第九版-妇产科学整理

第二章女性生殖系统解剖外生殖器：阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴道前庭，统称为外阴内生殖器：阴道、子宫、输卵管、卵巢输卵管、卵巢合称附件1.阴道阴道穹窿：后穹隆最深，为常用的穿刺或引流部位2.子宫子宫体与子宫颈的比例：青春期前为1:2；育龄期妇女为2：1；绝经后为1:1子宫峡部：子宫体与子宫颈之间形成最狭窄的部分，特征：非孕期1cm；妊娠末期可达7-10cm，形成子宫下段子宫韧带：圆韧带、阔韧带、主韧带、宫骶韧带3.输卵管由内向外分为四部分：间质部、峡部、壶腹部、伞部女性生殖器官的血液供应（动脉）：卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉、阴部内动脉；子宫动脉：子宫动脉在子宫颈内口水平约2cm处，横跨输尿管至子宫侧缘骨盆骨盆组成：骶骨、尾骨、左右2块髋骨骨盆分界：以耻骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘的连线为界，将骨盆分为假骨盆和真骨盆两部分骨盆类型：女型、扁平型、类人猿型、男型；女型最常见，为女性正常骨盆内外生殖器的邻近器官及其关系：与尿道、膀胱、输尿管、直肠及阑尾相邻，生殖器官出现病变会累及邻近器官，反之同样第三章女性生殖系统生理女性生理特点及月经：1.儿童早期（8岁之前）：下丘脑-垂体-卵巢轴的功能处于抑制状态；儿童后期（8岁之后）：下丘脑GnRH 抑制状态解除2.月经初潮是青春期重要标志；性成熟期是卵巢功能最旺盛的时期；绝经提示卵巢功能衰竭3.月经定义：指随卵巢的周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血，是生殖功能成熟的外在标志之一；月经周期：两次月经第一日的间隔时间正常月经临表：周期性21-35天，平均28日。

