骨质疏松症诊疗指南

良好前景的骨质疏松防治新药！
疗效评估和监测

临床症状改善 骨密度升高 骨转换指标
骨密度检查随访

建议： 治疗后，每年随访一次，连续两年 疗效稳定可为两年一次 糖皮质激素治疗后，半年一次
骨质疏松规范治疗药物的疗效
骨内作用
BMD 椎体骨折 骨微 结构 非椎体 骨折
骨外作用
益处 绝经症状 快速止痛 风险 乳腺癌, 血栓，出血
主要病因 年龄 性别女：男 骨丢失
骨丢失率
骨折部位 甲状旁腺功能 1,25（OH）2D3
加速丢失
椎体、挠骨远端 降低 继发性降低
缓慢丢失
椎体、髋部 亢进 原发性降低
生化指标
高转换型
低转换型
防治策略
谁需要防治 & 防治目的
预防 初级
二级
对象
有骨松危险因素但未发生 骨折 ， 或者骨量低下者 （-2.5<T<-1） 已有骨松（T<-2.5 ） 或已发生骨折
近年发展静脉制剂！
注意：


服用双膦酸盐当日，早餐后不能服用钙剂。 鉴于双膦酸盐类轻度矿化抑制作用，骨折后至少停用 3个月。 肾脏疾病（肌酐清除率<30ml/min）者，慎用。 服用期间注意口腔卫生，避免口腔手术（拔牙等）。
药物治疗

降钙素——鲑鱼降钙素及鳗鱼降钙素（密钙息、益钙宁）
抑制破骨细胞活性和数量，抑制骨吸收，增加骨量。 可以显著降低椎体骨折发生危险。 中枢性止痛作用（骨质疏松性骨折及骨肿瘤性疼痛） 剂量和用法： 密钙息:50IU，im .2-5次/周；鼻喷剂 200IU /d 耐药性 益钙宁:20IU，im .2-5次/周 不良反应：面部潮红、恶心、过敏、鼻粘膜刺激
骨量峰值
骨 量
骨质疏松
T-score =0
35
50
60
70
年龄
危险因素
不可控 人种 可 控 低体重
高龄
女性绝经
性激素低下
体力活动缺乏 饮食缺钙、Vit D 影响骨代谢的疾病 影响骨代谢的药物
母系家族史 吸烟、饮酒、咖啡、浓茶
临床表现

早期患者可以没有任何临床表现——“悄然袭来” 。 其比较常见的症状有: 疼痛：原发性骨质疏松症最常见的症症，一般骨量丢失 12%以上时即可出现骨痛。以腰背痛多见(80%)。 疼痛沿脊柱向两侧扩散，日间轻，夜间和清晨加重，仰 卧时减轻，直立或久坐时加剧，活动用力时加重。新近 胸腰椎压缩性骨折，可产生急性疼痛，相应部位的棘突 可有明显压痛及叩痛。


实验室检查
鉴别诊断：
血尿常规 肝肾功能 血糖、钙、磷 碱性磷酸酶 性激素 25（OH）Vit D PTH

原发性骨质疏松症发病机理

原发I型、Ⅱ型骨质疏松症鉴别
I型(绝经后) Ⅱ型(老年性) 增龄衰老 >70 2：1 皮质骨（四肢）和松质骨 雌激素降低 50-70 6：1 松质骨（腰椎）

SERMs(选择性雌激素受体调节剂)—雷诺昔芬（易维特）
有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换，阻止骨丢失。 预防和治疗女性PMOP，可显著降低椎体骨折发生率。 选择性作用雌激素靶器官，不增加乳腺癌和子宫内膜癌 危险。 剂量和用法：

易维特: 60mg. po . qd 不良反应：潮热，下肢痉挛，轻度增加静脉血栓危险

若与活性VitD3加钙剂联合应用，疗效更为显著！
降钙素的临床耐药性
降钙素使用12－18月后可出现受体减少，药效降低， 这种获得性降钙素抵抗的现象，称为“脱逸现象”
研究推测：间歇治疗可能减轻降钙素的耐药性问题。 鼻喷剂用药量少，可以减轻降钙素的耐药性，但是存
在鼻腔用药生物利用度不稳定。
药物治疗
科学补钙
第二代 有机酸钙
第三代 有机钙
提高吸收率；减少副作用；复合补钙
钙剂
第一代：碳酸钙——钙尔奇D、盖天力、凯思立D等 提 碳酸氢钙——善存等 高
第二代：葡萄糖酸钙——葡萄糖酸钙 乳酸钙——高乳钙 醋酸钙——盖世宝 柠檬酸钙——美信钙
第三代：复方氨基酸螯合钙——乐力 甘氨酸钙——南新钙 L-天门冬氨酸钙——钙金 L-苏糖酸钙——巨能钙

