第九版-妇产科学整理

第二章女性生殖系统解剖
外生殖器：阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴道前庭，统称为外阴
内生殖器：阴道、子宫、输卵管、卵巢输卵管、卵巢合称附件
1.阴道阴道穹窿：后穹隆最深，为常用的穿刺或引流部位
2.子宫子宫体与子宫颈的比例：青春期前为1:2；育龄期妇女为2：1；绝经后为1:1
子宫峡部：子宫体与子宫颈之间形成最狭窄的部分，特征：非孕期1cm；妊娠末期可达7-10cm，形成子宫下段
子宫韧带：圆韧带、阔韧带、主韧带、宫骶韧带
3.输卵管由内向外分为四部分：间质部、峡部、壶腹部、伞部
女性生殖器官的血液供应（动脉）：卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉、阴部内动脉；
子宫动脉：子宫动脉在子宫颈内口水平约2cm处，横跨输尿管至子宫侧缘
骨盆骨盆组成：骶骨、尾骨、左右2块髋骨
骨盆分界：以耻骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘的连线为界，将骨盆分为假骨盆和真骨盆两部分骨盆类型：女型、扁平型、类人猿型、男型；女型最常见，为女性正常骨盆
内外生殖器的邻近器官及其关系：与尿道、膀胱、输尿管、直肠及阑尾相邻，生殖器官出现病变会累及邻近器官，反之同样
第三章女性生殖系统生理
女性生理特点及月经：
1.儿童早期（8岁之前）：下丘脑-垂体-卵巢轴的功能处于抑制状态；儿童后期（8岁之后）：下丘脑GnRH 抑制状态解除
2.月经初潮是青春期重要标志；性成熟期是卵巢功能最旺盛的时期；绝经提示卵巢功能衰竭
3.月经定义：指随卵巢的周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血，是生殖功能成熟的外在标志之一；
月经周期：两次月经第一日的间隔时间
正常月经临表：周期性21-35天，平均28日。

