制水设备故障事故调查报告模板

制水设备故障事故调查报告模板

一、现象描述

主要问题：制水设备故障和因纯化水不合格导致试剂报废

1.6月30日仪器生产部发现仪器生产区域有漏水现象，经查为楼上制水间制水设备异常造成漏水；

2.设备管理员到现场后发现为制出纯化水不符合要求，导致制水设备的水流向中间水箱，中间水箱溢出水导致制水间漏水至仪器生产车间；

3.设备管理员到达现场后，制水设备的电导率显示为约29（μS/cm），正常范围应为≤1.0μS/cm，设备管理人员判断是否为电导率测定系统损坏导致，则将电导率测定进行中止，中止后，制水设备正常运作；

4.在试剂生产部配制镁测定试剂盒时，发现试剂加入纯化水后立即变为红色，判定可能是纯化水原因造成，于是向试剂质管部请验，经试剂质管部和试剂生产部综合判定，该批试剂不符合产品质量标准，该批次试剂共计16L已全部报废，试剂直接原料成本共计480元（成本信息来源于财务部）。

5.该信息反馈至设备管理人员，设备管理人员暂停供水，对纯化水管道和储罐进行清洗、消毒，第二天经过检测符合要求纯化水质量标准后正常供水。

二、分析

1.制水设备为何电导率会突然升高？

经过调查，设备管理员对问题进行分析，但未能找到电导率突然异常升高的原因，根据经验估计为纯化水被污染导致，但污染的源头并未