冠心病病历模板[1]
冠心病病历
冠心病病历主诉：反复出现胸部闷痛、气短和头晕已有4年，并在最近5天加剧。
现病史：患者自4年前开始出现胸闷、气短和头晕，伴有心悸，疲劳时症状加剧，但休息可以缓解。
多次就诊于我院门诊，测量血压高，最高可达210/110mmHg。
心电图提示心肌供血不足，诊断为冠心病和原发性高血压。
口服降压和扩血管西药治疗后，症状得到缓解，但易于反复。
最近5天，胸口隐痛，时作时止，伴有心悸、气短和头晕，尤其是活动后明显加重。
没有畏冷发热、头痛呕吐、呼吸困难、腹痛腹胀、咳嗽咳痰、耳聋耳鸣、偏瘫失语等症状。
未在院外接受治疗，今日再次就诊我院门诊，门诊拟收住入院，诊断为冠心病和原发性高血压。
目前症状为：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，二便调。
既往史：否认传染病、外伤手术、输血和药物食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：出生于原籍，无疫水接触史和长期外地居住史。
生活和工作条件一般，无毒物、放射性物质接触史。
没有烟酒等不良嗜好。
婚育史：26岁结婚，育有1女1男，爱人和儿女体健。
家族史：否认有高血压、糖尿病等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查：（缺失）体检结果显示，患者的生理指标正常，神志清晰，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息。
患者慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性。
冠心病临床病历书写范文
患者基本信息：患者姓名：张某某性别：男年龄：60岁婚姻状况：已婚职业：退休干部住址：XX市XX区XX路XX号主诉：反复胸痛1年，加重伴气短1个月。
现病史：患者于1年前开始出现胸痛，表现为胸骨后压迫感，疼痛可放射至左肩、左臂，每次持续约5-10分钟，休息后可缓解。
患者未重视，未进行任何治疗。
近1个月来，患者胸痛症状加重，疼痛时间延长，可达30分钟以上，休息后难以缓解，同时伴有气短，活动受限。
为求进一步诊治，患者来我院就诊。
既往史：患者有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压。
无糖尿病、高脂血症等慢性病史。
无手术、外伤史。
无药物过敏史。
家族史：父亲有冠心病史，已去世。
体格检查：体温：36.5℃脉搏：88次/分呼吸：20次/分血压：150/90mmHg一般情况：神志清楚，精神萎靡，体型肥胖。
实验室检查：1. 血常规：白细胞计数：6.8×10^9/L，红细胞计数：4.5×10^12/L，血红蛋白：150g/L，血小板计数：200×10^9/L。
2. 尿常规：正常。
3. 肝肾功能：正常。
4. 血脂：总胆固醇：6.5mmol/L，甘油三酯：2.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇：1.0mmol/L。
5. 心电图：V1-V6导联ST段抬高，呈急性心肌梗死图形。
6. 心肌酶谱：肌酸激酶（CK）：400U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）：180U/L，乳酸脱氢酶（LDH）：250U/L。
影像学检查：1. 心脏超声：左心室射血分数（LVEF）为40%，提示左心室收缩功能下降。
2. 冠状动脉CTA：冠状动脉前降支近端完全闭塞，左回旋支、右冠状动脉狭窄。
诊断：1. 冠心病（急性心肌梗死）2. 高血压病3级（极高危）3. 高脂血症治疗经过：1. 住院期间，患者给予抗血小板聚集、抗凝、抗心肌缺血、抗心衰等治疗。
冠心病临床病历书写范文
冠心病临床病历书写范文一般资料姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____民族：＿____婚姻状况：＿____职业：＿____籍贯：＿____家庭住址：＿____联系电话：＿____主诉反复胸痛_____年，加重_____天。
现病史患者于_____年前开始，无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，每次发作持续约_____分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。
疼痛多在劳累、情绪激动时诱发，发作频率不固定，有时数天发作 1 次，有时 1 天发作数次。
近_____天来，胸痛发作较前频繁，程度加重，持续时间延长，含服硝酸甘油效果不佳。
遂来我院就诊。
患者自发病以来，精神、睡眠欠佳，食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史既往有高血压病史_____年，最高血压达_____mmHg，一直口服_____降压治疗，血压控制情况_____。
否认糖尿病、脑血管疾病、肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。
个人史患者有吸烟史_____年，平均每天_____支。
饮酒史_____年，主要为_____，平均每周_____次，每次_____量。
家族史父母均健在，家族中无类似疾病患者。
体格检查体温：＿____℃脉搏：＿____次/分呼吸：＿____次/分血压：＿____mmHg神志清楚，精神稍差，自动体位，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约_____mm，对光反射灵敏。
口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中。
胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第_____肋间锁骨中线内_____cm 处，无震颤，心界不大，心率_____次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
双下肢无水肿。
辅助检查1、心电图：窦性心律，ST 段压低，T 波倒置。
冠心病住院病历书写范文
冠心病住院病历书写范文# 冠心病住院病历。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这胸口啊，就像被大石头压着似的，一阵一阵地疼，都好几天了，有时候还喘不上气来呢。
