病历质控制度
医院病历质控工作制度
医院病历质控工作制度一、前言为加强医院病历质量管理，确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、完整、准确、及时、安全的原则，确保病历的保存管理工作。
2. 保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。
纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜中；电子病历应存储在医院信息系统（HIS）中，并进行备份。
3. 保存期限：根据《医疗机构病历管理规定》，住院病历保存期限为30年，门诊病历保存期限为15年。
4. 保存要求：（1）病历应按照患者就诊时间顺序进行整理，确保病历的连续性和完整性。
（2）病历保存期间，不得随意涂改、折叠、损坏、丢失或借出。
（3）病历管理人员应定期对病历进行清点，发现问题及时报告并处理。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医院病历质量管理小组审查，报院长批准后，可进行销毁。
销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。
6. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时移交至相应部门，并做好交接记录。
7. 病历保存管理制度的培训与考核：医院应定期对病历管理人员进行培训，提高其业务素质和责任心。
同时，对病历保存管理工作进行定期或不定期的考核，对存在的问题及时整改。
三、病历书写1. 书写规范：（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整清晰，不得使用圆珠笔、铅笔或红墨水。
（2）病历内容应真实、准确、完整，不得有遗漏或虚构。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、口语或简称。
（4）病历记录应及时，入院记录应在患者入院24小时内完成，病程记录、手术记录等应及时反映患者的病情变化。
2. 书写要求：（1）病历应由具有执业资格的医师书写，实习医师书写的病历需由带教老师审阅签名。
（2）病历记录应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及执行情况等。
制定病历书写质控管理制度及记录
制定病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录是医疗机构为规范医务人员的病历书写行为，提高病历质量的管理制度。
一、病历书写质控管理制度1. 病历书写要求：- 病历必须真实、准确、完整，反映患者的病情和医疗过程。
- 病历必须按照规定的格式书写，包括病案首页、病程记录、检查报告、手术记录等。
- 病历中禁止出现任何虚假、夸大或重复信息。
- 病历中涉及敏感信息必须加密处理，确保患者隐私安全。
2. 病历书写规范：- 病历必须使用标准词汇和术语，避免使用模糊或不规范的表述。
- 病历必须根据病人具体情况进行书写，避免模板化或套用他人病历。
- 病历必须及时更新和修改，确保任何变化或进展都能准确记录。
3. 病历审核：- 病历必须经过专业医务人员审核，确保病历内容准确、逻辑清晰。
- 病历审核要记载审核人姓名和审核日期，留存审核记录。
4. 病历修订和注明：- 在病历发现错误或不准确之后，必须及时修订，并在修订处注明修改人、修改时间和修改原因。
- 在病历需要补充说明或解释的情况下，必须在病历中注明补充说明人、说明时间和内容。
二、病历书写质控记录1. 病历书写质控记录表：- 记录每个医务人员病历书写情况的质控表格，包括医生姓名、病历编号、书写时间等信息。
- 记录每个病历书写的评估结果，包括准确性、完整性等方面的评分。
2. 病历质控会议记录：- 记录每次病历质控会议的时间、地点和参会人员。
- 记录会议讨论的病历案例，以及针对质控结果提出的改进措施和建议。
3. 病历修订记录：- 记录每次病历修订的内容、修订人、修订时间和修订原因。
以上是制定病历书写质控管理制度及记录的基本内容，医疗机构可以根据实际情况进行具体制定和实施。
同时，必须进行定期的复查和评估，确保质控制度的有效性和可持续性。
病历质控管理制度
病历质控管理制度一、引言病历质控是医疗卫生机构进行绩效管理、质量监控的重要手段之一。
病历作为医疗卫生工作的重要组成部分，是医疗卫生机构提供医疗服务和进行医疗管理的依据。
因此，建立科学有效的病历质控管理制度对于保障医疗卫生服务质量、提高医疗机构工作水平具有重要意义。
二、制度目的病历质控管理制度的目的是明确和规范医疗卫生机构病历质控的管理要求、工作程序，确保病历的合法性、合规性和准确性，提高病历质量，保障患者的安全和权益。
具体包括以下几个方面：1.确保病历的规范填写，防止病历造假和篡改；2.提高医务人员的诊疗水平和专业素质，促进医务人员的规范操作；3.保障患者的知情权和隐私权，加强患者与医务人员之间的沟通与交流；4.加强病历的保存和管理，保护医疗机构的合法权益。
三、制度内容1.病历填写要求（1）病历的书写应规范清晰，字迹工整，必要时可用书写辅助工具。
（2）病历的内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往病史、家族史、过敏史、个人史等。
（3）病历应按照诊断和治疗过程的时间顺序进行记录，确保病程的完整性。
2.病历审核要求（1）每份病历都应进行审核，确保病历的准确性和合规性。
（2）病历审核应由具备临床医学知识和执业资格的医务人员进行，确保审核结果的专业性和可靠性。