经期：2-8天，经量：30-50毫升
卵巢功能及周期性变化：
1.卵巢
功能：具有生殖和内分泌的功能，能产生卵子并排卵和分泌女性激素
周期性变化：卵泡发育和成熟、排卵、黄体形成及退化
卵胞发育和成熟：始基卵泡、窦前卵泡、窦卵泡、排卵前卵泡；始基卵泡是女性的基本生殖单位排卵：多在下次月经来潮前14天
黄体：卵子受精，黄体在人绒毛促性腺激素作用下转变为妊娠黄体，至妊娠3个月末退化；未受精，黄体在雌激素溶黄体作用下在排卵后9-10天开始退化，黄体功能限于14天
激素分泌：雌激素、孕激素、少量雄激素
宫颈粘液的周期性变化：（1）排卵前：稀薄、透明、拉丝度长，羊齿状结晶
（2）排卵后：粘稠、浑浊、拉丝度差，易断裂，椭圆体
月经周期的调节：
1.月经周期主要受下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO）的神经内分泌调节
2.下丘脑合成和分泌促性腺激素释放激素（GnRH），通过调节腺垂体的促性腺激素细胞分泌卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）合成与分泌达到对卵巢功能的调控
3.卵巢产生的性激素（雌激素、孕激素）对下丘脑和垂体有正负反馈调节作用
下丘脑促性腺激素释放激素
腺垂体激素：促性腺激素、催乳素；促性腺激素细胞分泌卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）卵巢性激素的反馈做用：雌激素、孕激素
第四章妊娠生理
妊娠时胚胎和胎儿在母体中发育成长的过程：
1.受精卵形成
受精：获能的精子与次级卵母细胞相遇于输卵管，结合形成受精的过程
桑椹胚：受精后72小时分裂为16个细胞的实心细胞团
受精过程：精子获能—生殖道内分泌产生一种物质解除对精子获能的抑制
受精场所—输卵管壶腹部
2.受精卵着床
标志：受精后6-7天植入子宫内膜称为受精卵着床
过程：定位-粘附-侵入
着床条件：①透明带消失；②囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞；③囊胚和子宫内膜同步发育且功能协调；④孕妇体内分泌足够量的孕酮
胚胎、胎儿发育特点及胎儿生理特点：
胎儿身长（cm）=20周前：月份的平方
胎儿身长（cm）=20周后：月份×5
（1）呼吸系统：母儿血液在胎盘进行气体交换
（2）泌尿系统：妊娠中期起，羊水的重要来源是胎儿尿液
（3）内分泌系统：胎儿肾上腺皮质能产生大量甾体激素，与胎儿肝、胎盘、母体共同完成雌三醇的合成胎儿附属物的形成及其功能：
1.胎儿附属物包括胎盘、胎膜、脐带和羊水
2.胎盘组成：羊膜、叶状绒毛膜及底蜕膜
功能：（1）物质交换；（2）防御功能；（3）合成功能；（4）免疫功能
合成功能：（1）人绒毛膜促性腺激素（HCG）：
（2）人胎盘生乳素（HPL）：
（3）雌激素（E）：
（4）孕激素（P）：
3.羊水来源：早期母血清，中晚期为胎儿尿
妊娠期母体变化：变化最大的是子宫，主要表现为体积增大、血流量增加和子宫下段的形成
（1）循环系统的变化：心脏：左、上、前移——Ⅰ-Ⅱ级杂音
妊娠晚期仰卧位增大的子宫压迫下腔静脉——下肢静脉曲张、外阴静脉曲张、直肠痔疮，回心血量减少、心排出量减少，血压下降，形成仰卧位低血压综合征
（2）血液的变化：血浆增加多于红细胞增加，故出现血液稀释
（3）泌尿系统的变化：饭后出现尿糖；受孕激素影响，易患急性肾盂肾炎，以右侧多见
（4）呼吸系统的变化：妊娠晚期以胸式呼吸为主，呼吸次数不变，但呼吸较深
（5）消化系统的变化；受雌激素影响，易齿龈出血、牙齿松动及龋齿
（6）皮肤的变化：腺垂体分泌促黑素细胞激素增加，使黑色素增加；皮肤弹力纤维断裂，呈多量紫色或淡红色不规律平行略凹陷的条纹，称妊娠纹
（7）生殖系统的变化：①子宫变化；②乳房变化：变大、蒙氏结节、初乳
第五章妊娠诊断
妊娠期：早期妊娠：第13周末之前；中期妊娠：第14-27周末；晚期妊娠：第28周及其后
第一节早期妊娠的诊断
症状与体征：
（1）停经：停经10日以上，应高度疑为妊娠，停经2个月以上，妊娠的可能性更大；停经是妊娠的最早症状，但不是妊娠的特有症状；
（2）早孕反应；（3）尿频；（4）乳房胀痛；
（5）妇科检查：①阴道、宫颈紫蓝着色；②子宫增大、软；③黑加征
黑加征：停经6-8周时，双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连，称为~
辅助检查：
（1）妊娠试验；（2）基础体温；
（3）宫颈粘液检查：涂片干燥后光镜下见到排列成行的椭圆体，不见羊齿植物叶状结晶；
（4）超声检查—诊断金标准：停经35日时，宫腔内见到圆形或椭圆形妊娠囊；妊娠6周时，可见到胚芽和原始心管搏动；停经14周，测量胎儿头臀长度，估计孕周，矫正预产期
第一节中晚期妊娠的诊断
病史与症状：初孕妇于妊娠20周感到胎动，经产妇略早
体征与检查：
（1）子宫增大；（2）胎动；（3）胎体；（4）胎心音：妊娠12周用多普勒胎心听诊仪能够探测到胎心音；妊娠18-20周用一般听诊器经孕妇腹壁能够听到胎心音；胎心音呈双音，似钟表“滴答”声，正常每分钟110-160次
辅助检查：超声检查、彩色多普勒超声
第三节胎姿势、胎产式、胎先露、胎方位
定义：胎姿势、胎产式、胎先露、胎方位
胎姿势：胎儿在子宫内的姿势
胎产式：胎体纵轴与母体纵轴的关系
胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分
胎方位：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系
胎儿在子宫内的姿势：胎头俯屈，额部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前，整个胎体呈头端小、臀端大的椭圆形
胎体纵轴与母体纵轴的关系：两纵轴平行者称纵产式，占妊娠足月分娩总数的99．75％；两纵轴垂直者称横产式，仅占妊娠足月分娩总数的0．25％；两纵轴交叉呈角度者称斜产式，属暂时的；在分娩过程中多数转为纵产式，偶尔转成横产式
胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系：
纵产式：头先露、臀先露各6种方法；横产式：肩先露4种方法
枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点，根据指示点与母体骨盆左、右、前、后、横的关系而有不同的胎位。

