护理疑难病例讨论的实施

日期
07:00
测量值
10:00
测量值
16:00
测量值
22:00
测量值
备注
10-23
10.7
XX
11.8
XXX
12.3
XX
4.2
XXX
10-24
9.7
XXX
8.5
XXX
10-25
6.3
XX
4.8
XX
4.2
XXX
8.6
XXX
10-26
9
XXX
8.6
XXX
8.2
XX
10-27
7.9
XX
4.2
XXX
7.8
XXX
76次/分 血糖5.7mmol/L
手术相关内容
❖ 患者先取截石位，输尿管镜进镜 至膀胱，放入F7输尿管导管，用 于制造人工肾积水。
❖ 然后再将患者取俯卧位，取左 侧腋后线第12肋下为穿刺点，在 B超引导下经肾后中盏穹窿部进 针，拔出针芯后，见冲洗液从穿 刺针流出，证实穿刺到位，置入 导丝至肾盂，顺导丝依次用扩张 器扩张肾脏通道，扩张到F16为 止，宁浅勿深。最后留置外鞘， 找到肾盂结石碎石。
汇报病史
❖ 患者李某，女性，60岁， 住院号：XXXXX ❖ 患者因“左腰部疼痛2周”以“左肾绞痛、左输尿管结石”
予20XX-10-19 08：33收入院。 ❖ 既往史：糖尿病病史20年，高血压病史20年 ❖ 入院护理查体：
T36.5℃ P65 次/分 R19 次/分 BP125/75 mmHg。 神志清楚，呼吸平稳，口齿清晰，全身皮肤粘膜无黄 染，无破溃，无瘀点瘀斑，无出血点。 ❖ 专科检查；
2.病例讨论时参加人员应积极参与，根据自身的 工作经验提出意见或建议。
3.病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术 管理档案中，作为业务技术考核内容。
护理病例讨论记录模板
❖ 时间：20XX- 11-27 14：10
地点：一楼会议室
❖ 主持人 ：XXX（护士长） 主讲人： XXX
❖ 主题：护理疑难病例
腹平，全腹无压痛及反跳痛，Murphy's征阴性，左肾区 叩痛，肠鸣音正常。
护理评估
❖ 护理评估及措施：
❖ 评估:
❖
坠床评分1分（口服降压降糖药）
❖
跌倒评分2分（乏力、药物）
❖
疼痛评分3分
❖
压疮评分23分
❖ 自理能力评分100分
❖ 告知患者穿防滑拖鞋、拉护栏，避免突然站起等，以防止跌 倒坠床，并予以相关的健康宣教，饮食指导及运动指导。
10-20 17.9 XX
XX
6.2
XX
16.6 XX
10-21 10.5 XX
17.6 XX
12.7 XX
4.9
双双
10-22 8.2
XX
15.2 XX
6.9
XX
13.2 XX
日期 10-20
血压监测记录
06:00
测量者
（mmHg)
140/80 XX
16：00 (mmHg)
130/74
测量者 XXX
记录人：XXX
❖ 参加人员：……
❖ 一、主持人发言：
❖ 二、责任护士XXX汇报病史：
❖ 三、相关护理问题：
❖ 四、提出讨论问题：
❖ 五：讨论记录 ：
❖ 六：主持人综合意见与总结（下一步护理措施） ：
普外科护理疑难病例讨论案例演示
1 病例讨论时间；20XX-11-27日14:30pm 2 地点：一楼会议中心 3 参加人员：护理部主任、各科护士长、主管护 师、…… 4 讨论目的：提高护理质量、解决护理疑难问题 5 XXX护士汇报病史：
护理疑难病例讨论 的实施
查房主题
1.了解何为护理疑难病例？ 2.护理疑难病例讨论的目的？ 3.疑难病例如何讨论及记录？ 4.现场演示护理疑难病例讨论.