（3）病历审核应注重对病历诊断和治疗方案的合理性和科学性进行评估，提出意见和建议。
3.病历归档要求（1）病历归档应按照规定的时间进行，确保病历的及时归档。
（2）病历归档应按照规定的程序进行，确保病历的安全性和可查性。
（3）病历归档时应对归档的病历进行分类整理，便于查找和检索。
4.病历保密要求（1）医务人员应严守患者的隐私权，不得将患者的病历泄露给无关人员。
（2）病历的电子存储和传输应采取安全措施，防止病历的非法获取和篡改。
（3）医务人员应对病历保密工作进行培训，增强保密意识。
四、制度执行1.医务人员应严格按照病历质控管理制度的要求进行病历的填写、审核、归档和保密等工作。
病历质控小组工作制度
病历质控小组工作制度一、总则病历质量是医疗质量的重要组成部分，直接关系到医疗安全、医疗纠纷的处理以及医疗保险的赔付。
为了提高我院病历质量，规范病历管理，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》等相关法规，结合我院实际，特制定本制度。
二、组织架构1. 我院成立病历质控小组，组长由医务科负责人担任，副组长由临床科室负责人担任，组员包括临床医生、护士、医技人员等。
2. 病历质控小组设办公室，办公室设在医务科，负责日常工作和协调。
三、工作职责1. 制定病历质量管理制度和病历质量评价标准，并组织实施。
2. 定期对临床科室的病历进行质量检查，对发现的问题进行分析和评价，并提出整改措施。
3. 定期对临床科室的病历质量进行排名，对质量优秀的科室进行表彰，对质量较差的科室进行约谈和指导。
4. 定期组织病历质量培训和学术交流，提高临床科室病历质量意识和病历书写水平。
5. 对临床科室病历质量进行持续改进，促进医疗质量的提高。
6. 完成院领导交办的其他工作任务。
四、工作程序1. 病历质控小组办公室负责收集和整理病历质量相关信息，制定检查方案和评价标准。
2. 病历质控小组对临床科室的病历进行随机抽查，也可以根据工作需要进行专项检查。
3. 病历质控小组对抽查的病历进行评价，发现问题及时反馈给临床科室，并提出整改要求。
4. 临床科室根据病历质控小组的反馈，及时整改，提高病历质量。
5. 病历质控小组办公室负责对临床科室的病历质量进行汇总和分析，形成病历质量报告，报医务科和院领导。
6. 病历质控小组办公室根据病历质量报告，组织病历质量培训和学术交流，提高临床科室病历质量。
五、工作纪律1. 病历质控小组成员应严格遵守工作纪律，认真履行职责，不得泄露检查过程中获取的保密信息。
2. 病历质控小组成员应保持客观、公正、公平的态度，严格按照评价标准进行评价，不得擅自修改评价结果。
3. 临床科室应积极配合病历质控小组的工作，对检查发现的问题及时整改，不得故意拖延或拒绝整改。
病历质控工作制度
病历质控工作制度第一章总则第一条为了规范病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》及《四川省打印病案暂行规定》等相关法律法规，结合我院实际，制定本制度。
第二条本制度适用于我院各科室病历的质控管理工作。
第三条病历质控工作坚持以人为本、预防为主、全面管理、持续改进的原则，确保病历质量符合国家法律法规和行业标准。
第四条病历质控工作应当遵循科学性、客观性、公正性、保密性原则，确保病历质控结果的真实、准确和公正。
第二章病历质控组织机构与职责第五条医院设立病历质控委员会，负责全院病历质控工作的组织、协调和监督。
病历质控委员会由医务科、护理部、临床科室等部门负责人组成。
第六条病历质控委员会下设病历质控小组，负责具体执行病历质控工作。
病历质控小组成员由各临床科室具有丰富病历管理经验的医师和护士组成。
第七条各临床科室设立病历质控责任人，负责本科室病历质控工作的组织实施。
病历质控责任人由科室主任或副主任医师担任。
第八条病历质控组织机构职责：（一）病历质控委员会职责：1. 制定和修订病历质控工作制度；2. 监督病历质控工作的实施；3. 定期分析病历质控结果，提出改进措施；4. 处理病历质控工作中的争议和问题。
（二）病历质控小组职责：1. 执行病历质控工作计划；2. 对本科室病历进行质控检查，提出改进措施；3. 定期向病历质控委员会报告病历质控工作进展；4. 协助科室病历质控责任人处理病历质控工作中的问题。
（三）科室病历质控责任人职责：1. 组织实施本科室病历质控工作；2. 对本科室病历质量进行监督和检查；3. 组织本科室医护人员进行病历质控培训；4. 及时发现和处理病历质控工作中存在的问题。
第三章病历质控工作内容与流程第九条病历质控工作内容包括：（一）病历书写时限：入院8小时内完成首次病程记录，其他病历资料按照相关规定及时书写。
（二）病历内容完整性：病历应包括患者基本信息、病情描述、诊断、治疗方案、病情变化、治疗效果、医嘱等内容。
病历质控制度
病历质控制度病历质控在医疗机构中扮演着重要的角色，对保障医疗质量、减少医疗纠纷、提高医疗服务水平具有至关重要的作用。
病历质控制度是一套旨在规范病历记录、提高病历质量的管理制度，它涉及到医生、护士、医疗管理人员等多个环节。
本文将介绍病历质控制度的重要性、组成要素以及实施过程。
一、病历质控制度的重要性1. 提升医疗质量：病历是医疗活动的记录形式，是医生和患者交流沟通的纽带。
通过病历质控制度的实施，可以规范病历的记录方式和内容，保证病历记录的真实、准确和完整，从而提升医疗质量。
2. 减少医疗纠纷：病历质控制度的实施可以有效地减少医疗纠纷的发生。
通过规范病历的记载，避免病历中的模糊、矛盾等问题，减少患者和医生之间的误解和矛盾，从而减少医疗纠纷的发生。
3. 加强医疗信息管理：病历是医疗信息的重要组成部分，它包含了患者的基本信息、病史、诊断结果、治疗方案等重要内容。
