脓胸ppt参考课件

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由于长期慢性感染,肝、肾、脾大、肾功能障碍。部分脓胸可侵 犯肺,形成支气管胸膜瘘,亦可直接穿破胸膜向外侵犯,穿过肋间, 形成哑铃型脓肿,甚至穿透皮肤形成胸膜皮肤瘘。
临床表现
• 慢性全身中毒症状:长期低热、食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白 血症
• 气促、咳嗽、咳脓痰 • 肋骨聚拢、肋间隙窄、胸廓塌陷、纵隔移位、杵状指 • 呼吸动度降低,语颤减弱,叩诊呈浊音,呼吸音减弱或消失
• 叶间积液是叶间裂内的胸腔积液,必须在透视下多方向观察才能 在x线与叶间裂方向一致时显示出脓胸阴影的边缘,多数边缘清 晰、密度均匀,呈梭形,两端细长,阴影长轴与叶间裂方向一致, 积液多时也可呈圆球形。
• 肺底积液x线表现为横膈顶最高点在后前位片上向外移位,在侧 位片上向后移位。
X线胸片---少量积液
治疗原则---脓液引流
胸腔闭式引流肋间插管法、肋床插管法
急性脓胸发病快,积液多且粘稠,病情危重,有中毒症状的, 胸腔穿刺后积液又迅速生成时需行胸腔闭式引流;合并有支气 管胸膜瘘或食管胸膜瘘的脓气胸,也需行胸腔闭式引流。
治疗原则
胸腔扩清及纤维膜剥除术
慢性脓胸
急性脓胸治疗不彻底,病程超过6周,脓液粘稠并有大量纤维 素,这些纤维素沉积在脏壁两层胸膜上,形成很厚的胸膜纤维板, 限制肺组织的膨胀,脓腔不能进一步缩小,即形成慢性脓胸。
脓胸的病程
• 渗出期或急性期:胸水呈低粘度及低
细胞成分
• 纤维脓性期或过渡期:胸水更为混浊,
多核白细胞增加。纤维素在两层胸膜 表面沉积并形成一层限制层以阻制脓 胸的扩散。
• 机化期或慢性期:以毛细血管及纤维
细胞增生的胸膜纤维层机化为特征。
脓胸的病原体
• 肺炎球菌 • 链球菌 • 葡萄球菌 • 大肠杆菌 • 绿脓杆菌 • 真菌
ห้องสมุดไป่ตู้
结核杆菌 厌氧菌
致病菌入胸腔的途径
直接途径
化脓病灶侵 入或破入胸膜腔, 或外伤及手术污 染胸膜腔
致病菌入胸腔的途径
淋巴途径
膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿、 化脓性心包炎
致病菌入胸腔的途径
血源性播散
败血症或脓毒血症
急性脓胸
急性脓胸
脓性渗出液积聚于胸 膜腔内造成的化脓性感染。
脓胸治疗彻底,病程不超过6 周。


• 急性脓胸诊治不及时 • 急性脓胸处理不当 • 脓腔内有异物 • 有合并症或陛邻有慢性感染灶 • 特殊病原菌:结核菌或放线菌
病理改变
由于长期积脓,大量纤维素沉积并逐渐机化,可形成很厚的纤维 板,胸壁内陷,肋骨聚拢,肋间隙变窄,脊柱向健侧侧弯,膈肌也 因增厚的胸膜纤维板的限制而被固定,因此呼吸运动受到极大的影 响,严重减弱,同时因纤维板收缩的影响,纵隔被牵向患侧,影响 血液循环患者可因长期缺氧而出现杵状指(趾)。
一、概述
定义
脓胸是指脓性 渗出液积聚于胸膜 腔内的化脓性感染。
分 型-----发展过程
急性:脓胸治疗彻底,病程不超过6周 慢性:急性脓胸治疗不彻底,病程超过6周
分 型-----病 菌
• 化脓性:肺炎双球菌、链菌、金黄色葡萄球
菌。小儿以金黄色葡萄球菌性脓胸为多见。
• 结核性: 由于肺结核空洞或胸膜下干酪
清除异物,消灭脓腔,尽可能多的保存和恢复肺功能。 术前应适当补充营养,纠正低蛋白和贫血,少量多次输血,增 强机体抵抗力,选用有效抗生素,控制感染。
治疗措施 (二)
更换引流管,充分引流脓液
待全身中毒症状减轻,肺恢复膨胀, 脓腔缩小或闭合,脓胸可痊愈。如脓 腔不能闭合消失,充分引流也是手术 根治的必要准备。慢性脓胸脓液极少 时,可将闭式引流管剪短,改为开放 引流。开放引流后,引流管要用安全 别针固定,以免落入脓腔,在逐渐将 引流管退出的同时更换较细的引流管, 以利于脓腔闭合。
• 中等量积液时,x线显示下胸部外高内低的弧形致密积液影,阴 影遮盖整个膈面,积液量约500~1000ml.