”三、现病史。
患者在入院前[X]天，无明显诱因开始出现心前区疼痛。
这疼啊，就像有人突然在胸口狠狠地捏了一把，每次疼痛持续大概[具体时长]分钟左右，休息一会儿或者含服硝酸甘油后能稍微缓解一点。
疼痛有时候会向左肩部、左臂内侧放射，就像有根线扯着疼似的。
这几天啊，不光是疼，还老是觉得气不够用，稍微活动活动，像上个楼梯啊，走几步路啊，就气喘吁吁的，感觉自己就像个破旧的风箱，呼哧呼哧直喘气。
患者平时身体还算可以，就是有点高血压，也一直在吃药控制着。
发病以来，食欲也不好了，吃啥都不香，就像嘴里含着蜡似的。
晚上睡觉也不安稳，老是因为胸口闷疼醒过来，这觉啊，睡得是稀碎稀碎的。
大小便还算正常，没有那种尿血或者黑便啥的吓人的情况。
四、既往史。
患者既往有高血压病史，大概有[X]年了。
就像个小尾巴一样，一直跟着他。
患者说自己平时也挺注意的，按时吃降压药，但是血压有时候还是会有点波动，就像调皮的小孩子，不太听话。
否认糖尿病、高血脂等其他慢性病史。
以前也没得过什么肝炎、结核之类的传染病。
小时候打过那些该打的预防针，具体啥时候打的，他也记不太清了，只记得胳膊上被扎过好多针。
患者没有做过什么大手术，就是以前拔过智齿算吗？那也是好多年前的事儿了。
没有外伤输血史，对青霉素不过敏，不过他说自己好像对海鲜有点过敏，吃了海鲜有时候身上会起小红点，痒痒的，像有小虫子在爬一样。
五、个人史。
患者不抽烟，他说自己闻不了那烟味，一闻到就咳嗽，像个小老头似的。
偶尔会喝一点酒，但是不多，也就是逢年过节的时候，和亲戚朋友小酌一杯，用他的话说就是“意思意思”。
冠心病病历模板
冠心病病历模板冠心病是一种心脏疾病，常见于中老年人，严重影响着人们的健康和生活质量。
为了更好地管理和治疗冠心病患者，医生们通常会记录患者的病历。
下面是一个冠心病病历模板，以帮助医生更加系统和全面地了解患者的病情。
患者信息：姓名：XXX性别：男/女出生日期：YYYY年MM月DD日年龄：X岁住址：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX首次就诊日期：YYYY年MM月DD日主诉：患者主诉XXXXX，如胸痛、呼吸困难等。
详细描述症状，包括发病时间、持续时间、加重因素等。
既往病史：1. 既往病史：包括高血压、糖尿病、高血脂、肾脏疾病等。
记录患者的疾病种类、确诊时间、治疗情况等。
2. 手术史：记录患者的手术史，包括冠状动脉搭桥术、冠脉支架植入术等。
3. 过敏史：记录患者的过敏史，包括药物过敏、食物过敏等。
家族史：记录患者的家族史，包括冠心病、高血压、糖尿病等与冠心病相关的疾病。
详细描述亲属的疾病情况，如父母、兄弟姐妹、子女等。
体格检查：1. 查体：记录患者的身高、体重、血压等基本生理指标。
2. 心脏听诊：记录心脏听诊的结果，包括心率、心律、心音等。
特别注意有无心杂音等异常情况。
3. 肺部听诊：记录肺部听诊的结果，观察有无呼吸困难、肺部啰音等情况。
4. 视力：记录患者的视力，并关注有无视物模糊等症状。
5. 心电图：记录患者的心电图结果，包括ST段异常、ST段抬高等。
辅助检查：1. 血常规：记录患者的血常规结果，包括白细胞计数、红细胞计数等。
2. 血生化：记录患者的血常规结果，包括血糖、总胆固醇、高密度脂蛋白等。
3. 心脏彩超：记录患者的心脏彩超结果，观察心脏结构、功能等情况。
4. 冠状动脉造影：记录患者冠状动脉造影的结果，包括病变部位、狭窄程度等。
诊断：根据患者的病史、体格检查、辅助检查等结果，对患者进行综合分析和判断，给出一个准确的诊断结果。
治疗：1. 药物治疗：根据患者的具体情况，给出相应的药物治疗方案。
包括抗血小板药物、β受体阻断剂、降血压药物等。
冠心病病历模板[1]
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科别：内病区; 床号：院号：主诉: 间断心前区疼痛3天现病史: 3小时前患者于活动时，出现心前区疼痛，呈压榨性疼痛，持续5分钟，无放射，无大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好转，后有间断发作，伴心慌，于休息后或含服药物后症状有所减轻，活动后加重，无恶心及呕吐，无大汗淋漓，无发热及盗汗，无晕厥，无咳嗽及咳痰，无视物旋转，为求诊治遂来我院，门诊以“冠心病”收住入院，发病以来，神志清，精神差，饮食睡眠差，大小便可，体重无明显减轻。
既往史: 有冠心病史10年余，双侧关节炎病史8年，结肠炎病史5年，无糖尿病，否认肝炎、结核等传染病史。
无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血及献血史，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。
个人史:生于原籍，无外地长期居住史，无疫水疫源地接触史，无放射性物质长期接触史，无烟酒等不良嗜好。
婚育史：适龄婚配，爱人已故，夫妻关系和睦，无近亲结婚史，育2儿3女，均体健。
家族史:父母已故（死因不详），1哥2弟均体健，否认家族中有遗传及传染病史。
中医望闻切诊：神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。
声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。
皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。
科别：内病区; 床号：院号：舌象：舌暗或紫暗、苔白，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。
脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。
头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。
咽部色泽红润，未见乳蛾。
项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。
胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。
腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。