通过病历质控制度的实施，可以加强对医疗信息的管理和保护，避免信息泄露和滥用。
二、病历质控制度的组成要素病历质控制度是由多个组成要素构成的，下面将介绍几个主要的组成要素。
1. 病历质量评估指标：通过制订明确的评估指标，可以对病历质量进行量化评估。
评估指标可以包括病历完整性、准确性、规范性等方面的要求，通过评估指标来判断病历的质量。
2. 病历质控人员：病历质控需要有专门的人员负责执行和监督。
医疗机构可以设立病历质控科室或委派相关人员来完成病历质控工作，确保病历质控制度的有效实施。
3. 病历质控流程：病历质控需要有明确的流程和步骤。
包括病历的审核与复核、问题反馈与整改、病历质量评估与考核等环节。
通过明确的流程，可以保证病历质控工作的有序进行。
4. 病历质控工具：病历质控工具是病历质控的重要手段之一。
可以通过电子病历系统、病历模板等工具来辅助质控工作，提高病历质量。
三、病历质控制度的实施过程1. 制定病历质控制度：医疗机构应根据自身的情况和需求，制定适合自己的病历质控制度。
病历质控室工作制度
病历质控室工作制度一、目的和原则1.1 病历质控室工作的目的是确保医院病历的质量，保障医疗安全，提高医疗服务水平，并为医疗纠纷提供有效的证据。
1.2 病历质控室工作应遵循客观、公正、及时、准确的原则，严格按照国家和医院的有关规定进行。
二、组织机构和职责2.1 病历质控室设在医务科，由医务科负责人负责，设病历质控组长一名，质控医师、质控护士若干名。
2.2 病历质控室工作职责：2.2.1 病历质控组长：负责病历质控室的日常工作，组织实施病历质控工作，协调解决病历质控中遇到的问题，对病历质控结果进行分析和总结。
2.2.2 质控医师：负责对出院病历进行质控，检查病历的完整性、规范性和准确性，对发现的问题提出整改意见，并跟踪整改情况的落实。
2.2.3 质控护士：负责对护理文书进行质控，检查护理文书的完整性、规范性和准确性，对发现的问题提出整改意见，并跟踪整改情况的落实。
三、工作流程3.1 病历质控室工作流程分为三个层级：一级质控、二级质控和三级质控。
3.2 一级质控：由各临床科室质控组长负责，对本科室病历进行日常质控，确保病历的完整性、规范性和准确性。
3.3 二级质控：由各临床科室副主任医师（或主治医师）负责，对本科室病历进行定期质控，检查病历的完整性、规范性和准确性，对发现的问题提出整改意见，并跟踪整改情况的落实。
3.4 三级质控：由医务科质控医师负责，对出院病历进行质控，检查病历的完整性、规范性和准确性，对发现的问题提出整改意见，并跟踪整改情况的落实。
四、质控内容和标准4.1 病历质控内容包括：病历的完整性、规范性、准确性、及时性等方面。
4.2 病历质控标准按照国家和医院的有关规定执行，主要包括《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》等。
五、奖惩措施5.1 对病历质控工作表现突出的个人和科室，给予表彰和奖励。
5.2 对病历质控工作不力的个人和科室，给予批评和处罚。
六、工作记录和总结6.1 病历质控室应做好工作记录，记录病历质控的时间、地点、人员、内容、发现的问题及整改情况等。
病历质量质控管理制度
病历质量质控管理制度一、背景在医疗机构中，病历是医生记录患者诊疗过程、治疗方案和效果的重要文件。
病历质量直接关系到医疗质量和安全，对于患者的诊疗决策、医疗责任判断和医疗纠纷处理起着至关重要的作用。
因此，建立和完善病历质量质控管理制度，对于提高医疗质量和保障患者权益具有重要意义。
二、目的本病历质量质控管理制度的目的是规范医疗机构的病历书写、管理和存档工作，确保病历的准确性、完整性和可读性，提高诊疗水平和减少医疗纠纷的发生，保障医疗质量和患者的合法权益。
三、涵盖范围本制度适用于医疗机构的各级各类临床科室。
包括但不限于住院病历、门诊病历、手术病历和急诊病历等。
四、基本要求4.1 病历书写要做到准确医生应根据实际情况、专业知识和经验，准确记录患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗过程等信息。
对于确诊的病情，应有明确的诊断依据和针对性的治疗方案。
4.2 病历书写要做到完整病历应包括患者的基本信息、病史、家族病史、自身病史等内容。
对于进行的检查、检验和治疗，应有相应的记录和结果。
包括术前讨论、手术过程和术后处理等详细记录。
4.3 病历书写要做到规范医生在病历书写中应使用规范的诊疗术语和专业名词，避免使用与患者无关的非专业术语或口语化的表达方式。
病历应具有良好的结构，清晰明了，信息排列有序。
4.4 病历书写要做到可读医生的书写应工整，字迹清晰，不模糊，保证医生自己和其他医务人员能够轻松阅读和理解。
应尽量避免使用涂改液、删除线等痕迹，否则应标注原意，并由相关人员签字确认。
4.5 病历管理要做到安全性医疗机构应建立健全病历管理制度，确保病历的安全性和机密性。
病历应按规定分类存放，设有相应的存档机构，并采取防火、防水和防盗等措施，确保病历不受损坏、丢失或泄露。
五、质控评估5.1 日常监督医疗机构应指定专人定期监督病历质量，对各科室进行检查和评估，及时发现和纠正存在的问题和缺陷。
并提供相应的培训和指导，提高医务人员的病历书写和管理水平。
病历质控科工作制度
病历质控科工作制度一、工作目标病历质控科的工作目标是确保医院病历的质量，满足医疗、教学、科研和管理的需要，遵循国家有关病历管理的规定，提高病历书写、整理、归档等环节的工作质量，保障医院各项工作的顺利开展。
二、组织架构病历质控科是医院病历质量管理的重要组成部分，由病历质控科主任、病历质控员及相关的技术人员组成。
病历质控科主任负责病历质控科的整体工作，病历质控员及技术人员具体负责病历质量的检查、评价和指导工作。