例：枕先露时，胎头枕骨位于母体骨盆的左前方，应为枕左前位，余类推。

第六章异常妊娠
第一节自然流产
定义：流产、早期流产、晚期流产
流产：凡妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者
早期流产：流产发生于妊娠12周前者
晚期流产：发生在妊娠12周至不足28周者
临床表现：
流产的主要症状：阴道流血、腹痛、组织排出
早期流产临床特点：先出现阴道流血后后出现腹痛之前；
晚期流产临床特点：先出现腹痛（阵发性子宫收缩），后出现腹痛
临床分型：
1.流产不同阶段：（1）先兆流产；（2）难免流产；（3）不全流产；（4）完全流产
2.特殊类型：（1）稽留流产；（2）习惯性流产；（3）流产感染
稽留流产、习惯性流产、流产感染的诊断及处理：
稽留流产：胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者
处理原则：（1）处理前查血常规，血凝，必要时查DIC系列；（2）术前口服雌激素制剂（已烯雌酚），提高子宫肌对缩宫素的敏感性；（3）如凝血异常，酌情输新鲜血，凝血因子等，并配血，做好手术准备（4）刮宫术适用于子宫小于12周时；引产适用于大于12周
习惯性流产：连续自然流产3次或3次以上者
处理原则：（1）查出原因，若能纠治者，应于怀孕前治疗；（2）原因不明者，当有怀孕征兆时，可按黄体功能不足给以黄体酮治疗；（3）宫颈内口松弛者，于妊娠前作宫颈内口修补术，若已妊娠，最好于妊娠14一16周行宫颈内口环扎术
流产感染：流产伴感染上述症状外，尚有体温升高、下腹痛，阴道分泌物臭等
处理原则：积极控制感染。

出血少时：先控制感染，后清宫；出血多时：先夹出残留物，控制感染，再清宫。

第二节异位妊娠（输卵管）
异位妊娠：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。

以输卵管妊娠最常见
发生部位：输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多，其次为峡部，伞部及间质部妊娠少见。

病因：常见原因—输卵管炎症，可分为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎
病理：
（1）输卵管妊娠流产（流产型）：多见于输卵管壶腹部妊娠，妊娠8~12周发病；
（2）输卵管妊娠破裂（破裂型）：多见于输卵管峡部妊娠，多在妊娠6周左右；
（3）陈旧性宫外孕；（4）继发性腹腔妊娠
1.症状：典型临床表现—停经后腹痛与阴道流血
（1）停经；
（2）腹痛：主要症状，为患侧酸胀痛、撕裂样痛；
（3）阴道流血：子宫蜕膜剥离所致；
（4）晕厥、休克：腹腔出血所致，与阴道流血不成正比；
（5）腹部包块：血肿形成，并与周围粘连所致。

2.体征：
（1）一般情况：贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克；
（2）腹部检查：压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动浊音。

（3）盆腔检查：子宫稍大而软；子宫有漂浮感；在子宫侧方可触及小包块及轻压痛后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；
诊断：
（1）hCG测定：血HCG升高，尿HCG阳性，但只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外；
（2）孕酮测定；
（3）B型超声诊断—宫腔内未探及妊娠囊；若宫旁探及低回声区，且见胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠；
（4）腹腔镜检查—诊断金标准；
（5）阴道后穹隆穿刺；（6）诊断性刮宫
异位妊娠的诊断要点：
❖有停经、腹痛、阴道流血等临床表现；
❖阴道后穹隆穿刺可抽出不凝血液；
❖HCG测定其水平较宫内妊娠低；
❖超声检查宫内空虚，宫旁出现低回声区；
❖腹腔镜检查，既可诊断又可治疗；
❖子宫内膜病理检查，仅见蜕膜未见绒毛。