定义
护理疑难病例讨论是召集护师，主管护师 以上人员对临床护理中的疑难护理问题从解 剖、生理及治疗护理方面进行讨论分析再根 据患者的具体情况，以充分的理论依据提出 切实可行的能解决问题的护理措施。
目的
随着护理学科的不断发展和整体护理模式 的推广，护理内涵发生了巨大的变化。目前， 综合性医院大多分科较细，合并症、夹杂症增 多，当病人出现非本专科的问题，或开展新手 术、新疗法时，护理效果往往得不到最佳保证。 为遵循“以病人为中心，以质量为核心”的准 则，应进行疑难病例讨论制度，从而提高护理 水平。
病例的选择
病情复杂，并发症多，护理难度大的特 殊罕见病例，出现无法解决的护理问题、护 理并发症的病例、跨专科的病例。
病例讨论流程
确定讨论病例 通知参加人员 责任护士汇报病例及护理过程 参加人员进行讨论 护士长进行总结，确定新的护理方法
管床护士汇报病例
科内讨论
护士长评估患者确定疑难病例讨论
组织专科护士或高年资护士讨论
7.6
XXX
术前一天
❖ 治疗：医嘱拟定于明日在全麻下行经皮肾镜穿刺取石术。 ❖ 主要护理（术前准备）： ❖ 备皮：（腹部、腰背部） ❖ 饮食指导（术前晚进半流质，易消化食物，术日晨禁食禁饮，
术前禁食10小时，禁饮6小时） ❖ 药物指导：术前晚药物正常，数日晨以小口水，口服降压药
兰迪1片 ❖ 术日晨生命体征监测：BP 170/100 mmHg T 36.7C P
院内大讨论 汇报护理部
护理部组织相关人员参加讨论
汇报病例 讨论达成共识
记录
1.管床护士或护士长汇报病情 2.内容包括病情、诊断、治疗、护理等 3.提出需要讨论和解决的问题
执行相关护理措施
护理疑难病例讨论流程图
护理疑难病例讨论的主要内容
护理诊断是否正确，护理措施是否得当，新开 展的护理技术操作经验教训及注意问题，护理病例 书写是否规范，护患争议的问题是否存在护理过错， 应借鉴的问题，需要解决的问题。
术后生命体征
血氧%
98 97 97 97 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 99 99 98 99
血压（mmHg)
190/114 191/112 178/104 170/106 160/102 164/100 178/104 160/97 158/96 150/88 160/102 159/98 170/104 180/102 170/96 160/95 150/93 149/91 156/96 152/86 155/88 152/93
时予去枕平卧头偏向一侧，清醒后于半卧位）
❖
2 .妥善固定引流管（将尿管、肾造瘘管
固定于患者左侧），避免患者翻身牵拉引起疼痛
❖
3 .安慰患者，告知手术已结束，并告知
疼痛原因，对疼痛进行自我评估，
术后护理问题
自理能力受限：与手术及管道牵拉有关 护理措施：
1 .协助患者做好生活护理，于棉签湿润 嘴唇，将呼叫铃放于易取处，并于会阴护理
备注
10-21
wk.baidu.com
142/104 XXX
140/88
XX
10-22
142/90 XX
140/85
XXX
入院第五天（10.23）
❖ 请内科会诊改诺和锐30早13U，晚10U，拜 唐苹早100mg口服，中、晚50mg口服，并继 续予以完善相关检查，抗炎解痉止疼对症治 疗。
末梢血糖监测单（10.23-10.27）
护理病例讨论书写
疑难病例的讨论 由责任护士报告，写 出日期、时间、地点、 参加人、主持者、报 告病历者及各个参加 者的发言内容（包括 诊断、进一步措施改 进及护理意见等）。 记录完毕后签名送护 士长审阅。
注意事项
1.讨论前应做好准备工作，应有讨论的目的，
可事先就某方面的问题请拟参加的同志进行思考、 准备，必要时应查找文献进行循证，以确保达到讨 论的目的。
手术日
护理评估： 坠床评分1分（麻醉止痛药） 跌倒评分2分（头晕、乏力、药物） 压疮评分17分 自理能力评分34分
遵医嘱继续予抗炎补液对症治疗，并进行护理防坠床 跌倒相关指导，告知患者及其家属三天内绝对卧位 休息，进行床上活动指导。
术后护理问题
❖ 疼痛：与手术切口有关
❖ 护理措施：
❖
1. 协助患者取舒适卧位（术后未完全清醒
2. 将尿管及肾造瘘管妥善固定，利于患者 活动
术后护理问题
潜在并发症：出血 护理措施：1. 密切监测生命体征变化
2. 观察患者肾造瘘管及尿管道内液体的 颜色、性状及量，如有异常及时处理
3.密切观察体温变化，尿的颜色，动态 尿量监测值
日期 10-28
时间 13:50 14:50 15:50 16:50 17:50 18:00 20:00 22:00
