人的相关证明材料。
2.经复查命令和鉴定申请书等相关材料。
3.医院和其他相关部门出具的认可材料。
以上是本申请表必备材料，如有其他证明材料，请在附页注明名称。
申请人在此声明：
1.本申请表上所填写的内容是真实、完整的。
2.所有提供的材料也是真实的。
3.若有任何虚假陈述或隐瞒事实，本人愿意承担法律责任。
申请人签字：______________填表日期：______________。
工伤医疗费审批表
申报单位: 单位编号: 工伤职工姓名: 性别: 社保编号: 身份证号: 发生工伤时间: 认定工伤时间: 是否旧伤复发: 住院天数: 定点医院名称: 单据张数: 项 目 门诊急救费 住院费 合计(元) 说明 一.医疗费支出 单 1.药品费 位 2.检查治疗费 申 3.床位费 报 二.鉴定费 情 三.急救车费 况 四.发生医疗费总额 一.医疗费支出 审 1.药品费 查 2.检查治疗费 合 3.床位费 格 二.鉴定费 情 三.急救车费 况 四.发生医疗费总额 单位意见: 社保机构审核意见: 社保机构审批意见:
经办人:Biblioteka 审核人: 审批人: 年 月 日 年 月 日 年 说明:1.附医院门诊处方.住院治疗清单.发票原件 2.填报本表一式二份
月
日
工伤待遇申请表
工伤待遇申请表工伤待遇申请表填表须知：1. 为确保申请的准确性和完整性，请如实填写以下内容。
2. 请使用黑色字迹签字笔填写，不得使用铅笔或其他颜色的笔填写。
3. 所有条目的填写均为必填项，未填写或填写不全的条目将不予受理。
4. 如有需要，请附上相关证明材料，以便加快审核过程。
5. 本表格适用于针对公司雇员的工伤待遇申请，请确保所填写的信息准确无误。
工伤待遇申请人信息：姓名：____________________性别：_______出生日期：________________身份证号码：____________________联系电话：____________________现住址：____________________工伤事故信息：工伤日期：________________工伤地点：________________工伤经过：________________受伤部位：受伤部位：________________伤情描述：________________医疗情况：就诊医院：________________医疗报告编号：________________诊断结果：________________是否住院治疗：_______住院天数：_______出院日期：________________雇主信息：雇主名称：________________雇主地址：________________联系电话：________________雇佣类型：全职/兼职/临时工_________工作岗位：________________其他补充材料：请在下方列出所有申请需要的其他材料，并在个别材料旁注明是否已提供。
材料清单：1. 身份证复印件：提供患者和监护人的身份证复印件；2. 工伤事故证明：提供工伤事故的证明材料，例如事故报告书、事故照片等；3. 医疗费用清单：提供医疗费用清单，包括就诊费、药费等费用细明；4. 医疗报告复印件：提供医疗报告的复印件。
五华区工伤保险业务办理须知
二、工伤保险待遇支付需提供以下材料
1、经劳动保障行政部门审核认定的《工伤认定申请表》、《工伤保险认定通知书》；
2、单位申报缴纳的《云南省社会保险费通用缴款书》（指工伤认定通知书）复印件和职工养老保险手册；
3、门诊治疗的门诊病历、门诊用药双处方其中一联、医疗费收据原件、诊断证明；住院治疗的用药及治疗收费明细表、医疗费收据原件、医疗终结证明（出院证明）；
企业持以上相关材料，经工伤保险经办机构审核后填写相关审批表并加盖企业公章后予以支付。