鉴别诊断：输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别，见P55 表6-2
治疗：治疗原则以手术治疗为主，其次是非手术治疗
1.药物治疗：
适应者：化学药物治疗主要适用于早期异位妊娠，要求保存生育能力的年轻患者
适应症：①输卵管妊娠病灶直径不超过≤4cm；②输卵管妊娠未破裂或流产；③无明显内出血；④血ß-HCG<2000U/L；⑤无药物治疗禁忌症
常用药物：氨甲喋呤和5-氟尿嘧啶
2.手术治疗：
适应症：①生命体征不稳定或有腹腔内出血；②诊断不明确；③异位妊娠进展；④随诊不可靠；⑤期待疗法或药物疗法禁忌
（1）保守手术：适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者
（2）根治手术：适于无生育要求的输卵管妊娠、内出血并发休克的急症患者
（3）腹腔镜手术：治疗异位妊娠的主要方法，适于输卵管妊娠未破裂或流产者
其它异位妊娠：卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠、子宫残角妊娠
第七章妊娠特有疾病
成年人的血压在90/60—140/90之间都是正常的
第一节妊娠期高血压疾病
初产、低龄、高龄、多胎、高血压病史、家族史、慢性肾炎、抗磷脂综合征、糖尿病、肥胖、营养不良、低收入等
病理生理变化：全身小血管痉挛，内皮损伤及局部出血
注意蛋白尿的多少标志着病情的严重程度
治疗：
1.治疗基本原则：休息、镇静、解痉，有指征的降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠
2.硫酸镁防治子痫：
用药指征：①控制子痫抽搐及防止再抽搐；②预防重度子痫前期发展成为子痫；③子痫前期临产前用药预防抽搐
用药方案：静脉给药
注意事项：血清镁离子有效治疗浓度为1.8-3.0mmol/L,若>3.5mmol/L，即发生镁中毒症状
3.终止妊娠的指征：
（1）子痫前期患者经积极治疗24-48h仍无明显好转者；
（2）子痫前期患者孕周已超过34周；
（3）子痫前期患者孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；
（4）子痫前期患者，孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎（5）肺成熟后终止妊娠；
（6）子痫控制后2小时可考虑终止妊娠
第十三章产前检查与孕期保健
产前检查：
1.产前检查的时间与次数:
（1）首次检查从确诊早孕时开始（6-8W）
（2）妊娠20周起进行产前系列检查
（3）妊娠20-36周期间：每4周检查一次
（4）自妊娠37周起：每周检查一次；即妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再做产前检
（5）高危孕妇酌情增加产前检查次数
2.产前检查内容：
早期检查:—推算预产期（EDC）：EDC（月）=LMP（月）-3（或+9）；EDC（日）=LMP（日）+7；预产期按末次月经（LMP）第一日推算，实际分娩日期与推算的预产期可能相差1—2周
中晚期检查:—产科检查：腹部检查、产道检查、阴道检查、胎儿检查、超声检查
（1）腹部检查：视：腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等
过大—双胎、羊水过多、巨大儿
过小—IUGR、FGR
尖腹—初产妇
悬垂腹—经产妇
触：宫高、腹围、四步触诊法
听：胎心—枕先露，胎心在脐右（左）下方；臀先露，胎心在脐右（左）上方；肩先露，胎心在靠近脐下方
产科四步触诊法：目的：检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及先露部是否衔接
第一步：检查者两手置于宫底部，手测宫底高度，根据其高度估胎儿大小与妊娠周数是否相符。

后以
两手指腹相对交替轻推，判断在宫底部的胎儿部分，若宫底部的胎儿部分胎头则感觉硬而圆且有浮球感，
若为胎臀则柔软而宽且形态不规则。

第二步：检查者双手掌置于腹部左右两侧，轻轻深按进行检查。

触到平坦饱满部分为胎背，并确定胎
背向前、向侧方或向后。

触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体，有时可感到胎儿肢体在活动。

第三步：检查者右手拇指与其他4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头还是
胎臀，左右推动以确定是否衔接。

若胎先露部任可以左右移动，表示尚未衔接入盆，若不能被推动，则已
衔接。

第四步：检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，沿骨盆入口向下深按，进一步核实胎先露部的诊断
是否正确，并确定胎先露部入盆程度。

先露部为胎头时，一手可顺利进入骨盆入口，另手则被胎头隆起部
阻挡，该隆起部称胎头隆突。

枕先露时，胎头隆突为额骨，与胎儿肢体同侧；面先露时，胎头隆突为枕骨，与胎背同侧。

（2）骨盆测量：骨盆外测量、骨盆内测量
骨盆外测量
1）髂棘间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂前上棘外缘间的距离。

正常值为23-26cm 2）髂嵴间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘间最宽的距离。

正常值为25-28cm
3）骶耻外径：第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18-20cm
4）坐骨结节间径：两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5-9.5cm
5）出口后矢状径：坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度，正常值为8-9cm
6）耻骨弓角度：正常值为90度，小于80度为不正常，此角度反映骨盆出口横径的宽度。