日期 10-28
10-29
时间
22:48 23:00 23:30 00:00 00:30 01:00 01:30 02:00 02:30 03:00 03:30 04:00 04:30 05:00 05:30 06:00 06:30 07:00 07:30 08:00 08:30 09:00
脉搏（次/ 分) 78 90 86 80 83 77 89 79 79 81 80 78 79 83 79 81 80 79 83 80 78 72
入院第一天护理问题
❖ 1. 焦虑：与环境不熟悉有关。
❖ 护理措施：（1）介绍病区环境，同室病员，消除其陌生感。
❖
（2）介绍管床医生、护士，主任等
❖
（3）多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法
❖
（4） 尽量满足患者合理的需求
❖ 2.知识缺乏：缺乏疾病相关知识有关
❖ 护理措施 ：（1）介绍疾病形成的病因
护理病例讨论类型
患者类型 1.在院病例讨论 2.出院病例讨论 3.死亡病例讨论
疑难病例：护理疑难病例、重大手术讨论、 危重症患者讨论、死亡患者讨论等
护理疑难病例讨论分类
全院性疑难病例讨论 专科疑难病例讨论 疑难病例护理专家会诊讨论
全院性疑难病例讨论
发言者将发言主题以幻灯片形式播放， 并把自己在护理某病人中遇到的难点进行循 证分析讨论，共同分享各自的护理心得和感 触。
手术相关内容
手术日（10.28）
于上午09:30在全麻下行经皮肾镜穿刺取石术。 13:50术毕安返病房，已清醒，尿管在位通畅， 引出血性尿液，肾造瘘管在位夹闭中，遵医 嘱予一级护理，禁食，监测血压、呼吸、脉 搏、血氧Q2h，监测四段血糖，记24小时动 态尿量，并予抗感染补液对症治疗，全麻术 后护理常规。
❖ 钾2.95mmol/L ❖ 离子钙0.94mmol/L ❖ 总钙1.94mmol/L，汇报医生后诊断为高血压危象。
遵医嘱予生理盐水49ml+硝酸甘油5mg以3ml/h泵入， 并予5%葡萄糖250ml+10%葡萄糖酸钙10ml静滴， 复方氨基酸500+氯化钾15ml,0.9%氯化钠500+氯化 钾15ml对症治疗，监测生命体征每20分钟一次。
阳性体征
❖ 生化检查：血糖14.4mmol/L，尿常规示尿糖1+，尿 蛋白2+，脓细胞3+，白蛋白29.2g/L.
❖ CT:全腹部CT示左输尿管上段多发结石伴左输尿管 上段及肾盂扩张。
汇报病史
❖ 入院第一天（10.19） ❖ 遵医嘱予以二级护理，低盐、低脂、糖尿病饮食，
监测血压Bid，监测四段血糖，并以诺和锐30早13U， 晚8U皮下注射，兰迪5mg口服。
（2）介绍相关治疗处理措施
（3）介绍相关检查的目的
（4）告知患者多饮水，勤排尿以减轻不适症状
入院第二天（10.20）
❖ 遵医嘱予头孢地秦抗炎治疗。 ❖ 护理指导：告知患者用药期间，避免饮酒等
注意事项，关注血压、血糖变化。
末梢血糖监测单（10.20-10.22）
日期 7：00 测量者 10:00 测量者 16:00 测量者 22:00 测量者 备注
术后生命体征
脉搏(次/分） 血压（mmHg)
71
133/88
血氧% 98
血糖mmol/L 尿量(ml)
74
141/95
99
73
143/87
98
9.8
70
144/86
97
74
150/74
98
76
166102
99
134
80
162/85
98
91
74
139/71
99
19.3
145
手术日（10.28）
❖ 10-28 22:48 患者诉头痛、恶心，测血压 190/114mmHg ，急查肾功能电解质示：
血糖(mmol/L) 19.5
尿量(ml)
98 291 130 94 174 72 361 40 44 60 40
术后第一天（10.29）
❖ 10-29 后缓解
❖ ❖
予处理
❖
5：00出现呕吐黄褐色液体，遵医嘱予非那根肌注
07:00动态尿量:1674ml/13h，造瘘管0ml 10:29出现呕吐一次，为透明液体，汇报医生后未
专科疑难病例讨论
本科室针对危重患者如何密切观察病情 动态变化，如何书写抢救记录，配合医生抢 救，如何防止危重患者护理并发症发生三方 面问题进行讨论，通过讨论列举事例，互相 传授经验，提高年轻护士病情观察能力、处 理问题的能力，保证护理质量，确保护理安 全。
疑难病例护理专家会诊讨论
专家对患者病例当前护理措施进行分析， 应用国内外学术理论，专业新进展及针对患 者的可行性护理方案作进一步讨论，以改进 护理措施，提高护理质量。