三、工伤保险业务办理ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ间
1、每月1——10日（节假日不顺延），办理工伤保险待遇支付；
2、每月16——25日（节假日不顺延），办理工伤保险核定收缴。
工伤保险业务办理须知
一、工伤保险核定收缴
1、首次参加工伤保险的单位需提供以下材料：
（1）社会保险登记证；（2）企业法人证书和组织机构代码证；（3）营业执照副本和地税登记证副本复印件；（4）劳动工资统计报表；（5）工资明细表；（6）参保职工劳动合同或临时用工协议和身份证复印件；（7）《昆明市城镇企业职工工伤保险情况表（表一附一）》（电子版）和《昆明地区企业职工社会保险基金收缴核定表（表四）》。
2、单独参加工伤保险，需提供以下材料：
（1）劳动工资统计表；（2）工资明细表；（3）参保职工劳动合同或临时用工协议和身份证复印件；（4）《昆明地区企业职工工伤保险情况表（表一附一）》（电子版）和《昆明地区企业职工社会保险基金收缴核定表（表四）》。
3、参统企业按月办理参保人员增减业务，每月根据参保单位职工工资总额、单位缴费费率核定月应缴数额。
4、达到伤残等级为1——10级的工伤职工，需提供市劳动能力鉴定委员会《关于因工伤残等级鉴定的结论的通知》；
云南省工伤认定申请表
云南省工伤认定申请表
云南省工伤认定申请表
申请人（受伤员工）基本情况
姓名：（填写受伤员工的姓名）
性别：（填写受伤员工的性别）
出生年月：（填写受伤员工的出生年月）
联系电话：（填写受伤员工的联系电话）
现住址：（填写受伤员工的现住址）
工伤事故基本情况
事故发生地点：（填写工伤事故发生的具体地点）
事故发生时间：（填写工伤事故发生的具体时间）
事故经过：（详细描述工伤事故的经过，包括事故原因、当时的情况等）
伤情和治疗情况
伤情描述：（详细描述受伤员工的伤情，包括受伤部位、受伤情况等）
治疗情况：（详细描述受伤员工的治疗情况，包括就医情况、治疗方式等）
相关证明材料清单
（1）工伤事故的现场照片或视频资料：（附上工伤事故现场
的照片或视频资料）
（2）医院的诊断书：（附上医院出具的诊断书）
（3）医院的治疗记录：（附上医院出具的治疗记录）
（4）其他相关证明材料：（附上其他与工伤认定相关的证明
材料）
申请人签字：（受伤员工本人签字）
日期：（填写填表日期）
注意事项：
1.请确保填写内容真实准确，如有故意造假，将承担法律责任。
2.请务必附上相关的证明材料，以便工伤认定部门进行审核。
3.如有需要，工伤认定部门可能会要求受伤员工进行补充材料
或进行进一步的调查。
4.如有疑问或需要帮助，可拨打云南省工伤认定部门的联系电话咨询。
昆明市职工因工(病)劳动能力鉴定表
鉴定编号
昆明市
职工因工〔病〕劳动能力鉴定表
鉴定人：
工作单位：
申请日期：
联系方式：
昆明市劳动能力鉴定委员会办公室
填表说明：
一、工伤认定结论一栏，按《工伤认定结论通知书》填写。
二、申请鉴定目的的一栏，1、根据申请鉴定内容在1—6中的方框内打“√”。
申请：2、工伤直接导致其他疾病确认时，应将具体申请内容填写在职工本人意见一栏或用人单位意见一栏中。
三、诊治医疗机构一栏，申请工伤鉴定、确认时填写职工本人的工伤医疗服务机构，申请其他鉴定时填写职工本人的基本医疗保险定点医疗机构。
四、伤病诊治过程简述一栏，应写明伤病发生时间，治疗过程，伤病检查、化验等情况和医疗机构诊断结果。
五、职工本人意见一栏，如职工本人不能填写由亲属代写时，应写明与伤病者的关系。
六、本申请表一式三份。
昆明市职工因工〔病〕劳动能力鉴定表。
昆明市工伤认定申请表
昆明市工伤认定申请表昆明市工伤认定申请表
（请妥善填写，如实填写相关信息）
一、个人基本信息
1.姓名：
2.性别：
3.年龄：
4.证件类型：
5.证件号码：
6.住址：
7.联系电话：
二、工伤事故情况
1.工伤发生时间：
2.工伤发生地点：