骨盆内测量
1）对角径：骶岬上缘中点至耻骨联合下缘的距离，正常值为12.5-13cm；此值减去1.5-2cm为骨盆
入口前后径长度，又称真结合径，正常值11cm
2）坐骨棘间径：测量两侧坐骨棘间的距离，正常值约为10cm
3）坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度，将阴道内的食指置于韧带上移动，若能容纳3横
指(约5.5-6cm)为正常，否则属中骨盆狭窄
胎儿宫内状态的监护：
1.确定是否为高危儿：高危儿包括：（1）孕龄<37周或≥42周；（2）出生体重<2500g；（3）小于孕龄儿或
大于孕龄儿；（4）生后1分钟内Apgar评分0-4分；（5）产时感染；（6）高危产妇的新生儿；（7）手术产
儿；（8）新生儿的兄姐有新生儿期死亡；（9）双胎或多胎儿
2.胎儿宫内监护的内容
（1）妊娠早期：B型超声检查、超声多普勒法、NT
（2）妊娠中期：宫高、腹围、B超
（3）妊娠晚期：①宫高、腹围、胎动、胎心、B超；
②胎动计数；③胎儿影像学监测及血流动力学监测
④电子胎儿监测：临床应用包括NST 试验、OCT试验
1）胎心率基线（FHR）：
无胎动、无宫缩影响时，10分钟以上FHR的平均值，正常FHR为110-160bpm
心搏次数：心动过速(FHR>160bpm)；心动过缓（FHR<110bpm)
FHR变异：指FHR有小的周期性波动
振幅：心率有一定的波动，范围正常为6-25bpm
频率：1分钟内波动的次数，正常≥6次。

基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现；FHR基线变平即变异消失或静止型，提示胎儿储备能力的丧失
2）胎心率—过性变化，是判断胎儿安危的重要指标
①加速:是指子宫收缩后胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续>15秒，这是胎儿良好的表现
②减速:是指随宫缩出现的暂短性胎心率减慢，可分为3种：早期减速、变异减速、晚期减速
早期减速：下降幅度<50bpm，持续时间短，恢复快；为宫缩时胎头受压引起，不受孕妇体位或吸氧而改变；
变异减速：下将迅速幅度>70bpm，持续时间长短不一，恢复迅速；一般认为宫缩时脐带受压兴奋迷走神经引起；
晚期减速：特点是减速多在宫缩高峰后开始出现，即波谷落后于波峰，时间差多在30～60秒，下降幅度<50bpm，胎心率恢复水平所需时间较长；晚期减速一般认为是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现
3.胎儿成熟度检查：检测羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值若该值>2,提示胎儿肺成熟；羊水泡沫试验，若两液管面均有完整的泡沫环，提示胎肺成熟
孕妇管理：控制与监测孕妇体重：总增长10-12kg；
妊娠前12周是药物致畸期，不宜应用C、D、X级药物
孕期常见症状：缺铁性贫血、仰卧位低血压、以消化系统症状最常见
第十五章正常分娩
影响分娩的因素：四因素包括产力、产道、胎儿、精神心理因素
（1）产力：子宫收缩力、腹壁肌及膈肌收缩力、肛提肌收缩力；节律性宫缩是临产标志
（2）产道：
1）骨产道：指真骨盆，分3平面：骨盆入口平面、中骨盆平面、骨盆出口平面、骨盆轴与骨盆倾斜度（60度）
2）软产道：子宫下段、宫颈、阴道、骨盆底软组织构成；宫颈管消失、宫口扩张（补）
（3）胎儿：胎儿大小、胎位、胎儿畸形；矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志，头先露利娩
（4）精神心理因素
枕先露的分娩机制：衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转、肩娩出等一系列适应性转动，以其最小径线通过产道的过程；下降贯穿全程，是胎儿娩出的首要条件。

先兆临产：①假临产；②胎儿下降感；③见红
临产诊断：临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5-6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。