前后二阴及排泄物：无***肿大，无脱肛及痔瘘。
冠心病临床病历书写范文
冠心病临床病历书写范文# 冠心病临床病历。
一、一般资料。
1. 姓名：王大爷（化名）2. 性别：男。
3. 年龄：65岁。
4. 民族：汉。
5. 婚姻状况：已婚。
6. 职业：退休工人。
二、主诉。
“胸口就像被大石头压着，喘不过气，还一阵一阵地疼，疼了有好几天啦，可把我折腾坏喽。
”三、现病史。
王大爷说啊，大概在5天前呢，他正跟老伙计们在小区花园里下象棋呢，下得正起劲儿的时候，突然就觉得胸口有点闷闷的，像堵了一块东西。
一开始他也没太在意，寻思着可能是坐久了，就站起来活动了一下。
可是啊，这闷痛不但没减轻，反而还越来越厉害，就像有只无形的手在紧紧攥着他的心脏。
这疼痛还像一阵风似的，隔一会儿就刮来一次，每次疼个几分钟，可把他给吓着了。
从那以后，这胸口就时不时地找他的麻烦，不管是走路、爬楼梯，还是有时候啥也没干，就静静地坐着，它也会突然疼起来。
而且，疼起来的时候还感觉有点喘不上气，就像有人捂住了他的鼻子和嘴一样。
这几天食欲也跟着变差了，吃啥都不香，晚上睡觉也睡不踏实，老是被这胸口的疼痛给折腾醒。
四、既往史。
这王大爷啊，身体以前就有点小毛病。
他有高血压病史，都已经10多年了，就像个跟屁虫似的，一直缠着他。
平时呢，血压就像个调皮的孩子，不太听话，高高低低的，最高的时候能达到180/100mmHg。
不过他也一直在吃降压药控制着，但是有时候忙起来或者一不注意，就会忘记吃药。
他还特别爱抽烟，烟龄都有40多年了，那烟啊，一天能抽个一包多，都成了他的“老伙伴”了。
喝酒呢，虽然不算酗酒，但也时不时地来上两口，白酒居多，一周能喝个两三回，每次喝个二三两。
另外，王大爷的老爸以前也是因为心脏病去世的，这冠心病好像有点家族遗传的影子在里面呢。
五、体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，这体温倒是正常的，就像个听话的好学生。
脉搏：85次/分，稍微有点快，就像一个小鼓在轻轻地敲，可能是心脏在向我们发出求救信号呢。
呼吸：20次/分，也比正常稍微快了一点，毕竟胸口不舒服，呼吸也跟着着急起来。
冠心病soap病历模板范文
冠心病soap病历模板范文# 冠心病SOAP病历。
一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
患者老张，男，65岁，是个老烟民了，烟龄都有40多年了，每天至少得抽一包烟。
平时就爱喝点小酒，性格也比较急，是个典型的“暴脾气”。
# （二）现病史。
1. 症状表现。
老张说最近这几个月老是感觉胸口闷闷的，就像有块大石头压在上面似的，特别是在爬楼梯或者走快一点的时候，那种难受劲就更明显了。
有时候还会突然觉得胸痛，像被人狠狠揪了一下，疼个几秒钟就过去了，但是每次发作都把他吓得不轻。
他还说自己特别容易累，以前能轻松扛着煤气罐上楼，现在走几步路就气喘吁吁的。
2. 发病时间与诱因。
这胸口不舒服的情况大概是从三个月前开始的，每次发作好像和活动有点关系，比如刚才说的爬楼梯、快走。
还有几次是在和老伴吵架之后，一生气就感觉胸口不舒服了。
# （三）既往史。
老张以前身体还算可以，就是血压有点高，已经有五六年了，但是他一直没有好好吃药控制。
还说年轻的时候得过一次肺炎，不过早就治好了。
# （四）家族史。
他父亲也是因为心脏病去世的，具体什么类型的心脏病老张也不太清楚，只知道父亲去世的时候也是胸口疼得厉害。
# （五）社会心理史。
老张退休之后，平时就是和几个老伙计下下棋、聊聊天。
但是他一直担心自己的身体，因为身边有几个老朋友都因为心脏病住院了，他害怕自己也会这样，这几个月因为身体不舒服，心情也变得很不好，老是唉声叹气的。
二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
1. 生命体征。
体温36.8℃，血压150/90 mmHg（这血压还是有点高呢），心率85次/分，呼吸20次/分。
2. 一般状况。
老张看起来有点疲惫，面色稍微有点苍白。
3. 心肺检查。
心脏听诊的时候，发现心音有点低钝，在胸骨左缘第3 4肋间能听到一个很轻微的收缩期杂音，就像那种很微弱的“呼呼”声。
肺部听诊倒是没听到什么明显的干湿啰音，呼吸音比较清晰。
冠心病病历
冠心病病历冠心病病历一、患者基本信息1.姓名：2.性别：3.年龄：4.过往病史：5.入院日期：二、主诉及现病史1.主诉：2.发病时间：3.症状描述：4.诊断过程：三、既往史1.高血压病史：（1）确诊时间：（2）治疗药物：（3）控制情况：2.糖尿病病史：（1）确诊时间：（2）治疗药物：（3）控制情况：3.高脂血症病史：（1）确诊时间：（2）治疗药物：（3）控制情况：4.吸烟史：（1）吸烟年限：（2）吸烟量：（3）戒烟情况：5.酗酒史：（1）酗酒种类：（2）酗酒量：（3）戒酒情况：四、家族史1.心血管疾病家族史：（1）父亲：（2）母亲：（3）兄弟姐妹：（4）子女：五、体格检查1.一般情况：2.血压：3.心率：4.体重：5.身高：6.体质指数（BMI）：六、辅助检查结果1.心电图：2.血液生化检查：（1）血脂水平：（2）血糖水平：七、诊断1.冠心病的类型：2.冠心病的分期：3.其他合并症：八、治疗方案1.药物治疗：（1）药物名称及剂量：（2）用药指导及注意事项：2.介入治疗：（1）治疗方式：（2）操作部位：（3）术后处理：3.心脏手术治疗：（1）手术方式：（2）手术部位：（3）术后处理：九、预后评估1.患者目前状况：2.预后评估结果：十、随访计划1.定期随访时间及频率：2.随访内容：（1）症状询问：（2）体格检查：（3）辅助检查：（4）药物治疗效果评估：本文档涉及附件，请参考附件相关内容。
法律名词及注释：1.冠心病：一种由冠状动脉供应心肌的血流不足所导致的心脏疾病。
2.高血压：指动脉压力持续升高的一种疾病，可导致多种心血管疾病。
3.糖尿病：一种由胰岛素缺乏或胰岛素作用不足引起的慢性代谢性疾病。
4.高脂血症：指血液中脂质含量超过正常范围的一种疾病。
5.体质指数（BMI）：一个评估人体胖瘦程度的指标，计算公式为体重（公斤）除以身高（米）的平方。
冠心病病历模板[1][1]
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冠心病病历模板[1][1]一、基本信息1.患者姓名：_________2.性别：_________3.年龄：_________4.联系电话：_________5.地址：_________二、主诉患者因胸闷、胸痛等症状，于_________年_________月_________日就诊。