• 大量积液时液体可达肺尖,肺组织受压萎缩,患侧透过度减低, 胸腔体积增大,肋间隙变宽,肋骨位置变平,纵隔向健侧移位, 横膈下降,在左侧由于胃泡对比易显示,在右侧肝脏与积液密 度相近,不易分辨。
2.手术方法 全麻---后外侧切口---去除第5或第6肋骨---沿胸 膜外间隙钝性剥离胸膜纤维板。手术失败的主要原因往往是 血胸和肺漏气严重。术后放置两根粗大的引流管,一上一下, 保持引流通畅,必要时术后引流管加负压吸引。
治疗措施(五)胸廓成形术
切除部分肋骨,使胸廓塌陷,压 缩消灭脓腔的手术。治疗脓胸用的是 胸膜内胸廓成形术,去除肋骨也切开 胸腔。


• 病史 • 体格检查 • X线胸片
诊 断---X线胸片
患侧胸膜肥厚,肋间隙窄,大片密度增高的毛玻璃样模糊阴影。 纵隔向患侧移位,横膈升高。高电压片可显示肥厚的胸膜、脓腔 和肺组织的情况。如有液平面,表示曾有肺漏气,或仍有支气管 胸膜瘘。结合正侧位胸片可明确脓腔的大小,部位。当有液平存 在时,应用健侧卧位水平投照可显示脓腔底部的位置。
辅助检查---X线胸片
积液所致的致密阴影、大片浓密阴影、 胸腔完全不透光、纵隔移位
辅助检查---X线胸片
• 游离的胸腔积液沉积在胸腔的底部,一般在肺底与横膈之间,使 肺组织略向上浮起。小量积液肋膈角变钝,量在200ml左右,如 果患者不能在坐位或立位拍摄胸片时,要注意对比卧位胸片两 侧的密度,积液的一侧密度普遍增高,还可以采用患侧在下的 侧卧水平投照,少量积液能显示于患侧胸腔外侧壁,在肋骨内缘 与肺外缘之间有一层均匀的增深阴影。
X线胸片---中量积液
X线胸片---大量积液
辅助检查---CT
脓胸表现为与胸壁平行的弓形均匀致密影,变动体 位可以确定积液能否移动。大量积液进入肺裂,可将 下肺向内向后压迫移位。大量积液紧邻肝右叶后缘, CT扫描显示肝右叶后缘模糊,分不清界线。这是胸腔 积液的特征性改变,称为“交界面征”。
辅助检查---超声波
治疗措施(六)胸膜全肺切除术
慢性脓胸合并广泛肺内疾病如结核空洞、支气管扩张或支气 管狭窄等时,胸膜剥脱术、胸廓成形术均不适用,反而会使肺内 疾病恶化,此时如果健侧肺组织健康没有病变,则可施行胸膜全 肺切除术。胸膜全肺切除手术技术复杂,出血较多,手术危险性 大,需要较丰富的经验,因此,手术适应证应该严格掌握,并做 好充分的术前准备,手术当中也需非常仔细,严密止血,充分估 计各个脏器受牵拉移位的可能性,避免手术意外。肺及胸膜纤维 板切除后,要充分彻底地冲洗胸腔,术后还要加强抗生素治疗, 术后胸腔感染是手术失败的主要原因,很难控制,常常需追加胸 廓成形术,甚至开放换药,病期持久,患者极为痛苦。