三、工作职责1. 病历质控科主任职责：（1）负责病历质控科的整体工作，制定病历质控工作计划并组织实施。
（2）组织病历质控人员进行病历质量检查、评价和指导工作。
（3）定期向医院领导汇报病历质控工作的情况，对病历质量管理中存在的问题提出改进措施。
（4）组织病历质控人员进行业务学习和交流，提高病历质控人员的业务水平。
2. 病历质控员职责：（1）负责对临床科室的病历进行质量检查、评价和指导工作。
（2）对临床科室的病历质量问题进行及时反馈，并提出改进措施。
（3）定期向病历质控科主任汇报病历质量检查情况。
（4）参与临床科室的病历质量改进工作，提供技术支持。
3. 技术人员职责：（1）负责对病历的书写、整理、归档等环节进行技术指导。
（2）对病历质量问题进行技术分析和处理。
（3）参与病历质控相关的科研项目和技术培训。
1. 病历质量检查：对临床科室的病历进行定期和不定期的质量检查，评价病历质量是否符合国家规定和医院要求。
2. 病历质量评价：根据国家规定和医院要求，制定病历质量评价标准，对临床科室的病历进行评价，并提出改进措施。
3. 病历质量指导：对临床科室的病历质量问题进行及时反馈，并提供改进措施和技术指导。
4. 病历质量改进：参与临床科室的病历质量改进工作，推动病历质量的持续提升。
5. 病历管理：负责医院病历的整理、归档和保管工作，确保病历的安全、完整和可追溯。
6. 病历质控培训：组织病历质控相关的业务培训和技术交流，提高医院员工的病历质量管理水平。
病历终末质量质控制度
2.定期对医护人员进行病历质量考核，考核结果作为其业务能力评价和职称晋升的重要依据。
3.对考核不合格的医护人员进行再培训，直至其病历质量达到标准要求。
九、病历终末质量控制培训
1.定期举办病历书写规范和质量管理培训班，提高医护人员对病历质控的认识和能力。
3.推动病历质控信息化与医院其他管理系统的融合，实现信息资源共享。
十一、病历终末质量控制宣传与教育
1.开展病历质量宣传教育活动，提高全体医护人员对病历质控重要性的认识。
2.通过医院内部媒体、宣传栏等形式，普及病历书写规范和质控知识。
3.加强与患者及其家属的沟通，提高他们对病历质控的认知，共同促进医疗质量的提升。
二十、病历终末质量控制文化建设
1.培育以质量为核心的文化氛围，将病历质控理念融入日常医疗服务中。
2.通过病历质量竞赛、优秀病历展示等活动，提升全院医护人员对病历质控的文化认同。
3.强化病历质控在医疗服务中的重要性，形成全院上下共同关注、共同参与的良好局面。
二十一、病历终末质量控制对外交流
1.积极参与国内外病历质控学术交流，引进先进的病历质控理念和方法。
三、病历终末质量控制标准
1.病历完整性：病历内容应真实、完整、准确，不得有遗漏或虚构。
2.病历规范性：病历书写应遵循国家卫生健康委员会及医院相关规范要求。
3.病历及时性：病历应在规定时间内完成，确保病程记录的连续性和完整性。
四、病历终末质量控制流程
1.病历归档：出院病历应由医护人员及时整理、归档。
2.质量审查：设立病历质控小组，对归档病历进行质量审查。
3.展望未来，结合医疗行业发展需求，探索病历质控的新方法、新技术，以适应医疗质量管理的更高要求。
病历质控管理制度
病历质控管理制度1. 前言病历是医院日常工作中不行或缺的紧要文书，对于医疗质量、医疗安全和医疗纠纷处理起侧紧要作用。
为了规范、统一和提高病历质量，在此订立本《病历质控管理制度》。
2. 适用范围本制度适用于本医院全部科室和医务人员，包含医生、护士、技术人员等。
3. 病历书写要求3.1 医生需依照病历书写要求规范填写病历，确保病历内容完整、准确、清楚。
3.2 病历书写需使用蓝色或黑色墨水笔填写，不得使用铅笔、钢笔或者其他颜色的笔。
3.3 病历纸必需使用规定格式，包含病历表头、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗、医嘱等内容。
3.4 病历书写时，每条内容必需定时间次序填写，不得跳缺漏。
3.5 病历内容必需真实、客观、科学，不得夸大或隐瞒病情。
3.6 涉及到医疗纠纷的病历必需加盖医院公章，并在病历书写结束后及时进行归档。
4. 病历审查与审核4.1 病历质控科负责对医院全部病历进行审查与审核，确保病历的合规性和准确性。
4.2 病历审查与审核包含对病历书写规范性、内容完整性、审核签名、医嘱合理性等进行检查。
4.3 病历审核结果应及时通知被审核人，并需在病历上标注审查与审核的结果。
4.4 对于病历存在的问题或不规范情况，负责人应依据实际情况及时提出整改看法并督促整改。
5. 病历质量评估5.1 定期组织对病历质量进行评估，以确保医院病历质量的连续改进。
5.2 病历质量评估重要包含对书写规范性、内容完整性、诊断准确性、医嘱合理性等方面进行评估。
5.3 病历质量评估结果应及时反馈给相关科室和医务人员，并向负责人汇报。
5.4 依据病历质量评估结果，负责人应针对存在的问题订立相应措施，并督促落实，确保问题得到有效解决。
6. 惩罚与嘉奖6.1 对于有意窜改、伪造病历等严重违反病历质量要求的行为，将依法予以纪律处分，并追究相应责任。
6.2 对于严重影响病历质量的科室或个人，将采取相应措施进行整改，情节严重者将取消或限制相关权限。
最新病历质量质控管理制度
最新病历质量质控管理制度一、前言为了提高医疗质量，保障患者权益，确保病历资料的完整性、真实性和可追溯性，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定《最新病历质量质控管理制度》。
本制度适用于我院所有临床、医技科室及相关部门，全体医务人员应严格遵守，共同维护病历质量。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的完整性、连续性、真实性和可追溯性，便于查阅和利用。