三、病史1.既往史：患者有高血压病史_________年，糖尿病病史_________年，吸烟史_________年，每日吸烟_________支。
2.现病史：患者自述近期出现胸闷、胸痛症状，休息后可缓解，伴有心慌、气短，活动后加重。
3.个人史：患者有饮酒史_________年，平均每日饮酒量约_________两。
无药物滥用史。
4.家属史：患者有冠心病家族史。
四、体格检查1.生命体征：体温_________℃，脉搏_________次/分，血压_________/_________mmHg。
2.身高体重：身高_________cm，体重_________kg。
3.身体状况：患者体型偏胖，心肺听诊未见异常。
五、实验室检查1.血常规：红细胞计数_________×10^12/L，血红蛋白含量_________g/L，血小板计数_________×10^9/L。
2.生化检查：空腹血糖_________mmol/L，总胆固醇_________mmol/L，甘油三酯_________mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇_________mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇_________mmol/L。
3.心电图：窦性心律，心率_________次/分，ST段下移，T波倒置。
4.影像学检查：超声心动图显示左心室肥厚，心肌缺血。
冠脉造影显示冠状动脉多支病变。
六、诊断与治疗计划1.诊断：冠心病，冠状动脉多支病变。
2.治疗计划：a. 药物治疗：给予抗血小板聚集药物、降脂药物、硝酸酯类药物等治疗。
b. 生活方式干预：戒烟限酒，低盐低脂饮食，适当运动，控制体重。
冠心病病例书写范文
冠心病病例书写范文一、患者基本信息。
1. 姓名：老张。
2. 性别：男。
3. 年龄：58岁。
4. 职业：退休工人。
二、就诊原因。
老张啊，他本来身体还算硬朗，可最近这几个月老是觉得胸口不得劲儿，就像有个小怪兽在里面捣乱似的。
有时候走着走着路，突然就感觉胸口发闷，像被一块大石头压着，喘口气都费劲，而且还会一阵一阵地疼，疼起来就像有人拿小针在扎一样。
这种难受劲儿越来越频繁，这才下定决心来医院看看。
三、既往病史。
老张这人啊，以前身体也不是完全没毛病。
他年轻的时候就爱抽烟，一天能抽个半包多呢，这烟龄可有好几十年了。
还喜欢喝点小酒，隔三岔五就和老伙计们喝上几杯。
另外呢，他有高血压，已经有个五六年的病史了，不过平时吃降压药还算规律。
四、体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，还算正常，这小家伙没捣乱。
血压：150/90 mmHg，这血压还是有点高，那高血压的老毛病还在作妖呢。
心率：80次/分钟，不快不慢的，还算正常工作。
呼吸：18次/分钟，呼吸也比较平稳。
2. 一般状况。
老张看起来有点疲惫，脸上没什么血色，像霜打的茄子。
3. 心脏检查。
心音低钝，就像敲鼓的时候用了个破鼓槌，不太清脆，而且在心脏听诊的时候，还能听到一些轻微的杂音，就像有个小虫子在里面嗡嗡叫。
五、辅助检查。
1. 心电图（ECG）结果显示ST T段改变，就像心电图的线条在不该拐弯的地方拐弯了，有点扭曲变形，这是心肌缺血的典型表现，看来心脏那片小天地里是出了状况。
2. 心脏彩超。
发现心脏的室壁运动有点不协调，就像一个团队里有人没按节奏干活，一部分心肌运动减弱，这可能是冠心病导致心脏供血不足影响的。
3. 血脂检查。
甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇都偏高，这就像血管里有了多余的垃圾，容易堵住血管，加重心脏的负担。
六、诊断。
综合老张的症状、既往病史、体格检查和辅助检查，最后诊断为冠心病。
就像心脏的血管道路出现了堵车，血液这个运输大队不能顺利地给心肌细胞送货（氧气和营养物质），导致心肌细胞饿得慌（缺血），所以才出现那些难受的症状。
冠心病门诊病例范文
冠心病门诊病例范文# 冠心病门诊病例。
一、患者基本信息。
姓名：王大爷。
性别：男。
年龄：65岁。
职业：退休工人。
二、就诊日期。
[具体日期]三、主诉。
“大夫啊，我这心口老是不得劲儿，就像有个小锤子在里面时不时敲两下，可把我折腾坏喽。
有时候还感觉闷得慌，就像被人捂住了胸口，喘口气都费劲。
”四、现病史。
王大爷说这心口不舒服的情况有段时间了。
大概从3个月前开始，一开始是偶尔有点轻微的疼痛，就没太在意，以为是累着了或者没休息好。
可是最近这一个月啊，疼痛变得频繁了些，而且程度也加重了。
特别是在走路走快了、爬楼梯或者情绪激动的时候，就更容易发作。
每次疼起来大概持续个3 5分钟，只要停下来歇一会儿，慢慢就缓过来了。
除了胸口疼和闷，他还感觉自己最近特别容易累，以前能一口气走到菜市场再走回来，现在走一半就得歇好几回。
晚上睡觉的时候也不如以前踏实，有时候会因为胸口不舒服突然就醒了。
五、既往史。
高血压病史：王大爷说自己得高血压都快10年了，一直吃着降压药呢，但是血压控制得时好时坏的。
“我这血压就跟调皮的小孩似的，不听话，药有时候吃着吃着就忘了。
”吸烟史：大爷年轻的时候就开始抽烟，到现在烟龄都有40多年了，平均每天得抽个一包烟。
“这烟啊，抽了这么多年，想戒也难，现在看来它可没少给我身体找麻烦。
”六、家族史。
他父亲在60岁的时候就因为心脏病去世了，母亲也有高血压。
“看来这病还有家族遗传啊，我这身体真是随了家里的老病根儿了。
”七、体格检查。
血压：150/90 mmHg（在服用降压药的情况下），我跟大爷说：“您这血压还是有点高啊，得好好控制。
”大爷无奈地摇摇头。
心率：80次/分钟，节律规整。
心肺听诊：心脏听诊可闻及轻度的心音低钝，肺部听诊未闻及干湿啰音。
我边听边跟大爷打趣：“您这心脏就像个老机器，有点小毛病了，咱得好好保养。
”八、辅助检查。
心电图：显示ST T段改变，有心肌缺血的表现。
我拿着心电图给大爷看，指着那些歪歪扭扭的线条说：“大爷，您看这些线就像路况不好的路一样，说明您心脏供血有点不太顺畅了。