经期：2-8天，经量：30-50毫升卵巢功能及周期性变化：1.卵巢功能：具有生殖和内分泌的功能，能产生卵子并排卵和分泌女性激素周期性变化：卵泡发育和成熟、排卵、黄体形成及退化卵胞发育和成熟：始基卵泡、窦前卵泡、窦卵泡、排卵前卵泡；始基卵泡是女性的基本生殖单位排卵：多在下次月经来潮前14天黄体：卵子受精，黄体在人绒毛促性腺激素作用下转变为妊娠黄体，至妊娠3个月末退化；未受精，黄体在雌激素溶黄体作用下在排卵后9-10天开始退化，黄体功能限于14天激素分泌：雌激素、孕激素、少量雄激素宫颈粘液的周期性变化：（1）排卵前：稀薄、透明、拉丝度长，羊齿状结晶（2）排卵后：粘稠、浑浊、拉丝度差，易断裂，椭圆体月经周期的调节：1.月经周期主要受下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO）的神经内分泌调节2.下丘脑合成和分泌促性腺激素释放激素（GnRH），通过调节腺垂体的促性腺激素细胞分泌卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）合成与分泌达到对卵巢功能的调控3.卵巢产生的性激素（雌激素、孕激素）对下丘脑和垂体有正负反馈调节作用下丘脑促性腺激素释放激素腺垂体激素：促性腺激素、催乳素；促性腺激素细胞分泌卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）卵巢性激素的反馈做用：雌激素、孕激素第四章妊娠生理妊娠时胚胎和胎儿在母体中发育成长的过程：1.受精卵形成受精：获能的精子与次级卵母细胞相遇于输卵管，结合形成受精的过程桑椹胚：受精后72小时分裂为16个细胞的实心细胞团受精过程：精子获能—生殖道内分泌产生一种物质解除对精子获能的抑制受精场所—输卵管壶腹部2.受精卵着床标志：受精后6-7天植入子宫内膜称为受精卵着床过程：定位-粘附-侵入着床条件：①透明带消失；②囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞；③囊胚和子宫内膜同步发育且功能协调；④孕妇体内分泌足够量的孕酮胚胎、胎儿发育特点及胎儿生理特点：胎儿身长（cm）=20周前：月份的平方胎儿身长（cm）=20周后：月份×5（1）呼吸系统：母儿血液在胎盘进行气体交换（2）泌尿系统：妊娠中期起，羊水的重要来源是胎儿尿液（3）内分泌系统：胎儿肾上腺皮质能产生大量甾体激素，与胎儿肝、胎盘、母体共同完成雌三醇的合成胎儿附属物的形成及其功能：1.胎儿附属物包括胎盘、胎膜、脐带和羊水2.胎盘组成：羊膜、叶状绒毛膜及底蜕膜功能：（1）物质交换；（2）防御功能；（3）合成功能；（4）免疫功能合成功能：（1）人绒毛膜促性腺激素（HCG）：（2）人胎盘生乳素（HPL）：（3）雌激素（E）：（4）孕激素（P）：3.羊水来源：早期母血清，中晚期为胎儿尿妊娠期母体变化：变化最大的是子宫，主要表现为体积增大、血流量增加和子宫下段的形成（1）循环系统的变化：心脏：左、上、前移——Ⅰ-Ⅱ级杂音妊娠晚期仰卧位增大的子宫压迫下腔静脉——下肢静脉曲张、外阴静脉曲张、直肠痔疮，回心血量减少、心排出量减少，血压下降，形成仰卧位低血压综合征（2）血液的变化：血浆增加多于红细胞增加，故出现血液稀释（3）泌尿系统的变化：饭后出现尿糖；受孕激素影响，易患急性肾盂肾炎，以右侧多见（4）呼吸系统的变化：妊娠晚期以胸式呼吸为主，呼吸次数不变，但呼吸较深（5）消化系统的变化；受雌激素影响，易齿龈出血、牙齿松动及龋齿（6）皮肤的变化：腺垂体分泌促黑素细胞激素增加，使黑色素增加；皮肤弹力纤维断裂，呈多量紫色或淡红色不规律平行略凹陷的条纹，称妊娠纹（7）生殖系统的变化：①子宫变化；②乳房变化：变大、蒙氏结节、初乳第五章妊娠诊断妊娠期：早期妊娠：第13周末之前；中期妊娠：第14-27周末；晚期妊娠：第28周及其后第一节早期妊娠的诊断症状与体征：（1）停经：停经10日以上，应高度疑为妊娠，停经2个月以上，妊娠的可能性更大；停经是妊娠的最早症状，但不是妊娠的特有症状；（2）早孕反应；（3）尿频；（4）乳房胀痛；（5）妇科检查：①阴道、宫颈紫蓝着色；②子宫增大、软；③黑加征黑加征：停经6-8周时，双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连，称为~辅助检查：（1）妊娠试验；（2）基础体温；（3）宫颈粘液检查：涂片干燥后光镜下见到排列成行的椭圆体，不见羊齿植物叶状结晶；（4）超声检查—诊断金标准：停经35日时，宫腔内见到圆形或椭圆形妊娠囊；妊娠6周时，可见到胚芽和原始心管搏动；停经14周，测量胎儿头臀长度，估计孕周，矫正预产期第一节中晚期妊娠的诊断病史与症状：初孕妇于妊娠20周感到胎动，经产妇略早体征与检查：（1）子宫增大；（2）胎动；（3）胎体；（4）胎心音：妊娠12周用多普勒胎心听诊仪能够探测到胎心音；妊娠18-20周用一般听诊器经孕妇腹壁能够听到胎心音；胎心音呈双音，似钟表“滴答”声，正常每分钟110-160次辅助检查：超声检查、彩色多普勒超声第三节胎姿势、胎产式、胎先露、胎方位定义：胎姿势、胎产式、胎先露、胎方位胎姿势：胎儿在子宫内的姿势胎产式：胎体纵轴与母体纵轴的关系胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分胎方位：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系胎儿在子宫内的姿势：胎头俯屈，额部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前，整个胎体呈头端小、臀端大的椭圆形胎体纵轴与母体纵轴的关系：两纵轴平行者称纵产式，占妊娠足月分娩总数的99．75％；两纵轴垂直者称横产式，仅占妊娠足月分娩总数的0．25％；两纵轴交叉呈角度者称斜产式，属暂时的；在分娩过程中多数转为纵产式，偶尔转成横产式胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系：纵产式：头先露、臀先露各6种方法；横产式：肩先露4种方法枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点，根据指示点与母体骨盆左、右、前、后、横的关系而有不同的胎位。