2. 病历保存方式：采用电子病历与纸质病历相结合的方式保存。
电子病历应通过国家认可的电子病历系统进行管理，确保数据安全；纸质病历应按照规定格式和要求进行书写、整理和保存。
3. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。
4. 病历保存要求：（1）病历应按照规定格式进行书写，字迹清楚，不得涂改、撕毁、伪造。
（2）病历应保持整洁，避免受潮、受损、污染。
（3）病历应定期进行整理、装订，确保病历的连续性和完整性。
（4）医务人员应妥善保管病历，防止丢失、被盗、被泄露。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医院批准后，可按照规定程序进行销毁。
销毁过程中，应确保病历内容的不可恢复性，并做好销毁记录。
6. 病历保存环境：应设立专门的病历保存场所，确保病历安全、防火、防盗、防潮、防虫蛀、防霉变、防光照等条件。
同时，应定期对病历保存环境进行检查和维护，确保病历保存质量。
7. 病历保存责任：各科室负责人为本科室病历保存管理的第一责任人，应加强对病历保存工作的监督与检查，确保病历质量。
如有违反规定，应按照医院相关规定予以处理。
三、病历书写病历书写是医疗质量的重要组成部分，必须做到真实、准确、及时、完整。
以下对病历书写进行详细规定：1. 书写规范（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得使用铅笔或易褪色的书写工具。
（2）病历书写应使用规范的医学名词、术语，避免使用方言、简称或非正式表达。
病历质控与统计制度
病历质控与统计制度第一章总则第一条目的和依据为了保障医疗服务的质量与安全，在本医院病历管理工作中订立本制度。
本制度依据《中华人民共和国医疗卫生机构管理条例》《病案管理规定》等相关法律法规，并结合本医院的实际情况订立。
第二条适用范围本制度适用于本医院内全部医疗服务的病历管理工作，包含病历质控与统计。
第二章病历质控第三条质控目标本医院病历质控目标是提高医疗服务质量和安全水平，确保病历的完整、准确和合规性。
第四条责任部门1.院办负责病历质控工作的整体协调和督促。
2.医务部负责监督各科室执行病历质掌控度，并进行定期检查。
3.护理部负责监督护理病历的书写和质控工作。
4.质控科负责病历质量的检查与评估。
第五条编写和归档1.在患者就诊信息确认后，医务人员应及时录入患者信息，包含个人基本信息、诊疗过程记录、诊断与治疗方案、医嘱、检查结果、手术记录等。
2.医务人员在病历中应遵从书写规范，包含书写工整、明确表述、规范用词、无涂改、无擅自加页等原则。
3.完成病历后，医务人员应依照规定时间及时归档，归档位置应安全、保密，确保病历的保管完整性。
第六条质控评估1.质控科负责定期抽查病历进行质量评估。
评估内容包含病历的完整性、准确性、合规性等方面。
2.质控科应订立评估标准和评估表，对病历进行评分和排名，定期向医务部报告评估结果。
3.对于评估结果较差或存在问题的医务人员，质控科应进行引导和培训，促使其提高病历书写质量。
第三章病历统计第七条统计目的本医院病历统计目的是为了分析医疗服务情况，找寻问题并采取相应措施改进医疗质量与效率。
第八条统计内容1.统计重要涵盖的内容包含疾病分类、手术操作情况、药品使用情况、检查与检验项目情况等。
2.统计人员应依据统计要求，逐一核对病历或者系统数据库，确保统计数据的准确性和完整性。
第九条统计周期1.统计周期为每月，每月末统计截止，次月初报送医务部。
2.医务部依据统计数据及时订立优化医疗服务的措施和政策。
病历质控制度
病历质控制度一、目的为了提高病历质量，规范病历管理，保障医疗安全，提高医疗服务水平，根据《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》等法律法规，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于本机构所有病历的质控管理工作。
三、组织架构1.成立病历质控小组，由医疗机构负责人、医疗质量管理人员、临床科室负责人、护理部门负责人、药学部门负责人、医学影像部门负责人、检验部门负责人等相关人员组成。
2.病历质控小组负责制定病历质控工作计划、组织实施、监督指导、评估反馈等工作。
四、病历质控工作流程1.病历书写规范培训：对医务人员进行病历书写规范培训，提高病历书写能力。
2.病历质控指标制定：根据国家中医药管理局《中医病历质控指标》和医疗机构实际情况，制定病历质控指标。
3.病历质控检查：定期对病历进行质控检查，包括随机抽查和专项检查。
4.病历质控反馈：将检查结果进行反馈，对存在的问题进行分析和改进。
5.病历质控持续改进：根据反馈结果，持续改进病历质控工作，提高病历质量。
五、病历质控内容1.病历格式：符合国家中医药管理局《中医病历质控指标》和医疗机构要求。
2.病历内容：真实、完整、准确、清晰、规范，符合医疗规范和法律法规要求。
3.病历修改：病历修改应及时、规范，修改处需注明原因和时间，并有签名。
4.病历归档：病历归档应及时、完整，符合归档要求。
六、奖惩措施1.对于病历质量优秀的医务人员，给予表彰和奖励。
2.对于病历质量不合格的医务人员，给予批评和处罚，并进行相关培训。
3.对于病历质控工作不力的部门，给予通报批评，并追究负责人责任。
七、附则本制度自发布之日起实施，解释权归医疗机构所有。
医疗机构可根据实际情况对本制度进行修订和完善。
病历质控制度是一项重要的医疗质量管理措施，本机构将严格执行本制度，不断提高病历质量，保障医疗安全，为患者提供更好的医疗服务。
科室病历质控管理制度