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一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体工作，如退休工人、教师等]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这胸口啊，就像揣了只小兔子似的，老是扑腾扑腾的，有时候还闷得慌，就跟有块大石头压着似的。
这种情况有一阵子了，特别是我稍微活动活动，或者着急上火的时候就更明显了。
我这心里就直犯嘀咕，可不得来您这儿看看嘛。
”三、现病史。
患者自述大约[X]个月前开始出现胸部不适症状。
最初是在爬楼梯（大概爬个两三层）的时候，感觉胸口有点发紧，像被什么东西揪着一样，同时还伴有轻微的气喘。
当时以为是自己缺乏锻炼，就没太在意。
可是后来啊，这种情况越来越频繁了，就算是在平地上快走一会儿，或者提个稍微重点的东西，比如超市买袋米啊，那胸口就开始难受了，闷闷的，还有点疼，就像有根针在里面扎似的，不过疼痛不是特别剧烈，每次持续大概[几分钟]左右，休息一下就能缓解。
最近这段时间呢，情绪一波动，比如说和家里人吵个小架，或者看个激动人心的球赛，这胸口也跟着凑热闹，那种不舒服的感觉就又冒出来了。
患者睡眠质量也不太好，晚上老是容易醒，总觉得心里不踏实，白天就没什么精神。
患者既往有高血压病史，大概[X]年了，一直口服[降压药名称]控制血压，但血压控制得不是特别理想，忽高忽低的，就像调皮的小孩子，让人捉摸不透。
患者吸烟史[X]年，每天大概[X]支，就像烟是他的亲密伙伴，很难割舍；偶尔还会喝点小酒，不过量不是很大。
四、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，精神尚可，但看起来有点疲惫，就像没睡好觉的小猫。
体温：[X]℃，血压：[X] / [X] mmHg（偏高，这血压就像调皮的小火箭，有点蹿），心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分。
2. 心肺听诊。
心脏听诊：心音低钝，可闻及心律不齐，就像乐队演奏时偶尔有个小错音，偶尔还能听到[具体杂音情况，如二尖瓣区收缩期吹风样杂音]，好像心脏里面在小声嘀咕着什么。
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冠心病大病历书写规范模板范文# 冠心病大病历。
一、一般项目。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 职业：[例如工人、教师等]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细居住地址]9. 联系电话：[电话号码]10. 入院日期：[年/月/日]11. 记录日期：[年/月/日]12. 病史陈述者：[患者本人/家属姓名及关系]二、主诉。
[简单描述患者此次就医最主要的症状及持续时间，就像讲故事的开头一样。
例如]心慌、胸闷反复发作2年，加重1周。
三、现病史。
[详细描述发病情况，就像和朋友聊天讲述病情的发展过程]患者2年前开始，在劳累后就感觉心慌、胸闷，就像有只小兔子在心里乱蹦，胸口还像被一块大石头压着似的。
这种感觉每次大概持续5 10分钟，休息一会儿就能好点。
当时也没太当回事儿，以为是累着了。
可是这症状就像个调皮的小怪兽，时不时就冒出来折腾一下。
1周前呢，也没什么特别的诱因，这心慌、胸闷就加重了。
即使不怎么活动，也会突然发作，而且每次持续的时间更长了，能达到15 20分钟。
发作的时候还感觉有点头晕，就像脑袋被一团棉花塞住了，整个人都没什么力气。
这可把患者吓坏了，就赶紧来咱们医院看病了。
在发病以来啊，患者的食欲变得不太好，就像对美食都失去了兴趣，每餐就吃那么一点点。
睡眠也变差了，晚上老是翻来覆去的，感觉怎么躺都不舒服，就像床上有小刺一样。
大小便倒是还正常。
体重也没什么明显的变化。
患者病后自己吃过[具体药物名称，如果有的话]，但是感觉没什么效果，这才下定决心来医院好好瞧瞧。
四、既往史。
1. 既往疾病史。
患者以前身体还可以，不过呢，有高血压病史5年了。
这血压就像个调皮的小孩，有时候高有时候低，一直在吃[降压药名称]来控制，但是血压控制得不是特别理想。
还有高血脂症，就像血液里藏了很多小油滴，发现3年了，也没好好治疗。
2. 手术史：[如果有手术经历，详细描述手术名称、时间、原因等，例如]患者10年前因为阑尾炎做过阑尾切除手术，手术很顺利，术后恢复得也挺好的。
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一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[详细职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人/家属（注明关系）二、主诉。
“大夫啊，我就感觉这胸口啊，像被大石头压着似的，闷得慌，有时候还疼呢，就像有小针在扎，这情况断断续续有[X]天/周/月了。
”三、现病史。
患者在发病前呢，生活就像平常一样，没什么特别大的波澜。
大概是[X]天/周/月前，突然就感觉胸口不太对劲了。
开始的时候，就是有点隐隐的闷，就好像胸口那儿憋着一口气，吐也吐不出来，咽也咽不下去的，就跟吃馒头噎着了似的，但是又没吃东西啊。
当时患者就想，可能是累着了，休息休息就好了，就没太当回事儿。
可是啊，这情况并没有像他想的那样好转。
慢慢地，这胸闷就越来越严重了，就像有个大手在紧紧地攥着心脏似的。
而且还开始疼了，这疼啊，可不是那种一下就过去了的疼。
它是一阵一阵的，就像有人拿着小针，时不时地在胸口扎一下，每次疼个几秒钟或者十几秒钟，然后就歇一会儿，过一会儿又开始疼。
这种疼痛有时候会往左肩膀、左臂放射，就像一条线似的，从胸口一直串到胳膊那儿，胳膊也跟着没力气，酸溜溜的。
患者这时候有点害怕了，就赶紧找个地方坐下休息。
休息的时候呢，感觉稍微好点了，但是只要一活动，哪怕就是稍微走两步路，或者上个小坡，这胸闷、胸痛就又加重了。
而且啊，这病还特别会挑时候，有时候在情绪激动的时候也会发作得更厉害。
比如说，前几天和家里人吵了几句嘴，这胸口就像要炸开了一样，疼得他直冒冷汗。
这期间呢，患者自己也想了些办法。
他听说硝酸甘油对心脏不舒服可能有用，就吃了[X]片，还真别说，吃了之后大概过了几分钟，这胸闷、胸痛的感觉就减轻了不少。
但是这也不是长久之计啊，这症状还是时不时地就来捣乱。
患者这几天睡眠也不好了，因为老是担心这胸口突然又疼起来。