特发性OP：
青少年，病因不明。
骨质疏松症的流行
问题严重性！
目前全世界约2亿人患有骨质疏松，其发病率已跃居常见病、多发病的第七位。
在美国，骨质疏松性骨折发病人数已超过心肌梗死、脑卒中和乳腺癌的总和。
有学者预测，到2050年全球发生髋部骨折者，将有一半以上发生在亚洲地区。 根据WHO的诊断标准，我国50 岁以上妇女骨质疏松发病率为1/3， 80 岁以上妇
目的
防止骨松发生 避免初次骨折 避免初次骨折 再次骨折
防治策略
药物治疗指征
骨密度
骨量低下（-2.5<T<-1）
骨量低下（-2.5<T<-1） 骨质疏松（T<-2.5 ） 或已发生脆性骨折
危险因素
无
有 有或无
决策
酌情（基础策略）
药物治疗 药物治疗
防治骨质疏松药物
基础 补充剂 抗骨吸收 药物 促进骨形成 药物 其它 药物
骨强度
骨质量：(30%) 骨几何形态和微结构 骨重建和骨矿化 微损伤累积 骨的胶原与矿盐质量
骨折风险
骨质疏松的分型

原发性OP ：90%。
Ⅰ型:绝经后OP(PMOP)—绝经后5-10年 Ⅱ型:老年性OP(SOP) —老人70岁以后

继发性OP：10%
继发于各种内分泌、肾脏、消化系统疾病，及药物，废 用等。
降低骨折率
治 疗—基础策略
均衡膳食
户外活动
调整
避免嗜烟酗酒
生活方式
慎用影响骨代 谢药物 防止跌倒措施
治 疗—基础策略
绝经妇女、老年人
钙剂
1000mg/d
骨健康 基本补充剂
维生素D
成年人：5ug/d 老年人：10－20ug/d
药物治疗
●钙剂 绝经妇女、老年人摄入推荐量1000mg/d 饮食钙含量： 400mg/d＋补充钙600mg/d 餐后1－1.5h或晚临睡前服用 第一代 无机钙

骨强度下降，骨脆性增加
定义：
骨强度反映了骨矿密度(70%)和骨质量(30%)两方面。
骨密度(BMD) ：羟磷灰石的含量／面积 （g/cm2）
骨质量包括： 骨几何形态和微结构 骨重建和骨矿化 微损伤累积 骨的胶原与矿盐质量。
定义：
骨质疏松症
骨密度：(70%) 峰值骨量 骨丢失 速度
其他影象学检查（筛查）

定量CT（QCT）：
可以选择性地评价皮质骨和松质骨骨量，但准确度及 重复性稍差，受试者接受X线量较大，不易普及应用。

定量超声(QUS) ：
可测定骨密度和骨强度，无统一的诊断标准，有参考 价值，适合筛查。与DXA法相关性良好，操作简便、 安全、经济，尤其妇女儿童。
骨密度测定的临床指征

α骨化醇
0.25－0.75ug. po . qd
降低老年人跌倒风险！
药物治疗

双膦酸盐类—阿仑膦酸钠（福善美、固邦、天可）
有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换，增加骨密度。 可以显著降低椎体及髋部骨折发生危险（1－1.5Y） 剂量和用法：10mg/片，po.qd
70mg/片，po.qw 正确的用法:早晨空腹，200ml清水送服，30分钟内不 能平卧和进食 不良反应：药物反流、食道溃疡、关节疼痛（补钙）
有静脉栓塞病史、血栓倾向者禁用！
药物治疗

雌激素类——ERT、HRT（雌、孕激素补充疗法）
有效抑制骨转换，阻止骨丢失。 可降低OP骨折发生率，是防治女性PMOP的有效措施 。

有静脉栓塞病史、血栓倾向者禁用！
药物治疗

甲状旁腺激素（PTH）——rhPTH(1-34)
促进骨形成增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折风险。 适用于严重骨质疏松患者。 尚未上市 剂量和用法：
钙剂 Vit D
甲状旁腺激素 活性Vit D （PTH） 植物雌激素 维生素K 他汀类制剂 (选择性雌激素 锶盐类 受体调节剂) 中药等 双膦酸盐 降钙素 雌激素 SERMs
作用机制
增加骨密度 影响骨转换：抑制骨吸收
促进骨形成
改善骨质量 缓解骨痛：改善功能 其他作用：降低跌倒风险等
女发病率为2/3。中国4000－8000万人患病，上海70－90万人患病。
中国人口老龄化现状：1.3亿>60y
问题严重性
死亡率增加 问 题 严 重 性
髋部骨折2年内死 亡率25％ 髋部骨折存活者50％ 终身残疾，疼痛
生活质量下降
经济负担加重
药物、手术、护理
病理生理


骨量的调控机制： 骨生长、骨建造(<35岁)：影响骨量峰值大小 骨改建（>45岁）：影响骨量的丢失率 骨质疏松主要原因:峰值骨量过低或骨丢失率过高。
其他影象学检查（筛查）