科室病历质控管理制度1. 总则1.1 本制度是为规范医院科室病历质控管理工作，确保病历准确、完整、规范、可追溯，提高医疗质量和安全水平而订立的。
1.2 本制度适用于医院全部科室的病历质控管理工作。
2. 病历书写要求2.1 病历书写应使用黑色或蓝色签字笔，清楚、乾净，避开使用涂改液。
2.2 病历须采用规定的病历本，病历本必需包含病历前四页及医嘱页。
2.3 病历书写必需规范、准确，不得使用缩写、代号或不规范的表述。
2.4 医生姓名、职称、签名、日期必需完整、清楚，并注明签名时间。
2.5 病历中的相关检验结果、医嘱等必需与实际检验报告、医嘱单全都，不得随便更改。
2.6 病历中体征数据、试验室检查结果等必需与医学记录票据保持全都。
3. 病历审核与修订3.1 新开病历需在规定时间内进行审核，审核人员应包含科主任、主治医生等。
3.2 审核人员需对病历中的诊断、治疗方案、医嘱等进行认真检查和确认，确保准确性和安全性。
3.3 审核结果应及时记录，并在病历上签名、注明审核时间。
3.4 审核发现病历存在问题时，应及时提出修订看法，并通知医生进行修改。
3.5 医生接到修订看法后，应按要求及时修改病历，并在修改处注明修改时间和签名。
4. 病历归档与保密4.1 病历归档应依照科室的规定进行，确保病历的安全和机密性。
4.2 病历应依照病历号、病案号或患者姓名等信息进行归档，以便检索。
4.3 病历应妥当保管，确保不被他人擅自查阅、窜改或泄露。
4.4 被归档的病历应依据规定的时间保存期限进行保管，到期后应及时进行销毁处理。
5. 病历质量评估5.1 定期对科室病历进行质量评估，评估内容包含病历格式、书写规范性、完整性等。
5.2 质量评估应由特地的质控小组组织，小构成员由科室主任、质控专员、医生等构成。
5.3 质量评估结果应及时反馈给负责人，对不符合要求的病历进行整改，并加强培训和引导。
5.4 质量评估结果应定期向医务委员会以及相关部门进行报告。
病历质控医生管理制度
病历质控医生管理制度一、制度目的病历质控是医院质量管理工作的重要组成部分，其目的是通过对医疗行为的管理和规范，提高医疗服务质量，确保患者安全，保障医院的声誉和社会信誉。
病历质控医生作为医院质控团队的重要成员，承担着对病历质量进行监督和检查的重要职责。
二、制度内容1.组建病历质控医生团队医院应当根据实际情况，组建病历质控医生团队，确保团队成员能够全面负责执业水平、专业素质、道德操守等方面符合要求。
团队成员应当包括主任医师、副主任医师、主治医师等各级别医生，并确保具有不同科室和不同专业背景。
2.建立质控机制病历质控医生团队应当建立规范的病历质控机制，包括制定病历质控评审标准、定期开展病历质控评审、及时发现和整改病历质量问题等。
质控机制要求团队成员严格执行，确保全面、公正、客观地评价病历质量。
3.规范病历书写病历质控医生团队应当对医院各科室的医生进行病历书写规范培训，确保医生能够按照规范要求书写病历，包括病历主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容，避免出现漏项、错项、重复项等问题。
4.加强病历审核病历质控医生团队应当对医院各科室的病历进行定期审核，对病历的完整性、准确性、规范性进行评估，及时发现问题并提出整改建议。
对于存在严重问题的病历，应当及时向医院管理层报告，并进行相应处理。
5.建立激励机制医院应当建立激励机制，对表现突出的病历质控医生进行奖励，鼓励其积极参与病历质控工作，提高病历质量。
奖励可以包括荣誉称号、奖金、晋升机会等，以激发医生的工作积极性和主动性。
6.建立监督机制医院管理层应当建立对病历质控医生团队的监督机制，确保其工作能够全面、客观地开展。
监督机制应当包括定期对病历质控医生团队进行考核评估、及时反馈评估结果、督促整改问题等，以保障病历质控工作的有效进行。
7.持续改进病历质控医生团队应当不断总结经验，对病历质控工作进行持续改进。
团队成员应当积极参与培训、学习，提升专业水平和技能，不断提高病历审核的准确性和有效性，为医院提供更好的病历质量保障。
病历三级质控制度
病历三级质控制度病历是医疗过程中重要的文书之一，记录了患者的个人信息、病情诊断、治疗方案等关键内容，对于医院的临床决策、质量控制、法律纠纷解决等具有重要作用。
为了提高病历的质量和规范性，医院需要建立三级质控制度，对病历进行评审和反馈，从而不断优化医疗服务和提升患者满意度。
一、医院病历质控委员会的设立和职责医院应该成立病历质控委员会，由临床经验丰富的医生、护士和质控专家组成。
质控委员会的主要职责包括：1.研究和制定医院的病历质控制度，明确评审标准和流程；2.组织医生和护士的病历培训，提高他们的文书写作和记录能力；3.定期评审病历，发现问题，并与医生和护士进行沟通，提出改进建议；4.分析病历质量的变化趋势，形成质控报告，并向医院管理层提出改进意见。
二、病历质量评审流程1.定期评审：医院质控委员会应该制定定期评审的规定，如每月、每季度或每年进行一次全院范围的病历评审。
评审的内容应该包括患者信息、病情诊断、治疗方案和医嘱等关键内容。
2.随机抽查：除了定期评审外，医院还应该进行随机抽查，抽查的对象可以是任何科室的病历。
通过随机抽查，可以更全面地发现问题和提出改进建议。
3.专家评审：针对某些复杂或争议性的病历，可以请相关专家进行评审。
专家评审的意见应该得到重视，并及时与医生进行沟通，提出相应的改进建议。
三、病历质量评审标准1.完整性：病历应该包含患者的个人信息、入院记录、病情评估、治疗方案、医嘱等关键信息。
评审时需要确认这些信息是否完整，是否有重要的遗漏。
2.准确性：病历中的诊断和治疗方案应该准确无误，与患者的实际情况相匹配。
评审时需要核实诊断是否准确，治疗是否符合规范。
3.规范性：病历应该符合规范的文书写作要求，如字迹清晰、用词准确、格式整齐等。