诊 断--- CT检查
能进一步明确肺组织是否有病变,如结核、支气 管扩张、囊肿或脓肿,对制定手术方案有极大帮助。 如有肺内病变常需作胸剥脱加肺叶甚至全肺切除,或 加胸廓成形术。
诊 断--- B型超声检查
在胸腔积液的液性暗区中因为液体内细胞成分多,常互相 聚集,形成絮状物,故声像图上见有强弱不等、分布不均的细 小回声,并稍有浮动现象。如患者迅速移动身体,则见液体回 声浮动增强,甚至上下翻滚,极易识别。
• 在早期还没有纤维素沉着形成胸膜肥厚时,液体内没有沉渣,液 性暗区清亮,其内没有光点。当有大量积液时,肺组织受压,肺 内气体被吸收,超声可见到在大片液性暗区内有一个三角形的致 密影,且随呼吸浮动。当探头靠近横膈时,可见到圆弧形光带的 膈影,后者与胸壁形成一楔形夹角,即肋膈角。
辅助检查---胸腔穿刺抽液
样病灶破裂,感染胸膜而引起,间或可由 脊椎结核的椎旁脓肿直接蔓延所致。肺结 核外科手术并发支气管胸膜瘘或胸膜腔感 染也可引起脓气胸。
• 特异病原性:真菌
分 型-----范围
• 全脓胸:
• 局限性脓胸
脓胸的病因
• 肺炎(病毒性、细菌性、结核性、霉菌性) • 肺脓肿 • 创伤 • 手术后 • 膈下脓肿扩散 • 自发性气胸 • 败血症扩散
脓胸
EMPYEMA
兰州大学第二医院胸心外科
学 1、熟悉脓胸的病因、诊断和治疗原则。 习 2、了解肋软骨炎。胸壁结核和胸壁肿瘤的临床 目 表现、诊断和治疗原则。 的
急性脓胸的诊断和治疗原则。
重点 内容
慢性脓胸的病因、诊断和治疗原则。
自学内容
了解肋软骨炎、胸壁结核和胸壁肿瘤的 临床表现、诊断和治疗原则。
脓胸与单纯胸膜肥厚的超声检查所见不同之处是,提高增 益后液性暗区内仍无回声,而胸膜肥厚区则回声增强,呈现实 质性组织的特征。
诊断
• 胸腔穿刺,培养 • 脓腔或瘘道造影
治疗原则
• 改善全身情况,消除中毒症状和营养不良 • 消灭致病原因和脓腔 • 促进肺复张,恢复肺功能
治疗措施 (一)
• 慢性脓胸多需手术治疗
治疗措施(四)胸膜纤维板剥脱术
剥脱壁层及脏层胸膜增厚的纤维板使肺组织从纤维板 的束缚下游离出来,重新复张,胸壁恢复呼吸运动,消灭脓 腔,保持胸廓的正常形态的手术。
1.手术适应证 慢性脓胸脓液已经得到基本控制,每天脓液 量在50ml以内,但脓腔依然存在,脓液持续不断;肺内无广 泛病变,无广泛纤维化改变,无空洞,无支气管扩张及狭窄, 无大的支气管胸膜瘘.