包括X光片、定量CT(QCT)、定量超声(QUS) 。
X光片 在骨质疏松性骨折定性定位诊断和骨质疏松症鉴别诊 断有一定意义。 在骨量减低30%以上才有明显的表现，该方法只能 定性，不能定量，不够灵敏，故对早期诊断意义不大。 但对没有临床症状的骨质疏松性脊椎骨折的发现是很 有用的手段（腰痛加重、身高缩短） 。

临床表现
脊柱变形：

第11、12胸椎及第3腰椎，易压缩变形，使脊椎 前倾，背曲加剧，形成驼背，同时身长缩短。
临床表现
骨折：
一般骨量丢失20%以上时即可发生骨折。 骨折多发生于轻度外 伤和日常生活中。 脊椎、髋部、肱骨近端、桡骨远端、踝部、髌骨等部位都是骨质 疏松性骨折的好发部位。 最常见的部位:髋部、脊椎和桡骨远端。
明确的暴力损伤 正常人亦发生骨折
骨密度检测方法
价值：测血压发现高血压、预测脑卒中 测血脂发现高脂血症、预测心肌梗死 1987年双能X线吸收法骨密度仪(DEXA)问世后，已被 国际学术界公认为诊断骨质疏松的金标准，目前为世界 上大多数国家所应用。 其他方法： SPA：单光子 SXA：单能X线 QCT：定量CT 诊断标准多采用1994年 WHO建议的白人妇女的 骨量诊断标准。
骨质疏松诊断标准
同性别
骨质疏松
骨量减少
正常骨量
同种族 健康成人
－4.5
－3.5
－2.5
－1.0
＋ 1.0
（T-score）
重
中
轻
参照WHO推荐的诊断标准，基于DXA测定。
骨密度检测部位

轴心骨：临床推荐测量的部位是股骨颈和腰椎1－4 周围骨：跟骨、桡骨、掌骨等。缺乏询证根据，仅
用于筛查。可以预测骨折危险。（BMD每下降1.0SD， 骨折危险增加1.5倍）
临床表现
骨折是骨质疏松症最主要并发症
脊椎骨折的发生率最高。

髋部骨折对老年患者危害最大。 肱骨近端、桡骨远端骨折约占老年人骨折的1/3。

诊断依据：
骨质疏松症的诊断主要根据以下几个方 面综合评价： 临床表现 骨密度检测 生化检测 影像学检测

诊断指标：
脆性骨折 有过脆性骨折即可诊断

骨强度测定

骨密度低下
明显相关
骨密度
骨密度（BMD）：诊断骨质疏松 预测脆性骨折风险 监测自然病程 70％ 评价药物疗效
脆性骨折的判断

指在无外伤或者轻微外伤情况下引起的骨折。
外伤严重性分类
自发性 轻中度 严重外伤
无外伤
站立或低于站立高度跌 倒或者相似程度的外伤
部分椎体压缩性骨折 老年桡骨远端骨折 高处坠落伤致椎体骨 折
原发性骨质疏松症
——诊治指南
《原发性骨质疏松症诊治指南》

wenku.baidu.com
2006中华医学会 骨质疏松和骨矿盐疾病分会
定义：

骨质疏松症(osteoporosis OP) 是一种以骨量减少，骨微结构破坏，导致骨脆性增加， 容易发生骨折为特征的全身代谢性骨病 (1994，WHO) 是以骨强度下降，骨折危险性增加为特点的骨骼系统疾 病(2001，NIH美国国立卫生院)

F>65y，M>70y，危险因素＝0 F<65y，M<70y，危险因素>＝0 有脆性骨折史和/或脆性骨折家族史的成年人 性激素水平低下的成年人 X片提示骨质疏松改变者 接受骨质疏松治疗，监测疗效者 有影响骨代谢的疾病和/或药物史者
实验室检查

骨代谢的生化检测有助于：骨转换的分型、骨丢失速 率及老年妇女骨折风险的评估、病情进展和干预措施 的选择和评估。 骨形成指标：骨钙素、Ⅰ型前胶原扩展肽、骨特异性 碱性磷酸酶。 骨吸收指标：尿羥脯氨酸、血清抗酒石酸酸性磷酸酶、 尿吡啶并啉及脱氧吡啶并啉。
吸 收 率 ； 减 少 副 作 用 ； 复 合 补 钙
药物治疗

活性VitD3 —1α(OH) VitD3及1、25(OH)2 VitD3（α骨化醇和
骨化三醇）
促进骨形成和矿化，增加骨密度，改善骨质量。 改善神经-肌肉的协调性，增加肌肉力量和平衡能力。 可以和其他抗骨质疏松药物联合应用。 注意补充钙剂并定期监测血钙、尿钙。 剂量和用法：骨化三醇 0.25－0.5ug. po . qd