评审时需要注意是否存在书写不清、用词不规范等问题。
4.时效性：病历应该及时完成，不应出现延迟记录或漏记录的情况。
评审时需要查看病历记录时间点，确保记录的准确性和时效性。
XXX医院病历质量控制管理制度
XXX医院病历质量控制管理制度一、总则为了提高医院病历的质量，保证医疗服务的安全和有效性，制定本管理制度。
本管理制度适用于XXX医院所有科室的病历管理工作。
XXX医院所有医护人员都应遵守本管理制度的规定。
二、病历的书写要求1.病历必须由执业医师亲自书写，所有内容必须真实、完整、清晰，不得有涂改、擦改痕迹。
2.病历须按照规定格式书写，包括病历首页、病程记录、医嘱、检查结果等内容，每次就诊都要有相应记录。
3.病历中必须包含就诊病人的基本信息、主述症状、体格检查结果、诊断和治疗方案等内容，必须符合医学伦理和法律规定。
4.签名、注明时间和职务，签名需工具性，不得使用代签名。
三、病历质控审核1.由医务部门设立病历质控小组，成员由医务部主任、质控科主任、信息科主任、科室主任等医护人员组成。
小组每月至少进行一次病历质控审核。
2.病历质控审核主要包括病历的完整性、真实性、规范性和合法性等方面。
对于存在问题的病历应进行认真整改，并记录到质控报告中。
3.病历质控小组应对质控审核的结果进行统计和分析，定期向医务部汇报，提出改进建议。
四、病历存档管理1.病历应按照规定格式存档，不得私自带离。
病历存档应按照病人的就诊时间顺序进行归档管理，方便查阅。
2.病历应妥善保存，防止遗失、被盗等情况发生。
对于特殊情况下的病历应做好备份工作，确保信息安全性。
3.病历存档管理负责人应确保存档的安全性和可靠性，不得私自删除或篡改病历资料。
五、病历使用管理1.病历仅限医务人员阅览和使用，未经医务部门许可不得外传或泄露病人隐私信息。
2.病历使用需履行申请手续，不得随意翻阅他人病历，如有违反规定应受到相应处罚。
3.病历使用管理应建立使用记录，保证病历的安全性和可追溯性。
六、附则1.对于不遵守本管理制度的医护人员应按医院规章制度予以相应处罚。
2.本管理制度由医务部门负责解释和修改，如有补充或修改应及时通知全体医护人员。
以上就是XXX医院病历质量控制管理制度的具体内容，希望全体医护人员都能认真遵守，保证病历质量，提升医疗服务水平。
医院病历质控管理制度
一、总则为加强医院病历质量管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》及《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、组织机构及职责1. 成立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，下设办公室，负责全院病历质量管理工作的组织实施、监督检查和考核评价。
2. 各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，负责本科室病历质量管理工作。
三、病历质量标准1. 严格执行《病历书写基本规范》及相关法律法规，确保病历内容真实、完整、规范。
2. 病历书写应按照规定时限完成，确保病历及时性。
3. 病历记录应客观、准确、详细，如实反映患者的病情变化、诊疗过程和医疗效果。
4. 病历书写格式统一，符合医院规定。
5. 电子病历应符合《电子病历应用管理规范》的相关要求。
四、病历质量监控1. 医院病历质量管理委员会定期对全院病历质量进行监督检查，发现问题及时通报并督促整改。
2. 各科室病历质量监控小组定期对本科室病历质量进行监督检查，发现问题及时反馈给医院病历质量管理委员会。
3. 医院病历质量管理委员会对重大病历质量问题进行专题研究，提出整改措施，确保问题得到有效解决。
五、奖惩措施1. 对病历质量优秀的科室和个人给予表彰和奖励。
2. 对病历质量差的科室和个人进行通报批评，并责令限期整改。
3. 对违反病历书写规范、造成严重后果的，依法依规追究相关责任。
六、附则1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度由医院病历质量管理委员会负责解释。
3. 本制度如与国家法律法规及政策相抵触，以国家法律法规及政策为准。
住院病历质控工作制度
住院病历质控工作制度一、目的为规范我院住院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》等相关规定，结合我院实际，制定本制度。
二、病历质控组织架构1. 成立病历质控领导小组，由院长担任组长，分管副院长担任副组长，医务科、护理部、临床科室等部门负责人为成员。
2. 设立病历质控办公室，负责日常病历质控工作，办公室设在医务科。
3. 建立病历三级质控体系，一级质控由科室质控组长负责，二级质控由科室副主任医师（或主治医师）负责，三级质控由医务科质控医师负责。
三、病历质控责任1. 科主任是科室病历质控的第一责任人，负责组织本科室病历质控工作，并对病历质量进行监督和提出建议。
2. 护士长负责护理文书质量，并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。
3. 执业医师和护士（护师）是相应病历文书的直接责任人，负责病历的及时、准确、完整书写。
4. 医务科质控医师负责对运行病历进行定期或不定期检查，对出院病历进行第三级质控，并对发现的问题进行反馈和跟踪整改。
四、病历质控流程1. 入院病历质控：一级质控对入院病历进行审核，确保病历内容完整、准确、规范。
二级质控对一级质控合格的病历进行复核，确保病历质量。
2. 运行病历质控：医务科质控医师定期或不定期对运行病历进行检查，对发现的问题进行记录、反馈和跟踪整改。