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一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如退休工人、公司职员等]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这心口啊，就跟揣了个小兔子似的，扑腾扑腾的，还老是觉得胸闷，就像有块大石头压着，喘不上来气儿，这种情况都好一阵儿了，特别是稍微活动活动，或者着急上火的时候就更严重。
”三、现病史。
患者自述大概[X]个月/周/天前开始出现上述症状。
刚开始的时候，症状比较轻微，偶尔发作一下，自己也没太当回事儿。
可是最近呢，发作得越来越频繁了，程度也加重了。
平常走路稍微快一点，爬个一两层楼梯，或者情绪稍微激动一点，像和家里人吵个小架之类的，就会感觉胸口发闷、发紧，心脏就像在胸口里打鼓，同时还伴有气短，得停下来休息好一会儿才能缓过劲儿来。
有时候还会感觉左边胳膊有点酸麻，就像过电似的，但是不严重。
晚上睡觉的时候偶尔也会因为胸闷被憋醒，得坐起来一会儿才能舒服点。
患者自己感觉特别担心，就想着来医院好好看看是咋回事儿。
发病以来，患者的食欲有所下降，觉得吃饭没什么胃口，可能是因为胸口老是不舒服的原因。
大小便倒是还比较正常，没有发现什么特别的变化。
睡眠质量也不太好，因为担心这个心脏的问题，晚上老是翻来覆去的，容易醒。
四、既往史。
1. 高血压病史：患者有高血压，已经[X]年了。
一直吃着[降压药名称]，但是血压控制得不是特别理想，有时候高有时候低的，就像个调皮的小孩，不好好听话。
平时自己也不太注意监测血压，想起来了就量一量。
2. 高血脂病史：高血脂也有[X]年了。
知道自己血脂高，但是在饮食上有时候还是管不住嘴，像红烧肉之类的油腻食物偶尔还是会吃一点，虽然知道对身体不好。
也没有规律地服用降脂药，吃一段时间停一段时间的。
3. 吸烟史：烟龄长达[X]年，每天大概要抽[X]支烟。
患者自己说，以前觉得抽烟能提神，现在知道抽烟对心脏不好，想戒，但是太难了，就像跟一个多年的老朋友分别一样，舍不得。
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内科冠心病完整病历模板范文【序】在医学领域，冠心病作为一种常见的心脏疾病，严重威胁着人们的生命安全和健康。
了解和记录患者的病情是医生诊断和治疗的基础，因此完整的病历记录对于患者的治疗至关重要。
本文将为您提供一份内科冠心病完整病历模板范文，旨在帮助医生和患者更好地理解、评估和管理冠心病。
【1. 患者基本信息】1.1 尊称：（患者尊称）1.2 性别：（患者性别）1.3 芳龄：（患者芳龄）1.4 职业：（患者职业）1.5 病史号：（患者病史号）【2. 就诊原因】患者主诉：（患者症状描述）病情描述：患者于（时间）出现（症状），伴有（其他症状）。
经初步检查，病情怀疑为冠心病，现需进一步评估。
【3. 既往病史】3.1 高血压：（有无高血压，用药情况）3.2 糖尿病：（有无糖尿病，用药情况）3.3 高血脂：（有无高血脂，用药情况）3.4 其他心血管疾病史：（如心肌梗塞、心律失常等）3.5 其他重要病史：（如肾功能受损、呼吸系统疾病等）【4. 家族史】4.1 父亲：（疾病史和芳龄）4.2 母亲：（疾病史和芳龄）4.3 兄弟姐妹：（疾病史和芳龄）4.4 子女：（疾病史和芳龄）【5. 体格检查】5.1 一般情况：（例如精神状态、神经系统检查等）5.2 心脏：（例如心率、心音、心律等）5.3 血压：（收缩压/舒张压）5.4 呼吸系统：（例如呼吸音、杂音等）5.5 其他系统：（根据具体情况进行检查）【6. 辅助检查】6.1 心电图：（心电图结果，如ST段改变、T波倒置等）6.2 血常规：（红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等）6.3 肝肾功能：（血清谷丙转氨酶、肌酐、尿素氮等）6.4 心肌酶谱：（肌酸激酶、肌酸激酶同工酶等）6.5 心脏超声：（心脏结构和功能评估）【7. 诊断】7.1 冠心病：根据患者症状、心电图和辅助检查结果，结合临床经验，确诊为冠心病。
7.2 分型：（如稳定型心绞痛、心肌梗塞等）7.3 伴随疾病：（如高血压、糖尿病等）【8. 治疗方案】8.1 药物治疗：（根据患者的病情和相关指南，选择合适的药物治疗方案）8.2 生活方式干预：（如戒烟、控制饮食、适量运动等）8.3 心脏康复：（如心理疏导、体力活动指导等）8.4 抗凝治疗：（如阿司匹林、华法林等）【9. 随访计划】9.1 随访时间：（如每周、每月等）9.2 随访内容：（包括症状、体格检查、血压、心电图等）9.3 随访间隔：（根据患者情况和治疗效果调整随访间隔）【总结】冠心病作为一种心脏疾病，对患者的生活和健康造成了重大威胁。
冠心病入院病历范文
冠心病入院病历范文以下是一份冠心病入院病历的范文:患者基本信息:姓名:张先生性别:男年龄:68岁职业:退休工人主诉:持续性胸闷、心前区疼痛近一周。
现病史:上周三早晨,患者在做家务活时感到胸部沉闷,持续约半小时后缓解。
第二天同一时间段再次出现类似症状,持续时间较前一天略长。
随后几天,症状反复发作,疼痛加重,放射至左上肢内侧。
患者自服红花注射液和硝酸甘油片,症状无明显缓解。
今日凌晨,胸痛剧烈,伴有冷汗、恶心等症状,家属随即拨打120急救电话送医院急诊就诊。
既往史:1.高血压病史20余年,长期规律服用降压药物,血压控制尚可。
2.冠心病病史10年,2012年经冠状动脉造影证实冠状动脉粥样硬化性狭窄,予冠状动脉支架植入术后好转,后继续服用降脂、抗血小板等药物。
3.2型糖尿病病史8年。
个人史:1.患者吸烟史40余年,每日1包烟左右。
2.偶尔适量饮酒。
3.生活作息规律,每天早晚锻炼1小时步行。
4.饮食以清淡为主,喜食蔬果。
体格检查:一般情况:神志清楚,发育营养中等,步入病室时神态自若。
体温:36.8℃脉搏:88次/分,心率整齐呼吸:20次/分血压:165/95mmHg查体所见:1.浅表淋巴结未触及肿大。
2.巩膜无黄染,皮肤黏膜正常。
3.胸廓对称,呼吸运动自然。
4.心尖搏动位置正常,心界无扩大。
听诊可闻及全心界轻度杂音。
5.腹部平坦,柔软,无压痛及反跳痛。
6.双肺呼吸音清晰,无罗音。
7.双下肢无水肿。
8.脊柱活动正常,生理弯曲尚存。
辅助检查:1.心电图:室性早搏,ST段压低0.1mv。
2.胸部X线平片:双肺纹理增多,心影勉强大。
3.超声心动图:左室壁运动减低,射血分数0.43。