例：枕先露时，胎头枕骨位于母体骨盆的左前方，应为枕左前位，余类推。

第六章异常妊娠第一节自然流产定义：流产、早期流产、晚期流产流产：凡妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者早期流产：流产发生于妊娠12周前者晚期流产：发生在妊娠12周至不足28周者临床表现：流产的主要症状：阴道流血、腹痛、组织排出早期流产临床特点：先出现阴道流血后后出现腹痛之前；晚期流产临床特点：先出现腹痛（阵发性子宫收缩），后出现腹痛临床分型：1.流产不同阶段：（1）先兆流产；（2）难免流产；（3）不全流产；（4）完全流产2.特殊类型：（1）稽留流产；（2）习惯性流产；（3）流产感染稽留流产、习惯性流产、流产感染的诊断及处理：稽留流产：胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者处理原则：（1）处理前查血常规，血凝，必要时查DIC系列；（2）术前口服雌激素制剂（已烯雌酚），提高子宫肌对缩宫素的敏感性；（3）如凝血异常，酌情输新鲜血，凝血因子等，并配血，做好手术准备（4）刮宫术适用于子宫小于12周时；引产适用于大于12周习惯性流产：连续自然流产3次或3次以上者处理原则：（1）查出原因，若能纠治者，应于怀孕前治疗；（2）原因不明者，当有怀孕征兆时，可按黄体功能不足给以黄体酮治疗；（3）宫颈内口松弛者，于妊娠前作宫颈内口修补术，若已妊娠，最好于妊娠14一16周行宫颈内口环扎术流产感染：流产伴感染上述症状外，尚有体温升高、下腹痛，阴道分泌物臭等处理原则：积极控制感染。

出血少时：先控制感染，后清宫；出血多时：先夹出残留物，控制感染，再清宫。

第二节异位妊娠（输卵管）异位妊娠：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。

以输卵管妊娠最常见发生部位：输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多，其次为峡部，伞部及间质部妊娠少见。

病因：常见原因—输卵管炎症，可分为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎病理：（1）输卵管妊娠流产（流产型）：多见于输卵管壶腹部妊娠，妊娠8~12周发病；（2）输卵管妊娠破裂（破裂型）：多见于输卵管峡部妊娠，多在妊娠6周左右；（3）陈旧性宫外孕；（4）继发性腹腔妊娠1.症状：典型临床表现—停经后腹痛与阴道流血（1）停经；（2）腹痛：主要症状，为患侧酸胀痛、撕裂样痛；（3）阴道流血：子宫蜕膜剥离所致；（4）晕厥、休克：腹腔出血所致，与阴道流血不成正比；（5）腹部包块：血肿形成，并与周围粘连所致。

2.体征：（1）一般情况：贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克；（2）腹部检查：压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动浊音。