3. 出院病历质控：三级质控对出院病历进行审核，对发现的问题返回科室修改，并对返修病历进行记录，作为对科室病历评比和奖惩的依据。
五、病历质控要点1. 病历书写时限：入院8小时内完成首次病程记录，各阶段病程记录及时完成。
2. 病人基本信息：填写完整、准确，包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业等。
3. 病历内容：病情描述具体、准确，诊断依据充分，治疗方案合理，医嘱明确。
4. 检查、检验结果：及时记录，异常结果及时报告并采取相应措施。
5. 药物使用：合理规范，药物剂量、用法、不良反应等详细记录。
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病历质量控制制度
为规范我院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《四川省打印病案暂行规定》的要求，结合我院实际，制定以下制度。
一、病历质控责任
1、医院建立病历三级质控体系，一级质控由科室质控组长负责，二
级质控由科室副主任医师（或主治医师）负责，三级质控由医务科质控医师负责。
2、科主任是科室病历质控的第一责任人；护士长分管护理文书质量，
并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。
有资质的执业医师和护士（护师）是相应病历文书的直接责任人。
3、科主任和护士长应全面把控科室病历的运行情况，把对病历内容
的检查列为每日工作的内容之一，及时发现病历中存在的问题并及时指导修正。
对于科内病历存在的问题应经常组织科内医护人员进行培训学习。
4、医务科对运行病历定期或不定期进行检查，检查情况记录在案，
作为病历评比和奖惩的依据。
5、医务科质控医师对出院病历进行第三级质控，检查发现的问题返
回科室修改，并对返修病历记录在案，作为对科室病历评比和奖惩的依据。
6、科室应建立相应的科室病历质控制度，在科内开展病历评比并实
施奖惩措施。
二、病历质控关注的要点
1、病历书写时限：入院8小时内完成首次病程记录，24小时内完成
入院记录；病史陈述者24小时内在入院记录上签字盖拇指印确认；
2、出院后5个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科（质
控科）。
3、患者入院后，急诊手术前应有主治医师查房记录，非急诊手术病
历48小时内完成主治医师查房记录；一周内完成（副）主任医师查房记录；在院期间每周必须一次主治医师查房记录，每两周至少一次（副）主任医师查房记录。
4、病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术语
使用不当、自造简化语、基本格式错误等一律返回修改。
5、双签名：各种同意书，必须由病人本人或其授权委托人签名（盖
手指印），病历中医生的打印签名后必须手写签名确认。
6、病历写作应提高内涵，不能千篇一律复制，查房记录应体现上级
医师查房水平，病程记录应记录病情进展、变化、辅助检查结果、病情相关分析，作何处理措施均应详细记录，包括用药调整、调整原因和药品名称。
7、七吻合。
医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果、治疗记录（含
医嘱执行记录、手术记录、治疗记录等）、票据和费用清单“七吻合”。
8、首页填写应按照卫计委印发的《住院病案首页数据填写质量规范
（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》要求填写。
9、ICD编码。
疾病诊断编码统一使用ICD-10编码，手术和操作编码
统一使用ICD-9-CM-3。
联网报账病历的首页和病历内容中所下诊断应符合ICD-10，手术和操作名称应符合ICD-9-CM-3。
10、术后应在24小时内及时计费，计费情况应与病情及手术记录
相吻合。
病人查费前和出院前，经管医生应仔细检查两者是否吻合。
医保病历计费应按医保计费规则逐条核对无误。
11、其它不符合《病历书写基本规范》的，一律视作错误。
12、在院运行病历使用后应及时归架；未经医务科批准，未出院病
历运行期间不得提供给患方复印、查阅。
病历上交环节应登记签字，防止遗漏遗失。
病历运行期间如有公安、司法、保险等部门需复印或查阅病历的，应按规定到医务科备案。
三、病历书写格式参照《四川省打印病案暂行规定》，结合我院实
际统一为：
纸张规格：A4纸，单位重量不低于80g/张。
页面设置：
采用对页边距
上（页眉）（装订线）：3.5cm 下：1.3cm
左页边距： 1.5cm 右页边距： 1.5cm 字符数与行数：使用默认字符数，正文每页30-31行。
字体
中文字体：宋体。
英文字体：Times New Roman。
颜色：黑色。
字号：病历内容使用五号字；
项目标题使用五号字加重。
四、奖惩措施
1、医务科对运行病历检查时，查出的乙级病历每份处罚责任人200
元，丙级病历每份处罚责任人300元。
检查标准参照《四川省住院病历质量评审标准单项否决（丙级）项》、《四川省住院病历质
量评审标准单项否决（乙级）项》。
此处所指责任人包括科主任、护士长、有资质的管床医护人员等相关人员，处罚人数不限于一人。
2、医务科质控医师在第三级质控中查出问题而需返修的病历，按本
年度返修病历占归档病历总数的百分比，年底参照此百分比扣罚科室年终奖。
3、在病历评比中，对病历质量、数量符合优胜条件者（数量优胜，
零错误、零超期、全甲级）给予相关科室和个人相应奖励。
4、
5、
6、
7、（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来
自网络，供参考。
可复制、编制，期待你的好评与关注）
8、。