3.工伤发生原因：
4.工伤受伤部位：
5.现场证人及联系方式：
三、就诊情况
1.伤情初诊医疗机构：
2.就诊时间：
3.主要伤情诊断：
4.医疗证明报告编号：
5.主治医生姓名：
6.医疗机构联系方式：
四、报销情况
1.工伤治疗费用总额：
2.已报销金额：
3.报销凭证编号：
五、工伤认定申请
1.请结合工伤事故情况，详细陈述工伤认定申请理由：
2.请提供与工伤有关的证据材料，包括但不限于事故照片、医疗证明、报销凭证等：
3.工伤受理申请附件清单：
六、申请人声明
本人郑重声明，所填写的信息真实、准确，如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：日期：年月日
请将填写完整的申请表及相关证明材料提交昆明市工伤认定委员会，以便进行工伤认定审核。
感谢您对我们工作的支持与配合！
备注：申请人可在拟稿时修改申请表格的格式、文本等内容。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
单位（盖章）
姓名
性别
个人信息 工伤时间
伤残 部位
上次配置（更换）时间
年龄
工作 单位
身份 证号
养老保险编 号
元。
元。 年 月日
申请 配置 理由
本人签字：
Байду номын сангаас
年月日
工伤协议 医院及医
生意见
主治医师（康复师）：
（医院盖章） 年月日
配置辅具编码：
经鉴定确认，该工伤职工可以配置（更换）《云南省工伤保险辅助器具
配置项目标准》中编码为
拾万
万
仟
佰
拾
元
角
分
单位地址：
社保机构审核意见(盖章)
单位电话：
1.同意一次性支付
开户银行：
元。
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帐 号： 行 号： 经 办 人：
单位（盖章）
2.从 3.补发
年 年
审批人：
复核人：
审核人：
注：此表由企业填写，社保机构审核。一式二份。
月起按月支付
月至
年月 填表时间：
昆明市工伤职工辅助器具配置申请表
昆明市企业职工工伤保险待遇支付审核表（表二）
单位名称及社保编码：
个人社保编码：
姓名
身份证号
缴费工资（元）
伤\残\亡
伤（亡）时间
伤残等级
鉴定时间
医院名称
门诊天数 住院天数
门诊起止时间 住院起止时间
统筹地区上年度职工月平均工资
社保机构支付项目
一、 一 次 性 支 付（元）
项目
单位填 社保扣 社保审 报金额 减金额 核金额
的辅助器具，用人单位、工伤职
劳动能力 工或其亲属对本确认结论不服的，可在收到本结论之日起 15 日内向当地劳动能力
鉴定委员 鉴定委员会申请再次确认。
会意见 经办人：
（盖章）
年月日
第2页共3页
社保经办 机构意见
经办人：
（盖章）
注：本表一式三份，社保经办机构、用人单位、工伤职工（或近亲属）各一份。
年月日
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项目
单位填 社保扣 报金额 减金额
社保审 核金额
1 床位费
18
2 护理费
19
医疗费小计（1 项至 16 项）
3 西药费
20
伙食补助
4 中成药费
21
伤残辅助器具费
5 中草药费
22
劳动能力鉴定费
6 诊查费
23
一次性伤残补助金
7 检查费 8 治疗费
24
丧葬补助金
标准
25
一次性工亡补助金
9 放射费
26
丧葬补助金
10 手术费
27
合
计
11 化验费
二、 按 月 支 付（元）
12 输血费 13 输氧费
项目
比例 （%）
月支付
总支付
单位填 社保审核 单位填报 社保审核
报金额
金额
金额
金额
14 其他
24
伤残津贴
15
25 生活护理费
16
26 供养亲属抚恤金
17
27
合计
总 计（元） （单位填）
（社保机构填）
社保机构支付金额合计（大写）