（3）盆腔检查：子宫稍大而软；子宫有漂浮感；在子宫侧方可触及小包块及轻压痛后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；诊断：（1）hCG测定：血HCG升高，尿HCG阳性，但只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外；（2）孕酮测定；（3）B型超声诊断—宫腔内未探及妊娠囊；若宫旁探及低回声区，且见胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠；（4）腹腔镜检查—诊断金标准；（5）阴道后穹隆穿刺；（6）诊断性刮宫异位妊娠的诊断要点：❖有停经、腹痛、阴道流血等临床表现；❖阴道后穹隆穿刺可抽出不凝血液；❖HCG测定其水平较宫内妊娠低；❖超声检查宫内空虚，宫旁出现低回声区；❖腹腔镜检查，既可诊断又可治疗；❖子宫内膜病理检查，仅见蜕膜未见绒毛。

鉴别诊断：输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别，见P55 表6-2治疗：治疗原则以手术治疗为主，其次是非手术治疗1.药物治疗：适应者：化学药物治疗主要适用于早期异位妊娠，要求保存生育能力的年轻患者适应症：①输卵管妊娠病灶直径不超过≤4cm；②输卵管妊娠未破裂或流产；③无明显内出血；④血ß-HCG<2000U/L；⑤无药物治疗禁忌症常用药物：氨甲喋呤和5-氟尿嘧啶2.手术治疗：适应症：①生命体征不稳定或有腹腔内出血；②诊断不明确；③异位妊娠进展；④随诊不可靠；⑤期待疗法或药物疗法禁忌（1）保守手术：适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者（2）根治手术：适于无生育要求的输卵管妊娠、内出血并发休克的急症患者（3）腹腔镜手术：治疗异位妊娠的主要方法，适于输卵管妊娠未破裂或流产者其它异位妊娠：卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠、子宫残角妊娠第七章妊娠特有疾病成年人的血压在90/60—140/90之间都是正常的第一节妊娠期高血压疾病初产、低龄、高龄、多胎、高血压病史、家族史、慢性肾炎、抗磷脂综合征、糖尿病、肥胖、营养不良、低收入等病理生理变化：全身小血管痉挛，内皮损伤及局部出血注意蛋白尿的多少标志着病情的严重程度治疗：1.治疗基本原则：休息、镇静、解痉，有指征的降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠2.硫酸镁防治子痫：用药指征：①控制子痫抽搐及防止再抽搐；②预防重度子痫前期发展成为子痫；③子痫前期临产前用药预防抽搐用药方案：静脉给药注意事项：血清镁离子有效治疗浓度为1.8-3.0mmol/L,若>3.5mmol/L，即发生镁中毒症状3.终止妊娠的指征：（1）子痫前期患者经积极治疗24-48h仍无明显好转者；（2）子痫前期患者孕周已超过34周；（3）子痫前期患者孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；（4）子痫前期患者，孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎（5）肺成熟后终止妊娠；（6）子痫控制后2小时可考虑终止妊娠第十三章产前检查与孕期保健产前检查：1.产前检查的时间与次数:（1）首次检查从确诊早孕时开始（6-8W）（2）妊娠20周起进行产前系列检查（3）妊娠20-36周期间：每4周检查一次（4）自妊娠37周起：每周检查一次；即妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再做产前检（5）高危孕妇酌情增加产前检查次数2.产前检查内容：早期检查:—推算预产期（EDC）：EDC（月）=LMP（月）-3（或+9）；EDC（日）=LMP（日）+7；预产期按末次月经（LMP）第一日推算，实际分娩日期与推算的预产期可能相差1—2周中晚期检查:—产科检查：腹部检查、产道检查、阴道检查、胎儿检查、超声检查（1）腹部检查：视：腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等过大—双胎、羊水过多、巨大儿过小—IUGR、FGR尖腹—初产妇悬垂腹—经产妇触：宫高、腹围、四步触诊法听：胎心—枕先露，胎心在脐右（左）下方；臀先露，胎心在脐右（左）上方；肩先露，胎心在靠近脐下方产科四步触诊法：目的：检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及先露部是否衔接第一步：检查者两手置于宫底部，手测宫底高度，根据其高度估胎儿大小与妊娠周数是否相符。