用镇静药物不能抑制宫缩
产程分期：总产程不超过24小时
（1）第一产程：又称宫颈扩张期，从开始出现间歇5-6分钟的规律宫缩到宫口开全（10cm）
（2）第二产程：又称胎儿娩出期，从宫口开全到胎儿娩出
（3）第三产程：又称胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘娩出5~15分钟，一般不超过30分钟
产程的临床经过及处理：
1.第一产程：痛苦的等待、分娩镇痛
临床表现：（1）规律宫缩；（2）宫口扩张；（3）胎头下降程度；（4）胎膜破裂
处理经过：（1）连续定时记录宫缩剂胎心；（2）产程图显示宫口扩张及胎头下降，指导处理；
（3）经阴道检查或肛查判断胎方位、胎先露高低及产道有无异常
产程图坐标意义：横坐标为临产时间；纵坐标左侧为宫口扩张程度，右侧为先露下降程度2.第二产程：
全力冲刺、配合用力
临床表现：（1）自然破膜、人工破膜；（2）宫缩增强、排便感；（3）胎头拨露；（4）胎头着冠处理经过：（1）密切监测胎心；
（2）指导产妇屏气：正确使用腹压是缩短第二产程的关键；（3）接产准备；
（4）接产：①会阴撕裂的诱因：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快；②接产要领:保护会阴的同时，协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口；
③接产四大步骤：保护会阴，协助胎头俯屈；协助胎头仰伸；助前肩娩出；助后肩娩出；④会阴切开指征:会阴过紧或胎儿过大；⑤会阴切开术:包括会阴后-斜切开术和会阴正中切开术
3.第三产程：
胎盘剥离及排出方式有两种：（1）胎儿面娩出式，多见；(2)母体面娩出式，少见
处理经过：1）新生儿处理：①清理呼吸道；②阿普加评分；③处理脐带；④处理新生儿
2）协助胎盘娩出；3）检查胎盘胎膜；4）检查软产道；5）预防产后出血
第二十二章外阴及阴道炎症
影响阴道生态平衡的因素：乳杆菌、雌激素、阴道PH
阴道自净作用：生理情况下，雌激素使阴道上皮增生变厚并增加细胞内糖原含量，阴道上皮细胞分解糖原
为单糖，阴道乳杆菌将单糖转化为乳酸，维持阴道正常的酸性环境（PH<4.5），抑制其他病原体生长。

前庭大腺炎：
（1）临床表现：局部肿胀、疼痛为主要症状
（2）治疗：休息、抗生素、切开引流
细菌性阴道疾病与其他阴道炎的鉴别诊断：
滴虫阴道炎外阴阴道假丝细菌性阴道炎
酵母菌病
症状分泌物增多、轻度瘙痒重度瘙痒、烧灼感分泌物增多、无或轻度瘙痒
分泌物特点稀薄、脓性，泡沫状白色，豆腐渣样白色，匀质，腥臭味
阴道粘膜散在出血点水肿、红斑正常
阴道PH >4.5 <4.5 >4.5
胺试验可为阳性阴性阳性
显微镜检查阴道毛滴虫，芽生孢子及假丝菌，细索细胞，
多量白细胞少量白细胞极少白细胞
第二十三章子宫颈炎症
急性子宫颈炎症：
1.定义：习称急性宫颈炎，指子宫颈发生急性炎症，包括局部水肿、水肿，上皮变性、坏死，黏膜、黏膜下组织、腺体周围见大量中性粒细胞浸润，腺腔中可有脓性分泌物。

2.临床表现：
（1）阴道粘液脓性，分泌物增；
（2）外阴瘙痒及灼热感。

经间期出血，性交后出血；
（3）伴有尿道刺激症状；
（4）妇科检查(Pv)：宫颈充血、水肿、粘膜外翻、宫颈口溢脓
3.诊断：
（1）两个特征性体征，具备一个或两个：
①宫颈管或宫颈管棉拭子标本上，见到脓性或粘液脓性分泌物；
②擦拭宫颈管时，容易诱发宫颈管内出血
（2）白细胞检测
（3）病原体检测：衣原体及淋病奈瑟菌；检测淋病奈瑟菌常用方法：分泌物涂片革兰染色镜检、培养、核酸检测，检测砂眼衣原体常用方法：酶联免疫吸附试验、培养、核酸检测。

第二十四章盆腔炎性疾病（PID）
1.盆腔炎性疾病类型：子宫内膜炎、盆腔腹膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿，后两者常见
2.女性生殖道的自然防御功能：
1.外阴及阴道的自然防御功能
①两侧大阴唇自然合拢，遮掩阴道口、尿道口
②由于盆底肌的作用，阴道口闭合，阴道前后壁贴紧，可防止外界污染；③阴道自净
2.宫颈的自然防御功能
①宫颈内口紧闭；②宫颈管分泌粘液形成粘液栓
3.育龄妇女子宫内膜周期性剥脱
4.输卵管黏膜上皮细胞的纤毛以及输卵管的蠕动；
5.生殖道免疫系统。