4.实验室检查:肌钙蛋白I>0.4ng/ml。
诊断:1.不稳定型心绞痛2.冠心病旧史3.高血压病4.2型糖尿病治疗经过:经积极抗凝、抗血小板、扩冠、改善冠脉环流等治疗,患者胸痛、心前区不适等临床症状明显缓解,心电图及生化指标恢复正常。
冠心病大病历书写规范模板范文
冠心病大病历书写规范模板范文一、患者信息1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 年龄：XXX4. 民族：XXX5. 婚姻状况：XXX6. 职业：XXX7. 住址：XXX8. 身份证号：XXX9. 联系电话：XXX二、就诊经过1. 首诊时间：XXX2. 首诊医生：XXX3. 就诊科室：XXX4. 就诊原因：XXX5. 初步诊断：XXX6. 治疗方案：XXX7. 复诊时间：XXX8. 复诊医生：XXX9. 最终诊断：XXX10. 治疗结果：XXX三、病史1. 现病史（1）起病情况：XXX （2）主要症状：XXX （3）伴随症状：XXX（4）病情发展及演变：XXX （5）曾就诊及治疗情况：XXX （6）家族史：XXX2. 既往史（1）心血管病史：XXX（2）糖尿病史：XXX（3）高血压史：XXX（4）呼吸系统疾病史：XXX （5）消化系统疾病史：XXX （6）传染病史：XXX（7）其他疾病史：XXX3. 个人史（1）生活习惯：XXX（2）饮食喜好：XXX（3）睡眠质量：XXX（4）运动习惯：XXX（5）烟酒史：XXX（6）药物过敏史：XXX四、体检资料1. 一般情况（1）生命体征：XXX（2）身高、体重、体质指数：XXX （3）步态：XXX2. 专科情况（1）心脏听诊：XXX（2）肺部听诊：XXX（3）腹部触诊：XXX（4）神经系统检查：XXX3. 辅助检查（1）心电图：XXX（2）超声心动图：XXX （3）冠状动脉造影：XXX （4）实验室检查：XXX （5）其他检查：XXX五、诊断1. 初步诊断：XXX2. 最终诊断：XXX六、治疗方案及疗效评估1. 治疗方案（1）药物治疗：XXX （2）手术治疗：XXX （3）介入治疗：XXX（4）生活方式干预：XXX 2. 疗效评估（1）症状改善情况：XXX （2）体征改善情况：XXX （3）辅助检查结果：XXX （4）生活质量评估：XXX七、随访及预后1. 随访周期：XXX2. 随访方式：XXX3. 病情变化：XXX4. 预后评估：XXX八、医生签名及日期1. 医生签名：XXX2. 日期：XXX注：以上模板仅供参考，具体内容需根据患者实际情况进行调整。
冠心病病历书写范文(篇二)
冠心病病历书写范文(篇二)# 冠心病病历。
一、基本信息。
1. 姓名：李大爷。
2. 性别：男。
3. 年龄：65岁。
4. 职业：退休工人。
5. 住址：XX市XX区XX街XX号。
二、主诉。
“大夫啊，我这心口就像被人捏着似的，时不时就疼一下，喘口气都费劲，这种情况都好几个月了，最近好像还更严重了呢。
”三、现病史。
这李大爷啊，大概从3个月前开始，就偶尔觉得胸口有点闷痛。
刚开始呢，就像有个小蚂蚁在那爬呀爬的，不怎么严重，他也就没当回事儿。
心想啊，自己这岁数大了，有点小毛病很正常，说不定过两天就好了呢。
可是啊，这病它不按大爷的想法来呀。
这胸闷胸痛的情况越来越频繁了，而且疼痛的程度也在加重。
现在呢，就像有个人在胸口紧紧地攥着拳头，每次疼起来能持续个三五分钟，有时候还会向左肩膀和胳膊放射呢。
大爷说，这疼起来的时候，就只能赶紧找个地方坐下或者躺下，啥都干不了。
活动之后啊，这种症状就更明显了。
像他以前还能出去遛个弯儿，现在走个百十来步就得停下来歇会儿，要不就感觉喘不上气儿，胸口像堵了块大石头似的。
大爷平时还特别爱抽烟，一天能抽个半包呢。
家里人也劝他少抽点，可他就说这烟啊，抽了一辈子了，不好戒。
这发病以来呢，烟也没少抽，还偶尔喝点小酒。
四、既往史。
高血压病史：李大爷得高血压都有10来年了。
他说自己平时也不太注意，药也是想起来就吃，想不起来就不吃。
血压就像坐过山车似的，忽高忽低的。
糖尿病史：5年前被诊断出患有2型糖尿病，平时饮食控制得不太好，还特别爱吃甜食。
没有明确的外伤手术史。
五、个人史。
抽烟：每天半包，烟龄40多年了。
他说年轻的时候就开始抽烟，那时候觉得抽烟可潇洒了，现在想戒可难喽。
喝酒：偶尔喝点白酒，量不是很大，但也不是很规律。
饮食：口味比较重，爱吃咸的和油腻的食物，像红烧肉啊，咸鱼啊，都是他的最爱。
平时蔬菜和水果吃得比较少。
运动：以前退休后还经常出去走走，打打太极啥的。
自从身体不舒服之后，就很少运动了。
六、家族史。
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科别：内病区; 床号：院号：
主诉: 间断心前区疼痛3天
现病史: 3小时前患者于活动时，出现心前区疼痛，呈压榨性疼痛，持续5分钟，无放射，无大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好转，后有间断发作，伴心慌，于休息后或含服药物后症状有所减轻，活动后加重，无恶心及呕吐，无大汗淋漓，无发热及盗汗，无晕厥，无咳嗽及咳痰，无视物旋转，为求诊治遂来我院，门诊以“冠心病”收住入院，发病以来，神志清，精神差，饮食睡眠差，大小便可，体重无明显减轻。
既往史: 有冠心病史10年余，双侧关节炎病史8年，结肠炎病史5年，无糖尿病，否认肝炎、结核等传染病史。
无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血及献血史，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。
个人史:生于原籍，无外地长期居住史，无疫水疫源地接触史，无放射性物质长期接触史，无烟酒等不良嗜好。
婚育史：适龄婚配，爱人已故，夫妻关系和睦，无近亲结婚史，育2儿3女，均体健。
家族史:父母已故（死因不详），1哥2弟均体健，否认家族中有遗传及传染病史。
中医望闻切诊：
神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。
声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。
皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。
科别：内病区; 床号：院号：舌象：舌暗或紫暗、苔白，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。
脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。
头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。
咽部色泽红润，未见乳蛾。
项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。
胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。
腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。
前后二阴及排泄物：无***肿大，无脱肛及痔瘘。
大便黄而干，小便黄少，涕黄浊量不多，痰黄稠与暗红色交混，量多无腥臭，无脓样痰。
体格检查
T:36.5℃ P：80次/分 R：18次/分 BP:120/80mmHg 发育正常，营养中等，扶入病房，自主体位，查体合作。
神清，精神差，全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm 对光反射灵敏，眼震（-），眼球无突出，双眼球运动自如。
耳鼻无畸形，无异常分泌物。
口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗压痛，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（-），气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动度一致，触诊语颤对称，无胸膜摩擦感，叩诊两肺均呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，未触及震颤，无抬举性搏动，心浊音界无扩大，心率80次/分，律齐，A2>P2，心尖部可闻及sm3/6级吹风样杂音。
腹平坦，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，左下腹部稍压痛。
腹部无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。
肠鸣音4次/分，肛门外生殖器未查。
脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。
四肢无畸形，关节活动疼痛，双下肢无水肿。
神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
心电图（2014-03-14）：1、窦性心律 2、不完全性右束支阻滞 3、心肌损伤
科别：内病区; 床号：院号：
入院诊断
中医诊断：胸痹气阴两虚症
西医诊断：冠心病
实习医师签全名：ｘｘｘ
住院医师签全名：ｘｘｘ
科别：内病区; 床号：院号：
2014-03-14-10:00 首次病程记录
患者人，丧偶，务农，汉族，以“间断心前区疼痛3天“为主诉，于今日10:00扶入病房。
一、病例分析
1.患者老年男性病程3天。
2.主要临床变现间断心前区疼痛3小时。
3.既往史有冠心病史10年余，双侧关节炎病史8年，结肠炎病史5年，无糖尿病，否认肝炎、结核等传染病史。
无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血及献血史，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。
4.查体
T:36.5℃ P：80次/分 R：18次/分 BP:120/80mmHg
发育正常，营养中等，扶入病房，自主体位，查体合作。
神清，精神差，全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm 对光反射灵敏，眼震（-），眼球无突出，双眼球运动自如。
耳鼻无畸形，无异常分泌物。
口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗压痛，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（-），气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动度一致，触诊语颤对称，无胸膜摩擦感，叩诊两肺均呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，未触及震颤，无抬举性搏动，心浊音界无扩大，心率80次/分，律齐，A2>P2，心尖部可闻及sm3/6级吹风样杂音。
腹平坦，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，左下腹部稍压痛。
腹部无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。
肠鸣音4次/分，肛门外生殖器未查。
脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。
四肢无畸形，关节活动疼痛，双下肢无水肿。
神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
5.辅助检查心电图：1.窦性心律 2.不完全性右束支阻滞 3、心肌损伤
二、初步诊断及诊断依据
中医诊断：胸痹气阴两虚症
科别：内病区; 床号：院号：西医诊断：冠心病
中医辨病辩证依据：
患者病程日久，心气不足，阴血亏虚，血行瘀滞，不能濡养，推动心脉，而病发气阴两虚之胸痹。
西医诊断依据：
患者既往有冠心病史4年，患者以“间断心前区疼痛3天”为主诉入院，查心电图：1.窦性心律 2.不完全性右束支阻滞 3.心肌损伤
三、鉴别诊断
中医鉴别诊断：中医本病与胃脘痛相鉴别，胃脘痛与饮食有关，以胀痛为主，持续时间长，常伴有恶心呕吐等症状，而本病病人为心前区沉闷且向左肩放射，持续时间短，且无胃部症状，故可相鉴别。
西医鉴别诊断：本病与辅助检查相结合可以确诊，
四、诊疗计划
1.给予完善相关检查
2.给予强心、利尿、扩张血管药物应用。
3.给予心电监护等营养对症治疗。
4.中医治则：益气养阴，活血通络。
党参15g 黄芪15g 炙甘草10g 肉桂9g 麦冬15g
玉竹12g 五味子12g 丹参12g 当归15g
用法：日一付，水煎服。
实习医师签全名：ｘｘｘ
住院医师签全名：ｘｘｘ。