治疗原则---抗感染
尽早胸腔穿刺抽取脓液作细 菌培养及药物敏感试验,选择敏 感有效的抗生素,以便尽快控制 病情。
治疗原则---脓液引流
胸腔穿刺
部分急性脓胸的早期,脓液稀薄,经胸腔穿刺很容 易抽出脓液。局限性脓胸,先取脓腔直径最大的穿刺。 全脓胸多选在腋后线第7肋间。穿刺针要选择18~22号 的粗大针头,长度要5cm以上,否则难于刺穿胸壁。每 次穿刺时应尽可能将脓液抽净,并在抽净脓液之后,向 胸腔内注入适量敏感抗生素。部分脓胸经反复胸腔穿刺 及全身治疗可以治愈。由于致病菌不同,脓液粘稠,不 易经穿刺针抽出时,可以在穿刺时行胸腔冲洗,在抽出 部分脓液后,注入等量的生理盐水或2%碳酸氢钠溶液 及溶纤维素药物,如胰蛋白酶等,反复冲洗,直到抽出 液变清亮为止。注意每次注入的冲洗液量,不要超过抽 出的液体的总量,以免造成胸腔内压力增高,使脓液扩 散到其他部位,引起感染播散。
外观 质地 气味
辅助检查---脓液检查
涂片镜检 细菌培养 药敏
治疗原则
• 急性脓胸的治疗原则包括全身治疗、 抗感染和脓液引流三个主要方面。
• 根据药敏选择抗生素 • 引流脓液促使肺复张 • 控制原发感染及全身支持治疗
治疗原则---全身治疗
鼓励患者进食饮水注意补充电解质,多 进高热量、高维生素、高蛋白饮食,病情危 重体质虚弱的患者应给予静脉补液,必要时 输入静脉营养、血浆、白蛋白或少量多次输 入新鲜血,以纠正贫血并增强抵抗力,促进 早日恢复。
1.手术适应证 胸廓成形术适用于肺 内有病变,如严重的肺纤维化改变、 结核病变、支气管扩张等,以及有支 气管胸膜瘘的患者。
2.手术方法 全麻、手术切口根据脓 胸范围和部位来确定,经肋骨床切开 增厚的胸膜纤维板进入脓腔,根据脓 腔的大小再去除相应的肋骨及壁层胸 膜纤维板,根据脓腔大小安放多根引 流管。加压包扎,使胸壁的肌肉及肋 间肌一起与脏层胸膜纤维板紧密贴合 不留任何残腔。加压包扎一般要求5 周左右。
症状
• 中毒性症状:高热(呈弛张热 )、 脉快、呼吸急促、食欲不振、 胸膜性胸痛、全身乏力、心动 过速
• 积脓较多时:胸闷、咳嗽、咳 脓性痰
体征
• 望:呼吸动度降低 • 触:语颤减弱 • 叩:叩痛、叩诊呈浊音 • 听:呼吸音减弱或消失 • 全身表现:发绀或休克
辅助检查---血常规
白细胞计数增高,中性粒细胞增至80% 以上,细胞核左移。
治疗措施 (三)
慢性脓胸的脓腔引流要求
1.位置要合适 不能过低,以免脓腔稍缩小就将引流管口堵塞,影响进一 步引流。 2.引流管的内径要达到1~1.5cm。慢性脓胸时肋间隙已缩窄,需采用肋床切开 法行胸腔闭式引流,切除一段肋骨,再切开肋床,然后穿过胸膜纤维板将 引流管插入脓腔。这样才能保证引流管不被肋骨压瘪,也不致因引流管刺 激,而引起过重的疼痛。
辅助检查---X线胸片
• 积液合并肺不张时,纵隔、横膈及胸廓的改变常不明显,其外高 内低的积液影像也随肺不张的部位不同而有不同表现,多不典型。
• 合并脓气胸或支气管胸膜瘘时,可见到液气面。
• 局限性脓胸多见于胸腔的后壁及侧壁,x线可见到局部密度增高 影,在其中央部分密度较深,周围渐浅,在切线位上表现为贴于 胸壁的局限性的密度均匀的阴影,基底部较宽,内缘清晰,呈扁 平状或半圆形突向肺野,也可表现为叶间积液、肺底积液、纵隔 积液等,常需与胸膜病变、肺部肿瘤、膈下脓肿、肝脓肿鉴别。
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